Télécharger le programme - sifud-pp

XIIIème Journée de l’Infirmière
Symposium SIFUD • LILLE • Grand Palais
Jeudi 3 juin 2010
Sous la présidence de Marie-Agnès Navaux (Cerbère)
Journée coordonnée par le Docteur Marianne de Sèze (Bordeaux),
en collaboration avec Laurent Wagner et Renaud de Tayrac (Nîmes)
JDI 2010.indd 1
14/05/10 11:04:34
Edito
Chers toutes et tous,
C’est avec un immense plaisir que nous renouvelons cette année la coordination de la Journée des
Infirmières du congrès annuel de la SIFUD-PP.
Immense plaisir, parce que nous avons cru percevoir ces dernières années l’intérêt commun que nous
trouvions tous dans cette journée destinée à favoriser les échanges entre nous, infirmières et infirmiers,
équipes de soins, médecins, à discuter ensemble des moyens et de l’art de faire avancer ensemble un
sujet qui nous est cher, la pelvipérinéologie.
Cette année, sur la base de vos précieuses recommandations, et fidèles aux conseils et souhaits que
vous nous aviez exprimés l’an dernier, nous avons retenus le thème du BILAN URODYNAMIQUE.
Parce que tel que vous l’aviez souligné c’est une thématique qui nous fédère et nous réunit, que nos
horizons soient du champ du soin de rééducation, d’urologie, de gynécologie ou de l’entérologie.
En écho de nos échanges de l’an dernier, nous avons essayé de construire une journée interactive,
avec une matinée thématique sur les modalités pratiques du bilan urodynamique et un après-midi
tremplin de discussion, qui fera nous l’espérons le lien entre l’idéal et la réalité de nos pratiques
quotidiennes.
Nous espérons que cette journée apportera à chacune et chacun un petit plus dans notre quotidien
commun, et espérons beaucoup que vous nous aiderez, par votre participation et vos si précieux
conseils à continuer ensemble à bâtir les réflexions communes de demain.
Merci à toutes et tous de votre participation interactive à cette bien belle journée.
Merci à la société Astra Tech France de permettre cette si belle rencontre.
Bien amicalement
Marie-Agnès Navaux et Marianne de Sèze
JDI 2010.indd 2
14/05/10 11:04:35
Au programme de cette journée
Le bilan urodynamique en pratique quotidienne
P. 4 P. 6 P. 7 P. 9 Histoire et principes du bilan urodynamique
L. Le Normand et J. Lefrançoise, M. Hillereau, Service Urologie, CHU Nantes
Que dire aux patients : Conseils avant, durant et après le bilan urodynamique
F. Lebreton et E. Tan , Service MPR, Hôpital Tenon (Paris)
Indications et spécificités du bilan urodynamique de l’enfant
I. Alova et P. Moisan, Service Uropédiatrie, Hôpital Necker Enfants Malades (Paris)
Indications et spécificités du bilan urodynamique de la personne âgée
G. Robain et C. Buret, Service MPR, Hôpital Charles Foix (Ivry sur Seine)
P. 10 Indications et spécificités du bilan urodynamique du patient neurologique
A. Even-Schneider et C. Andrieux, Service MPR, Hôpital Raymond Poincaré (Garches)
P. 12 Indications et spécificités bilan urodynamique pour la chirurgie d’incontinence
urinaire de l’homme
P. Grise et F. Loisel, Service Urologie, CHU Rouen
P. 14 Indications et spécificités du bilan urodynamique dans la chirurgie de
l’incontinence urinaire féminine et du prolapsus génital
R. de Tayrac, L. Wagner, L. Ville et A. Kombrza, Services Gynécologie et Urologie, CHU Nîmes
De la pratique quotidienne aux recommandations : le grand écart ?
P. 18 Recommandations existantes pour la réalisation des profilométries
L. Wagner et son équipe, CHU Nîmes
P. 23 Recommandations existantes pour la réalisation des débitmétries
R. de Tayrac et son équipe, CHU Nîmes
P. 26 Les recommandations existantes (ICS) sont-elles adaptées à nos pratiques
quotidiennes ?
G. Amarenco, Hôpital Tenon (Paris)
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 3
3
14/05/10 11:04:35
Histoire et principes du bilan urodynamique
L. Le Normand et J. Lefrançoise, M. Hillereau, Service Urologie, CHU Nantes
Principes de l’urodynamique
L’appareil vésico-sphinctérien a deux missions essentielles :
- contenir fermement les urines dans un réservoir à basse pression pour assurer la continence et protéger
le haut appareil urinaire.
- permettre une miction volontaire, rapide, facile et complète pour soulager le besoin.
L’évolution des différents paramètres physiques caractérisant la continence et la miction sont résumées dans la
figure 1. Pendant la phase de remplissage, la continence est assurée par un gradient de pressions entre urètre et
vessie très largement positif. Les pressions vésicales restent basses, permettant ainsi aux uretères de propulser
l’urine dans le réservoir vésical tandis que l’appareil sphinctérien maintient des pressions urétrales élevées
pour empêcher les fuites. La miction est assurée par une inversion de ces rapports : la pression vésicale s’élève
du fait de la contraction vésicale tandis que l’appareil sphinctérien se relâche permettant ainsi un bon débit
mictionnel.
Les examens urodynamiques ont pour but d’analyser cette fonction par la mesure quantitative de paramètres
physiques (volumes, débits, pressions) et qualitative de chacune des étapes assurant la continence et la miction
(besoins, fuites, miction).
Quatre paramètres permettent de caractériser globalement l’équilibre vésico-sphinctérien
- La pression vésicale de remplissage doit impérativement rester basse pour ne pas s’opposer à l’éjaculation
urétérale. Elle dépend plus des propriétés biomécaniques du matériau vésical que de l’activité tonique
des fibres musculaires ; pour cette raison au terme de «tonus» vésical on préfère celui de «compliance»
pour définir cette relation pression/volume qui caractérise la distensibilité vésicale.
- La pression urétrale maximum, au contraire, dépend presque exclusivement de l’activité tonique des
fibres musculaires lisses et striées du sphincter urétral qui s’effondre au moment de la miction. C’est elle
qui assure la continence sans la dysurie.
- La pression vésicale permictionnelle reflète la
puissance contractile du détrusor.
- La résistance urétrale représente l’ensemble des
forces qui s’opposent au passage des urines dans
l’urètre ; ce sont des facteurs de dysurie, mais aussi
de continence passive.
Histoire de l’urodynamique
Les premières mesures de pressions vésicales ont été
réalisés en 1872 et 1876 par Schatz et Paul C. Dubois,
mais c’est en 1882 que Mosso et Pellanici ont développé le
premier cystomanomètre pour enregistrer des contractions
vésicales d’abord sur des animaux puis sur une jeune fille
de 18 ans…
Figure 2 : cystomanomètre de Mosso et Pellanici
De nombreux systèmes de mesures ont été développés
pour tenter d’évaluer de manière la plus exacte possible la
4
JDI 2010.indd 4
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:36
pression dans la vessie : les capteurs à eau, métalliques et à mercure permettaient d’avoir une mesure précise,
mais ne permettaient pas les enregistrements. Les capsules anéroïdes ont permis d’amplifier le signal physique
pour permettre d’obtenir un tracé (Lewis, 1927) puis c’est grâce à l’arrivée des capteurs électroniques que le
signal physique représenté par la pression a pu être transformée en un signal électrique pouvant être exploité
ensuite par des amplificateurs et enregistreurs qui se sont améliorés au fil du temps. Avant que les tracés
puissent être numérisés, de nombreux enregistreurs ont été utilisés : galvanométriques à stylets chauffants, à
jet d’encre, à ultra-violets ; les enregistreurs potentiométriques, électrostatiques et numériques à peigne…
La profilométrie uréthrale a été développée plus tardivement. La mesure de la pression urétrale a d’abord
été globale par Bonney en 1923. L’urèthre n’étant pas une enceinte liquidienne, il fallait trouver un système
permettant de mesurer la tension pariétale de l’urèthre. Des cathéters à ballonnets (à eau) ont été d’abord
développés (Simons, 1960) et c’est en 1969 que Brown et Whickam ont développé le système de cathéter
perfusé qui est encore utilisé actuellement.
De nombreux appareils de débitmétrie ont été conçus à partir de 1925, notamment par Gronwall qui a permis
le premier enregistrement d’une courbe volume/temps. Drake en 1948 a développé un système permettant de
calculer le débit maximum, puis des systèmes utilisant le déplacement d’air on été développés par J Susset en
1965 puis par Holm en 1969 en prenant modèle sur des rotamètres à bille utilisés en anesthésie. Aucun de ces
appareils ne permettait cependant d’obtenir une courbe.
Ce sont Koontz (1967) et Whitaker (1970) qui ont permis d’obtenir les premiers tracés d’une courbe débit/
temps, mais il faut attendre 1972 pour avoir une pesée électronique permettant d’avoir une transformation de
la courbe poids/temps en courbe débit/temps. Enfin, l’arrivée du débitmétre à disque rotatif en 1975 a permis
d’obtenir une précision suffisante de l’examen pour une bonne interprétation en routine.
