VICTOR HUGO
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Barème de participation (Tarif 2015-2016) Tarifs pour l’accueil de Loisirs - ETE 2016 Forfait semaine de 5 jours Revenus mensuels bruts 0 1 à 249 250 à 499 500 à 749 750 à 999 1000 à 1249 1250 à 1499 +1499 et Hors Commune Revenus mensuels bruts 0 1 à 249 250 à 499 500 à 749 750 à 999 1000 à 1249 1250 à 1499 + 1499 et Hors Commune Revenus mensuels bruts 0 1 à 249 250 à 499 500 à 749 750 à 999 1000 à 1249 1250 à 1499 + 1499 et Hors Commune Journées sans repas 11.25 25.00 27.65 30.25 32.85 35.45 38.05 40.80 Journées Matins avec avec repas repas 16.50 11.75 35.25 26.05 37.85 28.65 40.45 31.25 43.05 33.85 45.65 36.45 48.25 39.05 51.00 41.80 Forfait semaine de 4 jours (du 16/08 au 19/08 uniquement) Après midis sans repas Journées sans repas 9.00 20.00 22.12 24.20 26.28 28.36 30.44 32.64 Journées Matins avec avec repas repas 13.20 9.40 28.20 20.84 30.28 22.92 32.36 25.00 34.44 27.08 36.52 29.16 38.60 31.24 40.80 33.44 Forfait semaine de 3 jours (du 29/08 au 31/08 uniquement) Après midis sans repas Journées sans repas 6.75 15.00 16.59 18.15 19.71 21.27 22.83 24.48 Journées avec repas 9.90 21.15 22.71 24.27 25.83 27.39 28.95 30.60 Matins avec repas 7.05 15.63 17.19 18.75 20.31 21.87 23.43 25.08 7.00 15.85 18.45 21.05 23.65 26.25 28.85 31.10 5.60 12.68 14.76 16.84 18.92 21.00 23.08 24.88 VICTOR HUGO Après midis sans repas 4.20 9.51 11.07 12.63 14.19 15.75 17.31 18.66 Revenu mensuel brut = revenu imposable avec les déductions sans la CAF/12 mois/ Nb de parts. (1 adulte = 1 part, 1 adulte isolé = 1.5 part, 1 enfant = 0.50 part) Le tarif est un forfait à la semaine. Les enfants extérieurs seront acceptés uniquement après dérogation de la Mairie de Mainvilliers. OUVERT AUX 3 - 5 ANS INSCRIPTIONS AVANT LE : 1er juin 2016 ASSOCIATION DES PEP 28 83 rue de Fresnay 28000 CHARTRES Tél : 02.37.88.14.14 Site internet : http://lespep28.org Accueil de Loisirs ACCUEIL DE LOISIRS « VICTOR HUGO 3-5ans » 2 Avenue Victor Hugo 28300 MAINVILLIERS Tél : 02.37.21.35.87 - FAX 02.37.21.88.83 « Victor Hugo 3-5ans » Vacances d’Eté Je soussigné :…………………………………………………..…...……… demeurant à : ……………………………………………………………… ETE 2016 Du 01 Août au 31 Août désire inscrire mon fils, ma fille……………………….……………..…… date de naissance……………………………………………………….. . (établir une fiche d’inscription par enfant) Permanences d’inscription : Les mercredis de 9H à 11H A l’ALSH Jean Charpentier Horaires d’ouverture : - - Accueil le matin : de 7h30 à 8h45 Activités : de 8h45 à 17h00 Accueil du soir : de 17h00 à 18h00 Inscriptions : Un dossier est à remplir et à remettre au responsable de l’accueil de loisirs accompagné du règlement. Ce dossier est à retirer auprès de l’accueil de loisirs, ou à télécharger sur le site internet (http://lespep28.org) Tarif O O O O O AOUT Semaine du Semaine du Semaine du Semaine du Semaine du 01/08 au 08/08 au 16/08 au 22/08 au 29/08 au 05/08/16 (5j) 12/08/16 (5j) 19/08/16 (4j) 26/08/16 (5j) 31/08/16 (3j) semaine à .………. € à .………. € à .………. € à .………. € à .………. € matin après midi .………€ ……….€ .………€ ……….€ .………€ ……….€ .………€ ……….€ .………€ ……….€ Montant du séjour = …….……….€ Règlement par chèque ………..…N°…………………………...…………. Chèques vacances ……………………….. CESU………………………… Participation des familles : Les tarifs sont calculés selon une base forfaitaire. Le règlement s’effectue en espèces, par chèque (à l’ordre des PEP28) , par chèques vacances ou par CESU. Le règlement du séjour devra être remis au responsable à l’inscription. Aucun remboursement ne sera effectué, sauf sur présentation d’un certificat médical à remettre sous 15 jours. Attention : les bons CAF ne sont pas acceptés. DATE LIMITE D’INSCRIPTION : AVANT LE 1er juin 2016 ou en espèces…………………. ATTENTION, pour s'inscrire cet été, il faut obligatoirement remplir une fiche d'inscription par enfant spécifiant les semaines choisies, accompagnée du règlement correspondant. Aucune inscription ne sera validée si le dossier n'est pas complet. ACCUEIL DE LOISIRS (Fiche à remplir une fois par an ou en cas de changement de centre) O JEAN CHARPENTIER O VICTOR HUGO Nom de l’enfant : ........…………….………………….... Ecole : .......…………………………………..... Prénom de l’enfant : ..……………………………........... Sexe : .............. Date de naissance : .......……………………………..... Date inscription : ........……………………………….... Classe : .....…………………………………...... Brevet Natation. : ......……………......... Certificat médical : ……………….............. Autorisation d’intervention médicale :...…………………………......... Demande de PAI OUI Médecin traitant : ........…………………..... NON (repas spécifiques en cas d’allergies, enfant atteint de handicap….) Bus départ : ..…….………………….........Bus retour : .........………………….... L'enfant rentre-t-il seul? .............. Personnes à prévenir en cas d’accident Personnes habilitées à récupérer l’enfant Nom du responsable : .....…..................……………………. Prénom du responsable : .....………………………….......... Adresse : ...………………………………………………………………………………………………………..………...................... Code postal - Ville : ........................…………………….... Quartier : .....……………………………………………………........ Tél. Domicile : .....……………………………....... Tél. Professionnel : ......………………….....Tél. Portable : ..…....………....... N° de sécu : ..........………………………………………….... Centre de sécu : .......…………………………..…………………..... Employeur : .......…………………………………………...... Profession : .....………………………………………...………......... CAF : ........…………….................N° CAF : .....…………....... Autre Régime : ..........………... N° : ...........………..…….... Quotient : ...…………………............ Sous tutelle financière : ......………...... Organisme de tutelle : ..……………………………………………………………....