2) L`hystérectomie vaginale

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L’hystérectomie
Chapitre 8
I) Généralités sur l’utérus
Cf cours de Mme TIRAT (chapitre 1).
L’utérus est un organe impair situé
entre la vessie (en avant) et le rectum
(en arrière).
L’axe du col est perpendiculaire à la
face postérieure de la vessie.
Il pèse 60g et mesure 6,5 cm de long
et 2 cm d’épaisseur.
Le terme de « paramètre » est utilisé
pour définir le feuillet qui comporte
tous les ligaments.
La situation de l’utérus dans la cavité pelvienne
II) Les hystérectomies
Les différents types d’hystérectomie
On compte
40.000
hystérectomies par an en France.
5,8% des femmes en France sont hystérectomisées.
De nombreuses alternatives sont offertes actuellement aux traitements chirurgicaux.
L’hystérectomie conservatrice : uni ou bilatérale, les annexes sont laissées en place.
L’hystérectomie non conservatrice : les pédicules lombo-ovariens sont liés et les annexes sont
retirées avec l’utérus.
L’hystérectomie sub-totale : il y a conservation du col, en sectionnant l’utérus au niveau de
l’isthme.
L’hystérectomie totale : il y a exérèse du col et du corps de l’utérus.
NB : il n’est pas possible d’enlever l’utérus sans enlever l’isthme, mais il est possible de laisser
le col.
Hystérectomie : ablation de l’utérus.
Colpohystérectomie : ablation de l’utérus et du vagin, en cas de pathologies malignes.
1) L’hystérectomie par voie abdominale
(ou laparotomie)
a) Indications
-
Pathologies symptomatiques du myomètre.
Echec des autres traitements (notamment en cas de métrorragies sur polype).
Endométriose.
Gros fibromes ou gros kystes ovariens.
ATCD de chirurgie pelvienne.
L’hystérectomie par voie abdominale est une chirurgie fonctionnelle, qui se réalise par anesthésie
générale ou loco-régionale (rachi-anesthésie).
b) Déroulement et étapes de l’opération
Lors d’une hystérectomie, la patiente est en décubitus dorsal, les bras en croix. L’opérateur est à
gauche de la patiente, et l’aide en face.
Les étapes se font dans l’ordre suivant (de l’arrière vers l’avant) :
- Incision médiane ou transversale.
- Ligature des ligaments ronds.
- Ouverture du péritoine pelvien et libération vésico-utérine et latéro-pelvienne.
- Ligature des pédicules lombo-ovariens (intervention non conservatrice) ou utéro-ovariens
(intervention conservatrice).
- Ligature des pédicules utérins et cervico-vaginaux.
- Dissection cervico-vaginale (hystérectomie totale) ou résection isthmique (hystérectomie
sub-totale).
Le drainage et la péritonisation ne sont pas systématiques ; ils sont réalisés uniquement en cas de
lésion septique ou de suintement hémorragique. Le drainage se fait alors par redon ou par drain
tubulé, par la peau ou le vagin.
c) Complications
-
Mortalité : 1 / 1.000.
Infections et incontinence urinaire.
Hémorragies (de la tranche vaginale) et hématomes (de paroi ou pelviens).
Complications thrombotiques.
Difficulté de reprise du transit.
d) Prévention des complications infectieuses
L’hystérectomie est une opération potentiellement septique. Il faut donc prendre des précautions
pour limiter le risque infectieux :
- Traitement ATB prophylaxique.
- Préparation cutanée rigoureuse.
- Rasage.
- Courte durée de sondage.
e) Prévention des complications thrombotiques
Pour éviter les conséquences thrombo-emboliques, il faut prendre les précautions suivantes :
- HBPM.
- Bas anti-thrombotique.
- Mobilisation et lever précoce.
2) L’hystérectomie vaginale
Elle prend une place de plus en plus importante en chirurgie gynécologique : entre 50 et 80% des
hystérectomies se font par voie vaginale. Les raisons sont multiples :
- Suites opératoires plus simples.
- Hospitalisation courte.
- Absence de cicatrice abdominale.
a) Indications
-
Incontinence urinaire et prolapsus.
Ménométrorragies.
Utérus myomateux.
Endométriose.
Stérilisation.
Castration.
Tumeurs bénignes ovariennes.
Cancer in situ du col.
Cancer du corps utérin.
b) Contre-indications
-
Patiente nullipare.
Utérus immobile et de diamètre moyen maximal < 10 cm.
Larges foyers d’endométriose.
Intervention antérieure au niveau de l’utérus.
Très gros fibrome.
Kyste volumineux.
c) Déroulement et étapes de l’opération
La veille, la patiente s’est vue administrée un lavement évacuateur, et a du suivre un régime sans
résidu pendant 24h.
