Maladies du péricarde

Échocardiographie clinique du chien et du chat
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17
Chapitre
Maladies du péricarde
Éric de Madron
Anatomie et fonction du péricarde 284
Épanchements péricardiques 284
Péricardites constrictives 294
Anomalies congénitales du péricarde 294
PLAN DU CHAPITRE
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IV. Échocardiographie des cardiopathies acquises
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Anatomie et fonction
du péricarde
Anatomie
L e p é r i c a r d e c o m p r e n d d e u x f e u i l l e t s s é r e u x e n t o u r a n t l e
cœur. Le feuillet externe, fibreux, se fixe crânialement sur l'ad-
ventice de l'aorte ascendante, du tronc pulmonaire, des veines
caves et pulmonaires. Caudalement, il est relié à la partie ven-
trale du diaphragme par le ligament phrénopéricardique. Le
feuillet interne (épicarde) est adhérent au myocarde. Entre ces
deux feuillets existe normalement un espace virtuel contenant
de 0,5 à 15 mL d'un liquide séreux. La quantité de ce liquide
est régulée par osmose, diffusion et drainage lymphatique [ 1 ].
Fonction
Bien que non indispensable à un bon fonctionnement car-
diaque, le péricarde sert à prévenir une dilatation excessive
des cavités cardiaques, à maintenir le cœur dans une posi-
tion fixe et centrale, à harmoniser le volume d'éjection des
deux ventricules et à protéger le cœur des infections et des
adhérences [ 2 , 3 ].
Pression intrapéricardique
et interdépendance ventriculaire
Le péricarde étant une structure peu compliante, toute
augmentation rapide du liquide intrapéricardique ou du
volume des structures intracardiaques entraÎne un accrois-
sement rapide de la pression intrapéricardique. Ainsi, une
dilatation aiguë du volume ventriculaire droit réduit la
compliance du ventricule gauche [ 4 ]. L'opposé est observé
lorsque l'on réduit le remplissage cardiaque avec du nitro-
prussiate de sodium. Cela n'est pas le cas lorsque la dilata-
tion des cavités cardiaques est progressive, car le péricarde
peut s'étirer dans le temps [ 5 ].
Échocardiographie
du péricarde normal
À l'examen échocardiographique, les deux feuillets du
péricarde apparaissent comme une seule structure très
échogène entourant la surface externe du myocarde.
Cette hyper-réflectivité provient de l'épicarde. Ces deux
feuillets péricardiques semblent s'insérer sur la paroi des
atria ; en réalité, ils ne se distinguent pas de cette paroi,
très fine.
Épanchements péricardiques
Les maladies du péricarde représentent 1 % des cardio-
pathies canines [ 6 ]. Les épanchements péricardiques en
constituent la manifestation la plus courante [ 6 ]. En s'ac-
cumulant, cet épanchement conduit à une élévation des
pressions intrapéricardiques et à un collapsus des cavités
cardiaques responsable du syndrome de tamponnade car-
diaque. Les causes les plus communes chez le chien sont les
épanchements péricardiques hémorragiques secondaires
aux tumeurs intrapéricardiques et les péricardites hémorra-
giques idiopathiques ( tableau 17.1 ) [ 7–11 ]. Chez le chat, les
épanchements péricardiques sont fréquemment associés
à une myocardiopathie évoluée. La péritonite infectieuse
féline en est une autre cause ( tableau 17.2 ) [ 6–12 ].
Les tumeurs cardiaques sont discutées dans le Chapitre 18 [ 7 ].
Caractéristiques
échocardiographiques
d'un épanchement péricardique
Échocardiographie bidimensionnelle
et temps–mouvement
Épanchement péricardique per se
L'échocardiographie bidimensionnelle (2D) est la tech-
nique la plus sensible pour détecter les épanchements
péricardiques, même subcliniques [ 13 , 14 ]. L'épanchement
péricardique apparaît comme un espace anéchogène entre
Tableau 17.1. Étiologie et prévalence de 42 cas
d'épanchement péricardique chez le chien [ 7 ].
Étiologie Total (%)
Néoplasies
Hémangiosarcome de l'atrium droit
Chémodectome
Adénocarcinome métastatique
Lymphosarcome
Thymome
Indéterminé
56
33
12
5
2
2
2
Idiopathique (péricardite hémorragique) 19
Cardiopathie
Myocardiopathie dilatée
Maladie valvulaire dégénérative mitrale
Déchirure de l'atrium
14
7
5
2
Divers
Traumatique
Infectieuse (coccidioïdomycose)
Urémique
11
5
2
2
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17. Maladies du péricarde
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le feuillet péricardique externe et l'épicarde ( figure 17.1 )
[ 13 , 14 ]. L'importance de cet espace dépend de la quan-
tité de liquide accumulée. La meilleure vue est l'incidence
parasternale droite grand axe. Dans cette position, les
épanchements minimes sont visibles comme un espace
anéchogène situé entre le feuillet péricardique externe et
la paroi latérale du ventricule gauche, le maximum d'accu-
mulation se trouvant au niveau du sillon atrioventriculaire
( figure 17.1 ). Les épanchements plus importants se tra-
duisent par une plus grande séparation des deux feuillets
péricardiques et l'extension du liquide vers l'apex cardiaque
( figure17.2 ).
Lors d'épanchement important, du liquide est visible
également autour du ventricule droit. Les épanchements
hémorragiques sont parfois caractérisés par la présence de
microcavitations hyperéchogènes.