….... ______________________________________________________________________________________________________________________________________ PERE : Nom : ....……………………......... Prénom : .....………………………........ Né le : .......…………………..... Adresse : .....................……………………………………………………………………….……………………………………...... Code postal - Ville : ....................……………………........ Quartier : .....…………………………………………………....... Tél. Domicile : ......……………………………...... Tél. Professionnel : ............……………….Tél. Portable : ...………........... N° de Sécu. : .........………………………………………….....Centre de Sécu. :........…………………………………………..... Employeur : ………………………………………………............. Profession : .......………………………………………...... ______________________________________________________________________________________________________________________________________ MERE : Nom : .……………………............ Prénom : ..………………………............ Née le : ......…….…………........ Adresse : ...............………………………………………………………………………………………………………………......... Code postal - Ville : ..........................……………………… Quartier : ............………………………………………………….. Tél. Domicile : ..........…………………………….....Tél. Professionnel : .......………………......Tél. Portable : .....…………........ N° de Sécu. : .......………………………………………....... Centre de Sécu. : ...…………………………………………............ Employeur : ......…………………………………………...... Profession : ...…………………………………………………......... ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Observations : ............………………………………………………………………………………………………………. Je soussigné(e) ………………………………………………. déclare exacts les renseignements notifiés ci-dessus. Fait à ……………………………………….., le : ……/……/……... Signature PIECES A JOINDRE O Brevet de natation O Photocopie Avis d’imposition O Photocopie CAF ou MSA si versement de prestations AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE (Pour une personne mineure) JE SOUSSIGNÉ(E) : Nom : ............................................................................................................................................ Prénom : ....................................................................................................................................... Adresse :........................................................................................................................................ Code Postal : ............................................ Ville : ........................................................................ AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS : Nom et prénom : ....................................................................................................................... Nom et prénom : ....................................................................................................................... Nom et prénom : ....................................................................................................................... AUTORISE (cochez les cases utiles) : La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant. La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le (les) représentant dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après : site Internet des PEP, site Internet des PEP28, plaquette de communication pour l’ADPEP28 et autres publications diverses en rapport avec les PEP28 ou la fédération des PEP, publications et sites Internet de la Ville et Communauté de Communes d’implantation de l’accueil de loisirs, présentations visuelles lors des réunions familles. Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation. Fait à :_____________________ Le :____/____/____ (Signature) Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord » AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIE (Pour une personne mineure) JE SOUSSIGNÉ(E) : Nom : ............................................................................................................................................ Prénom : ....................................................................................................................................... Adresse :........................................................................................................................................ Code Postal : ............................................ Ville : ........................................................................ AGISSANT EN QUALITÉ DE REPRÉSENTANT LÉGAL DU OU DES ENFANTS : Nom et prénom : ....................................................................................................................... Nom et prénom : ....................................................................................................................... Nom et prénom : ....................................................................................................................... AUTORISE (cochez les cases utiles) : La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation, enregistrement, numérisation) le (les) représentant. La diffusion et la publication d’une ou plusieurs photographie(s) le (les) représentant dans le(s) cadre(s) strictement énoncé(s) ci-après : site Internet des PEP, site Internet des PEP28, plaquette de communication pour l’ADPEP28 et autres publications diverses en rapport avec les PEP28 ou la fédération des PEP, publications et sites Internet de la Ville et Communauté de Communes d’implantation de l’accueil de loisirs, présentations visuelles lors des réunions familles. Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation, son (leur) image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation. Fait à :_____________________ Le :____/____/____ (Signature) Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord »
