2012 cardiotropes IADE
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1 2 Intoxications par médicaments cardiotropes Défaillances cardio-circulatoires toxiques Dr Nicolas DEYE Réanimation Médicale Toxicologique Hôpital Lariboisière Université Paris Diderot – U942 [email protected] Défaillances circulatoires toxiques 3 1998 au 2007 Patients intoxiqués hospitalisés N= 3672 Nombre total d’intoxications Etat de choc Mortalité 100 % 4% 11 % 31 % 4 Intoxication par cardiotropes (réanimation) : surmortalité Décès = 10% si intoxication par cardiotropes (choc sur cardiotrope = 24%) Un choc (toxique) est un facteur de surmortalité Décès des intoxications malgré les traitements optimaux ... Registre annuel aux USA : 1153 DC ATD polycycliques : 2ème cause de DC (133) Agents cardiovasculaires : 4ème cause de DC Mortalité des intoxications : 1%. Mortalité par agents cardiovasculaires : 10%. 5 – Anti-arythmiques – Digitaliques 189 79 12 % 6% n décès Samu 93 : Interventions pour intoxication aiguë Toxique N Mortalité Chloroquine 63 27% Antidépresseurs 40 28% Intox Bêta-bloquants 23 22% Population Flécaïne 8 50% Cocaïne 3 33% Total 137 28% Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation 1994 - 1995 Décès 1999 - 2000 476 617 + 29,6 % 1,4 106 1,5 106 +7% 19 17 NS La fréquence des intoxications augmente 6 Période A Psychotropes Cardiotropes Période B ATD TC 86 71 ATD TC 64 96 BZD 220 296 Anxiolytique hypnotique 72 117 Barbiturique 12 14 Neuroleptique 51 97 Cardiotrope 19 40 Bêta-bloquant Inhibiteur calcique IEC Digoxine 12 3 2 0 23 6 4 2 7 Alcool Antiépileptique Paracétamol Chloroquine Domestique Fumée, CO Polymédicaments 115 25 18 3 9 128 85 · Inhibiteurs calciques (diltiazem, verapamil, dihydropyridines) 133 15 29 5 21 105 110 · · · · · · · · • Béta-bloquants et anti-arythmiques Digitaliques (digoxine, digitaline) Carbamates (méprobamate) Anti-HTA (IEC, AAII, alpha-, centraux, diurétiques) Cyanures, CO Colchicine Ethylène glycol Organo-phosphorés Certains antihistaminiques H1 Médicaments à effet stabilisant de membrane Toxiques avec effet stabilisant de membrane 9 10 TOXIQUES AVEC ESM Blocage des canaux sodiques avec inhibition du courant Na+ entrant rapide (phase 0 du potentiel d’action et inhibition du courant calcique entrant à la phase 2) : effets chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatifs et vasodilatation. • • • • • • Fibres à conduction rapide mV 0 K Na Na Ca Ca Ca Na K Na -80 Ca K Na Dépolarisation K Hyperpolarisation Propriétés pharmacologiques des psychotropes11 Psychotropes Inhib. Inhib. Anticholi- Antiadré Antiadré canaux canaux nergiques nergiques nergiques K+ Na+ β 1β 2- Polycycliq. + + + + + IRS + + - - - NLP + + + - - Lithium + + - - - Valproate + + - - - + - - - + - - - Carbamaz. Phénytoïne - 8 Toxiques à tropisme cardiaque et/ou vasculaire La fréquence des intox par cardiotropes augmente Autres intoxications Médicaments potentiellement responsables d’une toxicité cardio-vasculaire ANTI-ARYTHMIQUES (classe 1) BÉTA-BLOQUANTS (classe 2) ANTI-DÉPRESSEURS PHÉNOTHIAZINES ANTI-PALUDÉENS STUPÉFIANTS Médicaments possédant, à dose toxique, un effet stabilisant de membrane 12 Anti-arythmiques (1): quinidine, lidocaine, phénytoïne, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone β-bloquants (classe 2) : propranolol, acébutolol, nadoxolol, pindolol, penbutolol, labétalol et oxprénolol Antidépresseurs polycycliques clomipramine et maprotiline : amitritptyline, imipramine, Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine : citalopram, venlafaxine Carbamazépine Phénothiazines : particulièrement la thioridazine Antalgiques : dextropropoxyphène Anti-paludéens : chloroquine ou quinine Cocaïne Effet stabilisant de membrane : 13 Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane 14 Forme commune: Ondes T plates ECG : Allongement du QT Bloc intra-ventriculaire Arythmies ventriculaires, asystolie Découverte après Adré 4 mg IVD Choc cardiogénique ± vasoplégique Hémodynamique : 12/06 - Admission Après Bicar 84 % 250 ml Forme grave: Syndrome métabolique : Hypokaliémie (transfert), acidose lactique Syndrome neurologique : Coma convulsif Syndrome pulmonaire : SDRA retardé hémorragie alvéolaire 13/06 - 1h50 Après Bicar 84 % 250 ml 13/06 - 8h L’élargissement ECG des QRS est prédictif de la survenue d’arythmies ventriculaires et donc d’AC, mais aussi de bradycardie et d’asystolie Bailey B, et al. J Toxicol Clin Toxicol 2004 Indication des sels molaires de sodium Mécanismes mis en jeu dans une intoxication grave par ESM 15 Pas d’études contrôlées randomisées (séries non contrôlées ou expérimentales ou in vitro, observations) Schéma: Bicarbonates 84‰ 250 ml + KCl 2g <750 ml, pH 7,45-7,55 I- Coma convulsif II- SDRA Acidose mixte Hypoxie III- Hypovolémie relative IV- Altération de la contractibilité A- Altération de l ’inotropisme B- Altération de la géométrie de contraction VVI- Vasodilatation artérielle Hypokaliémie sévère < 2,4 mmol/l Sasyniuk J. J Pharmacol Exp Ther 1984 17 Intoxication par effet stabilisant de membrane et décontamination gastro-intestinale L’administration de charbon activé est indiquée en respectant ses contre-indications classiques devant : 1 2 Produit toxique Dose Toxique Delai / ingestion < 2 h Quelque soit le délai en cas d’intoxication par : Carbamazépine - Toutes les formes à libération prolongée - Quinine ou quinidine Ttt symptomatique et spécifique des formes graves Intubation et ventilation assistée (sous sédation) coma, convulsions, choc, détresse respiratoire Remplissage vasculaire adapté > 1.000 ml de colloides et cristalloides, évaluation de volémie/FE Alcalinisation 8.4% bicarbonate de sodium : 250 ml avec 2 g KCl si collapsus + QRS ≥ 120 ms (ESM +++), renouvelable 3 fois si nécessaire Catécholamines –Adrénaline : début = 1 mg/h –Association avec : dopamine, dobutamine, noradrénaline, isoprénaline - Antidotes Traitement des complications (ischémie myocardique…) Traitement des troubles du rythme et de la conduction 16 Défaillances cardio-circulatoires toxiques 19 Toxiques par cardiotropes 20 • Les toxiques à l’origine d’une surmortalité sont les cardiotropes et notamment les toxiques avec effet stabilisant de membrane. • Toute intoxication sévère par cardiotrope doit être admise en réanimation. Association fréquente de différents mécanismes Les complications circulatoires Conférence consensus SRLF, 2006 21 MECANISMES DES CHOCS TOXIQUES ASSOCIATIONS +++ • Survenue d’un collapsus = complication majeure. Choc vasoplégique (toxiques vasculaires: antiHTA, ESM) Choc septique (pneumopathie…) Choc anaphylactique Effet antabuse EVALUATION • La connaissance du mécanisme en cause (hypovolémique ou non ?cardiogénique ou non ?) est fondamentale pour un traitement adapté. Vasopresseur si hypotension persistante • Elle justifie, dans les cas sévères, des explorations hémodynamiques. Remplissage précoce Conférence consensus SRLF, 2006 Choc (cardiogénique) Encephalopathie 23 Diurèse< 30 ml/h lactate > 2 mmol/L Insuffisance cardiaque + CI < 2.2 L/min/m2 Cyanose, marbrures signes d’hypoperfusion tissulaire + nécessité de catécholamines Hypovolémie Choc hypovolémique (caustiques, diarrhée toxique, rhabdomyolyse…) HEMODYNAMIQUE Dysfonction cardiaque (gauche et/ou droite) Choc cardiogénique (D/G) ETIOLOGIES DES CHOCS D’ORIGINE TOXIQUE •Choc hypovolémique •Choc vasoplégique •Choc septique •(Choc anaphylactique) •Choc cardiogénique altération systolique (inotropisme) altération diastolique myocardite altération chronotropisme (fréquence) altération dromo- ou bathmo-tropisme (troubles de conduction ou du rythme) 24 ASSOCIATIONS +++ PAS< 90 mm Hg PAM <65 mm Hg Vasoplégie CHOCS CARDIOGENIQUES TOXIQUES 25 Diagnostic du mécanisme du choc toxique 26 Altération inotropisme : dysfonct° systolique I. Ca, β-, bloqueurs canaux sodiques : ESM digitaliques Myocardite toxique Ethylène glycol, organophosphorés, colchicine Altération chronotropisme β- Altération dromo- ou bathmo-tropisme troubles du rythme : anti-arythmiques, digitaliques… ou de la conduction : I. Ca, β-, ESM, digitaliques ASSOCIATIONS +++ Altération diastolique (remplissage) Nécrose myocytaire CO, cocaïne, 5FU Défaillances circulatoires toxiques 27 I- Atteintes cardiovasculaires d’origine toxique Défaillances circulatoires toxiques 28 I- Atteintes cardiovasculaires d’origine toxique II- Atteintes cardiovasculaires non toxiques A- Choc septique précoce au cours des pneumopathies d ’inhalation B- Embolie pulmonaire grave des intoxications par antidépresseurs polycycliques C- Choc anaphylactique Hypothermies profondes et intoxications (barbituriques, carbamates, bêta-bloquants) Bradycardie 29 ACR d’origine toxique 30 L’ACR toxique: - Complication possible de toute intoxication (cardiotropes +) - Étiologie la plus fréquente de décès chez < 40 ans - Pas de données épidémiologiques - Par toxicité cardiaque directe du médicament ou indirecte (hypothermie, hypovolémie, hypoxémie, troubles métaboliques, sepsis…) Soar, ERC Guidelines, Resuscitation 2010 Mortalité : 90-95% Séquelles neurologiques: 40% des survivants Phase hospitalière: mortalité proche de 60-70% Un ACR dans les suites d’une intoxication aiguë compromet le pronostic final. L’ACR anoxique est de très mauvais pronostic. Hampson, Ann Emerg Med 2003. Henry, JAMA, 2006 Mécanismes toxiques à l’origine d’un ACR 31 De nombreux toxiques peuvent être à l’origine d’un ACR : Défaillances cardio-circulatoires toxiques 32 les médicaments (contexte de surdosage ou d’interaction médicamenteuse) les toxiques chimiques (accident industriel, arme de guerre ou attentat terroriste) • Cardiotropes: TDR ventriculaire, asystolie, dysfonction systolique • Psychotropes: arrêt respiratoire - par dépression centrale (opiacés, barbituriques ou cyanure) - par obstruction des voies aériennes supérieures • Prise en charge tardive : défaillance multiviscérale 33 L’intoxication oxycarbonée aiguë est fréquente (incidence ≈ 17,5/100 000 habitants/an ; 6 000 à 10 000 cas/an en France) Grave 34 Immédiatement 100 à 200 morts/an en France 1.500 personnes DCD/an aux USA Secondairement Séquelles Souvent méconnue 30% des intoxications ne sont pas diagnostiquées à la 1ere consultation Méconnaître une intoxication oxycarbonée revient à la prolonger Traitement Curatif : oxygène Préventif Diagnostic 35 Dosage du CO (sanguin) CO 1 mmol/l = 11% HbCO Intox CO > 10% HbCO (sur place) • 6h: Il est possible de voir une • 10 h : authentique intoxication oxycarbonée • 14 h : avec taux d’HbCO normal • 18 h : (1/2 vie = 4h en normobarie) • 22 h: 30 % 15 % 7,5 % 3,25 % 1,6 % Toxicité du CO Anoxie Tissulaire (CO : affinité tissulaire = myoglobine) Toxicité Cellulaire directe 36 Signes cliniques de l’intoxication oxycarbonée (1) • Manifestations neurologiques • Manifestations neurosensorielles • Manifestations neuropsychiatriques • Manifestations cardiovasculaires Signes cliniques de l’intoxication oxycarbonée (2) 37 Troubles neurologiques variés Diagnostic positif de l’intoxication oxycarbonée 38 1- Triade : céphalées, vomissements, vertiges, asthénie Y penser toujours ce n’est pas y penser suffisamment ! 2- Perte de connaissance brève jusqu’au coma 3- Troubles neurosensoriels : hypo-acousie, bourdonnements d’oreille, vertiges, troubles visuels, cécité corticale Céphalées 4- Syndromes confusionnels d’apparition récente Unité de lieu Unité de temps Le caractère collectif des symptômes 5- Troubles du comportement 6- Manifestations psychiatriques Détecteur de CO dans l’air expiré Dosage du CO sanguin Dosage du CO atmosphérique Manifestations cardiaques 1- Crise d’angine de poitrine (ECG +++) 2- Troubles du rythme Evolution de l’intoxication oxycarbonée 39 Traitement curatif 40 1- Symptomatique Modalités évolutives de l’intoxication oxycarbonée aiguë coma, collapsus, rhabdomyolyse, pneumopathie d’inhalation… Disparition définitive des symptômes 2- Spécifique : oxygène Persistance des symptômes Intox aiguë Réapparition des symptômes Isobare chez tous les patients : au masque à fort débit : au moins 6 h -> 12-24 h Hyperbare : augmente l’O2 dissous Syndrome postintervalaire accélère la dissociation d’HbCO Ce n’est qu’au 30e jour au décours d’une intoxication oxycarbonée qu’on peut affirmer la guérison Indications du caisson hyperbare (encore discutées) Accord sur • Femme enceinte, quel que soit la clinique (le fœtus est très sensible au CO) • Perte de connaissance transitoire • Perte de connaissance prolongée Discussion sur Indication selon le taux d’HbCO Urgence 41 Autres toxiques en cause dans les fumées d’incendies 42 Irritants : intox par les gaz irritants (suies +++); CO, CO2, HCN : atteinte systémique anoxique (neurologiques +++ et cardiaque) et déprivation en O2 et intoxication par les gaz asphyxiants : FiO2 Signes cardio-circulatoires (cyanures) Collapsus, ACR compliquent exceptionnellement les intoxications par le CO pur IVG dans CO à PA conservée (dosage HbCO +++) Donc penser aux cyanates Association d’une hypoTA < 100 mm Hg et d’un trouble neurologique permet d’évoquer une intoxication cyanhydrique (spécificité 85%; seule certitude = dosage sanguin du cyanure) Facteurs pronostiques du toxidrome cyanidrique 43 Lactacidémie 44 Lactate et taux de CN corrélés Différence signicative entre survivants et décédés pour : Chez une victime d’incendie, une lactacidémie > 10 mmol/l est un signe d’intoxication cyanhydrique Délai de survenue des symptômes sensible 87% ; spécifique 94% ; VPP : 95% Présence d’un coma Fréquence cardiaque < 60/min BAUD et Coll. Crit Care Med 2002;30:2044-2050 Pression artérielle systolique < 90 mm Hg Fréquence respiratoire < 11/min Nécessité d'une ventilation artificielle Intox CN > 1 mg/l = 40 micromol/l BAUD et coll. NEJM 1991;325:1761-1766 Biologique ? Correlations between blood cyanide and plasma lactate concentrations prior to antidotal treatment (pure CN exposition). 45 BAUD et Coll. Crit Care Med 2002;30(9):2044-2050 Signes respiratoires (syndrome d’intoxication par les gaz irritants) 46 r = 0.74 p = 0.017 Gaz du sang : – L’hypoxie quasi constante – Acidose métabolique de type lactique – Acidose respiratoire –SaO2 basse +++ Intox CN > 1 mg/l = 40 micromol/l RUTTIMANN et Coll. JEUR,1991;4:112-115 Management of Fire Victims and Smoke inhalation ANTIDOTES 47 Hydroxocobalamine Les intoxications par l'acide cyanhydrique ou ses sels ne sont pas fréquentes Hydroxocobalamine (Cyanokit 2,5 g/25 ml ; 70 mg/kg) EDTA dicobaltique RUTTIMANN et Coll. JEUR,1991;4:112-115 Cyanure (cyanocobalamine) 48 Incidence of digitalis toxicity 49 1960s : 15 % of the patients referred to the ER were treated with digitalis … 25 % with signs of toxicity Beller GA. New Engl J Med, 1971 1990s: 6-23 % toxicity during prolonged treatments Borron SW. Drugs Aging, 1997 2008: 1st reported cause of death among cardiotoxicants to AAPCC (2,632 exposures, 17 deaths /year) Bronstein AC. Clin Tox 2009 51 Mechanism of digitalis action and toxicity (cardiac glycosides) K+ Na/K-ATPase Ca++ Na+ + Na / Ca++ Exchange K+ Cell polarity at rest Na+ Cell Ca++ Na+ Digoxine Nativelle cp 0,25 mg ; 0,5 mg/2ml IV Hemigoxine Nativelle cp 0,125 mg (ex: insuf. rénale 1cp/2j) Holstedge, Emerg Med Clin North Am 2006 Mechanism of digitalis action and toxicity (cardiac glycosides) Mechanism of digitalis action and toxicity (cardiac glycosides) Reduced transmembrane (sodium) gradient Increased sodium-calcium exchanger activity K+ Ca++ Na+ Na/K-ATPase K+ K+ Cell polarity at rest Na+ Na+ Ca++ + ++ Na / Ca Exchange Cell Ca++ Na+ Na/K-ATPase Na-K-ATPase K+ Na+ Positive inotropic effect Slow AV node conduction Increased automaticity + ++ Na / Ca Exchange Cell Ca++ Na+ Holstedge, Emerg Med Clin North Am 2006 Intracellular loss of potassium and gain of sodium and calcium Holstedge, Emerg Med Clin North Am 2006 Cardiovascular consequences of digitalis Donc, mécanisme d’action des digitaliques Cardiac effects Inotropism Inhibition pompe Na+-K+ ATPase membranaire Positive Bathmotropism Accumulation intracellulaire de Na+ et extracellulaire de K+ Chronotropism Negative Dromotropism Interaction avec les échanges Na+ / Ca++ Slow down the ventricular rate (increase in parasympathetic tone) Surcharge cellulaire en Ca++ Effective to control heart rate at rest but less at exercise Stimulation du système nerveux sympathique Accelerate conduction in accessory pathway (if pre-excitation) 57 Signes cliniques ? • Troubles digestifs quasi-constants (non corrélés à gravité) : douleurs abdominales, diarrhée, vomissements • Signes neuro-sensoriels précoces (dyschromatopsie, vision floue, scotomes) + myalgies • Complications neuro-psychiatriques possibles : obnubilation, confusion, céphalées, agitation, angoisse, délire aigu psychotique • Signes cardio-vasculaires : bradycardie sans hypotension sauf si hypovolémie; TDConduction et de l’automatisme, TDR avec ES, asystolie Facteurs pronostiques Age < 55 AV block Yes No Female > 55 Yes No Yes < 55 Male No Yes > 55 No Intoxication digitalique Surdosage Intoxication aiguë • Doses répétées thérapeutiques • Une dose massive • Sujet traité • Sujet non traité • Cardiopathie + • ATCD cardiaques +/- • Insuffisance rénale + •Fréquence Le problème : • Les schémas thérapeutiques ont été établis et validés pour les intoxications aiguës. • Maintenant, les intoxications aiguës sont très rares. • Le problème essentiel est le surdosage digitalique 59 K + >4.5 Death rate Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No 17 4 8 2 49 18 29 9 38 11 20 6 74 35 50 23 Dally S. Press Med 1981 Intoxication digitalique et K+ Dyskaliémie Aiguë Chronique Hyperkaliémie Hypokaliémie/hyperkaliémie Valeur pronostique Hypokaliémie aggrave la toxicité de digoxine Donc valeur pronostique 61 Digoxinémie : valeur diagnostique (en parallèle de l’ECG) Digoxinémie : valeur pronostique (en parallèle de la kaliémie) Range thérapeutique • Digoxinémie > 6 ng/ml (7,7 nmol/l) mortalité : 50 % • Digoxine : 0,5 à 2,0 ng/ml (0,6 à 2,6 nmol/l) Sécurité PO : 0,5 à 1,2 ng/ml Sécurité IV : 0,8 à 1,5 ng/ml Digoxinémie > 2,1 ng/ml • 2/3 des surdosages qui décèdent ont une digoxinémie qui croit avant le décès Probablement retard diagnostique + anomalie ECG pré-existante : 8 % de décès Digoxinémie : intérêt thérapeutique + nouvelle anomalie ECG : 40 % de décès Anomalies ECG pronostiques 63 Typical ECG in digitalis poisoning Combination of SVT (paroxysmal atrial tachycardia) + AV block or junctional rhythm is highly suggestive of digitalis toxicity (same for slowed ventricular response + atrial fibrillation) Harmless Less harmless Dangerous Near death Sinus-bradycardia, AVB I AVB II, bigeminus AVB III, ventricular extrasystolia, VT VF, asystole Smith TW. New Engl J Med hyperkaliemia Les anticorps spécifiques antidigoxine (initialement synthétisés pour doser les digitaliques) réversent une intoxication potentiellement mortelle par digoxine 67 Intoxication digitalique grave 68 Traitements spécifiques • Fab : traitement de première intention • Neutralisation équimolaire A partir de la dose supposée ingérée (QSI) Q = F x QSI (mg) (%) (mg) Avec F : biodisponibilité de la digoxine = 60 % Et F : biodisponibilité de la digitoxine = 100 % A partir de la concentration plasmatique (DG) Q = DG x Vd x P x 10-3 (mg) (ng/ml) (l/kg) (kg) avec VD : volume de distribution de la digoxine = 5,61 l/kg VD de la digitoxine = 0,56 l/kg ; P : poids du patient Rapid binding of intravascular digitalis, Diffusion into the interstitial space to bind digitalis, Fab fragments are relatively small (filtration if normal renal function), half-life: 10-20 h Indication des fragments Fab 70 Menace vitale • Ventricular arrhythmia : VF or VT • Bradycardia with HR ≤ 50 /min despite atropine infusion (1 mg) • Hyperkalemia > 5 mmol /L • Cardiogenic shock • Mesenteric infarction Neutralization équimolaire curatif FDR de mauvais pronostic (≥3) - Male - Age over 55 years Neutralization demi-molaire prophylactique - Atrioventricular block (II or III) Et maintenant : Digibind (demi dose) - Underlying heart disease One vial of digibind (40 mg) neutralizes 0.6 mg of digoxin - Bradycardia with HR < 60 /min despite atropine infusion (1 mg) - Hyperkalemia > 4,5 mmol /L 71 Autres thérapeutiques • Accélération de la bradycardie : atropine (0.5 à 1 mg), sonde d’entraînement électrosystolique abandonnée au profit des Fab • Charbon activé si < 2H et sauf CI • Monitorage cardio-vasculaire • Remplissage vasculaire si besoin • Pas de catécholamines (sauf IVG résistante) ni antiarythmiques 72 Intoxication par Inhibiteurs Calciques 73 74 Intoxication par Inhibiteurs Calciques I.Ca d’action cardiaque prédominante: bépridil, nifédipine, diltiazem, nicardipine, nimodipine, amlodipine, nitrendipine, vérapamil… Traitements spécifiques Traitement par les sels de calcium • Remplissage vasculaire • Calcium • Adrénaline • Noradrénaline + EES • Insuline euglycémique – Le protocole n’est pas formel – Chez l’animal : relation dose / effet – Chez l’homme : : CaCl2 1 g ou Gluconate de Ca 3 g toutes les 10 à 20 min 3 à 4 fois – Monitorage de la calcémie recommandé ... Mais calcémie optimale inconnue Insuline : Moyenne 1 UI/kg/h (Extrêmes : 0,1 - 10 UI/kg/h) Délai d’amélioration de la PA 60 à 90 ’ Durée d ’administration : 27 h extrêmes : 9 - 49 h Glucose : 10 à 75 g/h Yuran. J Toxicol. Clin. Toxicol. 1999,37:463 Pearigen et Benowitz . Drug Saf. 1991 Engebretsen Clinical Toxicology 2011 Antidotes for calcium-channel blocker poisonings Place of gastro-intestinal decontamination and elimination enhancement • Calcium salts: 1 g IV bolus /15-20 min, 4 doses followed with 2050 mg/kg/h infusion - Activated charcoal: within 2 h following the ingestion if no contra-indication - Repeated doses of charcoal: Low-sustained forms • Glucose - insulin: 1 UI/kg IV bolus followed with 1 UI/kg/h infusion + adequate glucose Yuan TH. J Toxicol Clin Toicol 1999 Boyer EW. N Engl J Med 2001 - Dialysis: limited interest as • Elevated protein binding • Elevated distribution volume • Liposolubility • Elevated endogenous clearance Engebretsen KM. Clin Tox 2011 Metabolic basis for myocardial beneficial effect : - Increase of insulin pancreas secretion - Decrease of insulin resistance - Decrease of free fatty acid uptake and switch to carbohydrates - Increase of cytoplasmic calcium concentration - Increase of myocardial “oxygen delivery / work” ratio Kline JA. Toxicol Appl Pharmacol 1997 BETA-BLOQUANTS 77 Bradycardie sinusale Bloc auriculoventriculaire I 1. 