2012 cardiotropes IADE

1
Dr Nicolas DEYE
Réanimation Médicale Toxicologique
Hôpital Lariboisière
Université Paris Diderot – U942
[email protected]r
Intoxications
par médicaments
cardiotropes
2
Défaillances
cardio-circulatoires
toxiques
3
Défaillances circulatoires
toxiques
Nombre total d’intoxications
Etat de choc
100 % 4 %
11 % 31 %
1998 au 2007
Patients intoxiqués hospitalisés
N= 3672 Mortalité
Un choc (toxique) est un facteur de surmortalité
4
– Anti-arythmiques 189 12 %
– Digitaliques 79 6 %
Intoxication par cardiotropes (réanimation) :
surmortalité
n décès
Décès = 10% si intoxication par cardiotropes
(choc sur cardiotrope = 24%)
Registre annuel aux USA
: 1153 DC
ATD polycycliques : 2
ème
cause de DC (133)
Agents cardiovasculaires : 4
ème
cause de DC
Mortalité des intoxications : 1%.
Mortalité par agents cardiovasculaires : 10%.
5
Décès des intoxications malgré les traitements optimaux ...
Toxique N Mortalité
Chloroquine 63 27%
Antidépresseurs 40 28%
Bêta-bloquants 23 22%
Flécaïne 8 50%
Cocaïne 3 33%
Total 137 28%
Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire
- Asystole
- Choc réfractaire
- Anoxie cérébrale
- Complications de réanimation
6
Samu 93 :
Interventions pour intoxication aiguë
1994 - 1995 1999 - 2000
Intox 476 617 + 29,6 %
Population 1,4 10
6
1,5 10
6
+ 7 %
Décès 19 17 NS
La fréquence des intoxications augmente

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Période A Période B
Psychotropes ATD TC
ATD TC
BZD
Anxiolytique hypnotique
Barbiturique
Neuroleptique
86
64
220
72
12
51
71
96
296
117
14
97
Cardiotropes
Cardiotrope
Bêta-bloquant
Inhibiteur calcique
IEC
Digoxine
19
12
3
2
0
40
23
6
4
2
Autres
intoxications Alcool
Antiépileptique
Paracétamol
Chloroquine
Domestique
Fumée, CO
Polymédicaments
115
25
18
3
9
128
85
133
15
29
5
21
105
110
La fréquence des intox par cardiotropes augmente
8
Toxiques à tropisme cardiaque et/ou vasculaire
Médicaments potentiellement responsables
d’une toxicité cardio-vasculaire
· Inhibiteurs calciques (diltiazem, verapamil, dihydropyridines)
· Béta-bloquants et anti-arythmiques
· Digitaliques (digoxine, digitaline)
· Carbamates (méprobamate)
· Anti-HTA (IEC, AAII, alpha-, centraux, diurétiques)
· Cyanures, CO
· Colchicine
· Ethylène glycol
· Organo-phosphorés
• Certains antihistaminiques H1
Médicaments à effet stabilisant de membrane
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Toxiques avec effet stabilisant de membrane
Blocage des canaux sodiques avec inhibition du courant Na+
entrant rapide (phase 0 du potentiel d’action et inhibition du
courant calcique entrant à la phase 2) : effets chronotrope,
inotrope, dromotrope, bathmotrope négatifs et vasodilatation.
Fibres à conduction rapide
Dépolarisation
Hyperpolarisation
Na
Ca
Na
Ca
Na
Na
Na
Ca
Ca
K
K
K
K
0
mV
-80
10
TOXIQUES AVEC ESM
• ANTI-ARYTHMIQUES (classe 1)
• BÉTA-BLOQUANTS (classe 2)
• ANTI-DÉPRESSEURS
• PHÉNOTHIAZINES
• ANTI-PALUDÉENS
• STUPÉFIANTS
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---+-Phénytoïne
---+Carbamaz.
---++Valproate
---++Lithium
--+++NLP
---++IRS
+++++Polycycliq.
Antiadré
nergiques
β
2
-
Antiadré
nergiques
β
1
-
Anticholi-
nergiques
Inhib.
canaux
Na
+
Inhib.
canaux
K
+
Psycho-
tropes
Propriétés pharmacologiques des psychotropes
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Médicaments possédant, à dose toxique,
un effet stabilisant de membrane
Anti-arythmiques (1): quinidine, lidocaine, phénytoïne, cibenzoline,
tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone
β-bloquants (classe 2) : propranolol, acébutolol, nadoxolol, pindolol,
penbutolol, labétalol et oxprénolol
Antidépresseurs polycycliques : amitritptyline, imipramine,
clomipramine et maprotiline
Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine : citalopram, venlafaxine
Carbamazépine
Phénothiazines : particulièrement la thioridazine
Antalgiques : dextropropoxyphène
Anti-paludéens : chloroquine ou quinine
Cocaïne

