v- les indications de l`hysterectomie.
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SOMMAIRE Etude théorique………………………………………. 1 II- Historique………………………………………………………… 3 III-Rappel anatomique…………………………………………….. 5 IV- Les différentes voies d’abord d’hystérectomie……….…. 11 1- Hystérectomie vaginale…………………………………………….……. 11 2- Hystérectomie assistée par laparoscopie……………………….……. 11 3- Hystérectomie abdominale……………………………………….…….. 12 3-1- Bilan préopératoire………………………………………………………….………. 12 3-2- Technique opératoire……………………………………………………………….. 12 MATERIEL ET METHODES…………………………………………. 21 Résultats......................................................................... 27 I-Epidémiologie…………………………………………………….. 28 1- Age…………………………………………………………………………… 28 2- Statut génital………………………………………………………………. 28 3- Parité. …………………………………………………………………….….. 29 4- régularité du cycle……………………………………………………….… 30 5- Antécédents…………………………………………………………….…… 31 II- Motif de consultation…………………………………………….33 III- Examen clinique………………………………………………… 35 IV- Examen par aclinique………………………………………..… 38 V- Indications bénignes de l’hystérectomie………………….. 43 VI- Préparation préopératoire……………………………………. 44 VII- Les données de l’intervention………………………….…. 44 VIII- Résultats anatomopathologiques………………….……. 47 IX- Suites postopératoires…………………………………….…. 48 X- Durée du séjour. …………………………………………..….. 48 XI- Surveillance au long cours……………………………….…. 48 Discussion………………………………………..…… 49 I-Epidémiologie. …………………………………………….……. 50 1- Age. ……………………………………………………………….. 50 II- Les éléments pratiques de choix de la voie abdominale. 51 1- L’expérience de l’opérateur. ……………………………………. 51 2- La parité. …………………………………………………………. 51 3- Les antécédents chirurgicaux………………………………………… 52 4- Le poids de l’utérus. ………………………………………….… 53 5- Indication de l’annexectomie. ……………………………….… 54 III- Les indications bénignes de l’hystérectomie……………….…… 55 1- Fibrome utérin. …………………………………………………. 55 2- Saignement utérin anormal. ……………………………………. 57 3- Endométriose. …………………………………………………… 58 4- Masse annexielle bénigne. ……………………………………. 59 5- Douleurs pelviennes chroniques. ………………………………. 60 6- Infection grave. …………………………………………………… 60 IV- Hystérectomie totale ou subtotale ?............................ 62 V- Conservation ou ablation des ovaires lors d’une hystérectomie ?................................................ 63 VI- Antibioprophylaxie…………………………………….……. 68 VII- Complications de l’hystérectomie. ………………….…. 69 1- Complications per opératoires. ………………………..……….. 69 2- Complications postopératoires. ………………………..………. 62 3- Complications à distance. ……………………………….……… 75 Conclusion. ………………………………………….………... 76 Résumé. ………………………………………………….………. 78 Bibliographie………………………………………….…..…. 85 ETUDE THEORIQUE 1 I- INTRODUCTION. L’hystérectomie, ablation chirurgicale de la totalité ou d’une partie de l’utérus, est l’intervention la plus fréquemment réalisée chez la femme en dehors de la césarienne dans les pays développés. On estime à environ 70000 le nombre d’hystérectomies réalisées en France chaque année [2], 604121 aux Etats-Unis et 72362 en Angleterre [24]. La laparotomie est la voie la plus répandue dans le monde [47]. Au Danemark 80 % des hystérectomies sont pratiquées par laparotomie. Aux USA 75 % des hystérectomies ont été effectués par laparotomies dans le recensement de 1,7 millions de patientes en 1994. En 1999, aux USA, les hystérectomies par laparotomies représentaient encore 70 % [47] [35]. En France, en 2002, la laparotomie pour hystérectomie représentait encore 61 % des hystérectomies dans les hôpitaux publics [56]. Le léiomyome, communément appelé fibrome utérin, est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en age de procréation, et c’est en outre la principale indication d’hystérectomie chez la femme en pré ménopause [2]. Les indications et les modalités de réalisation de ces hystérectomies font encore l’objet de rares controverses, mais sur certains points particuliers, il existe des recommandations de bonne pratique professionnels concernés [2]. 2 partagées par l’ensemble des II- HISTOIRE DE L’HYSTERECTOMIE ABDOMINALE. [39] Le chemin à hystérectomie abdominale était initié avec la première laparotomie exécutée par Ephraim Mc Dowell (1771–1830) de Kentucky, en1809, qui a publié les résultats de ses premiers trois cas d'ovariectomie. En 1817 l’ovariectomie est devenue l’intervention gynécologique commune la plus pratiquée. La survie était améliorée progressivement avec l’avènement de l’anesthésie et les règles d’asepsie. Charles Clay (1801–1893) de Manchester, Angleterre, était un des pionniers de l’ovariectomie. En Novembre 1843 il a commencé ce qu'il s'est attendu à être sa 5ème ovariectomie, malheureusement, après qu'il eût ouvert l'abdomen la malade eut toussé et un volumineux utérus myomateux , était expulsé à travers l'incision , qu'il était incapable de le réintroduire dans la cavité pelvienne , il a été forcé, donc, à exécuter la première hystérectomie subtotale abdominale, compliquée d’une hémorragie per-opératoire foudroyante , après quoi la patiente a succombé peu après l’intervention . Charles Clay (1801–1893) 3 Quatre jours plus tard, un autre chirurgien de Manchester, a réalisé une hystérectomie subtotale imprévue pour un utérus fibromateux pris pour un kyste ovarien, cette patiente est décédée elle aussi par complication hémorragique. En 16 Janvier 1844, Charles Clay a rencontré la même énigme chirurgicale quand il a opéré une femme de 52 ans pour un grand kyste ovarien, à l’exploration il trouvait un utérus fibromateux de 9 kg, ce qui l’a amené à réaliser une hystérectomie subtotale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, la patiente a bien récupéré, mais, au 13ème jour en postopératoire elle est tombée du lit et décédée deux jours après. En effet, La première hystérectomie abdominale subtotale programmée pour fibrome utérin était accomplis par John Bellinger (1804–1860) de Charleston, Caroline du Sud, en juin 1846, la malade était morte d’un sepsis le 5ème jour en postopératoire. L’honneur du succès de l’opération -bien qu'imprévu- est octroyé à Walter Burnham (1808–1883) de Lowell, Massachusetts. Dans une situation semblable à Charles Clay, quand il a exécuté une laparotomie en juin 1853 pour ce qui il pensait était un kyste ovarien alors qu’il trouvait un fibrome utérin expulsé à travers l'incision. L'opération était faite sous anesthésie du chloroforme, avec deux assistants chirurgicaux et la présence d'un grand staff médical. Un autre chirurgien de Lowell, Massachusetts, Gilman Kimball (1804-1892) avait l’honneur d’être parmi les premiers à réaliser une hystérectomie subtotale programmée par voie abdominale, pour utérus myomateux dont le volume était estimé à une grossesse de 6 mois. En effet la première hystérectomie totale était réalisée par Richardson en1929. Depuis cette date la pratique de l’hystérectomie totale était en nette augmentation 4 jusqu’à 1940, avec les progrès dans le domaine des antibiotiques, et de la transfusion sanguine. III- RAPPEL ANATOMIQUE. 1- Situation : L’utérus est un organe médian situé dans le bassin entre : -En avant, la vessie. -En arrière, le rectum. -En haut, l’intestin grêle et le colon pelvien. -En bas, le vagin. Figure1: Situation de l’utérus dans la cavité pelvienne [27]. 5 2- Forme et orientation : L’utérus a grossièrement la forme d’un tronc de cône à sommet inférieur auquel on distingue de haut en bas trois parties : -Le corps. -L’isthme. -Le corps. L’orientation de l’utérus par rapport aux axes du corps sont variables d’un sujet à l’autre et avec la pression des organes adjacents. Cependant, lorsque rectum et vessie sont vides, l’utérus est en antéflexion et antéversion. Figure 2 : Orientation de l’utérus. [27] 6 3- Dimensions : -Longueur : 3 ,5cm. -Largeur : 4 cm. -Epaisseur : 2 cm. 4- Structure : La paroi utérine est constituée par 3 tuniques : -Tunique séreuse, péritonéale, -Tunique musculaire. -Tunique muqueuse ou endomètre. 5- Rapports péritonéaux : Le péritoine recouvre entièrement le corps de l’utérus, l’isthme et la face postérieure du segment sus vaginal du col. -En avant le péritoine se continue avec le péritoine de la face supérieure de la vessie en formant le cul de sac vésico-utérin. -En arrière forme le cul de sac de Douglas. -Latéralement le péritoine se continue avec les feuillets du ligament large. 7 Figure 3 : Rapports péritonéaux de l’utérus [27]. 8 6-Ligaments de l’utérus : L’utérus est attaché de chaque coté à la paroi pelvienne par de nombreux ligaments : Ø Au niveau du corps : -Les ligaments latéraux ou ligaments larges. -Les ligaments antérieurs ou ligaments ronds. -Les ligaments utéro ovariens, de peu d’importance. Ø Au niveau du col : -Les ligaments postérieurs ou utéro sacrés. -Les ligaments vésico-utérins, moins importants. Figure 4 : Ligaments de l’utérus [27]. 9 Figure 5 : Ligaments viscéraux pelviens, vue pelvienne (d’après Anson) [61] 1-Utérus. 2-Ovaire. 3-Mésomètre ouvert. 4-Paramètre. 5-Uretère. 6-Ligament suspenseur de l’ovaire. 7-Paracervix. 8-Ligament uterosacral droit sectionné. 