VICTOR HUGO

Barème de participation
(Tarif 2015-2016)
Tarifs pour l’accueil de Loisirs - ETE 2016
Revenus mensuels
bruts
Forfait semaine de 5 jours
Journées
sans
repas
Journées
avec
repas
Matins
avec
repas
Après midis
sans repas
0 11.25 16.50 11.75 7.00
1 à 249 25.00 35.25 26.05 15.85
250 à 499 27.65 37.85 28.65 18.45
500 à 749 30.25 40.45 31.25 21.05
750 à 999 32.85 43.05 33.85 23.65
1000 à 1249 35.45 45.65 36.45 26.25
1250 à 1499 38.05 48.25 39.05 28.85
+1499 et
Hors Commune 40.80 51.00 41.80 31.10
Revenus mensuels
bruts
Forfait semaine de 4 jours
(du 16/08 au 19/08 uniquement)
Journées
sans
repas
Journées
avec
repas
Matins
avec
repas
Après midis
sans repas
0 9.00 13.20 9.40 5.60
1 à 249 20.00 28.20 20.84 12.68
250 à 499 22.12 30.28 22.92 14.76
500 à 749 24.20 32.36 25.00 16.84
750 à 999 26.28 34.44 27.08 18.92
1000 à 1249 28.36 36.52 29.16 21.00
1250 à 1499 30.44 38.60 31.24 23.08
+
1499 et Hors Commune 32.64 40.80 33.44 24.88
Revenus mensuels
bruts
Forfait semaine de 3 jours
(du 29/08 au 31/08 uniquement)
Journées
sans
repas
Journées
avec
repas
Matins
avec
repas
Après midis
sans repas
0 6.75 9.90 7.05 4.20
1 à 249 15.00 21.15 15.63 9.51
250 à 499 16.59 22.71 17.19 11.07
500 à 749 18.15 24.27 18.75 12.63
750 à 999 19.71 25.83 20.31 14.19
1000 à 1249 21.27 27.39 21.87 15.75
1250 à 1499 22.83 28.95 23.43 17.31
+ 1499 et
Hors Commune 24.48 30.60 25.08 18.66
Revenu mensuel brut = revenu imposable avec les déductions sans la CAF/12 mois/ Nb de
parts. (1 adulte = 1 part, 1 adulte isolé = 1.5 part, 1 enfant = 0.50 part)
Le tarif est un forfait à la semaine.
Les enfants extérieurs seront acceptés uniquement après dérogation de la Mairie de
Mainvilliers .
V VI IC CT TO OR R H HU UG GO O
OUVERT AUX 3 - 5 ANS
INSCRIPTIONS AVANT LE : 1er juin 2016
ASSOCIATION DES PEP 28
83 rue de Fresnay
28000 CHARTRES
Tél : [phone]
Site internet : http://lespep28.org

ACCUEIL DE LOISIRS
« VICTOR HUGO 3-5ans »
2 Avenue Victor Hugo
28300 MAINVILLIERS
Tél : [phone] - FAX [phone]
E ET TE E 2 20 01 16 6
D
Du u 0 01 1 A Ao oû ût t a au u 3 31 1 A Ao oû ût t
Permanences d’inscription : Les mercredis de 9H à 11H
A l’ALSH Jean Charpentier
Horaires d’ouverture :
- Accueil le matin : de 7h30 à 8h45
- Activités : de 8h45 à 17h00
- Accueil du soir : de 17h00 à 18h00
Inscriptions : Un dossier est à remplir et à remettre au responsable de
l’accueil de loisirs accompagné du règlement. Ce dossier est à retirer auprès
de l’accueil de loisirs, ou à télécharger sur le site internet
(http://lespep28.org)
Participation des familles :
Les tarifs sont calculés selon une base forfaitaire. Le règlement s’effectue en
espèces, par chèque (à l’ordre des PEP28) , par chèques vacances ou par
CESU. Le règlement du séjour devra être remis au responsable à
l’inscription.
Aucun remboursement ne sera effectué, sauf sur présentation d’un
certificat médical à remettre sous 15 jours.
Attention : les bons CAF ne sont pas acceptés.
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : AVANT LE 1er juin 2016
Accueil de Loisirs
« Victor Hugo 3-5ans »
Vacances d’Eté
Je soussigné :…………………………………………………..…...………
demeurant à : ………………………………………………………………
désire inscrire mon fils, ma fille……………………….……………..……
date de naissance……………………………………………………….. .
(établir une fiche d’inscription par enfant)
Tarif
AOUT semaine matin après midi
O Semaine du 01/08 au 05/08/16 (5j) à .………. € .………€ ……….€
O Semaine du 08/08 au 12/08/16 (5j) à .………. € .………€ ……….€
O Semaine du 16/08 au 19/08/16 (4j) à .………. € .………€ ……….€
O Semaine du 22/08 au 26/08/16 (5j) à .………. € .………€ ……….€
O Semaine du 29/08 au 31/08/16 (3j) à .………. € .………€ ……….€
Montant du séjour = …….……….€
Règlement par chèque ………..…N°…………………………...………….
Chèques vacances ……………………….. CESU…………………………
ou en espèces………………….
ATTENTION, pour s'inscrire cet été, il faut obligatoirement
remplir une fiche d'inscription par enfant spécifiant les
semaines choisies, accompagnée du règlement correspondant.
Aucune inscription ne sera validée si le dossier n'est pas complet.

ACCUEIL DE LOISIRS
(Fiche à remplir une fois par an ou en cas de changement de centre )
O JEAN CHARPENTIER
O VICTOR HUGO
Nom de l’enfant : ........…………….………………….... Ecole : .......………………………………….....
Prénom de l’enfant : ..……………………………........... Classe : .....…………………………………......
Sexe : ..............
Date de naissance : .......…………………………….....
Date inscription : ........………………………………....
Brevet Natation. : ......…………….........
Certificat médical : ……………….............. Autorisation d’intervention médicale :...………………………….........
Demande de PAI OUI NON
Médecin traitant : ........…………………..... (repas spécifiques en cas d’allergies, enfant atteint de handicap….)
Bus départ : ..…….………………….........Bus retour : .........…………………....
L'enfant rentre-t-il seul? ..............
Personnes à prévenir en cas d’accident Personnes habilitées à récupérer l’enfant
Nom du responsable : .....…..................…………………….
Prénom du responsable : .....…………………………..........
Adresse : ...………………………………………………………………………………………………………..………......................
Code postal - Ville : ........................…………………….... Quartier : .....……………………………………………………........
Tél. Domicile : .....……………………………....... Tél. Professionnel : ......………………….....Tél. Portable : ..…....……….......
N° de sécu : ..........………………………………………….... Centre de sécu : .......…………………………..………………….....
Employeur : .......…………………………………………...... Profession : .....………………………………………...……….........
CAF : ........…………….................N° CAF : .....…………....... Autre Régime : ..........………... N° : ...........………..……....
Quotient : ...…………………............
Sous tutelle financière : ......………...... Organisme de tutelle : ..……………………………………………………………....…....
______________________________________________________________________________________________________________________________________
PERE : Nom : ....……………………......... Prénom : .....………………………........ Né le : .......………………….....
Adresse : .....................……………………………………………………………………….……………………………………......
Code postal - Ville : ....................……………………........ Quartier : .....………………………………………………….......
Tél. Domicile : ......……………………………...... Tél. Professionnel : ............……………….Tél. Portable : ...………...........
N° de Sécu. : .........………………………………………….....Centre de Sécu. :........………………………………………….....
Employeur : ………………………………………………............. Profession : .......………………………………………......
______________________________________________________________________________________________________________________________________
MERE : Nom : .……………………............ Prénom : ..………………………............ Née le : ......…….…………........
Adresse : ...............……………………………………………………………………………………………………………….........
Code postal - Ville : ..........................……………………… Quartier : ............…………………………………………………..
Tél. Domicile : ..........…………………………….....Tél. Professionnel : .......………………......Tél. Portable : .....…………........
N° de Sécu. : .......………………………………………....... Centre de Sécu. : ...…………………………………………............
Employeur : ......…………………………………………...... Profession : ...………………………………………………….........
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Observations : ............……………………………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e) ………………………………………………. déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus.
Fait à ……………………………………….., le : ……/……/……... Signature
PIECES A JOINDRE
O Brevet de natation
O Photocopie Avis d’imposition
O Photocopie CAF ou MSA si versement de prestations

AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE
(Pour une personne mineure)
JE SOUSSIGNÉ(E) :
Nom : ............................................................................................................................................
Prénom :.......................................................................................................................................
Adresse :........................................................................................................................................
Code Postal : ............................................ Ville : ........................................................................
AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS :
Nom et prénom : .......................................................................................................................
Nom et prénom : .......................................................................................................................
Nom et prénom : .......................................................................................................................
AUTORISE (cochez les cases utiles) :
 La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les)
représentant.
 La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le (les) représentant dans le(s) cadre(s)
strictement énoncé(s) ci-après :
site Internet des PEP, site Internet des PEP28, plaquette de communication pour l’ADPEP28 et autres
publications diverses en rapport avec les PEP28 ou la fédération des PEP, publications et sites Internet de la
Ville et Communauté de Communes d’implantation de l’accueil de loisirs, présentations visuelles lors des
réunions familles.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre
part dans le cadre de la présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation,
utilisation, diffusion ou commercialisation.
Fait à :_____________________ Le :____/____/____
(Signature) Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord »
AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE
(Pour une personne mineure)
JE SOUSSIGNÉ(E) :
Nom : ............................................................................................................................................
Prénom :.......................................................................................................................................
Adresse :........................................................................................................................................
Code Postal : ............................................ Ville : ........................................................................
AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS :
Nom et prénom : .......................................................................................................................
Nom et prénom : .......................................................................................................................
Nom et prénom : .......................................................................................................................
AUTORISE (cochez les cases utiles) :
 La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les)
représentant.
 La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le (les) représentant dans le(s) cadre(s)
strictement énoncé(s) ci-après :
site Internet des PEP, site Internet des PEP28, plaquette de communication pour l’ADPEP28 et autres
publications diverses en rapport avec les PEP28 ou la fédération des PEP, publications et sites Internet de la
Ville et Communauté de Communes d’implantation de l’accueil de loisirs, présentations visuelles lors des
réunions familles.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre
part dans le cadre de la présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation,
utilisation, diffusion ou commercialisation.
Fait à :_____________________ Le :____/____/____
(Signature) Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord »