UE8-Lagrange-Pneumocytose (word)

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UE8 -De l’agent infectieux à l’hôte
Dr M Lagrange-Xélot
Date : 21/03/2016 Plage horaire : 16h15-18h15
Promo : DFGSM2 2015/2016 Enseignant : Dr. Lagrange-Xélot
Ronéistes : CAJEE Nawra
CASSAM SULLIMAN Nora
Pneumocytose
I. Généralités
1. Physiopathologie
2. Immunologie
3. Physiopathologie
4. Population a risque
II. Pneumopathie interstitielle de l’immunodéprimé
1. Descriptif de la maladie
A. Epidémiologie
B. Clinique
C. Biologie
D. Imagerie
2. Diagnostic
A. Diagnostique mycologique
B. Méthodes diagnostique
3. Traitements
A. Traitement principal
B. Alternatives thérapeutiques
C. Corticothérapie
D. Mesures associées
E. Evolution
F. Prophylaxie

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I. Généralités
 Pneumocystis
1ière identification en 1909, par deux microbiologistes :
Chagas dans des poumons de porcs (ce sera la description de la maladie de Chagas)
Et Carini dans des poumons de rats
Organisme unicellulaire difficile à classer, non cultivable : champignon depuis 1988 (avant il était
considéré comme un parasite : pneumocystis Carini). C'est le séquençage de l’ARN18s qui l'a rattaché
à la famille des champignons : Eufungi
C'est un champignon très atypique : paroi dépourvue d’ergostérol : inefficacité des antifungiques qui
ciblent la membrane ou la paroi cellulaire (donc pas d'amphotéricine B ni de candide), on utilise du
bactrim qui est un antibactérien.
- Nombreuses sous-espèces avec différences antigéniques, morphologiques et spécificité d’hôte (rat,
porc, humain) : pas de transmission inter-espèce au sein du groupe de pneumocystis (un pneumocystis
de porc ne peut pas contaminer l'Homme)
- Champignon cosmopolite
- Réservoir environnemental non tellurique et humain (il y a souvent une colonisation)
- Séroprévalence : 60-80% des gens ont des anticorps anti-pneumocystis.
- Transmission aérienne directe (gouttelette) ou indirecte (air ambiant).
- Transmission interhumaine probable (cas nosocomiaux) même si jamais retrouvé dans
l’environnement, dû à la faible contagiosité ?
- 1ercontact doit avoir lieu assez tôt dans l’enfance (études de séroprévalence) mais portage limité dans le
temps (il y a donc des périodes où on est porteur d'autres où l'on ne l'est pas) : la maladie correspond à
une réinfection de novo plutôt qu’à une réactivation du pneumocystis de l’enfance.
 Pneumocystis jirovecii (ce nom vient de celui qui l'a découvert en Hongrie, il était
anciennement dénommé Carini)
- Asymptomatique chez l’immunocompétent.
- Colonisation des voies aériennes (plusieurs mois)
- Facteur de Risque (= FdR) : surtout chez l’immunodéprimé, HIV (l’immunité T joue un grand
rôle), BPCO, femme enceinte : elles sont un peu immunodéprimées, autres immunodépression,
tabac, cancer du poumon, corticoïdes.
En gros, il y a maladie seulement s'il y a un terrain favorisant

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- Avant1980 : pneumopathies du sujet dénutri (enfant ++), de l’immunodéprimé, du
prématuré.
- Pneumopathies du patient HIV+ avec CD4 < 200/mm3 a immergé dans les années 1980 avec
l’épidémie de VIH :
Mortalité 10-20% (fibrose pulmonaire) en diminution.
Colonisation plus fréquente si sujet fumeur, zone froide/tempérée (Morris, AIDS,
2004)
 3 stades de développement, un cycle sexué et asexué :
- Trophozoïte = formes végétatives (forme trophique) (GIEMSA : noyau rouge et cytoplasme bleu),
cette forme correspond à la partie rose du cycle.
Après accouplement des trophozoïtes (= développement sexué des parasites/champignons), il y a
formation de sporocytes.
- Les sporocytes (pré-kyste) formés par l’accouplement des trophozoites.
Ils vont grossir, après une méiose et une mitose, il y a formation d'un kyste.
- Kystes issus de la méiose puis motose des sporocystes
Contenant 8 corps intrakystiques (qui sont relargués pour former des trophozoïtes)
Visibles en coloration argentique ou bleu de toluidine.
 On ne connait la forme infectante
 Développement extracellulaire dans l’alvéole pulmonaire.

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1. Physiopathologie
Facteurs de virulence : mal connus
Ag de surface : Major Surface Glycoprotein (MSG) important car immunogène, il facilite l’adhésion à
l’endothélium pulmonaire
o Plasticité
o Immunogène
o Facteur d’adhésion à l’endothélium pulmonaire
o Protection du pathogène
o Interaction avec le système immunitaire.
o immunodépression
Importance des voies de signalisation pour la coopération entre CD4 et autres cellules effectrices (CD8,
lymphocytes B, macrophages, PNN) dans l’élimination de P jiroveci : voie des récepteurs du TNF-α,
IFN-γ, voie CD40-CD40 ligand. (Elle ne demande pas de retenir ça)
2. Immunologie (Non traité)
- Interaction complexe entre les cellules épithéliales, les macrophages alvéolaires, les PNN, le surfactant,
les médiateurs solubles et les lymphocytes T CD4+.
- Macrophage alvéolaire : phagocytose et destruction du Pneumocystis (récepteur macrophagique pour le
mannose de la MSG).
- Modification de la composition protéïque du surfactant clairance du pathogène mais augmentation de la
tension alvéolaire et diminution de la compliance.
- Fixation sur la cellule alvéolaire production d’IL8 et de monocyte chemoattractantprotein 1.
- Molécules de β-1,3 glucane libération de TNF par les macrophages.
- PTCD4+ = cellule régulatrice
 Recrutement des T CD8+ (réponse immune spécifique)
 Stimulation des macrophages par le biais de l’IL8.
- Lymphocytes B et immunité à médiation humorale: synthèse d’Ac anti-MSG.
Le prof a dit ça sur les 2 diapositives : La cellule T CD4 régule l'immunité face au pneumocystis, d'où la
grande représentation de pneumocystis chez les VIH (car le T CD4 recrute les T CD8 pour une réponse
immune spécifique et stimule les macrophages)
3. Physiopathologie
- Le facteur déclenchant de l’infection est l’immuno-dépression, surtout CD4.
- Virulence du génotype de Pneumocystis : il y a peut-être des facteurs de virulences particuliers en
fonction du génotype.
- Echappement au système immunitaire possible
 Sécrétion de MSG (une glycoprotéine) blocage des R mannose dépendants des macrophages.
- Prolifération de Pneumocystis réponse inflammatoire (très importantes) avec surfactant, T-CD8+,
TNFα lésions tissulaires pulmonaires → grosses fibroses pulmonaires, c’est ce qui fait toute sa gravité.

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4. Population à risque (important à savoir)
- HIV+ CD4<200/mm3(ou <15%)
- Prématurés
- Enfants avec déficit immunitaire de type combiné : LB et LT
 SCID, syndrome hyper IgM
- Traitement immunosuppresseur: corticoïdes+ + + +, chimiothérapie
 Hémopathie : LAL (corticothérapie) ; fludarabine, alemtuzumab, MTX, rituximab.
 cancer solide : surtout si corticothérapie (cerveau, poumon, sein) ils reçoivent de la cortizone
pour diminuer l’inflammation ; temozolamide (mélanome et tumeur cérébrale)
 Greffe de moelle (2-4% vs 15% avant les prophylaxies; GVH, corticoïdes) ou d’organe (rein,
cœur 4%)
 Collagénose exemple: maladie de Wegener
 Connectivites, vascularite : maladie de Wegener ; infliximab
Aujourd’hui la moitié des patients avec une pneumocystose ne sont plus VIH+ car ceux-ci sont traités
et ont des préventions.
- Dénutrition protéinique.
C'est l'infection à pneumocystis qui a permis de remonter jusqu'au VIH (début des années 1980) : il y a
eu une augmentation de cas de pneumocystis, ce qui a conduit à une augmentation de consommation de
Bactrim et les autorités épidémiologiques ont compris que la pneumocystis (qui survenait d'habitude
chez des patients immunodéprimés) survenait chez les patients jeunes, homosexuels et sans
immunodépression connue ; c'est comme ça qu'on a commencé à parler du VIH.