2011_gap_gestion_des_anticoagulants_2011 GAP
publicité
REUNION DU 9 NOVEMBRE 2011 CLINIQUE DE L'ORMEAU TARBES CENTRE SUR LE THEME : GESTION DES ANTI-COAGULANTS ET ANTI- AGREGANTS PLAQUETTAIRES EN PERIODE PERI-OPERATOIRE AVEC PRESENTATION CONJOINTE DE L'EPP SUR LES ANTI-COAGULANTS, REUNION DANS UN DEUXIEME TEMPS DE L'EPP SUR L'INSUFFISANCE CARDIAQUE. Expert : Docteur LHERMUSIER Thibault. Animateurs : Docteur LEY - Docteur BOUZAT Présents : DR COULANGES , MME QUILES, MME DE ROBORT, DR BOUZAT, DR NOEL, DR BONNEMAINS, DR LEY, MME BORREDON, MME AYELA, DR LHERMUSIER, MME SENSEVER, MME DRAGON, MME ROMAND SALOMO, MME POIRET, DR PAILHE, DR GIRAUD, MME MORERE, DR MALABAT, DR MEDA, DR DAVIAU, DR VOGLIMACCI, DR ABELLAN, DR CELSE, DR BEARD, MME DAVEAU, DR BERTHONNAUD. Animée par le Laboratoire SANOFI Présentation de l'EPP sur les anti-agrégants plaquettaires et les anti-coagulants animée par le Docteur LEY : DOSSIER 1 A retenir comme points principaux : - Les AVK sont correctement arrêtés avant la chirurgie avec un relais par HBPM en dose curative. Ils sont par contre trop prescrits. Les AVK sont également repris trop tardivement. - En ce qui concerne les anti-agrégants plaquettaires : Le PLAVIX est arrêté de façon très variable dans le temps avant les interventions et un relais pas bien réalisé. La reprise du PLAVIX est également trop tardive. Vis à vis du KARDEGIC, celui-ci est arrêté trop souvent pour les gestes péri- opératoires et sont à faible ou haut risque intermédiaire et n'est pas repris assez tôt. Deuxième partie animée par le Docteur LHERMUSIER sur la gestion péri- opératoire des anti-coagulants et anti-agrégants : DOSSIER 2 En résumé la substitution par les HBPM CALCIPARINE et CEBUTID est délétère et favorise le risque hémorragique. En prévention primaire l'ASPIRINE doit être arrêtée cinq jours avant l'intervention, en prévention secondaire l'ASPIRINE doit être uniquement arrêtée dans les cas de haut risque hémorragique (résection de prostate, segment postérieur de l'oeil et neurochirurgie). Recommandations des anti-coagulants et des anti-agrégants plaquettaires : Données de la SFAR SFC et données de l'HAS 2008. DOSSIER 3 et 4 Dernière partie animée par le Docteur BOUZAT sur l'insuffisance cardiaque : DOSSIER 5 2 cas cliniques sont présentés de patients avec antecedents cardiaques, mais stables jusque là, ayant présenté un épisode de décompensation cardiaque en post-opératore Les questions posées sont : Comment mieux identifier les patients Insuffisant Cardiaques, et comment améliorer leur prise en charge L’importance de la consultation anesthésique pré-opératoire est soulevé, à partir de la consultation du cardiologue : celle-ci doit veiller à préciser clairement le statut « Insuffisant Cardiaque » du patient, en précisant le caractère compensé ou décompensé de celui-ci, et de manière souhaitable la Fraction d’Ejection (FE) La Consultation anesthésique veillera à préciser le score de Lee, basé sur 5 critères (cf diapo). Pour améliorer la prise en charge et le suivi de ces patients, il convient de mettre en place des éléments de surveillance cliniques (poids, oedemes, SaO2), biologiques (bnp, fonction rénale ;) eventuellement en USC si nécessaire Des mesures thérapeutiques spécifiques doivent etre mises en place, d’une part en poursuivant les thérapeutiques en cours sauf les IEC chez le patient hypotendu ou en Insuffisance Rénale (voie per os pour les béta-bloqueurs), d’autre part en surveillant les apports hydriques et sodés (Solutés++), et enfin en corrigeant les pathologies associées (diabète, infection, anémie …) mercredi 14 décembre 2011 Cas clinique Patient de 67 ans IDM 2010 avec pontage et ATC ,AVC en mars 2011 Traité par Plavix au long cours Hospitalise pour resection de prostate suite a retention aigue d’urine Retention ancienne,sonde