10 7- La vascularisation de l’utérus : L’utérus est vascularisé : -essentiellement par les artères utérines droite et gauche, branches des artères hypogastriques. -accessoirement par les artères ovariennes, branches de l’aorte, et du ligament ronds. IV- LES DIFFERENTES VOIES D’ABORD DE L’HYSTERECTOMIE : L’hystérectomie peut être pratiquée par voie abdominale (dite voie haute) ou vaginale (dite voie basse). 1- Hystérectomie vaginale : L’hystérectomie vaginale comporte une mortalité et une morbidité moins importante ainsi qu’une durée de séjour, une convalescence et un coût réduits par rapport à la voie haute, sans omettre un meilleur confort pour la patiente et une certaine dédramatisation de l’acte opératoire [2]. 2- Hystérectomie vaginale coelio-assistée. Les progrès de l’endoscopie sont à l’origine de techniques plus récentes : hystérectomie vaginale assistée par coelioscopie qui élargit les indications de la voie vaginale à des patientes présentant une pathologie annexielle ou de forte suspicions d’adhérences pelviennes (infectieuses, post-chirurgicales endométriose et l’hystérectomie par cœlioscopie exclusive [2]. 11 ou liées à une 3- Hystérectomie abdominale pour lésions bénignes. 3-1- Bilan préopératoire. a-Examen clinique : Il permet d’apprécier le volume utérin et sa mobilité : Le volume utérin peut être apprécié par le palper abdominal associé au TV pour permettre une estimation du poids utérin. L’épaisseur de la paroi abdominale, la pusillanimité de la patiente ou la douleur sont autant de difficultés surajoutées. L’imagerie est une solution à envisager [56]. La mobilité utérine : il s’agit d’un test qui peut être effectué au cabinet, ou mieux au bloc opératoire. Il y a eu souvent une discordance entre les constatations au cabinet et au bloc opératoire sous anesthésie. Une main abdominale pousse l’utérus vers le bas, un toucher vaginal associé recherche si l’utérus est mobilisable vers le bas. Si l’utérus n’est pas mobilisable, la laparotomie est préférable [56]. b- Bilan par aclinique : L’échographie abdominale et vaginale en consultation sont une aide précieuse à la décision. Plus rarement, le scanner ou mieux l’IRM vont être utiles pour préciser la nature des lésions (fibrome ou adénomyose) ou vont exclure la malignité (fibrome ou sarcome ou lésion ovarienne suspecte) [56]. 3- 2- Technique opératoire. • Compte rendu opératoire : [23] Type de description : [hystérectomie totale abdominale sans conservation annexielle] : l’incision de référence est transversale basse, d’étendue adaptée au volume utérin, le pelvis est ainsi ouvert et accessible,il convient d’analyser les lésions macroscopiques, de libérer des adhérences peri-annexielles, de repérer par transparence les uretères à leur croisement avec l’artère iliaque. Trois temps distincts d’hémostase se succèdent d’un coté puis de l’autre : 12 v Ligature section des ligaments lombo-ovariens : on repère la transparence du double feuillet péritonéal entre les vaisseaux lomboovariens et les vaisseaux iliaques, c’est dans cette zone que doit se placer les deux pinces, une pariétale et une viscérale. v Ligature section des ligaments ronds : l’hémostase pariétale est assurée par la pose d’une pince suivie de section et de ligature ou par un aiguillage direct avant section. La section des pédicules supérieurs permet l’ouverture du ligament large et ensuite la séparation de la vessie. v Hémostase des vaisseaux utérins : le point de repère est l’isthme, la direction à suivre pour clamper les vaisseaux est l’axe perpendiculaire à l’axe utérin. Le col utérin reste fixé par les culs de sacs vaginaux, par la partie supérieure des ligaments utero sacrés, ces derniers peuvent être séparément pincés, pincés avec les paracervix ou coupés sans ligature. Il reste à inciser le fascia pericervical en circonscrivant le col pour atteindre le point de section du vagin, l’intervention se termine classiquement par la fermeture vaginale. • La technique opératoire en images : Figure 6 : L'utérus est exposé par une incision abdominale [35]. 13 Figure 7 : Organes génitaux internes féminins, vue opératoire abdominale (d’après Kamina) [61]. A-Fosse paravésicale . C-Cul de sac récto-utérin (de B- Fosse préovarique. Douglas). D- Vaisseaux iliaques communs. 1-Vessie. 7-Trompe utérine. 2-Pli vésical transverse. 8- Ligament suspenseur de l’ovaire. 3-Utérus. 9-Uretère. 4- Ligament rond. 10- Mésosigmoide. 5-Ligament propre de l’ovaire. 11-Rectum. 6- Ligament utérosacral. 12- Ovaire. 14 Figure 8: L'hystérectomie abdominale est commencée par clampage, section et ligature des ligaments ronds ; incision du feuillet anterieur du péritoine du ligament large et péritoine vésico-utérin permettant ainsi l'accès à l'espace vesico-utérin [35]. 15 Figure 9 : A-Séparation de la vessie par refoulement aux ciseaux ou compresses. aux Si les ovaires seront enlevés, les ligaments de l'infundibulopelvic sont disséqués et séparés de l'uretère [35]. B- Section ligaments ovariens utéroet trompes [35]. 16 des des Figure 10 : Hémostase des vaisseaux utérins réalisée par ligature- section et suture [35]. 17 Figure 11: Incision du fascia péricervical en circonscrivant le col pour atteindre le point de section du vagin. [35]. 18 Figure 12 : a- Ligature section des ligaments utero -sacrés. 19 b- Incision du péritoine en posterieur entre le rectum et le vagin [35]. Figure 13 : Après l’extraction de l’utérus, fermeture vaginale. Les extrémités des ligaments coupés sont suturées au vagin pour le suspendre [35]. 20 MATERIEL ET METHODES 21 Notre travail est un travail rétrospectif réalisé sur une période de 7 années (2001 à 2OO7), au service de gynécologie de l’hopital Al Ghassani (CHU Hassan II de Fès). Sur cette durée, nous avons colligé 158 cas d’hystérectomies par voie abdominale pour lésions bénignes. Dans ce travail nous avons éliminé le prolapsus génital. Avant de réaliser ce travail nous avons tracé les objectifs suivants : - Tracer un aspect épidémiologique des hystérectomies par voie abdominale pour lésions bénignes dans notre contexte. - Préciser les indications de l’hystérectomie. - Préciser les critères de choix de la voie abdominale. - Préciser les complications de la voie abdominale. L’exploitation des dossiers était faite selon la fiche ci-dessous : 22 FICHE D’EXPLOITATION I- LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES. • Age • Poids • Statut génital : ménopausée en activité génitale • Gestes • Parités • Accouchements : VH BV • Troubles du cycle : oui non • Antécédents médicaux Antécédents de traitement hormonal. Antécédents d’infection pelvienne : Salpingite Pyosalpinx Autres • Antécédents chirurgicaux. Antécédents de chirurgie pelvienne adhesiogène pour pathologie gynécologique : laquelle ? II- MOTIFS DE CONSULTATION. • Masse pelvienne • Pesanteur pelvienne • Douleurs pelviennes chroniques • Saignement génital anormal • Incontinence urinaire • Début de la symptomatologie, son évolution et les traitaments reçus. III- EXAMEN CLINIQUE. • Examen gynécologique : 23 o Spéculum : Etat du col Origine du saignement Fibrome accouché par le col o Toucher vaginal : Taille de l’utérus Les contours : utérus bosselé Mobilité utérine Etroitesse du vagin Masse latéro-utérine • Examen des seins • Le reste de l’examen général. IV- EXAMENS PAR ACLINIQUES. • Echographie pelvienne ou endovaginale. o Taille de l’utérus o Masse utérine : nombre o Masse latero-utérine : structure nombre structure • Hystéroscopie. • Hystérosalpinographie. • Frottis cervico-vaginal. • Scanner pelvien ou abdomino-pelvien. V- LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE. • Fibrome utérin. • Saignement utérin rebelle au traitement médical. • Saignement post-ménopausique idiopathique. • Adenometriose sévère. 24 • Douleurs pelviennes chroniques. • Masse annexielle bénigne. • Hystérectomie diagnostique. • Laparotomie exploratrice. VI- PREPARATION PREOPERATOIRE. • Anesthésie : o Générale. o Rachianesthésie. o Péridurale. • Antibioprophylaxie. • Préparation digestive. VII-LES DONNEES DE L’INTERVENTION. • Hystérectomie totale. • Hystérectomie totale avec annexectomie uni ou bilatérale. • Quantité du saignement. • Complications per-opératoires : o Hémorragie. o Incident urinaire. o Incident digestif. o Autres. • Durée de l’intervention. VIII- RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES. IX-LES SUITES POST-OPERATOIRES. • Suites normales : o Sondage vésical. 25 o Traitement antalgique. o Traitement antibiotique. o Prévention thromboembolique. • Complications post-opératoires immédiates. o Complications infectieuses. o Complications hémorragiques. o Complications urinaires : plaie vésicale ; urétérale ; rétention aigue des urines ; infection urinaire ; autres. o Complications thromboemboliques. o Algies pelviennes. o Complications occlusives. o Mortalité. • Complications post-opératoires tardives : o Complications locales : *Instabilité vésicale. *incontinence urinaire. *Lâchage des sutures. *Algies pelviennes chroniques. o Complications générales : *Ménopause chirurgicale. *Algies abdominales. X- LA DUREE DU SEJOUR. XI- SURVEILLANCE AU LONG COURS. 