1. Les signes cardio-vasculaires apparaissent < 6H après ingestion (8-12 H si Sotalol / LP) Facteurs prédictifs des troubles cardio-vasculaires : • La co-ingestion de cardiotropes (inhibiteurs calciques) • En l’absence de cardiotropes associés : un β- à ESM 78 Inotropic Drugs Used in the Clinic Dobutamine Dobutamine Digoxin [K+] β-receptor Gs Gi Inotropic Drugs Used in the Clinic 79 [Ca2+] Na+/K+exchanger ATP Digoxin [K+] β-receptor Gs Gi Na+/Ca2+ex. [Na+] rise in intracellular calcium rise in intracellular calcium PDE Milrinone Milrinone AMP (inactive) Place des antidotes Antidotes des bêta-bloquants: AMP (inactive) 81 • Glucagon 5-10 mg IVL suivi de 2-5 mg/h IVSE Efficacité dans études expérimentales Aucune étude humaine randomisée • Inhibiteurs des phosphodiestérases utilisés au cours de choc cardiogéniques toxiques, le plus souvent associés aux catécholamines. Mais effet vasodilatateur limitant Bailey J. Toxicol Clin Toxicol 2003 Sandroni. Acta anaesthesiol Scand 2004 Deye N, Mégarbane B, Baud FJ Textbook Richard C. Insuffisance cardiaque aiguë toxique 2009 Na+/Ca2+ex. [Na+] cAMP (active) PDE β-bloquant en état de choc Insuline ? IPDE ? Levosimendan? [Ca2+] Na+/K+exchanger ATP cAMP (active) 80 Antidotes for β-blocker poisonings Specific treatments We recommend if supportive measures (adequate fluids and atropine) are ineffective, the administration of antidotes in the following order: dobutamine (or isoprenaline, especially in sotalol intoxication), glucagon, and epinephrine Taboulet P. Clin Toxicol 1993 glucagon β-blocker + Suspicion of beta-blocker poisoning (HR <60 /min and/or SBP <100 mmHg) Atropine 0.5 mg IV bolus (if HR <60 /min) Fluid loading 500-1,000 ml (if SPB <100 mmHg Failure of symptomatic therapies Dobutamine 5-20 µg/kg/min Si bradycardie Isoprenaline 1-5 mg/h (Sotalol) Glucagon 2-5 mg IV bolus 2-10 mg/h continuous infusion Glucagon receptor Epinephrine 0.5-10 mg/h Ventricular pacing Exceptional therapies (ECLS) Fat emulsion for local anesthetic toxicity (MedialipidTM, IntralipidTM) To treat severe anesthetics side-effects in the OR as well as membrane-stabilizing agent or calcium-channel blocker poisonings. Dose regimen: 1.5 ml/kg IV bolus then 0.25 ml/kg/min infusion Mechanisms: - Lipid sink / sponge: alteration of tissue distribution - Modulator of myocardial energy (ATP production), overcoming the inhibition of fatty acid-dependent metabolism - Activator of myocardial Ca2+ channel increasing Ca 2+ current - Other toxin-specific mechanisms? Sirianni AJ. Ann Emerg Med 2008 Finn SD. Anesthesia 2009 Weinberg GL. Anesthesiology 2009 Dean P. Anesthesia 2010 Carbamates 85 Intoxication aiguë par les carbamates 86 • Coma calme, hypotonique • Risque de collapsus • Possibilité de ré-aggravation secondaire (conglomérats gastriques) Traitement : - Intubation ventilation assistée si besoin - Remplissage voire catécholamines ETT : dysfct°VG ↓ sous catécholamines + vasoplégie Intoxication par Chloroquine 87 Intoxication aiguë par chloroquine (Nivaquine) Traitements spécifiques • Signes neurosensoriels précoces (diplopie, agitation, convulsion..) • Signes cardiaques : collapsus, élargissement QRS, trouble du rythme et conduction • Hypokaliémie Grave si DSI > 4g Traitement: - Intubation ventilation assistée + sédation - Adrénaline (KT central) - Valium® - Alcalinisation Cas graves : Assistance circulatoire Intoxication par la cocaine 89 QuickTime™ et un décompresseur GIF sont requis pour visualiser cette image. Deye N, Mégarbane B, Baud F QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. - Circonstance: Rupture d’une boulette chez un body-packer -Tableau: Phases arythmie ventriculaire + hypotension agitation,intense, convulsions, mydriase, tachycardie -Risques = AVC, IDM, collapsus, rhabdomyolyse, IRA - Indication formelle au retrait chirurgical des boulettes - Intérêt du labétolol (αβ-bloquant), des I. Ca, et de la sédation - Contre-indication des β-bloquants non cardiosélectifs Textbook Choc Insuf. Cardiaque Aiguë Toxique / HTA, 2009 88 Défaillances cardio-circulatoires toxiques 91 AC & INTOXICATION La RCP doit être prolongée en cas d’AC d’origine toxique survenue devant témoin (surtout si témoin « massant ») Le MC automatisé peut être utile si MCE prolongé. L’assistance circulatoire doit être envisagée en cas d’AC réfractaire au traitement médical conventionnel optimal (incluant CPR/ACLS: catécholamines…). [Accord fort] Arrêts circulatoires toxiques Conférence d’experts SRLF/SFAR. Réanimation 2006 Le MCE peut à lui seul permettre une reprise de l’activité cardiaque. Plusieurs patients gravement intoxiqués ont survécu sans séquelle significative après AC prolongé Freysz M et al. CCM 1986 La mise en place d'une artère sanglante pourrait être utile pour surveiller l’efficacité du MCE. Paredes VL, et al. Acad Emerg Med 2004 Albertson TE, et al. AHA. ILCOR. TOX-ACLS. Ann Emerg Med 2001 ACR et BLS Intoxication et complications cardio-circulatoires 93 Niveau de recommandation V • En cas d’intoxication par le cyanure, l’hydrogène sulfure, les produits caustiques ou organophosphorés, il convient d’éviter la ventilation par le bouche à bouche. • Pour les intoxications par paraquat, il est conseillé de ne pas prolonger une ventilation avec de fortes concentrations d’oxygène, en raison du risque de majoration des lésions de fibrose pulmonaire. • La survenue d’un collapsus ou d’un choc est une complication redoutable. La connaissance du mécanisme en cause (hypovolémie, vasodilatation, altération de la contractilité) est fondamentale pour un traitement adapté. Elle justifie, dans les cas les plus sévères, la réalisation d’explorations hémodynamiques invasives ou non. [Accord fort] • En cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles, en cas d’arrêt circulatoire persistant ou de choc réfractaire, le recours à une assistance circulatoire doit être discuté. [Accord fort] Soar J, et al. ILCOR Resuscitation 2005 Conférence d’experts SRLF/SFAR. Réanimation 2006 Traitements d’exception Canulation chirurgicale des vaisseaux fémoraux 95 L’assistance circulatoire périphérique doit être envisagée en cas d’ACR ou d’état de choc toxique réfractaire au traitement médical conventionnel optimal. Conférence d’Experts SRLF/SFAR 2006 Quels patients doit-on assister ? 1 2 3 4 5 6 Arcade fémorale Indications Trop tardive : risque d’encéphalopathie anoxique ou de défaillance multiviscérale Trop facile : patients qui auraient guéri avec un traitement médical bien conduit Artère fémorale Veine fémorale 96 97 Shunt fémoral superficie l Canule artérielle Canule veineuse ECMO / ECLS Critères prédictifs du décès malgré un traitement médical conventionnel bien conduit (intoxications avec ESM) • A – Arrêt cardiaque persistant malgré RCP adaptée. • B1 – État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré remplissage ≥ 1000 mL, + bicarbonates 8.4% ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (+ glucagon ≥ 5 mg/h si β −) • B2 – d’origine cardiogénique: échocardiographie (FRS < 30%) ou KT (IC ≤ 2,5 l/min/m2 et PAPO ≥ 18 mm Hg). • C1 – avec défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg (en VC + sédaté) • C2 – ou défaillance rénale: diurèse ≤ 20 mL/h ou créatininémie ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F). A ou B1 + B2 + C1 ou B1 + B2 + C2 Assistance circulatoire en réanimation 98