a demeure,a 3 mois de l’AVC mercredi 14 décembre 2011 • Avis cardiologique préopératoire:Arret du plavix ,relais par Kardegic et Fraxodi compte tenu du terrain thrombotique a poursuivre en pre et post operatoire mercredi 14 décembre 2011 • Intervention sans probleme particulier • J4 Apparition d’une hematurie avec deglobulisation puis caillotage necessitant transfusions puis reprise chirurgicale pour decaillotage de la vessie • 15 culots globulaires passes • Choc brutal dans les suites amenant au deces mercredi 14 décembre 2011 BILAN DE L’EPP • AVK et AAP 2011 mercredi 14 décembre 2011 Rappel de la méthodologie • Audit rétrospectif de 31 dossiers (3 types de dossiers : RTUP : haut risque moyen, PTH, risque moyen et fibrobronchique et gastroscopie : bas risque. • 11 dossiers correspondent à des patients sous AVK et 21 correspondent à des patients sous AAP. • Recommandations HAS 2008 et SFC/SFAR 2010 mercredi 14 décembre 2011 Intervention Type d’intervention Nombre Intervention urologique 11 Intervention orthopedique 11 Endoscopie digestive 9 TOTAL 31 mercredi 14 décembre 2011 PATIENT SOUS AVK mercredi 14 décembre 2011 Indication du traitement par AVK Indication AVK Nombre % ACFA sans ATCD embolique MTE haut risque 5 45,5 % 3 27,3 % Prothese mecanique 3 27,3 % Total 11 100 % mercredi 14 décembre 2011 Le risque d’arrêt des AVK Statut du risque Nombre Frequence Risque modéré (FA sans ATCD..) 5 45,5 % Risque élevé(FA avec ATCD..) 6 54,6 Total 11 100 % mercredi 14 décembre 2011 Arret des AVK avant chirurgie • AVK arretes systematiquement • Nombre de jours Nombre mercredi 14 décembre 2011 % 3 1 10 % 6 1 10 % 7 7 70 % >7 1 10 % Relais par HBPM/ CALCI mercredi 14 décembre 2011 Relais Nombre % Oui 10 90,9 % Non 1 9,1 Total 11 100 % • Relais effectué systematiquement en curatif • Pas de bilan d’hemostase effectué pour un patient la veille de l’intervention mercredi 14 décembre 2011 Le relais post operatoire Relais HBPM post operatoire nombre % oui 8 72,7 % non 2 18,2 % ne sait pas 1 9,1 % total 11 100 mercredi 14 décembre 2011 Reprise du traitement AVK 24-48h apres Reprise Nombre % Oui 2 18,2 % Non 7 63,6 % Ne sait pas 2 18,2 % Total 11 100 mercredi 14 décembre 2011 En synthese,les points positifs • AVK arretes correctement avant chirurgie (5-7J) • Relais par HBPM(x2) ou calciparine en curatif • Reprise post operatoire des HBPM suivie mercredi 14 décembre 2011 Les points negatifs • Relais trop important par HBPM/Calci (90%-50%necessaire) • Reprise trop tardive des AVK en postoperatoire mercredi 14 décembre 2011 Patients sous AAP mercredi 14 décembre 2011 • 21 dossiers etudiés • Tous a risque thrombotique faible ou intermediaire(pas de risque élevé:stent actif inf a 1 an,SCA<1An...) mercredi 14 décembre 2011 Type de traitement AAP AAP Nombre % Plavix 6 28,6 % Aspirine 15 71,4 % Total 21 100 mercredi 14 décembre 2011 Risque hemorragique chirurgical Plavix Kardegic Risque Risque N % faible,inter mediare 2 33 % Faible 10 67 % élevé (prostate) 4 67 % élevé 5 33 % mercredi 14 décembre 2011 CAT preoperatoire Plavix • • Arrete dans 100% avec prise en charge variable • 1dossier arret plavix J-8 remplace par Kardegic HBPM curatif • 1dossier arret plavix puis relais Kardegic non arrete • 1 relais par Cebutid 1 dossier arret plavix J-9,relais Kardegic arrete 4j avant chirurgie • 2 dossiers arret du Plavix sans relais mercredi 14 décembre 2011 mercredi 14 décembre 2011 Nombre de jours d’arret du plavix en preoperatoire N 9 2 8 1 5 2 1 1 Total 6 Reprise post operatoire mercredi 14 décembre 2011 Oui 33,3 % Non 66,7 % Arret de l’aspirine préopératoire mercredi 14 décembre 2011 CAT N % Arret 7 47 % Geste sous aspirine 8 53 % Total 15 100 % Nombre de jours d’arret de l’aspirine avant geste mercredi 14 décembre 2011 1Jour 1patient 3 2 4 1patient 5 1patient 7 1patient 10 1patient Reprise post operatoire aspirine mercredi 14 décembre 2011 jour nombre patient 1 4 2 1 6 1 7 1 En synthese,le Plavix:la bete noire... • Arret tres variable dans le temps(J-9J-1) • Relais aleatoire(Kardegic-HBPM...) • Reprise trop tardive mercredi 14 décembre 2011 Le Kardegic,plus simple mais • Arreté trop souvent(1 fois sur 2) • et trop longtemps mercredi 14 décembre 2011 Pôle Cardiovasculaire et Métabolique Le CORONARIEN EN SITUATION DE CHIRURGIE NON coronaire Substitution par HBPM, Calciparine, Cebutid... • • Délétère car favorise une interruption prolongée de la bithérapie. Favorise le risque hémorragique. Quelques situations cliniques simples ... • Aspirine en prévention primaire : Arrêt de l’aspirine 5 j avant l’intervention. • Aspirine en prévention secondaire : Arrêt ssi chirurgie à haut risque hémorragique* Bien avant la chirurgie... • • • Ne pas envisager d’endoprothèse active chez les patients à risque de chirurgie intercurrente. Définir la durée théorique et minimale de la double antiagrégation. Education des patients porteurs d’un stent coronaire. Avant la chirurgie • • • • Favoriser la concertation pluridisciplinaire (anesthésiste, chirurgien et cardiologue) Information du cardiologue sur la nature de l’intervention et avis sur la possibilité d’interrompre une double AA. Information du patient et de son entourage sur la nature du risque hémorragique et/ou ischémique. Différer tout geste invasif non urgent au mieux de 6 à 12 mois en cas prématuré de la double antiagrégation et risque de thro 2 facteurs essentiels: - - La nécessité d’arrêter les 2 antiagrégants. Le délai d’interruption par rapport à l’implantation de l’endoprothèse. La majorité des thromboses de stent ont lieu dans les 6 premiers mois. Patient sous clopidogrel Patient ayant interrompu le clopidogrel Cohorte de 7000 malades revascularisés par angioplastie avec implantation d’un stent actif Schulz S et al. Eur Heart J 2009;30:2714-2 Si la chirurgie ne peut être différée • • Pas d’arrêt systématique de tous les AA : la majorité des actes invasifs se font sous aspirine. Si arrêt nécessaire : arrêt court (5j pour le clopidogrel et l’aspirine, 7 j pour le prasugrel). • Pas de relais. • Se reporter aux consensus d’expert de Groupe d’endoscopie de langue française V. Trosini-Désert Rev Mal Respir 2007; 24 : 48-56 Après la chirurgie • • Reprise précoce du traitement antiagrégant Discuter une dose de charge si le risque thrombotique est important Conclusion • • • Absence de consensus. Question difficile faisant appel à une double compétence dans l’évaluation du risque ischémique et hémorragique. Peu de données scientifiques et beaucoup d’attitudes empiriques dont le rationnel est plus ou mois solide. Gestion du traitement anticoagulant en période périopératoire Risk factor-based point-based scoring system - CHA2DS2-VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates. Approach to thromboprophylaxis in AF AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5). En synthèse • En dehors du risque élevé : FA avec ATCD embolique FA avec RM PVM MTEV à haut risque Arrêt < 7 jours sans relais autorisé. Conduite à tenir vis-à-vis des anti thrombotiques en vue d’une implantation de pace maker ou défibrillateur Anti agrégants plaquettaires • • • Kardegic seul: RAS Clopidogrel ou Prasugrel seul: stop et relais par aspirine seul (7 jours avant) et reprise 5 à 7 jours aprés Double anti agrégation: laissé sous aspirine seul si possible Anticoagulants • Maintien AVK avec INR limite inférieure de la borne fixée si – – – ATCD embolique périphérique sur FA Si valve mécanique ou valvulopathie rhumatismale Si thrombophilie à haut risque de récidive Anticoagulants • Arrêt AVK 3 à 5 jours avant le geste , reprise le soir même ou le lendemain des AVK à la posologie antérieure sans relais héparinique : – Tous les cas sauf valves mécaniques, ATCD embolique ou valvulopathie rhumatismale Anticoagulants • • Si maintien ou reprise anti coagulation nécessaire en péri-procédure, HNF à la seringue électrique et reprise ou introduction des AVK le plus précocement possible Pas d’héparine en multi-injection (calciparine ou HBPM) Anticoagulants • Pansement compressif 48h renouvelable 48h • Sac de sable 6h en post procédure • Hospitalisation plus longue SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier Avril 2008 OBJECTIF Environ 1 % de la population en France reçoit un traitement par un AVK. Les accidents er hémorragiques des AVK sont au 1 rang des accidents iatrogènes. Les recommandations visent à diminuer la morbidité et la mortalité liées aux AVK. SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet. Préférer l’hospitalisation s’il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité). INR mesuré INR < 4 4 ≤ INR < 6 6 ≤ INR < 10 INR ≥ 10 Mesures correctrices recommandées en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible INR cible 2,5 INR cible ≥ 3 (fenêtre entre 2 et 3) (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5) Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K Saut d’une prise Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K Pas d’apport de vitamine K Arrêt du traitement Saut d’une prise 1 à 2 mg de vitamine K par Un avis spécialisé est voie orale (1/2 à 1 ampoule recommandé (ex. cardiologue buvable forme pédiatrique) en cas de prothèse valvulaire (grade A) mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) Arrêt du traitement Un avis spécialisé sans délai 5 mg de vitamine K par voie ou une hospitalisation est orale (1/2 ampoule buvable recommandé forme adulte) (grade A) Contrôler l’INR le lendemain. Si l’INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites. HÉMORRAGIES ET TRAUMATISMES Une hémorragie grave ou potentiellement grave nécessite une prise en charge hospitalière. Critères de gravité : • abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement • • • hémodynamique localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel absence de contrôle par des moyens usuels nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique en milieu hospitalier. Prise en charge hospitalière d’une hémorragie grave (Objectif : INR < 1,5) Arrêt des AVK et mesure de l’INR en urgence Si INR disponible : administration de CCP* à dose adaptée à l’INR, selon le RCP Si INR non disponible : administration de CCP* 25 U/kg (soit 1 ml/kg) . + Vitamine K 10 mg (1 ampoule adulte ; privilégier la voie orale) Contrôle de l’INR à 30 min Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP selon le RCP Contrôle INR à 6 - 8 h * CCP = concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB. L’administration accélérée des CCP est possible en cas d’extrême urgence. Hémorragie « non grave » : • privilégier la prise en charge ambulatoire • chercher et corriger un surdosage • chercher la cause de l’hémorragie. Traumatisme non crânien : même attitude suivant la nature du traumatisme et la gravité potentielle de l’hémorragie. Traumatisme crânien : • hospitaliser systématiquement pour surveiller au moins 24 h • scanner cérébral : immédiat en cas de symptômes neurologiques différé de 4 à 6 h dans les autres cas. Reprendre l’AVK dans un délai fonction du risque de hémorragique et de l’indication initiale de l’AVK. récidive CHIRURGIE ET ACTES INVASIFS Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre les AVK Conditions : • INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste • absence de risque médical associé (prise d’un autre médicament ou comorbidité interférant avec l’hémostase ou avec l’équilibre du traitement anticoagulant). Actes : • chirurgie cutanée • chirurgie de