26 RESULTATS 27 I- LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES : 1– Age : anombre de cas distribution des cas en fonction de l'age 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 61 cas 14 20-40 41-50 51-60 4 1 61-70 plus70 age Nombre de cas Pourcentage 20-40 ans 38,6 % 41-50 ans 49,36 % 51-60 ans 9% 61-70 ans 2,5 % Plus 70 ans 0,5 % La moitié des patientes étaient âgées entre 41et 50 ans. 2 - Statut génital : Statut génital Ménopausées en activité génitale 35 cas 123cas 28 22% Ménopausées en activité génitale 78% 22% des femmes étaient ménopausées, alors que 78% étaient en activité génitale. 3 - La parité : Parité Nombre de cas Nullipares 59 cas Paucipares 23 cas Multipares 76 cas La patité 37% 48% nullipares paucipares multipares 15% 29 La plupart des patientes étaient multipares (48 %), alors que 37 % nullipares ; sachant que le nombre de célibataires est de 32. 4 – Le cycle menstruel : Régularité du cycle Nombre de cas Régulier 102 cas Irrégulier 56 cas Régularité du cycle 35% régulier irrégulier 65% La plupart des patientes (65%) avaient un cycle régulier. 30 5 - Antécédents médicaux : Antécédents Nombre de cas Hypertension artérielle 7 Diabète type II 5 Cardiopathie 4 Accident vasculaire 1 ischémique Anémie chronique 1 Exo cervicite chronique 1 Dermato fibrosarcome 1 Ictère 1 21 patientes avaient des antécédents médicaux, dominés par le diabète, l’hypertension artérielle et les cardiopathies. 6 - Antécédents chirurgicaux : Type d’intervention Nombre de cas Myomectomie 7 Cholécystectomie 3 Kyste hydatique du foie 2 Appendicectomie 2 Césarienne 1 Kyste ovarien (annexectomie) 1 Chirurgie pelvienne inconnu 1 31 Les antécédents chirurgicaux étaient dominés par les myomectomies par voie haute (7cas), et les interventions digestives (7 cas). 7-Antécédents gynéco obstétricaux : Antécédents Nombre de cas stérilité primaire 16 Stérilité secondaire 8 Grossesse extra-utérine 1 Contraception orale 27 ligature section tubaire 4 32 II- MOTIF DE CONSULTATION : 1- Signes cliniques : Motif de consultation Nombre de cas Pourcentage Saignement génital anormal 63 40% 49 31% Douleurs pelviennes 20 12,6% Masse pelvienne 12 8% Masse abdomino-pelvienne 8 4,5% Saignement génital 4 2,6% 2 1,3% isolé Saignement génital anormal+douleurs pelviennes anormal+masse pelvienne Pesanteur pelvienne Les hémorragies génitales et les douleurs pelviennes sont les motifs de consultation les plus souvent rencontrés, soit isolés ou associés entre eux et /ou à d’autres signes d’appel, ces autres signes sont très variés : • signes généraux à type d’anémie, asthénie, troubles digestifs (constipation), troubles urinaires (pollakiurie, dysurie). • signes cliniques : leucorrhées, masse pelvienne, augmentation progressive du volume abdominal … 33 2- Symptomatologie clinique : 2-1- Début de la symptomatologie : Début de la Nombre de cas symptomatologie 1-2semaines 4 cas 1-6mois 61 cas 7mois-2 ans 49 cas 3-4ans 11 cas plus de 4 ans 6 cas Nombre cas 50 40 30 20 10 0 1-2s 1-6mois 7mois-2 3-4ans plus de ans 4 ans L’ancienneté des signes d’appel n’est pas connue pour l’ensemble de la Le début de la symptomatologie n’est pas précisé pour toute la population de l’étude (27 cas), mais quand elle est documentée, elle est inférieure à 2ans. 34 2-2- Evolution de la symptomatologie. Evolution de la Nombre de cas symptomatologie syndrome anémique 26 cas signes urinaires 14 cas Constipation 4 cas augmentation du volume 5 cas abdominal hémorragie foudroyante 1 cas L’évolution de la symptomatologie est précisée dans 50 dossiers uniquement. III- Examen clinique. 1- Examen gynécologique. 1-1- Examen au spéculum : Examen au spéculum Nombre de cas Col normal 80 col inflammé 4 Col refoulé 2 Polype cervical 6 Saignement provenant de 22 l'endocol Masse prolabée dans le vagin 1 Leucorrhées blanchatres 8 Leucorrhées fétides 3 35 Sachant que le nombre de célibataires est de 32 ayant été examinées par toucher rectal. 1-2- Toucher vaginal: Taille de l’utérus : Taille de l’utérus Nombre de cas Utérus augmenté de taille 83 cas Utérus de taille normale 16 cas Taille difficile à apprécier 10 cas Contours : Contours Nombre de cas Contours polylobés 9 cas Utérus globuleux 10 cas Utérus dévié 1cas Masses et sensibilité utérine : Masse et sensibilité utérine Nombre de cas Masse utérine 22 cas Masse latéro-utérine 9 cas Masse rétro-utérine 1 cas Sensibilité latéro-utérine 1cas Empâtement latéro-uterin 2 cas 36 1-3- Toucher rectal : Les données du toucher Nombre de cas Utérus de taille normale 2 cas Utérus augmenté de taille 16 cas Utérus bosselé 2 cas Rectum bombant 3 cas Masse utérine 16cas Masse rétro- utérine 8 cas 1- Examen général : Les données de l’examen général Nombre de cas Masse abdomino-pelvienne 9 cas Masse pelvienne 12 cas Sensibilité de la fosse iliaque droite 1 cas Nodule du sein 1 cas Examen général sans particularité 135 cas 37 IV- EXAMENS PARA CLINIQUES : 1- Echographie pelvienne : Taille de l'utérus Type de masses Echogénicité *Hypo : 50 cas *Hyper : 20 cas *Iso : 1cas Normale : Masses utérines : 11 cas 119 cas *Echogénicité non précisée : 87 cas *Hypo : 1cas *Hyper : 2cas *Anéchogène : 15cas Augmenté de taille : Masse latéro-utérine : *Hyper+zones 69cas 20 cas *anéchogènes : 2cas *Anéchogène : 2 cas hypoplasique : Masse rétro utérines : *Echogénicité non 3 cas 4cas précisée : 1cas Masse abdominoEpaississement pelvienne dont l’origine endometrial : difficile à apprécier : *Hypo echogène : 2 cas 4 cas 4 cas *Anéchogène : 2 cas La taille de l’utérus n’était pas précisée dans 71cas. L’échographie endovaginale était faite chez 10 patientes. 38 2- Echographie abdominale : - Dilatation pyélo-calicielle droite: 3 cas. - Dilatation pyélo-calicielle bilatérale: 1 cas - vésicule multi-lithiasique : 2 cas. 3- Les autres investigations : Investigations Nombre de cas Hystéroscopie 8 cas Hystérosalpingographie 9 cas Curetage biopsique étagé de l'endomètre 8 cas Colposcopie + Biopsie 1 cas FCV 4 cas Coelioscopie 1 cas TDM abdomino-pelvienne 8 cas Mammographie+écho mammaire 2 cas L’échographie (pelvienne : 148 cas, endovaginale : 10 cas) préopératoire, incontournable en cas de fibrome, est la technique d’investigation prise en compte dans la méthodologie de notre étude, elle était concluante dans la plupart des cas (124 cas), alors que dans 34 cas on avait recours à d’autres techniques (hysteéosalpingographie, hystéroscopie, curetage biopsique étagé,cœioscopie,TDM abdomino-pelvienne) . 39 4- Images radiologiques : Echographie : Image intra-cavitaire hypo-écho gène .istologie : Léiomyome utérin. Echographie : Image latéro-utérine anéchogène. 40 Histologie : Cystadénome séreux de l’ovaire. Echographie : Image latéro-utérine hypo-échogène, hyperéchogène au centre. Histologie : tératome mature de l’ovaire. 41 TDM pelvienne : image hypodense latéro-utérine. Histologie : fibrome ovarien. TDM abdomino-pelvienne : énorme masse latéro-utérine hypodense. Histologie : cystadénome séreux de l’ovaire. 42 V-LES INDICATIONS BENIGNES DE L’HYSTERECTOMIE : Indication Nombre de cas Pourcentage Fibrome utérin 117 74% Laparotomie exploratrice 17 11% Saignement utérin 8 5% Pyosalpinx bilatéral : 1 0 ,6% Abcès tubo-ovarien : 1 0,6% 1 0,6% 10 6,3% 3 1,8% rebelle au traitement médical: hyperplasie endométriale Infection grave : Tuberculose génitale : Masse annexielle bénigne Hystérectomie diagnostique pour saignement postménopausique Le fibrome utérin est donc bien la principale cause de l’hystérectomie pour lésions bénignes avec une fréquence de 74%. La laparotomie exploratrice était faite chez 17 patientes, elle était en faveur de : -Fibrome utérin dans 8 cas. 43 -Masse annexielle dans 5 cas : (3 Cystadénomes séreux, 1 endométriose ovarienne ,1 fibrome ovarien). -Kyste ovarien suspect dans 2cas : (Cystadénome séreux). -Hypertrophie endométriale : 2cas. L’hystérectomie diagnostique était faite chez 3 patientes, pour saignement post-ménopausique et dont l’examen histologique était en faveur d’une atrophie endométriale dans un cas, et une adénomyose dans 2 cas. VI- LA PREPARATION PREOPERATOIRE. 1- Anesthésie : L’anesthésie était générale dans tous les cas. 2- Antibioprophylaxie : L’antibioprophylaxie était systématique chez toutes les patientes, elle était péri-opératoire dans tous les cas. 3-Transfusion pré-opératoire: Type de transfusion Nombre de cas Transfusion pré opératoire 28 cas Transfusion post opératoire 2 cas Transfusion per opératoire 1 cas VII- LES DONNEES DE L’INTERVENTION. 1- Type d’incision : L’incision était médiane sous ombilicale chez 140 patientes. Elle était médiane élargie en sus ombilicale chez 12 patientes quand la masse à extraire ou l’utérus étaient très volumineux. 44 Alors qu’elle était de type Pfannenstiel chez 6 patientes (3 laparo-conversions, 2 échecs de myomectomies par voie haute ayant conduit à une hystérectomie, et une pour hypertrophie de l’endomètre).Il s’agissait de cas où l’utérus était de petite taille. 2- Type d’intervention : Type d'hystérectomie Nombre de cas Pourcentage 77 49 % 21 13,4% 40 25 % 20 12,6 % Hystérectomie totale+annexectomie bilatérale Hystérectomie totale+annexectomie unilatérale Hystérectomie totale inter annexielle Hystérectomie subtotale L’hystérectomie totale + annexectomie bilatérale était l’intervention la plus pratiquée chez 77 patientes soit la moitié des cas. 2- complications per-opératoires. : Types de complications Nombre de cas Pourcentage Complications 2 1,26% 0 0% hémorragies Plaies d’organes 45 Les 2 cas d’hémorragie per-opératoire étaient dues à une tentation de myomectomie pour fibrome très volumineux, indiquant par la suite une hystérectomie d’hémostase. 