Le laboratoire d’urodynamique de Nantes existe depuis 1977. Le professeur Jean Marie Buzelin a énormément
contribué au développement de l’urodynamique en France et dans le monde. Nous avons la chance d’avoir
encore Josiane Lefrançoise, l’infirmière qui a été impliquée dès ses débuts au développement du laboratoire
aux côtés de Jean Marie Buzelin. Elle a une expérience inégalée et a vécu toutes les avancées conceptuelles et
technologiques de l’urodynamique.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 5
5
14/05/10 11:04:37
Que dire aux patients ?
Conseils avant, durant et après le bilan urodynamique.
F. Le breton, E. Tan , M. L. Durandeux. Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations Périnéales.
Hôpital Rothschild. AP-HP, U731 INSERM/UPMC. Paris
L’exploration urodynamique a pour but de comprendre le mécanisme des troubles urinaires et de proposer
une prise en charge thérapeutique adaptée. Cependant il reste un examen invasif, désagréable, et touchant
à l’intimité du patient. Afin qu’il se déroule dans de bonnes conditions, il est indispensable de fournir des
informations claires et précises et de guider le patient dans les différentes phases du bilan.
Au préalable, le patient aura pris note des notices d’information qu’il aura reçu lors de la prise de rendezvous. Nous vérifierons de la bonne compréhension des objectifs de l’examen, et évaluerons l’appréhension
du patient par rapport à la réalisation de l’exploration. L’autonomie du patient sera également appréciée
(brancard, fauteuil roulant, cannes, …) afin d’optimiser son installation. Il sera vérifié qu’il n’existe pas de
contre-indication à la pratique du bilan (ECBU, allergies, ….)
Les différentes étapes de la procédure seront rappelées ainsi que la durée, le type de matériel utilisé, la position.
Le patient doit être mis en confiance et rassurer pour obtenir une miction la plus « naturelle » possible.
Le déroulement doit rester homogène au sein de l’équipe et respecter les procédures du service.
A l’issue du bilan urodynamique, les recommandations hygiéno-diététiques seront rappelées afin de prévenir
tout risque infectieux et le service restera à la disposition du patient pour répondre à toute inquiétude
éventuelle.
L’exploration urodynamique, quoique invasif, est la plupart du temps bien supporté quand le patient a reçu
les explications adaptées et a été mis en confiance par l’ensemble de l’équipe.
Références
1 - Schafer W., Abrams P., Liao L., Mattiason A. and al. (2002) Good urodynamics practices : uroflowmetry,
filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourology and urodynamics 21:261-274
2 - Lose G., Griffiths D., Hosker G., Kulseng-Hanssen S. and al. (2002) Standardisation of uretral pressure
measurement : report from the standardisation sub-commitee of International Continence Society. Neurourology
and urodynamics 21:258-260
6
JDI 2010.indd 6
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:37
Indications et spécificités du bilan
urodynamique de l’enfant
I. Alova et P. Moisan, Service Uropédiatrie, Hôpital Necker Enfants Malades (Paris)
Comme défini par l’International Children Continence Society (ICCS), tous les examens qui permettent
d’obtenir une information sur la fonction de l’appareil urinaire font partie de l’urodynamique. C’est pourquoi
un recueil des informations concernant les habitudes de boissons, mictions et défécation, des troubles
constatés par l’enfant et ses parents, l’examen clinique avec idéalement observation d’une miction, les données
fournies par la tenue d’un calendrier mictionnel sont la composante initiale et essentielle de l’urodynamique.
Les explorations invasives si elles apparaissent nécessaires ne viennent que secondairement.
Les particularités du bilan urodynamique chez les enfants sont : l’absence de normogrammes en fonction
de l’âge de l’enfant, la nécessité de prendre en compte l’angoisse et le manque de coopération, surtout chez
les petits enfants, les adolescents ou les enfants multi opérés. L’approche et l’acceptation de l’examen seront
différentes selon l’enfant, son âge, sa sensibilité urétrale, la pratique régulière de sondages ou non et enfin,
l’attitude des parents. L’examen doit être réalisé de préférence par l’équipe pédiatrique.
Le plus souvent en pratique quotidienne on se limite à une exploration urodynamique non invasive : débitmètrie
avec mesure de résidu post mictionnel par échographie ou bladderscan. La débitmètrie est réalisable à partir
de 3 ans, dépendant de la maturité de l’enfant. Les indications sont variables : troubles mictionnels, énurésie,
contrôle après l’intervention pour hypospadias (sténose du néocanal urétral ?), contrôle de la vidange vésicale
sous certains traitements (anti cholinergiques, alpha bloquants).
Cystomanométrie
Les indications principales sont : le bilan initial et le suivi des vessies neurologiques congénitales ou acquises,
des vessies de valves de l’urètre postérieur, de certains troubles mictionnels complexes (car associés à des
infections urinaires fébriles ou rebelles à une prise en charge bien conduite ou récidivant dès l’arrêt du
traitement). Généralement, surtout chez les garçons, un bilan d’imagerie du bas appareil urinaire précède
(cystouretrographie mictionnelle) ou est associé (exploration vidéo urodynamique) au premier bilan
urodynamique ; il vise en particulier à détecter un obstacle urétral ou un reflux vésico urétéral ; il précise
l’aspect du col vésical. Il sera répété en fonction des besoins au cours de suivi de l’enfant. L’urine doit être
stérile au moment du bilan : la réalisation d’une bandelette réactive et/ou d’un ecbu est donc nécessaire.
Chez les enfants avec la possibilité d’uriner préservée, le bilan habituellement commence par la débitmètrie (on
leur demande de venir avec l’envie d’uriner), puis on met en place une sonde vésicale et on mesure le résidu
post mictionnel. Habituellement on n’utilise pas de sédation pour réaliser le bilan, néanmoins dans certains
cas elle est nécessaire (Meopa®). Chez les enfants sous cathétérismes intermittents, on commence l’examen
par une vidange vésicale par sondage. Pour le remplissage, on utilise du sérum physiologique préchauffé à
température entre 25 et 35°C. La vitesse de remplissage ne doit être supérieure à 10% de la capacité vésicale
théorique calculée selon le formule : (Age + 1) x 30 ml = capacité [ml] (donc 5 ml/min chez les nourrissons). On
utilise des cathéters double voie type Boehler de CH 6, au maximum CH 8 pour mesurer la pression vésicale
et des sondes rectales à ballonnet pour enregistrer la pression abdominale. L’utilisation des sondes rectales
est extrêmement importante chez les enfants, car beaucoup parmi eux parlent, rient ou pleurent pendant
l’examen. Deux cycles de remplissage sont conseillés, surtout chez les petits enfants et dans le cas de vessie
neurologique. Chez les enfants de moins de quatre ans le remplissage assez souvent est suivi directement
par une miction sur la table, car ils ont du mal à reconnaître, maîtriser ou exprimer le besoin d’uriner.
Pour la même raison la sensation de différents stades de remplissage vésical (comme la première envie d’uriner,
l’envie normale ou pressante) est possible à partir de l’âge de 4-5 ans (pour les vessies non neurologiques).
La phase de remplissage est suivie par la profilométrie. Pour évaluer la fonction du périnée par EMG, on
utilise seulement des électrodes de surface.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 7
7
14/05/10 11:04:37
La vitesse de remplissage, plusieurs cycles de remplissage, ainsi que la phase de préparation psychologique
et explications de l’examen allongent la durée de bilan urodynamique de l’enfant par rapport à l’adulte.
Pour faciliter cette étape, on peut avoir recours à une brochure explicative ou le déroulement du bilan
urodynamique est expliqué de façon simple avec des mots et des schémas compréhensibles par l’enfant. Le bilan
se déroule dans une pièce adapté avec possibilité de diffuser des dessins animés et des films pour les plus grands.
Les enfants sont encouragés à utiliser leurs consoles de jeux ou leurs baladeurs MP3.
Le rôle de l’équipe infirmière est extrêmement important pendant toute la durée de l’examen. Elle aide les
enfants et leurs parents à exprimer leurs besoins, et angoisses ; elles expliquent le déroulement de l’examen.
Une fois, le bilan terminé, le médecin peut proposer une mise sous cathétérismes intermittents : l’infirmière
stomatherapeute joue un rôle essentiel dans l’acceptation et l’apprentissage du sondage par l’enfant et/ou
ses parents. Elle incite aussi les parents à exprimer leurs attentes et leurs émotions, aide à comprendre la
pathologie de leur enfant et vérifie, que les parents et l’enfant ont bien compris la nécessité et l’importance des
sondages. L’infirmière utilise différents outils pour cette éducation, comme les DVD sur les sondages pour les
filles et garçons, calendriers des sondages etc. Elle aide aussi à choisir le modèle de sonde le mieux adapté pour
les besoins de l’enfant et de la famille (sondes hydrophiles ou non, avec ou sans poche, courtes ou longues…).
Elle est constamment à la disposition de la famille pour aider à gérer les difficultés intercurrentes. Son rôle est
essentiel pour l’acceptation (souvent difficile) et la gestion des cathétérismes intermittents.
