PCR PCP ( PDF
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K. Mühlethaler et Al. European Respiratory Journal - 2012 Bérénice SOYEZ – DES Pneumologie La pneumocystose pulmonaire est une pathologie de diagnostic difficile chez les patient immunodéprimés non VIH: Présentation clinique non spécifique: manifestations respiratoires aigues + infiltrats radiologiques Faible incidence avec retards diagnostics et augmentation de la morbi-mortalité Pathologie pouvant être rapidement mortelle en absence de prise en charge adaptée. Diagnostic fait par identification du Pneumocystis Jirovecii dans les prélevements des voies respiratoires Technique de référence actuelle: l’Immunofluorescence directe (IF) Le séquençage génique par PCR a fait ses preuves chez les patients VIH avec une sensibilité > 96% et une spécificité > 90% par rapport à l’IF Chez les patients immunodéprimés non VIH: Moindre densité du pathogène Diminution de la sensibilité des tests diagnostics Risque de faux négatifs augmenté Intérêt d’étudier la PCR quantitative pour différencier une simple colonisation d’une infection vraie non étudié dans cette population. Etudier la performance de la PCR quantitative chez les patients immunodéprimés non VIH en utilisant: L’IF comme Gold standard pour le diagnostic de certitude de Pneumocystose Un faisceau d’arguments clinico-radiologiques pour le diagnostic de Pneumocystose probable. Une PCR négative excluerait le diagnostic de Pneumocystose pulmonaire Existence d’une valeur seuil dans la densité du pathogène qui: Distinguerait une IF positive d’une IF négative Différencierait une simple colonisation d’une infection vraie chez les IF négatifs. Etude Suisse, monocentrique Prospective entre 1999 et 2009 Randomisée Contrôlée contre technique de référence Double-aveugle 242 patients inclus Approuvée par le comité d’éthique local 2 groupes de patients inclus: Groupe 1: 71 patients avec un diagnostic de certitude de Pneumocystose pulmonaire => IF positive dans le LBA. Groupe 2: 171 patients randomisés présentant des manifestations respiratoires aigues avec une IF négative dans le LBA. Diagnostic de Pneumocystose Pulmonaires chez les patients du groupe 2 (IF négative): ◦ 4 conditions à remplir: Terrain immunodéprimé non VIH Au moins 2 signes fonctionnels respiratoires Hypoxémie (SaO2 < 93% en AA, oxygénodépendance > 2L/min, recours à une ventilation mécanique) Images radiologiques compatibles ◦ Evolution clinico-radiologique sous ou sans traitement spécifique de la pneumocystose Résultats Résultats Bonne corrélation entre la densité en pathogènes par PCR quantitative et l’intensité de fixation du marqueur en IF. Un seuil > 1 450ptg/mL confirme le diagnostic de Pneumocystose pulmonaire (contre une seuil > 1 900ptg/mL chez les immunodéprimés toutes causes confondues) VPP > 98% Un seuil < 1450pg/mL n’exclut pas le diagnostic => faire de l’IF en plus Importance de la clinique ++ et surtout chez les patients IF négatifs Pas de valeur seuil permettant de distinguer une simple colonisation d’une authentique infection Une PCR négative permet d’exclure le diagnostic de pneumocystose La PCR quantitative pourrait remplacer l’IF mais l’IF doit rester le test de première intention car plus rapide et moins couteux. Intérêt de la PCR en cas d’IF négative et de forte suspicion clinique de pneumocystose. Pas d’intérêt à faire une PCR quantitative en absence de suspicion clinique de pneumocystose car risque de traiter les simples colonisations. Conséquences de la colonisation et de son traitement non connues et pourraient être un sujet d’étude ultérieure. Sujets avec une IF positive auraient un moins bon pronostic? Caractéristiques et degré d’immunosuppression non précisés Prévention médicamenteuses des immunodéprimés? Etudes de sous groupes? Autres infections associées?