3- La quantité du saignement : La quantité du saignement était mentionnée dans 24 dossiers seulement. Elle varie entre 100 et 900cc. 4- La durée de l’intervention : La durée de La l’intervention n’était mentionnée que dans 5 dossiers, elle variait entre 1heure 30 minutes comme durée minimale et 3heures comme durée maximale. 46 VIII- LES RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES. Histologie Nombre de cas Pourcentage Fibrome utérin 113 71% 2 1,2 % utérin+cystadénome séreux 5 3,1 % Fibrome utérin+kyste lutéal 6 4% 2 1,2 % 1 0,6 % mature de l'ovaire 1 0,6 % Adénomyose 3 2% sans atypie 8 5% Atrophie de l’endomètre 4 2,5% Cystadénome séreux 8 5% Pyosalpinx bilatérale 2 1,2 % Fibrome ovarien 1 0,6 % Endométriose ovarienne 1 0,6 % 1 0,6% Fibrome utérin+adénomyose Fibrome Fibrome utérin+hydrosalpinx Fibrome utérin+tératome mature de l’ovaire Fibrome utérin+tératome Hyperplasie de l'endomètre Salpingite tuberculeuse+pelvipéritonite étendue jusqu'au rectum 47 IX- LES SUITES POSTOPERATOIRES. Suites postopératoires Complications normales postopératoires immédiates 140 cas 18 cas -Complications infectieuses (infection de la paroi) : 10 cas -infections urinaires: 3 cas. -Syndrome sub-occlusif: 2 cas. -Etat de choc: 1 cas. -Hématome pelvien sous anti-vitamines k: 1 cas. -Péritonite post-opératoire avec reprise opératoire : 1 cas X- LA DUREE DU SEJOUR. La durée moyenne du séjour est de 8 jours si les suites sont normales alors qu’elle atteint jusqu’à 3 semaines si une complication survient au cours de l’hospitalisation à type d’infection de la paroi, de péritonite postopératoire… XI- SURVEILLANCE AU LONG COURS. La surveillance au long cours n’était précisée que dans 17 dossiers. Cette surveillance ne trouvait rien de particulier mis à part des infections urinaires ou génitales, la tranche vaginale était sans particularité, et les cicatrices étaient de bonne qualité, alors que les signes de ménopause précoce en rapport avec l’annexectomie bilatérale n’étaient pas cherchés. 48 DISCUSSION 49 I- EPIDEMIOLOGIE. 1- L’âge. 49 ,36 % des femmes, soit la moitié des cas avaient un âge entre 41 et 5O ans. L’âge moyen de nos patientes était de 45,8 ans, avec des extrêmes d’âge entre 20 et 70 ans, chose qui est compatible avec les données des séries. La série Moyenne d’âge Grenoble 2004 [30] 45,2 ans Lille 2003 [58] 46,6 ans USA 2004 [45] 44 ,1 ans Grande Bretagne 2000 [2] 47 ans Nord de France 1998 [3] 49, 3 ans Paris 1997 [8] 45,75 ans Lyon 1999 [11] 50,3 ans Lille 1998 [12] 46 ans Gande Bretagne 1998 [7] 45,8 ans Notre série 45,8 ans 50 II- LES ELEMENTS PRATIQUES DE CHOIX DE LA VOIE D’ABORD : 1-L’expérience de l’opérateur : Elle est un des éléments déterminant du choix de la voie d’abord. En fait, les opérateurs devraient adapter les techniques aux indications et non l’inverse [56]. 2-la parité : Plusieurs études ont mis l’accent sur les spécificités de l’hystérectomie chez les patientes nullipares [66] [65] [57]. Une limite à l’hystérectomie vaginale serait l’absence d’antécédent d’accouchement par voie basse [63] [4], c’est pour cette raison que les nullipares sont beaucoup plus opérées par voie haute [11] [13]. La nulliparité est un élément de décision en faveur de la voie cœlioscopique ou laparotomique [30], car l’étroitesse relative des voies génitales basses représente un obstacle à l’extraction par voie vaginale, et ce notamment lorsque l’utérus est de volume important [64] [57] [11] [13]. Une étude récente faite en 2005 sur 243 patientes n’ayant jamais accouché par voie basse confirme que la nulliparité ne doit plus constituer à elle seule une contre-indication à l’hystérectomie par voie vaginale, y compris chez des patientes avec des antécédents de césarienne ou de chirurgie pelvienne ; près de 70 % des hystérectomies chez les nullipares peuvent être réalisées par cette voie. L’assistance par coelioscopie entraîne des durées opératoires, des coûts et un taux de laparoconversion plus importants mais pourrait se discuter devant un antécédent de césarienne afin de limiter le risque de lésion vésicale [57]. En définitive, la seule notion de la nulliparité ne devrait pas être prépondérante dans le choix de la voie d’abord et ces patientes devraient être prises en charge avec la même logique que les patientes ayant déjà accouché par voie vaginale [57] [13]. 51 Dans notre étude le nombre de nullipares était de 37% et la nulliparité n’était un élément de choix de la voie haute que dans 7,6% des cas. 3-Les antécédents chirurgicaux : Le taux de césarienne est en constante augmentation, il a atteint en France, par exemple, en 2000, le chiffre de 22% de l’ensemble des accouchements dans certains centres de référence. L’hystérectomie chez des patientes présentant un ou plusieurs antécédents de césarienne est donc une situation rencontrée fréquemment [58]. Les antécédents de césarienne, même multiples ne sont pas une contre indication formelle à la voie vaginale mais conduisent 6 fois sur 10 à choisir la voie haute [13] [11]. Dans notre étude 3 cas avaient des antécédents de césarienne unique dont deux étaient opérés initialement par voie haute, alors qu’un cas était opéré par voie abdominale après une laparo-conversion vue la fixité de l’utérus et sa difficulté de mobilisation par voie basse. Ceci montre que l’antécédent de césarienne unique ou multiple peut augmenter les risques per opératoires des hystérectomies par voie vaginale [58]. Le chirurgien doit tenir compte de l’antécédent de césarienne et être attentif au temps de dissection antérieure de l’espace vésico-utérin autant qu’au moment de l’ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur. La cicatrice utérine, séquelle de la césarienne, ne doit pas être une contre-indication à la voie vaginale ou une indication systématique à la voie haute [58] [13] [11]. En effet, Les antécédents de laparotomie autres que la césarienne, doivent être pris en compte. Les antécédents d’occlusion ou de chirurgie majeurs sont considérés comme une source potentielle d’adhérences et par là de difficultés ou de complications quelle que soit la voie choisie [56]. 52 Là encore Il ne semble pas logique de poser une indication de voie haute chez une femme ayant accouché par les voies naturelles sur la seule crainte de difficultés opératoires car l’expérience montre qu’il n y en pas ou peu. En particulier les adhérences sont surtout pariétales et rarement pelviennes, on les évite plutôt en passant par voie basse [11] [57] [58]. Dans notre étude 5,7% de patientes étaient opérées par voie abdominale pour leurs antécédents de chirurgie pelvienne. 4-Le poids utérin : La taille de l’utérus est l’élément le plus souvent retenu pour contre indiquer son ablation par voie trans-vaginale [12] [45]. En 1990 l’American College of Obstetricians and Gynecologists recommandait de généraliser l’abord vaginal pour les utérus de moins 12 SA, soit moins de 280 g [12] [45] [17]. La laparotomie était décrite comme utile pour les utérus de plus 250 g [56]. Or, il a été récemment démontré dans les séries [12][41][44][45] qu’il est possible d’extraire par voie vaginale des utérus de volume supérieur à 500 g grâce aux diverses techniques de réduction du volume utérin et ayant montré que la limite de 280 g recommandée par l’ACGO était très restrictive [12][45] . Cependant la limite de 600 grammes, soit le volume d’une grossesse de 14 à 18 SA, est la limite supérieure fixée pour la pratique de la voie vaginale [17] [56] car audelà de cette taille l’extraction de l’utérus malgré son morcellement peut s’avérer très difficile, voire impossible, obligeant à une conversion [17]. En effet, la seule contre indication formelle à la voie basse, indiquant la voie haute, se limite aux utérus dépassant l’ombilic [12]. 53 Ainsi, le poids utérin est le facteur le plus important de décision de la voie d’abord. Plus le poids est important, moins la voie vaginale est possible, plus la voie cœliopréparée, et la laparotomie sont indiqués [56]. Dans notre étude les utérus extraits par la voie abdominale étaient supérieurs à 12 SA ou dépassant l’ombilic, chose qui est conforme aux recommandations de l’American College of Obstetricians and gynecologists. Pour nous le poids utérin était l’élément le plus important de choix de la voie abdominale, vue que 40% des patientes était opérées par voie haute pour des utérus de volume important. 5-Indication de l’annexectomie: Théoriquement, l’annexectomie peut toujours être pratiquée quelle que soit la voie d’abord. De la plus facile, à la plus difficile, les voies d’abord sont : la laparotomie, la cœlioscopie et la voie vaginale [56] [43] [53]. L’annexectomie peut être pratiquée soit pour pathologie annexielle, soit systématiquement pour le statut ménopausique [56]. Dans notre série l’annexectomie par voie haute a pu être pratiquée en raison d’une pathologie annexielle diagnostiquée en préopératoire ou parce que la patiente pré-ménopausique ou ménopausée avait accepté l’idée d’une annexectomie proposée dans le service de principe après 45 ans. Pour nous, l’annexectomie était un élément décisif de choix de la voie haute dans 32,2% des cas, un taux qui reste comme même élevé par rapport aux données des séries pour lesquelles l’annexectomie relève surtout de la voie vaginale cœlio- préparée. Ce taux peut être expliqué par la non disponibilité de la cœlioscopie dans notre service ou par les tendances de nos gynécologues. 