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Effet stabilisant de membrane :
Forme commune:
ECG : Ondes T plates
Allongement du QT
Bloc intra-ventriculaire
Arythmies ventriculaires, asystolie
Hémodynamique : Choc cardiogénique ±vasoplégique
Forme grave:
Syndrome métabolique : Hypokaliémie (transfert), acidose lactique
Syndrome neurologique : Coma convulsif
Syndrome pulmonaire : SDRA retardé hémorragie alvéolaire
L’élargissement ECG des QRS est prédictif de la survenue d’arythmies
ventriculaires et donc d’AC, mais aussi de bradycardie et d’asystolie
Bailey B, et al. J Toxicol Clin Toxicol 2004
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Découverte après Adré 4 mg IVD
12/06 - Admission
Après
Bicar 84 % 250 ml
13/06 - 1h50
Après
Bicar 84 % 250 ml
13/06 - 8h
Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane
15
Pas d’études contrôlées randomisées
(séries non contrôlées ou expérimentales ou in vitro, observations)
Schéma: Bicarbonates 84‰ 250 ml + KCl 2g <750 ml, pH 7,45-7,55
Indication des sels molaires de sodium
Sasyniuk J. J Pharmacol Exp Ther 1984
16
Mécanismes mis en jeu dans une
intoxication grave par ESM
I- Coma convulsif
II-SDRA
Acidose mixte
Hypoxie
III- Hypovolémie relative
IV- Altération de la contractibilité
A- Altération de l ’inotropisme
B- Altération de la géométrie de contraction
V- Vasodilatation artérielle
VI- Hypokaliémie sévère < 2,4 mmol/l
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Quelque soit le délai en cas d’intoxication par :
- Carbamazépine
- Toutes les formes à libération prolongée
- Quinine ou quinidine
2
Intoxication par effet stabilisant de membrane
et d écontamination gastro-intestinale
L’administration de charbon activé est indiquée en
respectant ses contre-indications classiques devant :
1
Produit toxique
Dose Toxique
Delai / ingestion < 2 h
Intubation et ventilation assistée (sous sédation)
coma, convulsions, choc, détresse respiratoire
Remplissage vasculaire adapté
> 1.000 ml de colloides et cristalloides, évaluation de volémie/FE
Alcalinisation
8.4% bicarbonate de sodium : 250 ml avec 2 g KCl
si collapsus + QRS ≥120 ms (ESM +++), renouvelable 3 fois si
nécessaire
Catécholamines
–Adrénaline : début = 1 mg/h
–Association avec : dopamine, dobutamine, noradrénaline, isoprénaline
Antidotes
Traitement des complications (ischémie myocardique…)
Traitement des troubles du rythme et de la conduction
Ttt symptomatique et spécifique des formes graves

19
Défaillances
cardio-circulatoires
toxiques
Association fréquente
de différents mécanismes
20
• Les toxiques à l’origine d’une surmortalité sont les
cardiotropes et notamment les toxiques avec
effet stabilisant de membrane.
• Toute intoxication sévère par cardiotrope doit
être admise en réanimation.
Conférence consensus SRLF, 2006
Toxiques par cardiotropes
21
Les complications circulatoires
• Survenue d’un collapsus = complication majeure.
• La connaissance du mécanisme en cause
(hypovolémique ou non ?cardiogénique ou non ?) est
fondamentale pour un traitement adapté.
• Elle justifie, dans les cas sévères, des explorations
hémodynamiques.
Conférence consensus SRLF, 2006
Vasoplégie
Hypovolémie Dysfonction
cardiaque
(gauche et/ou
droite)
Vasopresseur
si hypotension
persistante
Remplissage
précoce
EVALUATION
HEMODYNAMIQUE
MECANISMES DES CHOCS TOXIQUES
ASSOCIATIONS +++
Choc hypovolémique
(caustiques,
diarrhée toxique,
rhabdomyolyse…)
Choc vasoplégique (toxiques vasculaires: antiHTA, ESM)
Choc septique (pneumopathie…)
Choc anaphylactique
Effet antabuse
Choc cardiogénique (D/G)
23
Choc
PAS< 90 mm Hg
PAM <65 mm Hg
Encephalopathie Diurèse< 30 ml/h
Cyanose, marbrures
lactate > 2 mmol/L
Insuffisance cardiaque
+ CI < 2.2 L/min/m
2
signes d’hypoperfusion
tissulaire + nécessité de
catécholamines
(cardiogénique)
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ETIOLOGIES DES CHOCS
D’ORIGINE TOXIQUE
•Choc hypovolémique
•Choc vasoplégique
•Choc septique
•(Choc anaphylactique)
•Choc cardiogénique
altération systolique (inotropisme)
altération diastolique
myocardite
altération chronotropisme (fréquence)
altération dromo- ou bathmo-tropisme
(troubles de conduction ou du rythme)
ASSOCIATIONS +++

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CHOCS CARDIOGENIQUES TOXIQUES
Altération inotropisme : dysfonct°systolique
I. Ca, β-, bloqueurs canaux sodiques : ESM
Altération diastolique (remplissage)
digitaliques
Myocardite toxique
Ethylène glycol, organophosphorés, colchicine
Altération chronotropisme
β-
Altération dromo- ou bathmo-tropisme
troubles du rythme : anti-arythmiques, digitaliques…
ou de la conduction : I. Ca, β-, ESM, digitaliques
Nécrose myocytaire
CO , cocaïne, 5FU
ASSOCIATIONS +++
26
Diagnostic du mécanisme du choc toxique
27
Défaillances circulatoires toxiques
I- Atteintes cardiovasculaires d’origine toxique
28
Défaillances circulatoires toxiques
I- Atteintes cardiovasculaires d’origine toxique
II- Atteintes cardiovasculaires non toxiques
A- Choc septique précoce au cours des
pneumopathies d ’inhalation
B- Embolie pulmonaire grave des intoxications
par antidépresseurs polycycliques
C- Choc anaphylactique
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Hypothermies profondes et intoxications
(barbituriques, carbamates, bêta-bloquants)
Bradycardie
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L’ACR toxique:
- Complication possible de toute intoxication (cardiotropes +)
- Étiologie la plus fréquente de décès chez < 40 ans
- Pas de données épidémiologiques
- Par toxicité cardiaque directe du médicament ou indirecte
(hypothermie, hypovolémie, hypoxémie, troubles
métaboliques, sepsis…)
Soar, ERC Guidelines, Resuscitation 2010
ACR d’origine toxique
Mortalité : 90-95%
Séquelles neurologiques: 40% des survivants
Phase hospitalière: mortalité proche de 60-70%
Un ACR dans les suites d’une intoxication aiguë compromet le
pronostic final. L’ACR anoxique est de très mauvais pronostic.
Hampson, Ann Emerg Med 2003. Henry, JAMA, 2006