La différenciation entre un épanchement péricardique et
un épanchement pleural se fait aisément avec l'échocardio-
graphie 2D. Un épanchement péricardique s'amenuise au
niveau des atria, alors qu'un épanchement pleural s'élargit à
la base du cœur ( figure17.3 ).
Tableau 17.2. Étiologie et prévalence des maladies
péricardiques chez le chat [ 6 , 12 ].
Étiologie Total (%)
Cardiopathie
Myocardiopathie hypertrophique
Myocardiopathie dilatée
Myocardiopathie restrictive
Dysplasie de la valve mitrale
Hyperthyroïdie
25 % [ 6 ]–77,5% [ 12 ]
Pathologie infectieuse
Péritonite infectieuse féline
Infections systémiques
3,4 % [ 12 ]–28 % [ 6 ]
Insuffisance rénale ± hyperhydratation 3,4 % [ 12 ]–11 % [ 6 ]
Coagulopathie 0 % [ 12 ]–11 % [ 6 ]
Néoplasie
Lymphosarcome
Métastase
0 % [ 12 ]–15 % [ 6 ]
Iatrogène 0 % [ 12 ]–3 % [ 6 ]
Hernie phrénopéricardique 0 % [ 6 ]–0,7 % [ 12 ]
Divers 0 % [ 12 ]–1 % [ 6 ]
Fig. 17.1
Échocardiogramme temps–mouvement (incidence transventriculaire) chez un chien ayant un épanchement péricardique.
L'épanchement (ep) forme un espace anéchogène entre le bord postérieur de la paroi libre du ventricule gauche (VG) et le feuillet péricardique
externe d'une part, et entre la paroi thoracique et le bord antérieur de la paroi du ventricule droit d'autre part. Noter le collapsus épisodique
(expiratoire) du ventricule droit (VD). AG : atrium gauche.
Crédit photo : Éric de Madron.
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IV. Échocardiographie des cardiopathies acquises
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Fig. 17.2
Échocardiogramme bidimensionnel (coupe parasternale droite grand axe) chez un chien atteint d'épanchement péricardique (ep) sévère.
Noter le collapsus ( flèche ) de la paroi du ventricule droit, lequel n'est visible qu'en diastole ( image de droite ), indiquant une tamponnade en
phase 2. VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.
Crédit photo : Éric de Madron.
Fig. 17.3
Échocardiogramme bidimensionnel d'un chien atteint d'un épanchement péricardique (ep) et pleural (epl).
L'épanchement péricardique s'amenuise vers les atria, à l'inverse de l'épanchement pleural. AD : atrium droit ; AG : atrium gauche ;
VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.
Crédit photo : Éric de Madron.
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17. Maladies du péricarde
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Signes échocardiographiques
de tamponnade cardiaque
La tamponnade cardiaque est le phénomène expliquant
toute la symptomatologie des épanchements péricardiques
importants. Dans des conditions normales, la pression intra-
péricardique oscille entre – 4 et + 4 mmHg pendant le cycle
respiratoire. Les pressions diastoliques des ventricules droit
et gauche sont supérieures de plusieurs millimètres de mer-
cure à la pression intrapéricardique [ 3 , 8 ]. L'accumulation de
liquide péricardique conduit à une augmentation progres-
sive de la pression intrapéricardique (phase 1) [ 8 ]. Quand
cette pression atteint le niveau des pressions diastoliques
atriale et ventriculaire droites, le remplissage de ces cavités
est limité, et les cavités droites commencent à se collaber :
c'est la phase 2 de la tamponnade cardiaque ( figure 17.4 )
( vidéos 17.1 et 17.2) [ 8 ]. Cela conduit à une hypotension, à
une ascite et/ou un épanchement pleural dû à l'hyperten-
sion des veines systémiques ( figure17.5 ).
Quand les pressions intrapéricardiques et diastoliques du
ventricule droit égalent le niveau de la pression diastolique
du ventricule gauche, le débit cardiaque chute de façon
marquée, ce qui entraîne une tachycardie et une vasocons-
triction périphérique : c'est la phase 3 de la tamponnade
( figure17.6 ) [ 8 ]. À partir de ce moment, un choc cardio-
génique s'installe, conduisant à la mort [ 3 , 8 ].
Fig. 17.4
Échocardiogramme bidimensionnel
(vue parasternale droite grand
axe) chez un chien atteint
d'épanchement péricardique (ep).
Noter l'espace anéchogène
entourant le cœur. La paroi de
l'atrium droit (AD) se collabe en
systole (flèches ; image de droite),
indiquant que l'on est en phase
2 d'une tamponnade cardiaque.
Le feuillet externe du péricarde,
très échogène, est visible en bas
de l'image. AG : atrium gauche ;
VD:ventricule droit ; VG:
ventricule gauche.
Crédit photo : Éric de Madron.
Fig. 17.5
Échogramme du foie d'un chien atteint de tamponnade cardiaque.
Noter la congestion des veines sus-hépatiques (HV) et la présence
d'ascite.
Crédit photo : Éric de Madron.
Fig. 17.6
Échocardiogramme bidimensionnel (vue parasternale droite grand
axe) chez un chien atteint d'épanchement péricardique.
L'épanchement (ep) est important et entraîne un collapsus des
cavités droites et gauches, qui sont oblitérées. Ceci est la phase 3 de la
tamponnade cardiaque, nécessitant une péricardiocentèse immédiate.
Crédit photo : Éric de Madron.
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