54 Donc la laparotomie reste indispensable, surtout en cas d’utérus très volumineux ou fixé, d’échec ou de complications graves des autres techniques, d’atrésie des voies vaginales et d’impossibilité d’accès vaginal [56] [13]. III-LES INDICATIONS BENIGNES DE L’HYSTERECTOMIE : 1-Fibrome utérin : Les fibromyomes utérins sont les tumeurs gynécologiques les plus répandues et sont présents chez 30 % des femmes en âge de procréation. Le traitement doit être établi sur une base individuelle, en fonction des symptômes, de la taille, du taux de croissance de l’utérus et du désir de la patiente d’être féconde ou non [10][17] . Dans notre série le fibrome utérin représentait l’indication la plus fréquente de l’hystérectomie pour lésions bénignes (74%), ce qui est compatible avec les données des séries ci –dessous : Série Pourcentage d’hystérectomie pour fibrome utérin Grande Bretagne 2000 [2] 72% France 2001[18] 67 % Nord California 1994-2003 [15] 60% Nigeria 1998 [5] 69 % Notre série 74 % Les indications asymptomatique, sont de peu l’hystérectomie, nombreuses 55 et chez une patiente comprennent des entièrement fibromes qui s’accroissent rapidement ou des fibromes qui s’accroissent après la ménopause lorsque surviennent des inquiétudes au sujet d’un léiomyosarcome [10]. Chez les patientes qui ne veulent plus avoir d’enfants, l’hystérectomie est tout indiquée, comme solution permanente aux fibromyomes causant des saignements importants, de l’anémie ou une pesanteur pelvienne [10] [17]. Pour nous les indications de l’hystérectomie étaient : • Utérus polymyomateux. • Fibrome (s) associé (s) à des lésions endometriales (atrophie endometriale, hyperplasie endometriale…). • • Ménopause. Fibrome très volumineux ne se prêtant pas à la myomectomie. Dans le cas d’une hystérectomie, envisagée pour des ménorragies que l’on croit liée à des fibromes, d’autres causes de ménorragies doivent être écartées. Un prélèvement d’échantillons d’endomètre, lorsque indiqué, doit être fait, pour écarter toute lésion de l’endomètre [10]. Puisque les fibromyomes causent rarement de la douleur, d’autres causes de douleur pelvienne doivent être écartées [10]. Les agonistes de la GnRH pouvaient réduire les fibromes jusqu’à 50 pour cent de leur volume initial, l’effet le plus grand étant visible 12 semaines après le traitement. Cependant, l’utilisation d’agonistes de la GnRH est limitée par leur coût et leurs effets secondaires hypo œstrogéniques, dont une diminution de la densité minérale osseuse. Le traitement doit être restreint à un intervalle de trois à six mois, après quoi on doit s’attendre à une nouvelle croissance des fibromes en moins de 12 semaines. Les agonistes de la GnRH peuvent être administrés en préopératoire pour 56 réduire la taille des fibromes, diminuer les symptômes et augmenter l’hémoglobine de la patiente [10]. L’avantage d’une myomectomie est de préserver l’utérus. Le désir d’avoir des enfants est l’indication la plus courante qui fait opter pour une myomectomie de préférence à une hystérectomie. Il y a un taux de réapparition des fibromes de 15 pour cent [10] [17], et 10% des femmes subissant une myomectomie ont éventuellement recours à une hystérectomie moins de 10 ans après. En présentant la myomectomie proposée, on doit informer les patientes du risque de devoir recourir plus tard à une hystérectomie, selon les résultats préopératoires et le déroulement de la chirurgie. 2-Saignement utérin anormal : L’évaluation d’une femme présentant un saignement utérin anormal (SUA) doit écarter des étiologies non gynécologiques, des problèmes de l’appareil génital comme les polypes endométriaux, une néoplasie endométriale et des causes liées à la grossesse. L’hystéroscopie est particulièrement utile pour diagnostiquer des polypes endométriaux et des fibromes sous muqueux, qui peuvent facilement passer inaperçus au moment d’une biopsie [10]. On doit offrir aux femmes présentant des SUA au moins une option médicale avant d’envisager une intervention chirurgicale [10] [13]. Selon la gravité de la maladie, l’âge de la patiente, ses croyances culturelles et son désir de rester féconde, une ablation de l’endomètre ou une hystérectomie peuvent aussi être envisagées. Le chirurgien ou le gynécologue, disposé à pratiquer une hystérectomie pour traiter un SUA, se doit d’être parfaitement au courant de toutes les options de traitement, autant médicales que chirurgicales, et d’informer la patiente sur ses choix thérapeutiques. Dans le cas de patientes chez qui un 57 traitement médical ou une chirurgie conservatrice n’a pas permis de faire diminuer ou améliorer les saignements, l’hystérectomie s’accompagne d’un haut niveau de satisfaction [10] [13]. Dans notre série aucune patiente n’a été traitée par hystérectomie pour saignement utérin anormal isolé. 3-Endométriose : Le traitement médical de l’endométriose est fréquemment lié à des effets métaboliques et symptomatiques secondaires et connaît un succès relatif, en ce qui a trait au contrôle des symptômes, à cause des adhérences pelviennes et des dommages faits aux organes pelviens. Une chirurgie conservatrice, qui affecte de façon minimale les organes pelviens, peut être pertinente quand la fécondité doit être prise en compte, mais elle a un effet limité sur le traitement à long terme des symptômes, comme l’indiquent les taux cumulatifs de récidives de 13 % après trois ans et de 40 % après cinq ans. Des preuves scientifiques indiquent qu’une chirurgie d’ablation conservatrice est utile pour traiter l’infécondité des patientes présentant une endométriose minime ou légère et enrayer la douleur pelvienne chez celles qui présentent une endométriose minime ou modérée. Le but du traitement de l’endométriose est de soulager les symptômes , sans créer d’effets secondaires. La décision de pratiquer une hystérectomie est une étape cruciale. Cette décision doit se fonder sur trois facteurs : 1) la présence de symptômes graves, surtout celle d’une douleur opiniâtre, après que les autres sources possibles de douleur ont été traitées ou écartées. 2) l’échec d’autres traitements ou une intolérance à leurs effets secondaires. 3) une nouvelle grossesse n’est plus possible ou désirée. [10] [63] [1]. 58 Dans notre étude on avait 1 cas d’endométriose ovarienne (0,6%) et 3 cas d’adénomyose (2 %), ces lésions étaient associées à d’autres lésions gynécologiques et dont le diagnostique était anatomopathologique. 4-Masse annexielle bénigne : Un examen complet de la littérature médicale révèle un manque de résultats de recherche sur la pratique d’une hystérectomie à l’occasion de l’extraction d’une masse annexielle bénigne. Si une ovariectomie bilatérale est tout indiquée dans le cas d’une condition ovarienne bénigne comme l’endométriose, l’éventualité d’une hystérectomie doit être discutée avec la patiente avant la chirurgie et le plan de traitement établi. Les options varient d’une personne à l’autre. Les risques chirurgicaux additionnels entraînés par une hystérectomie pratiquée en plus de l’extraction des masses annexielles comprennent une infection, un traumatisme urétéral et des saignements. Le désir de la patiente de demeurer féconde, les antécédents menstruels et les implications possibles de l’hormonothérapie substitutive sont d’autres facteurs importants dont il faut tenir compte et discuter avec la patiente [10]. Dans notre étude 10 patientes ont subi une hystérectomie +annexectomie bilatérale pour une masse annexielle bénigne. L’hystérectomie associée à l’annexectomie était indiquée pour nous pour : *endométriose ovarienne bilatérale : 1 cas. *suspicion de malignité d’un kyste ovarien unilatéral : 2 cas. *bilatéralité de kystes ovariens : 3 cas. *ménopause : 4 cas. 59 totale 5-Douleurs pelviennes chroniques : Une douleur pelvienne doit être examinée attentivement avant d’envisager une hystérectomie. Les examens doivent comprendre un examen gynécologique approfondi, une échographie pelvienne et une évaluation des sources urinaires, gastro-intestinales et musculo-squelettiques de la douleur, telles qu’indiquées par les symptômes présents. Une approche pluridisciplinaire doit être adoptée. En présence de facteurs psychosomatiques associés et des antécédents de violence sexuelle, il faut offrir une évaluation psychiatrique. Le traitement médical peut comprendre l’utilisation d’anti inflammatoires non stéroïdiens, de contraceptifs oraux, de Danazol, de progestatifs en fortes doses ou d’analogues de la GnRH. Il faut envisager la laparoscopie pour objectiver et traiter les causes de douleur identifiables. Toute cause sous-jacente doit être examinée de façon spécifique. Le traitement doit être établi sur une base individuelle. Il y a lieu de pratiquer une hystérectomie lorsqu’on détecte une maladie sous-jacente se prêtant à une hystérectomie, et que la patiente ne veut plus avoir d’enfants. Chez la patiente souffrant exclusivement d’algoménorrhée, l’hystérectomie peut apporter un soulagement. Peu de preuves scientifiques appuient les indications pour une hystérectomie, chez une patiente souffrant d’une douleur pelvienne idiopathique et quand il y a de fortes chances que la douleur persiste malgré la chirurgie [10]. Dans notre étude aucune patiente n’avait des douleurs pelviennes isolées, c’était surtout des douleurs associées à d’autres symptômes. 6-Infection grave : Avec la mise au point d’un large éventail d’antibiotiques, le traitement d’un abcès tubo-ovarien (ATO) a passé de l’hystérectomie abdominale totale et de la salpingo-ovariectomie bilatérale à une approche médicale. Il y a maintenant trois 60 indications principales pour une intervention chirurgicale chez des patientes chez qui l’on soupçonne un ATO : • Rupture intra abdominale de l’ATO. • Présence possible d’autres urgences chirurgicales (comme l’appendicite). • Echec de la réponse à un traitement antibiotique adéquat, en moins de 48 à 72 heures. Une rupture d’un ATO est une condition grave qui met en jeu le pronostique vital et exige un traitement chirurgical d’urgence. Une péritonite généralisée peut survenir. La mort est habituellement causée par le sepsis qui en résulte. L’approche traditionnelle était de pratiquer une hystérectomie complète accompagnée d’une salpingo-ovariectomie bilatérale. Même en ayant recours à des antibiotiques, il semble qu’une extirpation gynécologique complète soit le traitement indiqué lorsqu’il y a une présence bilatérale importante. Cependant, en présence d’une atteinte unilatérale confirmée, un traitement antibiotique intraveineux à large spectre, accompagné d’une annexectomie unilatérale, semble être une alternative sécuritaire chez les patientes désirant conserver leur potentiel de reproduction et leur production hormonale ovarienne [10]. Dans notre étude 2 cas étaient traités par hystérectomie totale annexectomie bilatérale pour pyosalpinx bilatéral et abcès tubo-ovarien rompus. 61 + IV-HYSTERECTOMIE TOTALE OU SUBTOTALE ? Types d’hystérectomies : totale, subtotale et radicale [66]. Le bénéfice attendu de la conservation du col utérin serait une diminution du taux de complications peropératoires et des séquelles urinaires, digestives, et sexuelles à distance. Or, ce bénéfice attendu n’est pas prouvé et toutes les séries [31] [32] [34] [35] [42] [46] [48] [50][54][65] n’avaient montré aucune supériorité de l’hystérectomie subtotale . Le risque non négligeable de pathologies, malignes et bénignes, sur col restant incitent à réserver l’hystérectomie subtotale à quelques cas exceptionnels [2] [24] tel que la promontofixtion par prothèse ou aux seuls cas où des difficultés techniques rendent l'exérèse du col dangereuse pour la patiente [24]. Dans notre étude seulement 12.6 % des cas étaient traités par hystérectomie subtotale, alors que 87,4 % avaient bénéficié d’une hystérectomie totale. 62 V-CONSERVATION OU ABLATION DES OVAIRES LORS D’UNE HYSTERECTOMIE? Dans notre étude : -La moitié des cas (49 %) ont reçu une annexectomie bilatérale. - 13,4 % par hystérectomie totale + annexectomie unilatérale. -25 % par hystérectomie totale inter annexielle. Quelle que soit l'attitude vis à vis des ovaires, il est important de les vérifier en peropératoires soit à la vue soit au toucher. En effet, Mac Gowan avait, en étudiant le cancer sur ovaire restant, ressorti les comptes rendus des hystérectomies préalables dont avaient bénéficiés les malades. Il avait ainsi constaté que les ovaires laissés en place (et qui ont donc dégénérés par la suite) n'étaient décrits que dans 36 % des cas [20]. C'est un sujet qui est toujours débattu et pour lequel aucune attitude consensuelle ne peut être dégagée. Les habitudes varient en effet d'un pays à l'autre mais aussi d'un chirurgien à l'autre dans la mesure où s'opposent des arguments pour et contre l'annexectomie à titre systématique [20]. 1-Arguments en faveur de l'annexectomie : 1-1-Le risque de cancer de l'ovaire : C'est sûrement l'argument le plus important. En France, il y a environ 3 000 nouveaux cas de cancer de l'ovaire par an. Celui-ci représente ainsi 3 % des cancers féminins. L'incidence est de 14/100000 (50/100000 dans la tranche d'âge 55 à 65 ans) [17]. 63 C'est un cancer fréquent et grave car il est presque toujours diagnostiqué à un stade avancé (70 à 80 % de diagnostic au stade III) avec un taux global de survie qui n'excède pas 30 % à 5 ans [20]. Si certains facteurs de risque sont bien établis (âge élevé, race blanche, ménarche précoce, nulliparité, infertilité, ménopause tardive, antécédant de cancer du sein, antécédant familial de cancer de l'ovaire), le rôle protecteur qu'assure l'hystérectomie est lui moins connu (risque relatif × 0,5 à 0,7 pour l'hystérectomie). Plusieurs mécanismes d'action ont étés avancés quant à cette protection : • diminution de la vascularisation ovarienne après section de l'artère utérine entraînant une diminution du nombre d'ovulations ; • arrêt de l'exposition ovarienne aux carcinogènes extérieurs ; • visualisation des ovaires lors de l'hystérectomie et ablation de tout ovaire paraissant suspect. La théorie vasculaire est celle qui est le plus fréquemment citée dans la littérature. Malgré cet effet protecteur, il est régulièrement observé des cancers de l'ovaire chez des femmes ayant préalablement bénéficié d'une hystérectomie. On peut considérer que ce taux est faible et par conséquent n'incite pas à la réalisation systématique d'une annexectomie. Mais les travaux étudiant les antécédents chirurgicaux de femmes atteintes de cancer de l'ovaire montrent que 4 à 15 % d'entre elles ont bénéficié au préalable d'une hystérectomie pour lésion bénigne. On ne peut alors s'empêcher de penser qu'une attitude radicale aurait pu éviter la survenue du cancer et que le rôle protecteur de l'hystérectomie n'est que relatif [20]. 64 1-2-La pathologie bénigne de l'ovaire conservé (syndrome de l'ovaire restant) : Elle est fréquente mais difficile à évaluer (3 % selon Christ). Dans 75 % des cas, Celle-ci se manifeste sous forme de dystrophies ovariennes et dans 25 % sous forme de kystes fonctionnels ou organiques. Cette pathologie bénigne nécessite néanmoins une ré intervention dans 2 à 8 % des cas avec son risque de morbidité voire de mortalité opératoire [20]. 1-3-Les sécrétions hormonales des ovaires sont altérées après hystérectomie : Funck Brentano avait dans son étude démontré que 21 % des femmes dont les ovaires avaient étés conservés présentaient des troubles climatériques et des ménopauses plus précoces. Ceci a surtout été observé chez des femmes de plus de 40 ans. Les femmes plus jeunes auraient de meilleures chances de voir se pérenniser l'activité de leurs ovaires restants. De la même manière, Oldenhave avait, en 1993, réalisé une étude cas témoins chez des femmes ayant eu une hystérectomie entre 39 et 40 ans et avait montré que la ménopause survient en moyenne à 45 ans dans le groupe opéré contre 49 ans dans le groupe témoin [20]. 2-Arguments en faveur de la conservation ovarienne : 2-1-Persistance des sécrétions hormonales : Avant la ménopause, l'argument le plus en faveur de la conservation annexielle est évidemment le maintient de l'activité endocrine de l'ovaire. Même si un traitement hormonal substitutif peut corriger la carence oestrogénique, la nonobservance de ce dernier en réduit considérablement son utilisation. Il est donc 65 nécessaire d'accorder du temps à l'explication du THS afin d'augmenter ses chances de succès. Après la ménopause, il est maintenant établi qu'il persiste une sécrétion hormonale ovarienne surtout orientée vers la synthèse des androgènes et notamment de la testostérone. La sécrétion d'oestrogènes est quasi nulle mais une discrète production par le tissu ovarien ne peut être complètement exclue. Quant aux androgènes, l'ovaire ménopausique continue à sécréter 20 % de la production d'androsténedione et 40 % de la production de la testostérone. La castration après la ménopause provoquerait une diminution de 50 % du taux de testostérone et de manière moins significative une diminution des taux d'androsténedione et d'oestrogènes. Or, l'action de la testostérone se manifeste par une augmentation significative de la libido et du bien être général, et dans une moindre mesure de la masse musculaire et de la masse osseuse limitant ainsi l'ostéoporose. Il y aurait donc une diminution des capacités orgasmiques et des troubles du comportement sexuel directement imputables à la castration. Pour certains l'annexectomie pourrait avoir d'importantes répercussions psychologiques en relation avec un trouble de la perception du schéma corporel Beaucoup de femmes n'ont pas une perception claire de la réalité anatomique et fonctionnelle des ovaires. Pour Lachowsky c'est la raison pour laquelle elles leur imputent souvent bien des maux : douleur, pesanteur... mais aussi leur féminité et leur sexualité. Il est donc impératif de les rassurer quant à leur crainte de voir leurs capacités sexuelles s'altérer. 66 Le risque de développer un cancer de l'ovaire chez les femmes hystérectomisées reste présent mais il est inférieur à celui observé dans la population générale. D'autre part en l'absence de THS le risque de mortalité et de morbidité par maladie cardio-vasculaire ou ostéoporose est de loin bien supérieur au risque de cancer sur ovaire restant. Ainsi pour Randall, il faudrait réaliser 5 000 annexectomies systématiques pour éviter les cancers ovariens [20]. 2-2-L'augmentation du risque opératoire et les complications liées au geste sont à prendre en compte : Il est classiquement décrit qu'en chirurgie tout geste supplémentaire représente un risque supplémentaire [20]. En résumé, la décision de pratiquer ou non une annexectomie doit prendre en considération le rapport bénéfice / risque [17] [27]. Les patientes doivent être informées et impliquées dans la prise de la décision. L’annexectomie systématique semble raisonnable pour les femmes en postménopause ayant un âge supérieur ou égal à 50 ans [17] [27]. Les ovaires peuvent être préservés pour les patientes de moins 45 ans à faible risque de cancer de l’ovaire. Entre 45 et 50 ans l’annexectomie peut être pratiquée avec consentement de la patiente. 67 Ces attitudes peuvent être modifiées bien sur selon les résultats de l’examen peropératoire et les problèmes chirurgicaux imprévisibles qui peuvent être rencontrés [17]. VI-ANTIBIOPROPHYLAXIE: L’antibioprophylaxie est un des outils essentiels de la réduction du risque infectieux. Elle ne supprime pas la nécessité de respecter les mesures élémentaires d’hygiène et les bonnes pratiques chirurgicales dans lesquelles elle doit s’intégrer. Les modalités du choix des molécules et de leur administration font l’objet de recommandations validées [59]. Une prophylaxie efficace doit être dirigée contre les organismes le plus souvent impliqués dans la contamination de la plaie opératoire [60], dans le cas de l’hystérectomie abdominale il s’agit d’une contamination par voie cutanée (Staphylocoque) ou par voie cervico-vaginale (aérobies et anaérobies) [40]. Une étude récente de 25 essais met en évidence une diminution très significative des infections post -opératoires de 21 à 9% grâce à l’antibioprophylaxie au cours de l’hystérectomie abdominale [24]. Le choix de l'heure de la prescription a pour objectif d’obtenir un taux inhibiteur d'antibiotique au moment de l'incision et de le maintenir à un niveau suffisant pendant toute l’intervention. L'antibiotique peut être injecté par voie IV dans les 60 minutes précédant I ‘incision. L'injection au moment de l'induction anesthésique, est une bonne pratique. L'administration lors de la prémédication ne permet pas de garantir des taux tissulaires élevés pendant toute la période opératoire, surtout si l'intervention est retardée, ce qui est fréquent. Cette pratique doit être déconseillée. La prescription de la prophylaxie après le début de 68 l'intervention n'est pas recommandée car elle ne prévient pas la contamination de la plaie opératoire [60]. Les donnés actuelles sont en faveur d’une administration pré-opératoire immédiate, éventuellement suivie d’une administration per-opératoire si l’intervention se prolonge ou s’il existe un facteur de risque particulier [5] [24]. La plupart des essais ont été réalisés à l'aide d'antibiotiques de la famille des pénicillines, des céphalosporines ou des nitro-imidazolés [24] [60]. C’est une attitude qui concorde avec notre pratique dans le service soit en matière de choix de l’antibiotique ou de sa durée d’administration. VII-COMPLICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE : Comme pour tout acte chirurgical, l’hystérectomie pour lésions bénignes est grevée d’une morbidité non négligeable [62] [52] [28]. La mortalité au cours des hystérectomies pour lésions bénignes est faible mais existe, comme l’ont montré Loft et al [62] [44] [45] en 1984 (16/10 000, quelle que soit la voie d’abord), Wingo et al en 1985, avec une mortalité par voie abdominale plus importante (2,7/10 000 pour les hystérectomies vaginales et 8,6/ 10 000 pour les hystérectomies abdominales). Dans notre travail, on n’avait aucun cas de décès. 1-Complications per-opératoires : 69 n : effectif ; HV : hystérectomie vaginale ; HA : hystérectomie abdominale ; HCV : hystérectomie cœliovaginale. n Complications Plaie de vessie digestive urétérale 0 0 0 22 9 7 hémorragiques Notre 158 2 série 100%H 1,26% Plaie Plaie A Amirikira et al. 1979 6 435 32 % 784 12,2 % 0 ,3% 0 ,15% 0,1% _ 12 6 _ 0,65% 0,3% 18 3 2% 0,3% 0 0 3 0 HV 68 % HA Dicker et 1851 al. 1982 30% HV 70% HA Dargent 894 et al. 62%HV 1980 30%HA Gitsch et 6078 29 23 al. 1991 100%H 0 ,5% 0 ,4% 10 10 _ 0 V Kovac. 1995 611 90%HV 1,6% 1,6% O,5% 10%HA Rempen. 2031 18 13 2 1 1996 100%H 0,9% 0,6% 0 ,1% 0,05% O O CV Anquetil. 299 10 2 1997 56%HV 3,3% 0 ,7% 863 100 23 8 4,7% 0,6% O,1% 0,07% 27%HA 17%HC V Total littérature 18199 70 Dans la littérature opératoires toutes voies d’abord confondues, les complications per les plus fréquentes des hystérectomies sont les complications hémorragiques, avec environ 4,7 % de saignements jugés excessifs [62]. Le risque d’hémorragie per –opératoire pour Harris(1995) varie entre 0,2% et 3,7% pour la voie abdominale chose qui est parfaitement compatible avec les données de notre série (1,26%) [28]. La transfusion per-opératoire était estimée par Dicker et al (1982) à15, 4% pour la voie abdominale, un taux qui est significativement élevé par rapport à notre travail (1,26%). Les autres complications per opératoires sont les plaies d’organes dont le taux de survenu dans la littérature est de l’ordre de 1 ,7% et 5,1% pour la voie abdominale et vaginale respectivement [28] , avec une fréquence plus élevée des plaies vésicales estimée à environ 0,6 % des cas dans la littérature [62] et estimée par Dicker et al à un taux variable entre 1% et 2% pour la voie abdominale , un taux qui est significativement élevé par rapport à notre série (0%) . La prévention de ces lésions est importante, associant : une vidange vésicale (sondage évacuateur pour la voie vaginale et sondage à demeure pour les autres voies) [35]. Tostain insiste sur l’importance de la suture immédiate de la plaie et donc sur sa reconnaissance, au besoin par un test au bleu de méthylène (on utilise une sonde urinaire à usage unique si la patiente n’est pas sondée, ou bien la sonde à demeure, sur laquelle on a un vésirig, dans lequel on injecte préalablement une ampoule de bleu de méthylène), afin d’éviter les complications à type de fistule urogénitale [62]. 71 En ce qui concerne les plaies digestives, les séries de la littérature en comptent 0,1 % [28] [62]. Elles sont plus fréquentes par voie abdominale (2,4 %), un taux qui est élevé par rapport à notre étude (0%). Ce taux élevé de la littérature est du au fait que l’indication d’une voie abdominale se fait essentiellement chez des patientes ayant des antécédents de chirurgie pelvienne (promontofixation), des antécédents d’endométriose sévère (nodule de la cloison rectovaginale) ou un volume utérin excessif pour une autre voie. Ceci explique les difficultés que nous pouvons rencontrer lors de la dissection, en particulier sur le plan digestif chez ces patientes à risque. Il est donc important de réaliser une préparation colique préopératoire, afin de traiter les plaies dans le même temps et par la même voie d’abord, leur diagnostic ayant été fait par un contrôle de l’intégrité du tube digestif en fin d’intervention et par un test aux bulles au moindre doute. Ce dernier s’effectue lors des voies : abdominale ou cœlioscopique, après mise en place de sérum physiologique dans la cavité péritonéale, par insufflation d’air dans l’anus par l’intermédiaire d’une sonde de Foley n° 22 ; l’apparition de bulles dans la cavité péritonéale, confirme alors l’existence de la plaie [62]. Les plaies urétérales sont rares (0,04 %) dans la littérature [62], et notre étude est de même, ne relève aucun cas de plaie urétérale. Il est nécessaire de prévenir ces lésions en tenant compte des antécédents de la patiente, en disséquant et en repérant les uretères avant toutes difficultés par voie haute, ou en les écartant et en les protégeant par une valve antérieure, par voie vaginale [62]. 