la cataracte • actes de rhumatologie à faible risque hémorragique* • certains actes de chirurgie bucco-dentaire** • certains actes d’endoscopie digestive*** (sites consultables : * www.rhumatologie.asso.fr ; ** www.societechirbuc.com ; *** www.sfed.org) Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK (objectif : INR au moment de l’intervention < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) ACFA sans antécédent embolique MTEV à risque modéré Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine. Reprise des AVK dans les 24 - 48 h ou, si elle n’est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé**. Valves mécaniques (tout type) ACFA avec antécédent embolique MTEV à haut risque* Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative. Reprise des AVK dans les 24 – 48 h ou, si elle n’est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé**. * i.e. TVP proximale et/ou EP < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique (n ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d’un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par cas. e ** L’héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6 heure postopératoire. Si e le traitement par héparine à dose curative n’est pas repris à la 6 heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit être réalisée selon les modalités habituelles. (MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire) Les héparines en relais des AVK doivent être utilisées à dose curative. Trois options sont possibles : héparine non fractionnée (HNF) à la seringue électrique HNF sous-cutanée (2 ou 3 injections/j) héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée (2 injections/jour). RELAIS PRÉOPÉRATOIRE EN CAS D’ACTE PROGRAMMÉ 1. Mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention Si l’INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et introduction des héparines à dose curative : - 48 h après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) - 24 h après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom) Si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais. 2. Mesurer l’INR la veille de l’intervention Les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os. Un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention. 3. Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin. 4. L’arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit : HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie HNF sous-cutanée : arrêt 8 à12 h avant la chirurgie HBPM : dernière dose 24 h avant l’intervention. Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr En cas de chirurgie ou d’acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé Mesurer l’INR à l’admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K. Si le délai requis pour l’intervention ne permet pas d’atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administrer du CCP selon le RCP et contrôler l’INR avant l’intervention. Un contrôle de l’INR est réalisé 6 à 8 h après l’intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés. Ce document présente les points essentiels des recommandations professionnelles : « Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier » Recommandations professionnelles du GEHT en partenariat avec la HAS - Avril 2008. Les recommandations et l’argumentaire scientifique sont consultables dans leur intégralité sur www.has-sante.fr © Haute Autorité de Santé – 2008 ACTE NON PROGRAMMÉ Prise en charge des insuffisants cardiaques En dehors des thérapeutiques cardiologiques dans les services de chirurgie non cardiaque 1er CAS CLINIQUE Mme C 84 ans admise au SSR après séjour en cardiologie ORMEAU qui a subi une dilatation artérielle fémorale superficielle droite avec Stent pour une artériopathie des membres inférieurs stade IV avec troubles