Cancer du rein - Santé

1 Référentiel cancer du rein/novembre 2009
REFERENTIEL DU CANCER DU REIN
Mise à jour du 23/11/2009
Médecins responsables : Dr BERGER Julien, Dr FALKOWSKI Sabrina, Dr DESCAZEAUD Aurélien
Membres du groupe de travail :
Dr ASSAF William Chirurgien urologue (CH de Brive – urologie)
Dr BAHLOUL Faisant Fonction Interne (CH de Tulle – urologie)
Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr BOUHLEL Abdelkader Interne (CHU de Limoges – urologie)
Dr BOURNEL Pascal Chirurgien urologue (Clinique Les Cèdres de Brive – urologie)
Dr BRAKBI Yannis Interne (CHU de Limoges – urologie)
Dr CARRIER Marie Anatomo-pathologiste (Brive)
Dr CENTI Joachim Interne (CHU de Limoges – urologie)
Pr COLOMBEAU Pierre Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr DESCAZEAUD Aurélien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr DUCROCQ Sylvain Chirurgien urologue (Clinique Saint Germain de Brive – urologie)
Pr DUMAS Jean-Philippe Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr FOREL Françoise Radiologue (Tulle)
Dr GARUCHET-BIGOT Angeline Interne (CHU De Limoges – urologie)
Dr GASNIER Olivier Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr GENET Dominique Oncologue médical (Clinique Chénieux de Limoges – oncologie médicale)
Dr LEDUC Bernard Radiothérapeute (CH de Brive – cancérologie)
Dr MAHMOUDI Nadia Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr MALLET Richard Chirurgien urologue (Clinique Les Cèdres de Brive – urologie)
Dr NABOLSI Samer Chirurgien urologue (CH de Tulle – urologie)
Dr ROMAIN Julie Interne (CH de Brive – urologie)
Dr SILLET-BACH Isabelle Radiothérapeute / oncologue (CH de Brive – cancérologie)
Dr VALGUEBLASSE Eddy Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Membres du groupe de relecture :
Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Pr COLOMBEAU Pierre Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr DESCAZEAUD Aurélien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Liste de diffusion :
- envoi par courrier à tous les membres de la section de cancérologie urologique + internes
- mise en ligne sur le site Internet du réseau à l’adresse suivante :
Espace « professionnels de santé », dossier « référentiels et recommandations », sous-dossier
« référentiels régionaux »

2 Référentiel cancer du rein/novembre 2009
FACTEURS DE RISQUE ET DEPISTAGE
1
 Facteurs de risques :
Obésité, hypertension artérielle, tabagisme, insuffisance rénale terminale avec dialyse (hémodialyse ou dialyse
péritonéale).
 Dépistage :
Individuel, réservé aux patients à risque (antécédent familial de cancer du rein, patients insuffisants rénaux,
patients transplantés, sujets apparentés à des patients atteints d’une maladie de Von Hippel-Lindau
FACTEURS PRONOSTIC ET NONOGRAMME
2
 Classification TNM (2002)
Tumeur (T)
Tx Tumeur primitive non évaluable.
T0 Pas de tumeur primitive décelable.
T1 Tumeur < à 7 cm dans la plus grand dimension, limitée au rein.
T1a Tumeur ≥ à 4 cm dans la plus grande dimension, limitée au rein.
T1b 4 cm < T ≤ 7 cm dans sa plus grand dimension, limitée au rein.
T2 Tumeur > à 7 cm, limitée au rein.
T3 Tumeur étendue aux veines rénales ou envahissant la glande surrénale ou les tissus péri-
rénaux mais sans franchissement du fascia de Gérota.
T3a Tumeur envahissant la glande surrénale ou les tissus péri-rénaux mais sans franchissement du
fascia de Gérota.
T3b Tumeur avec envahissement macroscopique dans la ou les veine(s) rénale(s) ou dans la veine
sous diaphragmatique.
T3c Tumeur avec extension macroscopique dans la veine cave sus-diaphragmatique
T4 Tumeur dépassant le fascia de Gérota.
Ganglions régionaux(N)
Nx Adénopathies régionales non évaluables.
N0 Pas d’adénopathie régionale métastatique.
N1 Adénopathie métastatique unique.
N2 Adénopathie métastatiques multiples.
Métastases (M)
Mx Métastases non évaluables.
M0 Absence de métastase.
M1 Présence de métastase(s)

3 Référentiel cancer du rein/novembre 2009
 GRADE NUCLEAIRE DE FUHRMAN
Taille
du noyau
Contours
du noyau
Nucléoles Cellules monstrueuses
Grade 1 10 mm réguliers absents ou imperceptibles 0
Grade 2 15 mm discrètes
irrégularités
visibles au grossissement X 400 0
Grade 3 20 mm nettement
irréguliers
visibles au grossissement X 100 0
Grade 4 20 mm nettement
irréguliers
visibles au grossissement X 100 Cellules monstrueuses multilobées
 SOUS TYPE HISTOLOGIQUE
- carcinome à cellules claires,
- carcinome tubulo-papillaire,
- carcinome à cellules chromophobes,
- carcinome de Bellini,
- carcinome non-classé.
 PERFORMANS STATUS : ECOG ou indice de Karnofsky
Eastern cooperative oncology group performance status (ECOG PS)
- Capable d'une activité identique à celle précédant la
maladie sans aucune restriction. 0
- Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable
de mener un travail. 1
- Ambulatoire et capable de prendre soin de
soi-même, incapable de travailler.
Alité moins de 50 % de son temps.
2
- Capable seulement de quelques soins. Alité
ou en chaise plus de 50 % du temps. 3
- Incapable de prendre soins de soi-même.
Alité ou en chaise en permanence. 4
Indice de Karnofsky
- 100% Normal, aucune plainte, aucun signe ou symptôme de maladie.
- 90% Capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne, symptômes ou signes
mineurs de la maladie.
- 80% Capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne avec effort, quelques
symptômes ou signes mineurs.
- 70% Capable de se prendre en charge, incapable de mener une activité normale ou de travailler.
- 60% Nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart de ses soins
personnels.
- 50% Nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents.
- 40% Handicapé, nécessite une aide et des soins particuliers.
- 30% Sévèrement handicapé, l’hospitalisation est indiquée, bien que la mort ne soit pas imminente.
- 20% Hospitalisation nécessaire, très malade, nécessite un traitement de soutien actif
- 10% Moribond, processus fatal progressant rapidement.
L’utilisation de systèmes pronostiques intégrés ou nomogrammes est optionnel.

4 Référentiel cancer du rein/novembre 2009
 Tout stade TNM : Au stade métastatique :
Score UISS (modification Patard 2004)
3
Classification de Motzer 2002
4
ou MSKCC
- Stade T - Indice de Karnofsky (< 80%)
- Grade Fuhrman - Taux LDH (> 1,5 fois la normale)
- Score ECOG - Taux d’hémoglobine (< 13g/normale)
- Calcémie corrigée (> 2,5 mmol/l)
- Absence de néphrectomie
ou intervalle entre le diagnostic
et le traitement < 1 an
- Bon pronostic : 0 facteur
- Pronostic intermédiaire : 1 ou 2 facteurs
- Mauvais pronostic : 3 facteurs ou plus
La classification permet de guider le traitement.
Aucun marqueur pronostique moléculaire n’est recommandé en pratique courante.
COMPTE-RENDU HISTOLOGIQUE
L’utilisation du compte rendu histologique standardisé recommandé par l’AFU (annexe 1) est conseillée.
Le compte-rendu anatomopathologique de la pièce opératoire doit comporter :
- le sous-type histologique des carcinomes à cellules rénales selon la classification de l'OMS 2004
(carcinome à cellules claires, carcinome tubulo-papillaire, carcinome à cellules chromophobes,
carcinome de Bellini, carcinome non-classé).
- le grade histo-pronostique de FUHRMAN.
- la distance mesurée tumeur-marge chirurgicale la plus courte lors d'une néphrectomie partielle.
- le stade selon la classification pTNM la plus récente lors d'une néphrectomie totale.
- la présence ou pas d'invasion vasculaire microscopique dans les sinus hilaires et le hile.
- l'appréciation de l'état histologique du rein à distance de la tumeur et de l'état des vaisseaux
(notamment artériosclérose) si néphrectomie totale.
- l'appréciation de l'état histologique de la surrénale en cas de surrénalectomie associée.

5 Référentiel cancer du rein/novembre 2009
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
(Recommandation EAU)
2
(Fiche type annexe 2)
 IMAGERIE
Uroscanner : examen de référence pour le diagnostic pour les patients ayant une clairance supérieure à 45
mL/min et, avec hydratation préalable, pour les patients ayant une clairance comprise entre 45 et 30 mL/min.
Au minimum 3 phases d’acquisition.
- 1er temps : passage sans injection de produit de contraste sur les loges rénales.
- 2ème temps : exploration scanographique après injection de produit de contraste iodé. Le débit
d'injection doit être suffisant (3 cc/seconde minimum), afin de permettre un premier temps
vasculaire de bonne qualité. Exploration du temps cortical et cortico-médullaire. L’épaisseur des
coupes est comprise entre 3 et 5 mm.
- 3ème temps : acquisition au temps excrétoire si extension sinusale avant chirurgie partielle ou de
doute sur une tumeur urothéliale.
IRM indiquée si contre indication aux produits de contraste iodés, pour les patients ayant une clairance
inférieure à 30 mL/min avec produit de contraste gadoliné adapté (risque de fibrose néphrogénique), ou en
complément du scanner afin de préciser la nature de la lésion notamment pour les kystes.
TDM thoracique 4ème temps de l’uroscanner si confirmation d'une tumeur solide sur la phase abdomino-
pelvienne, à la place de la radiographie du poumon.
TEP- FDG : pas de place dans la caractérisation tissulaire des tumeurs du rein et dans le bilan d'extension.
La TEP-FDG peut être indiquée pour la recherche de récidives locales ou de métastases à distance (valeur
prédictive positive élevée) lorsqu'il existe un point d'appel (douleurs, images douteuses visualisées sur les
examens morphologiques). Cependant, un examen TEP-FDG négatif ne permet pas d'éliminer une récidive
tumorale (valeur prédictive négative faible).
 BIOLOGIE
Hb, créatininémie, calcémie, ionogramme, phosphatase alcaline et LDH (si métastases), transaminases,
albumine.
BIOPSIE
La biopsie percutanée d'une tumeur du rein est recommandée dans les cas suivants :
- masses rénales découvertes dans un contexte de cancer extra-rénal connu (métastases,
lymphomes).
- suspicions de cancer rénal non extirpable.
- masses rénales chez les patients à haut risque.
- masse rénale justifiant un traitement mini-invasif (radiofréquence, cryoablation).
Elle n'est pas indiquée dans les cas où l'imagerie porte le diagnostic d'angiomyolipome (risque
hémorragique), de carcinome urothélial (risque de dissémination) ou de tumeurs kystiques.
Elle est optionnelle (à discuter au cas par cas en RCP) pour les équipes où la prise en charge d'une tumeur du
rein est reliée à la connaissance de son type histologique et de son grade.