72 2-Les complications postopératoires: Figure 15 : Les complications infectieuses de la voie abdominale : comparaison des résultats de notre série rapportée aux données de la littérature [28]. Types de complications Les données de la Notre série littérature Fièvre inexpliquée 10-20% 1,26% Infection de la paroi 13.8-42% 5,7% Infections urinaires 1.1-5% 1,26% Les complications postopératoires sont dominées par les complications infectieuses qui sont divisées en : • Infection de la paroi abdominale qui est la complication la plus fréquente et qui varie dans la littérature entre 14% et 42% selon Dicker et al [28], un taux qui est très élevé par rapport à notre résultat (5 ,7%). • Hyperthermie post-opératoire qui était définie par Gribaldi et al (1985) comme une température supérieure ou égale à 38° sans signes cliniques d’infection [28]. Dicker et al (1982) rapportent que 16 ,8% de femmes subissant une hystérectomie abdominale font une hyperthermie postopératoire de cause inconnue [28], une fréquence qui demeure très élevée en comparaison avec notre travail (1,26%). • Les infections urinaires étaient observées chez 1,26% de nos patientes, elles ont reçu une antibiothérapie à base de fluoroquinolones avec une bonne amélioration clinique et stérilisation de l’ECBU, c’est un taux qui est 73 globalement conforme aux données de la littérature (Dicker et al) dont la fréquence des infections urinaires dans la voie abdominale varie en 1,1% et 5%. Les occlusions intestinales sont rares et compliquent le plus souvent les hystérectomies abdominales avec une fréquence de 1 à 2 % selon les auteurs [62]. Pour Dicker et al l’iléus paralytique était rencontré dans 2,2% d’hystérectomies abdominales [28] [62] soit un taux significativement supérieur à celui de notre étude (0 ,6%). Concernant les complications hémorragiques secondaires, Amirikia et Evans et Dargent et Rudigoz trouvent plus d’hémorragies par voie vaginale que par voie abdominale : respectivement 2,6 % contre 0,9 % [28], tous ces chiffres sont discordants avec ceux de notre travail où aucune complication hémorragique postopératoires n’était décelée. En effet peu d’études font état de leur taux de reprises chirurgicales, dans notre série, le taux de 0,6 % est significativement inférieur à celui de la littérature (1,6 %). La prévention tient ici une place importante, visant à diminuer l’incidence des complications, qu’elles soient per- ou postopératoires. Elle passe en premier lieu par le bon choix de la voie abord qui repose sur la parité de la patiente, l’existence d’antécédents de chirurgie pelvienne, de césarienne ou d’endométriose et le volume utérin. Ensuite, on préviendra les complications hémorragiques, en assurant l’hémostase des pédicules utérins et annexiels (en doublant au besoin les ligatures), en contrôlant la tranche vaginale et en n’hésitant pas à changer de voie d’abord si cela est nécessaire. Enfin, les plaies d’organes seront prévenues par l’appréciation des antécédents des patientes (préparation colique durant 48 heures en plus du 74 lavement évacuateur pour les antécédents de chirurgie pelvienne ou d’endométriose sévère) et par différentes mesures propres à chaque organe. 3-Les complications à distance : Les complications à distance en relation notamment avec la ménopause brutale en cas d’annexectomie associée, ne sont pas analysables vu le manque d’informations concernant le suivi des patientes. La plupart des troubles tardifs seraient liés à l’âge, aux modifications hormonales voire aux éléments de la vie, plus qu’à l’influence perverse d’une intervention qui était devenue indispensable [2]. 75 CONCLUSION 76 L’hystérectomie pour lésions bénignes, excluant les prolapsus et les processus néoplasiques, est l’intervention chirurgicale et gynécologique la plus fréquemment réalisée chez la femme en dehors de la grossesse. L’évolution des pratiques tend à développer sa réalisation par voie vaginale, associée ou non à une assistance coelioscopique. Cependant, il reste encore des indications d’hystérectomies abdominales initiales qui semblent incontournables et indispensables. La voie abdominale était choisie pour nous devant l’existence de : • Volume utérin important qui représente pour nous la principale indication de choix de la voie haute. • Antécédents chirurgicaux adhésiogènes. • Mauvais accès vaginal. • Décision d’une annexectomie. En plus les critères de choix précédemment cités, le choix d’une voie d’abord dépend en grande partie de la formation et de l’expérience de l’opérateur, de l’indication de l’intervention, de la nature de la maladie et des caractéristiques de la patiente. Notre choix préférable de l’hystérectomie totale ainsi que l’annexectomie associée semble être compatible avec les données de toutes les séries pour prévention de cancer sur col restant et de cancer de l’ovaire vu sa manifestation tardive à un stade évolué. Les données opératoires et les complications per et postopératoires étaient très diminuées par rapport à la littérature. 77 RESUMES: 78 RESUME: L’hystérectomie, ablation chirurgicale de la totalité ou d’une partie de l’utérus, est l’intervention la plus fréquemment réalisée chez la femme en dehors de la césarienne dans les pays développés. On estime à environ 70000 le nombre d’hystérectomies réalisées en France chaque année [2], 604121 aux Etats-Unis et 72362 en Angleterre [24]. La laparotomie est la voie la plus répandue dans le monde [47]. Nous avons relevé dans notre travail les indications d’hystérectomie abdominale pour lésions bénignes. Notre étude rétrospective comprend 158 hystérectomies abdominales pour lésions bénignes, effectuées sur 7années (entre 2001 et 2007) dans notre institution. Nos indications d’hystérectomie abdominale sont choisies en fonction de certains critères de sélection tel que : • Le volume utérin intervenant dans 40% des cas de nos hystérectomies. • Les antécédents de chirurgie pelvienne adhésiogène représentent 5,7%. • L’indication d’une annexectomie représente 32,2% d’indications. • Mauvais accès vaginal (nulliparité 7,6%, virginité 14,5%). Le fibrome utérin était l’indication principale de nos hystérectomies dans 74% des cas. L’hystérectomie totale (87,4%°) était préférée par rapport à l’hystérectomie subtotale (12 ,6%). L’annexectomie était faite dans la moitié des cas soit pour une pathologie annexielle associée, soit pour le statut ménopausique. 79 Nos laparotomies étaient grevées de complications per-opératoires dans 2,5% des cas, dominées par les complications hémorragiques, alors qu’aucun cas de plaie digestive ou urinaire n’était décelé. Nous avons relevé 12,6% de complications postopératoires dominées par les complications infectieuses (infection de la paroi : 5,7%, infections urinaires : 1,26%, hyperthermie postopératoire : 1,26%). 80 SUMMARY: Hysterectomy is one of the most commonly performed major surgical procedures. Approximately 70 000 hysterectomy are performed in France each year, 604121 in the United States and 72362 in United Kingdom. Laparotomy is the most known in the world. Our study is interested to indications for abdominal hysterectomy for benign gynaecological disease. Our retrospective study is about 158 files of abdominal hysterectomy collected at the gynaecology department of the hospital center Hassan II in Fes , from 2001 to 2007. The Elements that intervene in the choice of abdominal hysterectomy are: - The uterine volume (40% of cases). - Antecedents of pelvic adherences (5, 7%). - Indication for annexectomy (32, 2%). - Bad vaginal accès (nulliparity: 7, 6%, virginity: 14, 5%). The most common indication for hysterectomy is a leiomyomatous uterus in 74% of cases. Total hysterectomy were preferred (87, 4%) than subtotal hysterectomy (12, 6%). The annexectomy were performed in 50% of all cases, for adnexal associated pathology or for menopausal statut. The peroperative complications supervened in 2, 5% of cases dominated by preoperative hemorrhage however we any case of urological or bowel wounds were detected. 81 The immediate postoperative complications are dominated by infectious complications (12, 6%): - Operative site infection: 5, 7%. - Urinary tract infection: 1, 26%. - Unexplained fever: 1, 26%. 82 ﻣﻠﺨﺺ ﯾﻌﺘﺒﺮ اﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺮﺣﻢ ﻣﻦ أھﻢ اﻟﻌﻤﻠﯿﺎت اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ ﻟﺪى اﻟﻤﺮأة إذ ﯾﺤﺘﻞ اﻟﻤﺮﺗﺒﺔ اﻟﺜﺎﻧﯿﺔ ﺑﻌﺪ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﻘﯿﺼﺮﯾﺔ. ﯾﻘﺪر ﻋﺪد ھﺬه اﻟﻌﻤﻠﯿﺎت ﻓﻲ ﻓﺮﻧﺴﺎ ﺑﺴﺒﻌﯿﻦ أﻟﻒ ﻋﻤﻠﯿﺔ ﻛﻞ ﻋﺎم وﯾﻌﺘﺒﺮ اﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺮﺣﻢ ﻣﻦ ﻓﻮق اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻷﻛﺜﺮ ﺷﯿﻮﻋﺎ ﻟﺪى اﻟﺠﺮاﺣﯿﻦ. ﯾﻌﺘﺒﺮ ﻋﻤﻠﻨﺎ دراﺳﺔ اﺳﺘﻌﺎدﯾﺔ اھﺘﻤﺖ ﺑﺪراﺳﺔ 158ﻣﻠﻔﺎ ﺣﻮل اﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺮﺣﻢ ﻣﻦ ﻓﻮق ﻟﺪى اﻟﻨﺴﺎء اﻟﻼﺗﻲ ﯾﻌﺎﻧﯿﻦ ﻣﻦ أﻣﺮاض ﺗﻨﺎﺳﻠﯿﺔ ﺣﻤﯿﺪة. أﻧﺠﺰ ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﻋﻠﻲ ﻣﺪة ﺗﻘﺪر ب 7ﺳﻨﻮات )ﻣﻦ 2001إﻟﻰ .( 2007 ﻛﺎن إﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺮﺣﻢ ﻣﻦ ﻓﻮق ﺿﺮورﯾﺎ ﻟﺪﯾﻨﺎ ﻓﻲ اﻟﺤﺎﻻت اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ : ﻛﺒﺮ وزن اﻟﺮﺣﻢ ) 40%ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت(. إﻟﺘﺼﺎﻗﺎت ﺑﺎﻟﺤﻮض ).(5,7% إﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﻤﺒﯿﺾ ).(32,2% -إﺳﺘﺤﺎﻟﺔ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ اﻟﻤﮭﺒﻞ )ﻋﺬرﯾﺔ : – 14,5%ﻋﺪم اﻹﻧﺠﺎب .( 7,6% : ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺗﻠﯿﻒ اﻟﺮﺣﻢ أﻛﺜﺮ اﻷﺳﺒﺎب اﻟﺘﻲ أدت ﺑﻨﺎ إﻟﻰ إﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺮﺣﻢ ﻓﻲ 74%ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻛﺎن إﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺮﺣﻢ ﻛﻠﯿﺎ ﻓﻲ 87,4%ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت ﻓﻲ ﺣﯿﻦ ﻛﺎن ﺟﺰﺋﯿﺎ ﻣﻊ اﻟﻺﺣﺘﻔﺎظ ﺑﻌﻨﻖ اﻟﺮﺣﻢ ﻓﻲ 12,6%ﻣﻦ اﻟﺤﺎﻻت. ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺈﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﻤﺒﯿﺾ أﺛﻨﺎء إﺳﺘﺌﺼﺎل اﻟﺮﺣﻢ ﻓﻲ ﻧﺼﻒ اﻟﺤﺎﻻت إﻣﺎ ﻣﻦ أﺟﻞ ﻣﺮض ﻓﻲ اﻟﻤﺒﯿﺾ أو ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﻘﺪم ﺳﻦ اﻟﻤﺮﯾﻀﺎت )ﺳﻦ اﻟﯿﺄس(. 83 ﻛﺎﻧﺖ ﻧﺴﺒﺔ اﻟﺘﻌﻘﯿﺪات أﺛﻨﺎء اﻟﺠﺮاﺣﺔ 2,5%وﯾﻌﺘﺒﺮ اﻟﻨﺰﯾﻒ أﺗﻨﺎء اﻟﺠﺮاﺣﺔ اﻷﻛﺜﺮ ﺣﺪوﺛﺎ. ﻓﻲ ﺣﯿﻦ أن اﻟﺘﻌﻘﯿﺪات ﺑﻌﺪ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻟﻮﺣﻈﺖ ﻓﻲ 12,6%ﻋﻠﻲ رأﺳﮭﺎ اﻟﺘﻌﻔﻨﺎت )ﺗﻌﻔﻦ اﻟﺠﺮح - 5,7% :ﺗﻌﻔﻨﺎت ﺑﻮﻟﯿﺔ - 1,26%:إرﺗﻔﺎع اﻟﺤﺮارة .(1,26% : 84 BIBLIOGRAPHIE 85 -[1]: Hystérectomie pour lésions bénignes : complications per opératoires et postopératoires précoces. 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