8
JDI 2010.indd 8
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:37
Spécificité du bilan urodynamique chez la
personne âgée
Gilberte Robain PUPH, Claude Buret IDE
Service de Médecine Physique et de Réadaptation - Hôpital Charles Foix
Les spécificités du bilan urodynamique chez la personne âgée sont multiples, liées à la spécificité de l’âge, et
aux modifications de la physiologie du système vésical.
La première modification liée à l’âge est l’obligation de ralentir le rythme.
De plus contrairement à la personne plus jeune, les troubles du bas appareil urinaire, sont parfois secondaires
à une pathologie d’organe ou à une pathologie du système nerveux, mais parfois témoignent uniquement
d’un vieillissement pathologique.
Il faudra donc interpréter les résultats avec prudence dans ce contexte.
La débitmétrie est parfois difficile à obtenir. Ceci est pourtant fondamental car témoigne de la capacité de la
personne à déclencher volontairement une miction. Cette difficulté est parfois liée à une diurèse inversée avec
une vessie presque vide au début de l’examen. La prise de boisson lors d’un test de continence par exemple
n’induit de diurèse que beaucoup plus lentement que chez la personne adulte. Ceci explique qu’il est plus
facile d’obtenir une miction volontaire à la fin du bilan urodynamique qu’au début.
Je ne parlerais pas des difficultés de sondage chez la femme avec un méat uréthral enfoui. L’existence d’un
ectropion n’est par contre jamais responsable d’une dysurie ni de difficultés de sondage.
La question de savoir si chez la personne âgée il faut se contenter d’un bilan à minima ou s’il faut faire un bilan
complet a été étudiée. Le bilan urodynamique ne se conçoit qu’en intention de traiter. Il est alors logique de
faire un bilan complet et les recommandations actuelles sont de ne pas faire de mini bilan.
La cystomanométrie recherchera des troubles de sensibilité, de contractilité de la vessie. La seule spécificité est
que la présence de contractions non inhibées du détrusor n’est pas toujours pathologique et pas obligatoirement
associée à une hyperactivité vésicale.
L’instantané mictionnel n’est réellement validé que chez l’homme pour rechercher un syndrome obstructif en
particulier prostatique.
La profilométrie peut être effectuée comme chez la femme plus jeune avec les mêmes limites d’interprétation.
Au total le bilan urodynamique a les mêmes indications, les mêmes limites que chez la personne plus jeune.
Les temps et la patience sont cependant plus importantes que chez la personne plus jeune afin d’obtenir des
résultats fiables et reproductibles.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 9
9
14/05/10 11:04:37
Indications et spécificités du bilan
urodynamique chez les patients ayant une
pathologie neurologique
Dr A.Even-Schneider, Christine Andrieux, Pr P.Denys
La fonction vésico-sphinctérienne est sous très forte dépendance du système nerveux, c’est pourquoi les
troubles urinaires sont souvent présents au cours des maladies neurologiques centrales (lésion médullaire,
Spina Bifida, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, AVC…) ou périphériques (syndrome de la queue de
cheval, polyradiculonévrite…). Ils sont fréquemment sous estimés, alors que leur retentissement est majoré
par les troubles moteurs, sensitifs, cognitifs ou anorectaux associés et qu’ils peuvent être à l’origine d’une
morbidité propre ou même de la cause du décès du patient.
Les indications du bilan urodynamique dans le cadre de la pathologie neurologique sont :
- Le diagnostic de la pathologie neurologique en cause, surtout lorsque les troubles vésico-sphinctériens
sont inauguraux,
- Le choix des thérapeutiques
- Le dépistage des facteurs de risque de complications du haut ou bas appareil, notamment par l’évaluation
de la vidange vésicale et du régime de pression intravésical
- L’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques, qui doivent être adaptées à l’évolutivité éventuelle de la
maladie.
Déroulement du bilan urodynamique :
La première étape du bilan neuro-urologique consiste en un interrogatoire précis sur les symptômes urinaires,
anorectaux et génitosexuels et le recueil des données du catalogue mictionnel. Celui-ci doit avoir été réalisé
par le patient et/ou son entourage durant au moins 3 jours, afin d’évaluer la réalité et l’importance des troubles
urinaires (urgenturie, pollakiurie, épisodes d’incontinence…), la diurèse et sa répartition sur la journée ; c’est
un outil incomparable pour le suivi de l’efficacité des traitements proposés au patient.
Un examen clinique neurologique précis est indispensable, ainsi qu’une évaluation des capacités fonctionnelles
du patient (capacités de déplacements, transferts, autonomie dans les activités de la vie quotidienne, possibilités
de préhension des membres supérieurs…). Les thérapeutiques proposées doivent ainsi tenir compte des
capacités fonctionnelles du patient, de son environnement familial ou professionnel, de son âge, de son mode
de vie et du pronostic de la maladie.
Chez la femme un examen uro-gynécologique vessie pleine peut être nécessaire afin de dépister un éventuel
trouble de la statique pelvienne (prolapsus) et rechercher des fuites lors des efforts de toux ou de poussée. De
même chez l’homme la recherche d’une pathologie prostatique est indispensable, l’intrication de pathologies
neurologique et urologique étant fréquente.
Le bilan urodynamique doit débuter, lorsque le patient est en mictions spontannées par une débitmétrie.
Celle-ci doit être au mieux réalisée sur un besoin considéré par le patient comme normal, elle est complétée
par une mesure du résidu post-mictionnel. Elle permet de dépister la dysurie et quantifier une éventuelle
rétention urinaire. Lorsque cela est possible, les débitmétries doivent être répétées afin d’obtenir des résultats
plus fiables.
La cystomanométrie n’est réalisée qu’après stérilisation des urines sur les données d’un ECBU récent ; elle
permet le dépistage d’une hyper ou hypoactivité du détrusor, d’un trouble de la sensibilité vésicale ou de
la compliance. La cystomanométrie est réalisée en décubitus, à une vitesse de remplissage de 50 ml/mn ;
un remplissage plus lent (20 ml/mn) ou plus rapide (100 ml/mn parfois à l’eau glacée) peut être nécessaire
10
JDI 2010.indd 10
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:37
en cas de vessie très hyperactive ou au contraire hypoactive. L’enregistrement des pressions intra rectales
est indispensable afin d’éliminer les artéfacts liés aux poussées abdominales. L’enregistrement à l’aiguille du
sphincter strié uréthral n’est pas systématique, il n’est utile que si le patient urine spontanément, en cas de
suspicion de dyssynergie vésico-sphinctérienne. Le bilan est terminé par la mesure de la pression urétrale de
clôture, afin de dépister une éventuelle insuffisance sphinctérienne.
Le dysfonctionnement vésico-sphinctérien surexpose les patients au risque de lithiase, d’hydronéphrose, de reflux
vésico-urétéral, d’infections urinaires et dans certaines conditions de cancer de vessie. Ces complications sont
dépistées par la réalisation de clairance de la créatinine, l’échographie de l’appareil urinaire, l’uréthrocystographie
rétrograde et/ou la cystoscopie.
Cette évaluation neuro-urologique complète va permettre de guider les choix thérapeutiques en fonction de
la symptomatologie clinique, des résultats urodynamiques et des déficiences associées. Il est indispensable de
réévaluer régulièrement ces choix thérapeutiques en fonction de l’apparition d’éventuelles complications ou
de l’évolution de la maladie neurologique.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 11
11
14/05/10 11:04:37
Les spécificités du bud dans la chirurgie de
l’incontinence chez l’homme
F LOISEL IDE/infirmière experte en urologie – Pr GRISE Urologie CHU DE ROUEN
L’incontinence urinaire chez l’homme peut être d’origine plurifactorielle. Les symptômes et les antécédents
sont parfois suggestifs d’un mécanisme physiopathologique, mais il est indispensable de réaliser une analyse
morphologique (radio ou endoscopie) vésico-uréthrale et une analyse fonctionnelle (BUD) avant toute chirurgie
de l’incontinence chez l’homme.
Le rôle du BUD est fondamental dans l’analyse fonctionnelle vésicale et sphinctérienne car un même symptôme
peut résulter de différents mécanismes, car les traitements et le pronostic peuvent dépendre des anomalies
vésico-sphinctériennes observées.
Les troubles obstructifs sont plus fréquents que chez la femme, et peuvent en compliquer l’analyse. D’emblée,
il faut éliminer des fuites par regorgement avec globe vésical car il y a un retentissement possible sur le haut
appareil mais ce n’est pas un BUD qu’il convient de faire, c’est un drainage de la vessie et la recherche d’un
obstacle.
La chirurgie de l’incontinence chez l’homme résulte le plus souvent d’un déficit du sphincter uréthral après
une chirurgie de prostatectomie totale (section uréthrale au raz du sphincter) ou d’adénome prostatique (coque
prostatique préservée et section basse de l’adénome au véru montanum). Toutefois un bilan urodynamique
n’est indiqué qu’après une période de 6 à 12 mois car la majorité des incontinences mineures ou modérées
régressent avec la rééducation.
Dans les incontinences urinaires sévères (≥ 5 garnitures dans la journée) un déficit du sphincter uréthral est
habituellement observé se traduisant par une valeur basse de la pression uréthral maximale, et ceci oriente
vers un sphincter artificiel.
Dans les incontinences mineures (1 à 2 garnitures) ou modérées (3 à 4 G.) la pression uréthrale peut être
normale mais il existe souvent un sphincter fatigable avec une longueur fonctionnelle courte. L’augmentation
de pression lors de la contraction sphinctérienne volontaire est possible mais sur une courte durée alors que
les fuites sont souvent rapportées par le malade en deuxième partie de journée.
La chirurgie mini-invasive de bandelette sous-uréthrale ou de ballons juxta-uréthraux est préférée pour les
incontinences mal tolérées mineures ou modérées. La pression uréthrale maximale a des valeurs habituellement
normales ou légèrement abaissées, un mécanisme de mobilité uréthrale pourrait intervenir dans le mécanisme
de certaines fuites.
Le BUD doit aussi faire le point sur l’absence d’obstruction, et sur le comportement vésical.
Une obstruction peut être associée aux fuites par déficit sphinctérien :
- que ce soit par hypoactivité vésicale (vessie dite claquée en amont d’un obstacle prostatique qui a été
opéré, dénervation périphérique par diabète, lésion neurologique),
- ou que ce soit par obstacle résiduel (adénome partiellement réséqué, rétrécissement du col vésical
ou sténose anastomotique post-prostatectomie totale ou rétrécissement de l’urèthre). Un obstacle
morphologique franc est vu en radiologie ou endoscopie, mais le diagnostic d’obstruction n’est parfois
pas toujours facile. Dans ces cas, la mesure du rapport pression vésicale maximale permictionnelle/
débit maximum est utile ainsi que l’utilisation d’un diagramme pression/débit.
Une hyperactivité du détrusor peut être observée. Elle peut être due à des causes neurologiques centrales
(Parkinson, AVC …), aux altérations pariétales vésicales dues à l’âge, à un comportement de lutte vésicale
en amont d’un obstacle, à des conséquences de la chirurgie (s’observe de novo dans plus de 25 % des cas
après prostatectomie totale mais régresse le plus souvent dans l’année qui suit la chirurgie). Une hyperactivité
franche et symptomatique incite à un traitement premier, dans les autres cas ce n’est pas une contre-indication
12
JDI 2010.indd 12
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:37
à faire un geste pour traiter un déficit sphinctérien et cela n’en modifie pas le taux de succès. Toutefois il faudra
être attentif dans le suivi car si le geste effectué est obstructif, l’hyperactivité peut se renforcer.
Un défaut de compliance vésicale est aussi recherché. Il peut traduire une perte de souplesse pariétale due aux
rayons (radiothérapie pour cancer prostatique ou radiochimiothérapie pour cancer vésical). Il peut s’observer
de novo après prostatectomie totale et il régresse habituellement, le port prolongé d’une sonde à demeure est
aussi un facteur de perte de compliance.
Le rôle de l’infirmière au cours du bilan uro-dynamique et dans la prise en charge du patient est multiple :
- Rôle éducatif : explicatif avant et lors de l’examen, aide à la compréhension de la maladie et des
traitement
- Rôle de soutien : l’examen est souvent source d’une anxiété, ainsi que les problèmes liée à cette
incontinence
- Rôle d’évaluation du degré de l’incontinence (Pad-test de 24 h., questionnaires), recherche de facteurs
d’incontinence
- Rôle de réalisation du geste qu’est le bilan uro-dynamique.
C’est dans cette optique de coopération d’équipe médicale et infirmière qu’une demande d’extension de tâche
pourrait être envisagée.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 13
13
14/05/10 11:04:37
Indications et spécificités du bilan
urodynamique dans la chirurgie de
l’incontinence urinaire féminine et du
prolapsus génital
Laurent Wagner, chirurgien urologue, Service d’Urologie, CHU Carémeau, Nîmes,
Renaud de Tayrac, chirurgien gynécologue, Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau, Nîmes
Laurence Ville et Annie Kombrza, IDE en consultation et urodynamique, Service d’Urologie, CHU Carémeau, Nîmes
Point de vue des IDE
La prise en charge d’une femme souffrant d’une incontinence urinaire est actuellement définie et encadrée
par des normes et des recommandations (AFU) et les équipes d’urologues et gynécologues s’appliquent à
les suivre.
Mais qu’en est-il de l’approche humaine et intime de ses patientes ?
Comment l’IDE, dans le cadre de son rôle propre, peut-elle accompagner ces patientes au cours des différentes
étapes de cette prise en charge, en répondant au mieux au sentiment de gêne, voire de honte, que leur inspire
cette incontinence ?
La présence de l’IDE aux côtés du médecin tout au long de ce parcours est un facteur rassurant pour la
patiente.
L’IDE est perçue par la patiente, non seulement comme une professionnelle compétente, mais aussi comme
une femme qui par son empathie, va contribuer à dédramatiser la situation de soins.
Outre ses connaissances en statique pelvienne qui vont lui permettre de réaliser le BUD, l’IDE dans le cadre de
son rôle propre va mobiliser des compétences d’accueil, d’information, d’analyse et d’éducation.
Ces différents paramètres vont permettre la participation active de la patiente, puisqu’elle en comprend
l’objectif. Ces conditions favorables participent à la réussite de l’examen.
La fiabilité des résultats seront une aide précieuse au choix thérapeutique du médecin.
Le rôle de l’IDE, pendant le bud, est donc un critère de qualité et d’efficacité dans la prise en charge des
patientes souffrant d’incontinence urinaire.
Indications et spécificités du bilan urodynamique dans la
chirurgie de l’incontinence urinaire féminine*
*D’après Jean François Hermieu, Prog Urol 2007;17:1264-84
Indications du bilan urodynamique chez la femme
L’examen urodynamique n’est pas utile pour le diagnostic d’une incontinence urinaire féminine qui
demeure un diagnostic clinique. Avant toute chirurgie d’une incontinence urinaire d’effort pure,
l’évaluation de la vidange vésicale par la mesure du débit maximum et du résidu post-mictionnel est
recommandée.
En présence d’une incontinence urinaire d’effort pure sans autre symptôme clinique associé, un bilan
urodynamique complet n’est pas obligatoire mais permet d’aider à établir un pronostic et à informer la
patiente sur son fonctionnement vésico-sphinctérien.
14
JDI 2010.indd 14
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:38
Un examen urodynamique complet est par contre recommandé pour explorer une incontinence urinaire
complexe ou compliquée, et ce principalement en cas :
- d’antécédents de chirurgie de l’incontinence urinaire,
- d’association à des urgenturies avec ou sans fuite,
- d’incontinence urinaire sévère,
- d’anomalies mictionnelles,
- de test à la toux négatif
- de réduction de la capacité vésicale,
- de suspicion d’obstruction ou d’hypocontractilité vésicale,
- d’échec d’un traitement de première ligne.
Préparation de la patiente
Une information complète de la patiente sur le déroulement de l’examen et ses conséquences éventuelles
sont préconisée et il est conseillé à la patiente de se présenter avec un besoin normal d’uriner. Si le bilan
urodynamique ne doit pas être réalisé en cas d’infection urinaire non traitée, l’antibioprophylaxie systématique
n’est pas non plus recommandée.
Débitmétrie
Le débitmètre doit être étalonné régulièrement et installé dans une pièce calme. L’examen doit être réalisé, si
possible, avant la cystomanométrie, avec un besoin normal d’uriner. Il faut conseiller à la patiente d’uriner
normalement sans effort de poussée en se détendant le plus possible et s’assurer, lors de la miction, que la
totalité du jet tombe dans le débitmètre. Les paramètres enregistrés sont principalement le Qmax (exprimé en
ml/s), le volume uriné (exprimé en ml), l’aspect de la courbe. L’examen doit être interprété manuellement sans
tenir compte de l’interprétation automatique.
Recommandations sur le matériel nécessaire à la cystomanométrie
Une configuration à 3 têtes de pression peut être recommandée. Le remplissage vésical doit être effectué par
un liquide stérile, le remplissage au gaz n’étant plus recommandé. Ce remplissage est idéalement réalisé par
une pompe assurant un débit suffisamment lent pour ne pas modifier le comportement vésical (< 50 ml/min).
Il est indispensable de connaître et de vérifier le volume infusé dans la vessie. Lorsqu’une pompe à galets est
choisie, la tubulure de remplissage utilisée doit être adaptée à la pompe.
Des capteurs à eau ou électroniques peuvent être utilisés pour mesurer la pression vésicale. Les cathéters
à ballonnets remplis à l’air semblent de bonne précision pour effectuer une mesure dans une enceinte
manométrique (lors de la cystomanométrie) mais pas dans une cavité virtuelle telle que l’urètre (lors de la
profilométrie). La mesure de la pression abdominale est recommandée. Elle peut se faire par cathéter perfusé
ou au mieux par sonde à ballonnet placée en intra-rectal.
Recommandations sur les conditions de réalisation de la cystomanométrie
Le matériel doit être régulièrement étalonné. La vacuité vésicale est vérifiée avant de débuter la cystomanométrie.
La mise à zéro des capteurs est effectuée au niveau de l’extrémité supérieure de la symphyse pubienne pour
les capteurs perfusés, à la pression atmosphérique pour les capteurs électroniques et à air.
Les tubulures sont correctement connectées sans coude, bulle ou fuite. Le choix de la sonde utilisée doit
dépendre de ses caractéristiques techniques et en particulier de sa perte de charge. Après une à deux minutes
de remplissage, une toux de contrôle s’assure d’une élévation de pression de même amplitude pour la pression
vésicale et abdominale.
Les paramètres enregistrés sont la pression détrusorienne de base, la perception du besoin, l’activité
détrusorienne, la capacité et la compliance vésicale. La mesure de la pression vésicale pendant la miction
permet de vérifier que la vessie est contractile ou non, d’apprécier une obstruction en cas de débit mictionnel
faible avec une forte pression vésicale, de dépister des efforts de poussée abdominale. Il est important de se
mettre dans de bonnes conditions pour obtenir une miction de qualité. En cas de résultats incohérents, un
nouveau remplissage est nécessaire après avoir vérifié le montage.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 15
15
14/05/10 11:04:38
Mesure et interprétation de la pression urétrale
a- Afin d’effectuer une mesure correcte de la pression urétrale, il est recommandé :
- De définir les normes utilisées
- D’utiliser un calibre du cathéter < 12 CH
- D’effectuer une mesure circonférentielle
- D’utiliser un cathéter perfusé à 2 ml/min
- De choisir une vitesse de retrait du cathéter de 1 mm/s
- De réaliser l’examen en position couchée ou assise, vessie semi-pleine, prolapsus réduits.
- De répéter les mesures
b - L’interprétation d’une profilométrie urétrale nécessite de considérer les éléments suivants :
La longueur fonctionnelle urétrale n’est ni un critère diagnostique, ni un critère pronostique de l’incontinence
urinaire.
La pression urétrale ne peut être considérée comme un test utile pour diagnostiquer une incontinence urinaire
féminine. Elle est, par contre, en association avec des critères cliniques, un élément pronostique des résultats
des techniques de cure chirurgicale d’incontinence urinaire d’effort féminine.
La mesure du ratio de transmission des pressions vésicales à l’urètre n’est ni un critère diagnostique, ni un
critère pronostique de l’incontinence urinaire.
Indications et spécificités du bilan urodynamique dans la
chirurgie du prolapsus génital
Introduction
L’International Continence Society recommande d’effectuer un bilan urodynamique aux femmes présentant
un prolapsus génital de grade supérieur ou égal à deux et candidates à la chirurgie. Le prolapsus génital est,
en effet, à l’origine de modifications urodynamiques telles que bas débit mictionnel, résidu post-mictionnel,
épreuve pression-débit en faveur d’une obstruction, hyperactivité détrusorienne, majoration de la pression de
clôture maximale de l’urètre.
Si 20 à 40 % des patientes atteintes de prolapsus présentent une hyperactivité vésicale, celle-ci disparaît une
fois sur deux après correction du prolapsus. Si 40 % des patientes présentant un prolapsus génital sévère ont
un défaut de vidange vésicale, celui-ci disparaît près de trois fois sur quatre après correction du prolapsus. Plus
d’une patiente sur deux présentent une incontinence urinaire d’effort après réduction du prolapsus génital.
Le débat, entre un traitement du prolapsus associant un geste urinaire ou un geste isolé sur le prolapsus avec
réévaluation secondaire de la continence n’est pas tranché. Le traitement combiné limite le risque d’incontinence
d’effort postopératoire mais augmente le risque de troubles mictionnels induit par le geste urinaire.
Dans toutes ces situations, les données du bilan urodynamique prises individuellement ne permettent
pas une discrimination suffisante pour prédire les conséquences mictionnelles de la cure du prolapsus.
Prises globalement, elles permettent, en revanche, une évaluation précise de l’équilibre vésicosphinctérien
utile pour l’information de la future opérée sur les avantages et les inconvénients mictionnels possibles de la
cure chirurgicale.
En cas d’échec de l’intervention, le bilan urodynamique représente un document de référence particulièrement
utile.
Onze pour cent des femmes atteignant l’âge de 80 ans risquent d’être opérées d’un prolapsus génital. Un tiers
d’entre elles le seront plusieurs fois. L’évaluation complète d’un prolapsus génital est le garant d’une prise en
charge thérapeutique optimale. Cette évaluation anatomique et surtout fonctionnelle doit concerner les trois
étages antérieurs, moyens et postérieurs. Il est également essentiel que le traitement proposé ne génère pas
d’anomalie fonctionnelle pouvant être plus gênante que le prolapsus initial.
16
JDI 2010.indd 16
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:38
Spécificités du bilan urodynamique lors de prolapsus génital
La pression de clôture maximale de l’urètre, prolapsus extériorisé, est plus élevée chez les patientes présentant
un prolapsus génital de stade IV. La réduction du prolapsus réduit la pression de clôture maximale de l’urètre
mais pas l’activité électrique du sphincter strié témoignant de l’effet mécanique du prolapsus sur l’urètre.
Cette réduction n’est cependant pas corrélée au degré du prolapsus.
L’incontinence urinaire d’effort demeure un diagnostic clinique. Nul est besoin d’avoir recours à un
bilan urodynamique pour la rechercher. Pourtant, il est habituel de profiter du bilan urodynamique pour
rechercher une incontinence urinaire masquée. La proportion de femmes présentant un prolapsus génital
et décrivant une incontinence urinaire d’effort est variable selon les auteurs : de 3,7 à 40 %. Mais il est
classique de dire que l’effet pelote du prolapsus génital masque, pour de nombreuses patientes, ces fuites
à l’effort. Méconnaître ces fuites occultes conduit à un risque théorique de voir apparaître, à la suite de
la cure du prolapsus, une incontinence urinaire. Cette incontinence masquée concernerait 31 à 68 % des
patientes. Cette incontinence sera dépistée à vessie pleine, prolapsus réduit en position couchée, assise
et éventuellement debout. La détection de l’incontinence masquée n’est pas standardisée et est variable
selon la méthode utilisée. La réduction du prolapsus par un pessaire démasque une incontinence urinaire
pour 6 % des patientes. Cette méthode est peu fiable car le pessaire peut augmenter la pression de clôture
maximale et la longueur fonctionnelle de l’urètre, réduisant parfois l’incontinence. La réduction manuelle du
prolapsus démasque 16 % d’incontinence, le tampon 20 % et le spéculum 30 %. L’utilisation d’un spéculum
surestime probablement ce taux car la traction exagérée sur la paroi vaginale postérieure peut déclencher
une incontinence urinaire d’effort chez des femmes normales.
La réalisation de débitmétrie ou d’études pression-débit chez la femme présentant un prolapsus génital se
heurte à d’importantes difficultés non résolues à ce jour :
- Faut-il réaliser la mesure prolapsus réduit ou extériorisé ?
- Comment réduire le prolapsus sans modifier les paramètres urodynamiques ?
- Faut-il faire des mesures simultanées du débit maximum et de la pression mictionnelle ou des mesures
différées ?
- En cas de mesures simultanées, quel est l’impact de la sonde urétrale sur la mesure ?
- Sur le plan pratique, comment maintenir le prolapsus et la sonde urétrale pendant la phase mictionnelle ?
- Quelle définition de l’obstruction retenir chez la femme ?
Pour toutes ces raisons, le diagnostic d’obstruction porté par une étude-pression débit est très délicat chez
la femme présentant un prolapsus génital. Quant à la recherche d’une hypocontractilité vésicale, prolapsus
réduit, pour évaluer le risque de rétention postopératoire, cette mesure paraît techniquement suffisamment
aléatoire pour être prise en compte.
Indications du bilan urodynamique lors de prolapsus génital
Si l’International Continence Society recommande le bilan urodynamique avant tout traitement chirurgical
d’un prolapsus génital de degré supérieur ou égal à deux, cet avis ne semble pas consensuel. Certains
recommandent le bilan urodynamique car ils estiment que les symptômes cliniques ne peuvent préjuger des
anomalies urodynamiques. D’autres estiment, au contraire, que le bilan urodynamique ne permet de prédire
ni le risque d’incontinence urinaire d’effort, ni le risque d’impériosités postopératoires.
En l’absence de tout signe urinaire spontané ou masqué, le bilan urodynamique paraît inutile. Dans les
autres cas, le bilan urodynamique participera à l’évaluation vésicosphinctérienne en se souvenant qu’une
dysurie ou une hyperactivité détrusorienne liée à un prolapsus disparaissent souvent après réduction de ce
prolapsus et que le bilan urodynamique ne peut à lui seul prédire le risque d’incontinence urinaire d’effort
postopératoire.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 17
17
14/05/10 11:04:38
Recommandations sur la pratique des
profilométries*
Laurent Wagner, Chirurgien Urologue, Service d’Urologie, CHU Carémeau, Nîmes
*D’après Jean François Hermieu, Prog Urol 2007;17:1264-84
Introduction
La mesure de la pression urétrale consiste à enregistrer la pression tout au long de l’urètre
par l’intermédiaire d’un cathéter retiré progressivement de la vessie au méat urétral. Cette pression peut être
mesurée dans des conditions de repos (mesure statique) ou lors de manœuvres particulières telles que l’effort
de retenue ou la toux (mesure dynamique). La mesure de la pression urétrale permet d’évaluer de manière
globale l’ensemble des forces occlusives appliquées à l’urètre (force musculaire lisse et striée, vascularisation,
tissu urétral et péri-urétral).