trophiques invalidants Antécédents Angioplastie coronaire avec Stent en 2001 Myocardiopathie dilatée à coronaire sans lésion évoluée avec I Cardiaque réfractaire ayant présenté 1 BAV complet avec arrêt cardio-respiratoire nécessitant la pose d'un PM multisite Insuffisante rénale à 16 mg de créatinine Décompensation respiratoire suite à surinfection bronchique Avec Echo cardio montrant une FE=45% 1er CAS CLINIQUE: suite Intervention sous RACHIANESTHESIE avec variations hémodynamiques stabilisées par 24 mg éphédrine et remplissage par 1 L ringer-lactate post-op avec 1L bionolyte et reprise du traitement personnel (cardensiel 1,25+lasilix faible+triatec 1,25+kardegic 160+ lovenox 0,4x2) Evolution : surveillance BNP qui de 1190 à J1 passe à 1645 à J2 et donc appel cardiologue pour équilibrer traitement 2ème CAS CLINIQUE Mme G. 86 ans, hospitalisée en Urgence pour occlusion fébrile du grêle évoluant depuis 10 jours Antécédents: chirurgicaux: cure éventration sus ombilicale et cure HIG laparotomie pour abcès pelvien avec salpingectomie droite et résection grêle Antécédents médicaux: -cardiopathie hypertensive avec Echo FE>65% arythmie phlébite début démence pneumopathie de la base G et atélectasies des 2 bases au scan,pO2=48 pCO2=28,pas d'embolie pulmonaire 2ème CAS CLINIQUE: suite Intervention : Après antiobiothérapie, réalisation adhesiolyse ++ et brides Evolution: SE Noradrenaline (1,5 mg/h) pour maintenir hémodynamique avec dégradation du BNP qui passe de 292 à J1 à 2473 à J6 Variation Troponine 0,22 puis 0,26 Tableau de sub-oedème pulmonaire à J6 Donc appel cardiologue-traitement médical-diminution BNP à 1143 Mais décès de la patiente à J10 par défaillance multiviscérale QUESTIONS POSEES Comment identifier l'Insuffisance Cardiaque ? Comme l'on identifie le diabétique, le coronarien, le patient porteur BMR Comment améliorer sa prise en charge? Identification = importance de la consultation anesthésique Elle permet la stratification du risque cardiaque Elle s'appuie sur la lettre du Cardiologue qui permet de distinguer 2 types d'insuffisance cardiaque : IC Sytolique principalement liées au cardiopathies ischémiques et aux cardiomyopathies dilatées (virales, iatrogènes, auto-immunes) IC à fonction systolique préservée (anciennement IC diastolique) pour laquelle la fraction d'éjection est supérieure à 45% .Les causes principales sont l'HTA et les Valvulopathies comme le Rao Elle repose sur le SCORE DE LEE Index clinique dérivé des antécédents, de la capacité fonctionnelle, de l'examen clinique, des marqueurs biologiques et intègre des variables liées aux interventions chirurgicales Semble le plus performant (aire sous la courbe ROC=0,8) comporte 5 critères Chirurgie à haut risque : 1. 1. 2. 3. 4. : vasculaire aortique, reprise prothèse orthopédique, urologie lourde (néphrectomie élargie, cytectomie, prostatectomie), abdominale lourde (hépatectomie, gastrectomie,DPC,colectomies larges...) Antécédent de cardiopathie ischémique ou I C Antécédents d'AVC ou AIT Diabète avec utilisation Insuline Insuffisance rénale (créatinine>ou =20 mg) Revised Cardiac Index Risk Nombre de facteurs Risque % complications 0 1 0,4 1 2 0,9 2 3 7 >3 4 11 AMELIORER LA PRISE EN CHARGE 1/3 Surveillance 1. Clinique : dyspnée-OMI-Diurèse-poids 1. Biologique : Ionogramme-créatinine et clairance créatinine, intérêt du BNP (valeur 500 à 700), Troponine, gazométrie 1. USC si risque important AMELIORER LA PRISE EN CHARGE 2/3 Therapeutique : 1. 1. 1. Si possible, ne pas arrêter les médicaments Surveiller les apports hydriques (restriction) et les apports salés(hyposodé) Corriger les pathologies associées: anémie, infection, diabète, troubles neuro-psychiques AMELIORER LA PRISE EN CHARGE 3/3 Education thérapeutique : 1. Sevrage tabac et alcool 1. Conseils diététiques 1. Kinésithérapie