Lors d’une hystérectomie, la patiente est en position gynécologique. L’opérateur est en face de la
patiente, et une aide sur chaque coté.
Les étapes se font dans l’ordre suivant (de l’avant vers l’arrière) :
- Préhension du col.
- Circoncision du col en gueule de poisson.
- Décollement vésico-utérin (avec risque de plaie de la vessie).
- Ouverture du cul-de-sac de Douglas (avec risque de plaie rectale).
- Ligature et section des paramètres.
- Section et ligature des pédicules vasculaires.
- Ouverture du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin.
- Extériorisation de l’utérus.
- Clampage, section et ligature des insertions utéro-annexielles.
- Inspection des annexes.
- Fermeture de la cavité péritonéale.
- Solidarisation des paramètres aux ¼ latéraux de la circonférence de section.
L’opération peut être associée à une colporraphie antérieure et/ou postérieure (en cas de
prolapsus) et/ou à une annexectomie vaginale (en cas d’annexes suspects).
d) Complications
-
Décès.
Hémorragies per ou post-opératoires.
Effraction vésicale.
Effraction intestinale et rectale.
Ligature urétérale.
3) L’hystérectomie vaginale assistée par laparotomie
Le laparoscope permet de détacher l’utérus (avec ou sans les trompes et les ovaires) du petit
bassin.
Les instruments chirurgicaux sont passés à travers de petites incisions abdominales de 5 à 10
mm ; l’intervention est terminée par voie vaginale.
Cette technique permet de transformer une hystérectomie abdominale en hystérectomie vaginale.
4) L’hystérectomie sub-totale par laparotomie
Le laparoscope permet de détacher l’utérus (avec ou sans les trompes et les ovaires) du bassin
jusqu’au niveau du col, à travers de petites incisions abdominales de 5 à 10 mm. Le chirurgien
utilise un appareil pour fractionner l’utérus en petites pièces.
Il n’y a donc pas de cicatrice vaginale à l’encontre des autres méthodes ; mais il résulte 3 ou 4
petites incisons abdominales de 5 à 20 mm.
5) L’hystérectomie par coeliochirurgie
La cœlioscopie est préférée à la laparotomie ; mais elle présente tout de même un inconvénient
notable : les possibles (mais pas systématiques) complications post-op :
- Crampes abdominales.
- Pertes sanguinolentes ou jaunâtres.
- Gonflement de l’abdomen.
- Douleur à l’ombilic.
- Douleurs aux épaules.
-
Difficultés à uriner ou douleurs mictionnelles.
Nausées et vomissements.
Douleurs au niveau des cicatrices.
Gorge endolorie par le tube d’intubation.
Infections sévères rares (1,5%), nécessitant la réadmission à l’hôpital et le traitement par
ATB.
Hémorragie vaginale avec u sans anémie.
Blessure au niveau de l’intestin, de la vessie, de l’uretère ou d’un vaisseau sanguin
majeur.
Thrombophlébite ou embolie gazeuse.
Cf cours de Mme HENRY sur la cœlioscopie (chapitre 7).
III) Conséquences de l’hystérectomie
Physiques :
- Stérilité.
- Plus de menstruations.
- Moins ou pas de douleurs.
- Diminution des risques de cancer des organes génitaux (utérus et col).
- Ménopause chirurgicale (qui peut être corrigée par une hormonothérapie de substitution).
Psychologiques :
Certaines patientes vont éprouver des changements émotionnels après la perte de leur utérus. Ces
perturbations dépendent :
- De leur préparation psychologique avant l’intervention.
- Du temps de survenue de l’intervention.
- De la pertinence d’enlever l’utérus.
- De la guérison du pb sous-jacent.
- De l’âge.
- Du motif de retrait de l’utérus.
Exceptionnellement, certaines femmes vont se sentir déprimées à la pensée de ne plus pouvoir
avoir d’enfants.
Sexuelles :
Certaines patientes vont éprouver des changements de leur sexualité après l’hystérectomie. De
rares femmes ne ressentent plus les contractions utérines qu’elles éprouvent lors de l’orgasme.
Toutefois, la grande majorité des patientes n’éprouveront aucun changement significatif de leur
sexualité après une hystérectomie. D’autres verront, au contraire, leur désir sexuel augmenté, car
elles n’auront plus à se soucier de la peur d’être enceinte ou de présenter des saignements et/ou
des douleurs lors de leurs activités sexuelles.
Si les ovaires sont enlevés, la prescription de l’hormonothérapie de substitution pourra empêcher
la sécheresse et l’étroitesse vaginale qui peuvent survenir après l’ovariectomie bilatérale.
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