Le but de cette mesure est de tenter de connaître la fonction sphinctérienne urétrale dont l’appréciation
est difficile cliniquement ou par d’autres examens complémentaires endoscopique, radiographique ou
échographique. L’évaluation du sphincter urétral est pourtant essentielle, car de nombreuses publications
ont montré que les techniques usuelles de correction de l’incontinence urinaire d’effort féminine avaient de
mauvais résultats lorsque la fonction sphinctérienne était médiocre.
Recommandations sur les conditions de réalisation de
l’examen :
La mesure du profil urétral nécessite d’enregistrer simultanément la pression dans l’urètre et dans la vessie tout au
long du retrait du cathéter. Deux capteurs de pression sont nécessaires. Le logiciel des machines d’urodynamique
calcule la différentielle pression urétrale-pression vésicale correspondant à la pression de clôture de l’urètre.
Le cathéter est retiré au mieux par un bras de retrait automatique à vitesse connue et constante.
Plusieurs méthodes de mesure sont utilisables :
- Cathéters perfusés selon la méthode de Brown et Wickham. Le cathéter possède deux voies, une s’ouvrant
à l’extrémité du cathéter (permettant de mesurer la pression vésicale), l’autre s’ouvrant par au moins deux
orifices latéraux opposés à 5 cm de l’extrémité du cathéter (permettant de mesurer la pression urétrale).
Le cathéter est perfusé pour mesurer une résistance à l’écoulement. En effet, l’urètre étant collabé, il
n’est pas possible de mesurer une pression telle qu’on peut le faire dans une enceinte manométrique.
Le cathéter doit délivrer un débit constant et connu. Le fluide de perfusion utilisé préférentiellement est
de l’eau distillée, le sérum physiologique pouvant par le dépôt de sel qu’il entraîne, altérer les capteurs
de pression ou les régulateurs de débit. La vitesse de perfusion doit être de 2 ml/min ;
- Microcapteur électronique : il élimine les erreurs dues à l’utilisation de liquide mais introduit des erreurs
liées à l’orientation du transducteur monté sur le cathéter, à son poids et à sa rigidité pouvant interférer
avec l’urètre. Il est réutilisable, ce qui pose le problème de sa stérilisation. Par ailleurs, il est fragile et
d’un coût élevé ;
- Cathéters à ballonnets : initialement remplis à l’eau, ils sont actuellement remplis à l’air et commercialisés
sous le nom T-doc ®. Il comporte deux petits ballonnets remplis à l’air, montés sur le cathéter. Si leur
précision semble bonne dans une enceinte manométrique de pression telle que la vessie, il semble
surestimer la pression urétrale vraisemblablement en raison de l’interaction du ballonnet avec la paroi
urétrale.
18
JDI 2010.indd 18
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:38
La mise à zéro des capteurs est indispensable avant de débuter la mesure.
Si l’on utilise un capteur électronique ou à air, le « zéro » sera fait au niveau de la pression atmosphérique.
Si l’on utilise des capteurs perfusés, le « zéro » sera fait au niveau de la symphyse pubienne en tenant compte
de la perte de charge du matériel utilisé. Si la perte de charge du cathéter perfusé à 2 ml/min n’est pas nulle,
le « zéro » devra être fait avec la sonde perfusée, les orifices de la voie urétrale étant positionnés à hauteur de
la symphyse pubienne. On peut également effectuer ce « zéro » dans la vessie, la voie urétrale étant perfusée.
Cette méthode ne permet pas d’apprécier la pression vésicale de base mais est suffisante pour mesurer la
pression différentielle urètre-vessie. Si le cathéter utilisé, perfusé à 2 ml/min, n’a pas de perte de charge, le
« zéro » peut être effectué en plaçant l’extrémité des prolongateurs, voie urétrale perfusée, à hauteur de la
symphyse pubienne.
L’ensemble des connexions doit être étanche, aucune bulle d’air ne devant se trouver dans les tubulures.
Lorsque les orifices urétraux de la sonde sont dans la vessie, il faut vérifier que les voies vésicale et urétrale
affichent la même valeur et que, lors de l’effort de toux, la variation de pression est identique sur les deux
voies.
Plusieurs retraits sont habituellement réalisés afin d’étudier la reproductibilité des mesures. Les retraits sont
effectués, prolapsus réduit, dans une position de repos. L’absence de variation de la pression urétrale lorsque
le capteur est immobilisé au point ou la pression urétrale est maximale permet de s’assurer de l’absence
d’instabilité urétrale.
Le profil de retenue se définit comme la variation de pression mesurée au point où la pression urétrale est
maximale lors de l’effort de retenue.
L’étude de la transmission des pressions se définit comme l’analyse des variations de pression dans la vessie
et dans l’urètre lors de la toux à différents points du profil.
La mesure de la pression urétrale peut être influencée par de nombreux paramètres :
Le calibre du cathéter utilisé n’a pas d’influence sur la mesure en dessous de charrière 12.
Les capteurs électroniques ou les capteurs perfusés mono trou mesurent la pression urétrale en un point.
L’orientation du capteur modifie le résultat obtenu. La longueur fonctionnelle mesurée à 12 heures est plus
courte que celle mesurée à six heures ; la pression urétrale mesurée à 12 heures est plus élevée que celle
mesurée à six heures. Afin d’éviter l’effet d’orientation du cathéter, il est recommandé d’utiliser des cathéters
perfusés multi trous effectuant une mesure circonférentielle évitant ainsi cet effet d’orientation.
Les cathéters perfusés ne mesurent pas une pression mais mesurent une résistance à l’écoulement.
Ainsi, un trouble de la compliance urétrale peut se traduire par un pic de pression simulant une activité
sphinctérienne.
La vitesse de perfusion des cathéters est habituellement de 2 ml/min. Trop lente, la perfusion peut réduire
l’amplitude du profil ; trop rapide, elle peut fausser le résultat.
La vitesse de retrait du cathéter a peu d’influence sur le profil urétral lorsqu’elle est lente. La vitesse de retrait
habituellement utilisée est de 1 mm/s.
Le remplissage vésical entraîne une augmentation de la pression urétrale. Chez la femme non ménopausée,
non incontinente à l’effort, la pression urétrale augmente au fur et à mesure du remplissage vésical. Cette
augmentation n’est pas retrouvée chez la femme incontinente à l’effort.
La position de la patiente n’est pas sans conséquence sur la mesure du profil urétral. Chez la femme continente
à l’effort, la pression de clôture urétrale est plus élevée en position debout qu’en position couchée, cette
augmentation n’étant pas retrouvée chez la femme incontinente à l’effort.
L’extériorisation d’un prolapsus ne modifie pas la pression urétrale au repos. Elle peut, par contre, par son effet
pelote, masquer une incontinence urinaire à l’effort. Il est recommandé de réaliser le profil urétral, prolapsus
réduit.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 19
19
14/05/10 11:04:38
La mesure de la pression urétrale est également influencée par le statut hormonal de la femme, la grossesse,
l’accouchement, une activité intellectuelle pendant l’examen, l’anesthésie générale avec curarisation et certains
traitements agissant sur les récepteurs alpha cervico-urétraux.
Paramètres déterminés par l’examen (Fig. 5)
- Pression urétrale : pression de perfusion nécessaire pour ouvrir un urètre fermé. Elle s’exprime en cm d’eau ;
- profil de pression urétrale : courbe indiquant la pression intraluminale tout au long de l’urètre ;
- pression urétrale maximale : pression maximale mesurée sur le profil urétral ;
- pression de clôture urétrale : différence entre pression urétrale et pression vésicale ;
- pression de clôture urétrale maximale : différence entre la pression urétrale maximale et pression vésicale ;
- longueur fonctionnelle urétrale : longueur de l’urètre pendant laquelle la pression intra-urétrale excède la
pression vésicale. Elle s’exprime en centimètres ;
- ratio de transmission des pressions vésicales à l’urètre : rapport exprimé en pourcentage entre l’augmentation
de la pression urétrale et l’augmentation de la pression vésicale lors d’un effort. Cette mesure est effectuée tout
au long de l’urètre ;
- pression de clôture urétrale en retenue : elle permet d’apprécier le gain de pression urétrale en retenue et
de dépister une inversion de commande périnéale (augmentation de la pression vésicale liée à une poussée
abdominale).
Recommandations pour l’interprétation de l’examen :
Il est indispensable d’indiquer les conditions de réalisation de l’examen : position de la patiente, VLPP, type
de capteur utilisé, type du cathéter utilisé (taille, nombre de voies, nombre et orientation des trous), débit de
perfusion des capteurs, type et vitesse de retrait du cathéter (manuelle, automatique), état des prolapsus.
Longueur fonctionnelle urétrale
Sa normale est de 3 ± 0,5 cm. Ce paramètre, populaire dans le milieu gynécologique, est en réalité peu fiable. Il ne
peut être utilisé comme critère diagnostique de l’incontinence urinaire féminine en raison de chevauchements
de valeurs entre femmes continentes et incontinentes.
La colposuspension augmente la longueur fonctionnelle de l’urètre, mais sa mesure ne peut être considérée
comme critère pronostique dans la mesure où il n’existe aucune corrélation entre la valeur de la longueur
fonctionnelle et le résultat postopératoire.
20
JDI 2010.indd 20
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:38
Fig. 5. Courbe de profilométrie urétrale chez la femme
Pression urétrale maximale
Elle est corrélée à l’âge. Certains auteurs proposent, pour définir les valeurs normales, « des formules »,
d’autres des intervalles de valeur par tranche d’âge (20-39 ans, 53,5 ± 10,6 ; 40-49 ans, 49,1 ± 12,4 ; 50-59 ans,
44,5 ± 9,3 ; 60-69 ans, 43,5 ± 15,7). On admet cependant qu’une valeur inférieure à 30 cm H2O témoigne d’une
insuffisance sphinctérienne.
L’interprétation de la mesure de la pression urétrale nécessite de tenir compte d’une grande variabilité d’une
mesure à l’autre.
La pression urétrale ne peut être considérée comme un test utile pour diagnostiquer une incontinence urinaire
féminine. Il existe en effet de très importants chevauchements entre femmes incontinentes à l’effort et femmes
continentes. Une pression urétrale élevée n’est, par ailleurs, pas obligatoirement le témoin d’une activité
sphinctérienne efficace. Aucune étude prospective ne permet d’affirmer l’intérêt de la mesure de la pression
urétrale pour déterminer le type de dysfonctionnement urétral à l’origine de l’incontinence.
Il n’y a pas de parallélisme entre la valeur de la pression de clôture urétrale et la sévérité de l’incontinence.
Il a été, par contre, bien établi qu’une pression urétrale basse (< 20 cm d’eau) est un facteur d’échec
postopératoire des techniques classiques de correction de la cervicocystoptose. Cette constatation n’a
cependant, à ce jour, pas été démontrée avec des techniques plus récentes de cure d’incontinence urinaire
d’effort telle que la technique TVT.
Ratio de transmission des pressions vésicales à l’urètre
L’aspect typique est un ratio proche de 100 % au niveau du col vésical diminuant à 70 % au niveau de l’urètre
proximal pour ré-augmenter à plus de 85 % au niveau de l’urètre moyen et distal. Une mauvaise transmission
des pressions, se traduisant par un pic de pression moins élevé dans l’urètre que dans la vessie lors de l’effort
de toux, définit un défaut de transmission et serait, selon la théorie d’Enhorning, un critère diagnostique de
l’incontinence urinaire d’effort par cervicocystoptose. En réalité, cette mesure est influencée par de nombreux
paramètres la rendant peu fiable (variation selon le lieu de mesure, la toux utilisée, l’orientation du capteur, le
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 21
21
14/05/10 11:04:38
remplissage vésical, l’extériorisation et la réduction du prolapsus). Cette mesure est peu reproductible et n’est
pas corrélée au degré d’hypermobilité urétrale. D’autres paramètres comme la position de la patiente n’ont,
par contre, pas d’influence sur la mesure du taux de transmission des pressions. Pour toutes ces raisons, cette
mesure ne peut être utilisée pour analyser une incontinence urinaire d’effort ni comme un critère prédictif du
résultat postopératoire.
Stabilité urétrale :
Son étude nécessite de bloquer le capteur de mesure au niveau du point du profil où la pression urétrale est
maximale et d’étudier les variations de pression. Certains auteurs ont suggéré que des variations de la pression
urétrale pouvaient correspondre à un phénomène pathologique et être à l’origine de symptômes urinaires.
Cet engouement pour le concept «d’instabilité urétrale » a trouvé peu d’écho au-delà des années 1980. Sorensen a
montré qu’il existait des variations physiologiques de la pression urétrale atteignant parfois plusieurs dizaines
de centimètres d’eau. Les artefacts techniques liés au déplacement de la sonde ou de la patiente peuvent aussi
simuler une instabilité urétrale. En raison de l’imprécision de ce terme, l’ICS recommande de ne plus utiliser
l’expression « instabilité urétrale ».
22
JDI 2010.indd 22
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:38
Recommandations sur la pratique de la
débitmétrie*
Renaud de Tayrac, Chirurgien gynécologue, Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau, Nîmes
*D’après Jean François Hermieu, Prog Urol 2007;17:1264-84
La débitmétrie permet de mesurer le débit urinaire lors de la miction. Cet examen donne des renseignements
très importants sur la vidange vésicale, de manière non invasive et pour un coût réduit.
Recommandations sur le matériel nécessaire à la débitmétrie :
Deux types de matériels sont couramment utilisés :
• Le débitmètre par système de pesée. Ce débitmètre mesure la variation du poids d’un récipient se remplissant
d’urines lors de la miction. La dérivation de la courbe poids/temps permet d’obtenir la courbe débit/temps.
Ce système a l’avantage d’être simple, facile à nettoyer (il suffit de rincer le récipient après l’examen) mais
impose un étalonnage régulier du système de pesée.
• Le débitmètre par disque rotatif. L’urine arrivant sur un disque rotatif ralentit la vitesse de rotation du
disque. L’énergie nécessaire à maintenir une vitesse constante est proportionnelle au débit d’urine. Plus le
débit est élevé, plus le ralentissement est important. Ce système est de maintenance un peu plus complexe
que le système par pesée. La mesure dépend, par ailleurs, du site d’impact du jet sur le disque. Il s’agit
néanmoins d’un système fiable et précis.
Le débitmètre doit avoir une précision acceptable (+/- 5%), enregistrer des débits de 0 à 50 ml/s, des volumes de 0 à
1000 ml. Il doit restituer une courbe filtrée permettant une analyse qualitative sans altérer l’exactitude de la mesure.
Recommandations concernant l’étalonnage du débitmètre :
• Test 1 : Vérification du débitmètre à l’aide d’un calibreur de débit. Ce calibreur permet de délivrer un volume
donné à un débit constant connu. Le débit maximum mesuré doit correspondre à celui du calibreur de débit.
Ce test permet de vérifier le bon étalonnage.
• Test 2 :Verser une quantité d’eau connue à des débits variables à plusieurs reprises. Ce test permet de vérifier
la reproductibilité de la mesure du volume du débitmètre.
• Test 3 : Instaurer brutalement un débit constant pendant 30 secondes et l’interrompre brutalement. Le temps
d’obtention du débit maximum doit être proche de zéro. Ce test est un témoin de l’inertie du débitmètre.
Le plateau du débit doit être plat ce qui témoigne du filtrage du signal électrique. Un bon filtrage ne doit pas se
faire au détriment de la mesure. Le débit moyen mesuré doit être identique à la valeur calculée en divisant le
volume recueilli par le temps du débit (30 secondes). Ce test permet aussi de s’assurer du bon étalonnage.
• Test 4 : Instaurer, interrompre puis rétablir brutalement un débit à fréquences croissantes. Ce test étudie l’inertie
du système. Une inertie importante gène l’enregistrement des débits polyphasiques générés par exemple par
des poussées abdominales, en fusionnant artificiellement les pics donnant un aspect de jet ininterrompu.
Recommandations sur les conditions de réalisation de l’examen :
• Installer le débitmètre dans une pièce calme reproduisant le plus possible les conditions physiologiques
habituelles afin d’éviter toute inhibition liée aux conditions de l’examen.
• Effectuer, si possible la débitmétrie avant la cystomanométrie. En effet, le sondage réalisé lors de l’examen peut
modifier les résultats, par les phénomènes psychologiques ou douloureux qu’il entraîne. Ces modifications
sont cependant beaucoup plus significatives chez l’homme que chez la femme.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 23
23
14/05/10 11:04:39
• Conseiller à la patiente de réaliser la débitmétrie avec un besoin normal d’uriner. Une interprétation correcte
des courbes nécessite en effet un volume uriné suffisant. Mais une forte réplétion vésicale (> 400ml) peut
altérer la contraction vésicale et modifier les résultats.
• Conseiller d’uriner normalement sans effort de poussée en se détendant le plus possible.
• S’assurer, lors de la miction, que la totalité du jet tombe dans le débitmètre.
• Quel que soit le type de besoin, il est nécessaire de rapporter dans le dossier si la miction au moment de la
débitmétrie est représentative d’une miction habituelle ou non.
Paramètres déterminés par l’examen :
Les deux paramètres principaux sont le débit maximum (Qmax) et le volume uriné.
Les paramètres accessoires sont : le débit moyen (Qmoy), le temps au débit maximum, la durée du débit, la
durée de la miction.
L’aspect de la courbe est essentiel à étudier :
Le Qmax est le débit maximum mesuré lors de la miction après avoir éliminé les pics artefactuels. Il est
exprimé en ml /s.
Le volume uriné est le volume émis lors de la miction. Il s’exprime en ml.
Le débit moyen (Qmoy) est le volume uriné divisé par le temps de la miction. Ce paramètre n’est interprétable
que si le débit urinaire est continu, sans interruption. Il s’exprime en ml/s.
Le temps au débit maximum est le temps écoulé du début de la miction au débit maximum. Il s’exprime en
secondes.
La durée du débit est le temps mesuré lors de l’enregistrement d’un flux. Elle s’exprime en secondes.
La durée de la miction est la durée totale de la miction incluant les périodes d’interruption. Elle s’exprime en
secondes. Lorsque la miction est ininterrompue elle est égale à la durée du débit.
L’aspect d’une courbe normale est une courbe en cloche.
La mesure du résidu post-mictionnel (RPM) par bladder-scan ou par sondage est indispensable après la
débitmétrie.
Recommandations pour l’interprétation de l’examen :
• L’échelle de la courbe doit être affichée. Compte tenu du niveau de précision du matériel, le débit doit être
approché au ml/ s et le volume aux 10 ml.
• Se méfier de l’interprétation automatique des courbes : la machine indique comme débit maximum le débit
le plus élevé lors de la miction, celui-ci pouvant correspondre à un pic artéfactuel. Ainsi un pic initial trop
élevé peut traduire l’arrivée brutale du flux d’urine sur un débitmètre à système de pesée. Les oscillations
irrégulières sur le tracé peuvent témoigner de ricochets de la colonne d’urine sur les parois de l’entonnoir
24
JDI 2010.indd 24
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:39
du débitmètre. Un pic artéfactuel peut aussi être lié à une variation brutale de l’activité sphinctérienne, à un
effort de poussée abdominale ou à un choc sur le débitmètre.
• Reproductibilité de la débitmétrie : peu d’études portent sur la reproductibilité de la débitmétrie chez la
femme. Elle a, par contre, été bien étudiée chez l’homme. Lors de débitmétries répétées chez le même patient
à deux semaines d’intervalle, la différence moyenne était de - 0,1 ml/s avec une déviation standard de 3,2
ml/s et des variations de - 14,7 ml/s à + 13,8 ml/s. Lorsque les débitmétries sont répétées régulièrement, on
constate un effet d’apprentissage avec une élévation progressive des valeurs enregistrées.
La débitmétrie normale
La débitmétrie normale est continue et a un aspect en cloche. Le débit maximum est atteint dans le premier
tiers du tracé en moins de 5 secondes.
Le débit maximum et l’aspect de la courbe varient en fonction du volume uriné mais la partie initiale et finale
de la courbe sont toujours semblables.
Plusieurs nomogrammes établis à partir de volontaires sains ont été publiés. Ils montrent la corrélation entre
le débit maximum et le volume uriné. Un volume uriné de 150 ml voire de 200 ml est nécessaire pour pouvoir
interpréter les données de l’examen. Pour des raisons anatomiques évidentes, le débit maximum est plus élevé
chez la femme que chez l’homme et la durée de la miction plus courte. Le débit maximum n’est pas dépendant
de l’âge chez la femme.
La fin du tracé montre une chute rapide du débit avec une interruption nette du flux.
Les résultats chiffrés doivent être présentés comme suit : Qmax / volume mictionnel / RPM.
Les débitmétries pathologiques :
Diminution du débit maximum
• Une dysurie se traduira sur la débitmétrie par un débit maximum et un débit moyen abaissé, une courbe
aplatie et une durée mictionnelle allongée. Une dysurie n’est pas synonyme d’obstruction et peut témoigner
d’une hypocontractilité vésicale. La débitmétrie ne permet malheureusement pas de différencier ces deux
diagnostics dont la confirmation repose sur l’analyse de l’ensemble des éléments cliniques et paracliniques
voire sur des épreuves pression-débit.
• Pour Farrar, un débit maximum inférieur à 15 ml/s pour une miction d’au moins 200 ml est pathologique.
Axelrod, Massey et plus récemment Groutz retiennent comme valeur pathologique un débit inférieur à 12
ml/s. Ces chiffres ne sont cependant que des valeurs indicatives puisque près de 12 % des patientes ayant
un débit supérieur à 15 ml/s ont en réalité un obstacle à l’évacuation des urines.
Courbes irrégulières à haut débit
• Elles correspondent habituellement à des efforts de poussées abdominales secondaires à une hypocontractilité
vésicale ou à un obstacle mais sont parfois liées aux conditions de l’examen.
• Lors des efforts de poussées abdominales, les variations sur le tracé sont relativement lentes et le flux
continu.
• Chez la patiente neurologique, les variations sont généralement plus rapides avec parfois des interruptions
de flux. Ces anomalies peuvent orienter vers une dyssynergie vésico-sphinctérienne et amener à pratiquer
une cystomanométrie avec électromyo-gramme du sphincter strié à l’aiguille pour confirmer ce diagnostic.
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
JDI 2010.indd 25
25
14/05/10 11:04:39
Les recommandations existantes (ics) sont-elles
adaptées a nos pratiques quotidiennes ?
F. Le breton, G. Amarenco, Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations Périnéales.
Hôpital Rothschild. AP-HP, U731 INSERM/UPMC. Paris
La réalisation d’une exploration urodynamique a pour but de reproduire les symptômes urinaires et d’identifier
le processus physiopathologique des troubles vésico-sphinctériens. En dehors de la simple débitmétrie, cet
examen reste invasif, désagréable pour le patient avec risque de complications qui bien que minimes, restent
potentielles (infection, douleur, hématurie, …). Afin de limiter tout risque pour le patient, il est nécessaire de
s’appuyer sur des recommandations et guides lines permettant un examen fiable, reproductible aussi bien sur
le plan technique de l’enregistrement et du matériel utilisé que sur l’analyse et l’interprétation des résultats.
Ces recommandations ont été établies à partir de référentiels donnés par des groupes d’expert, sur la base
de données scientifiques indiscutables. Elles ont pour but d’homogénéiser nos pratiques afin d’être le plus
reproductible possible et permettre une analyse et interprétation fiable. Mais sont-elles applicables à tous les
patients ? Dans toutes les conditions ? Que peut-on proposer comme alternative ?
Si les procédures d’examen urodynamique sont bien déterminées à partir des références standards données
par l’ICS, les indications ne sont pas toujours clairement définies : faut-il effectuer systématiquement un
examen avant une chirurgie d’incontinence urinaire à l’effort ? Faut -il systématiquement faire un instantané
mictionnel ? A quelle fréquence faut-il répéter ces examens chez des patients présentant des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique ? Par ailleurs, quels sont les éléments qui permettent d’effectuer un
contrôlé de la qualité de l’examen ? Quelles sont les précautions et vérifications à effectuer au préalable ?
Au cours de cette présentation, nous passerons en revue les recommandations existantes (ICS) des principales
étapes de l’exploration urodynamique (débitmétrie, cystomanométrie, profilométrie) : sont-elles applicables
systématiquement ? Sont-elles adaptées à tout type de patient ? Quelles sont les suggestions proposées si elles
ne sont pas applicables ?
Références :
1 - Schafer W., Abrams P., Liao L., Mattiason A. and al. (2002) Good urodynamics practices :
uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourology and urodynamics 21:261-274
2 - Lose G., Griffiths D., Hosker G., Kulseng-Hanssen S. and al. (2002) Standardisation of uretral
pressure measurement : report from the standardisation sub-commitee of International Continence
Society. Neurourology and urodynamics 21:258-260
3 - Haab F., Amarenco G., Coloby P., Grise P. et al. (2004) Terminologie des troubles fonctionnels du
bas appareil urinaire : adaptation de la terminologie de l’International Continence Society. Progrès en
urologie 14,1103-1111
26
JDI 2010.indd 26
Journée de l’Infirmière
Le 3 juin 2010, à Lille
14/05/10 11:04:48
Service entièrement gratuit de livraison à domicile pour le
sondage urinaire intermittent.
Rapidité : livraison le lendemain à compter de la réception de
l’ordonnance, du lundi au vendredi, sur la France Métropolitaine.
Confidentialité assurée : livraison sous emballage neutre.
Garantie du tarif LPPR : sans aucun dépassement à votre charge.
Une écoute active par des professionnels expérimentés.
© 2010 Astra Tech AB. Tous droits réservés. 76544-FR-1004
Pas d’avance de frais, nous pratiquons le tiers-payant.
Astra Tech Contact Direct
7, rue Eugène et Armand Peugeot - 92563 RUEIL MALMAISON Cedex - www.astratech.fr
JDI 2010.indd 27
14/05/10 11:05:00
e
a
c
l
n
e
e
r
v
i
é
V diff
Sûre – confort, vidange complète
et sécurité à long terme prouvée.
Hygiénique – avant, pendant et
après utilisation.
Pratique – une conception
fonctionnelle aussi bien pour la
ranger que pour la jeter.
Un concept intelligent, un sondage
plus sûr.
Du bon sens, tout simplement.
Visitez notre site www.lofricsense.fr
© 2009 Astra Tech AB. Tous droits réservés. 76794-FR-0912
Les femmes sont toutes différentes.
LoFric® Sense™ est une nouvelle sonde qui
allie avantages médicaux et art de vivre
pour s’adapter aux besoins du plus grand
nombre de femmes. Grâce à une longueur
suffisante pour une vidange complète, un
emballage discret, une activation et une
manipulation simples, LoFric Sense assure
un sondage plus facile et plus sûr,
n’importe où et n’importe quand.
Découvrez tous les bénéfices de
LoFric Sense.
Astra Tech France - 7, rue Eugène et Armand Peugeot 92563 Rueil Malmaison Cedex.
Tel: 01 41 39 02 40. Fax: 01 41 39 02 44. www.astratech.fr
JDI 2010.indd 28
14/05/10 11:05:13