Prise en charge chirugicale du cancer du rectum, Dr Irchid Al
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Nouveautés dans la prise en charge chirurgicale du cancer du rectum Irchid AL NAASAN Chirurgie viscérale et endocrinienne Centre Hospitalier du Chambéry Les incontournables en cancérologie, Chambéry 8/10/2013 La prise en charge chirurgicale du cancer du rectum • Gestion Multidisciplinaire (RCP) • Objectif de la chirurgie: Eradiquer le cancer en préservant les fonctions sphinctérienne et nerveuse Abdominoperineal excision for Rectal cancer W E Miles Lancet. 1908;2: 1812- L’amputation abdomino-perinéale est le traitement de cancer du bas sigmoïde et du rectum Mais 30% de récidive et 30% de mortalité Nouveautés dans la prise en charge chirurgicale du cancer du rectum La résection totale du méso rectum The 'Holy Plane' of rectal surgery R J Heald ; The development of TME has single handedly reduced local recurrence of rectal cancer following proctectomy from 25% in the early 1980s to 5%, J Royal Soc Med ,Vol 81 Sep1988 503 Br J Surg 1982 Exérèse circonférentielle entre le fascia récti et le fascia pelvien. Respect des nerfs pelviens La résection totale du méso rectum: resultats • Long terme results of rectal cancer surgery, Lang, Ann Surg Oncol 2013 368 cas de 1990 -2010 T1,T2, T3 Sans radio chimio: 60% R A : 70% , AAP 30% Survie à 5 ans: 76% Récidive locale: 5,2% Récidive à distance: 22% Fistule post op: 5,4% Trbls sexuels et uro: 24% et Trbles du transit: 56% en cas d’anastomose basse. Nouveautés dans la prise en charge chirurgicale du cancer du rectum La résection totale du méso rectum Critères de qualité de résection Aspect du méso rectum - complet après résection . Marge de sécurité latérale entre la tumeur et fascia recti >= 1mm. Marge pariétale distale >=1 cm. Présence d’au moins 12 ganglions. Bonne expérience de l’opérateur: moins 50 % de récidive, plus de 15% de survie et moins d’amputation de rectum Porter. Ann,Surg 1998, SFCD, AFC 2009, Rulier. Hép Gastro 2007, 45- 1 Juillet 2013 • Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du méso jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion et anastomose colorectale • Cancer du moyen rectum : exérèse complète du méso rectum et anastomose colo anale protégée par une stomie • Cancer du bas rectum : exérèse complète du rectum et du méso rectum. Si la marge distale est de 1 cm avec ou sans dissection inter-sphinctérienne : anastomose colo-anale protégée. Si la marge distale est inférieure à 1 cm et tumeur envahit le muscle strié ou s’incontinence: amputation abdomino-périnéale. • T1N0 moins de 3 cm diamètre: résection par voie transanale L’amputation abdomino périnéale (AAP) Critiques: • Perforation pièces op: 14% vs 2,5% si RA • Marge latérale envahi: 26% vs 12% si RA La résections en cône proche de la paroi rectale doit être remplacée par une résection cylindrique en reséquant les releveurs latéralement pour améliorer les résultats. En France le taux de l’AAP est de 14% Nagtegaal, J Clin Oncol 2005 West, B J Surg 2010, Miles 1908, AFC 2009, Rec SFCD 2009 Résection Inter Sphinctérienne (RIS) • • • • • • Partielle (A) et totale (B) du sphincter interne pour cancer bas rectum. 92 cas des T de bas rectum Marge saine: 98% Récidive: 2% Survie à 5 ans: 70% Tbls: Sexuels et uro: 25% du transit: 50% Diminution des AAP(21%) Rulier, Hép Gastro 2007 (A) (B) Résection de rectum et nouvelles technologies • Laparotomie vs. Laparoscopie: pas de différence en terme de survie, moins de perte sanguine en coelio. • TME robotique vs. laparotomie: pas de différence en terme de morbi-mortalité. • TME robotique vs. laparoscopie: pas de différence en terme de morbi-mortalité ni de marges d’exérèse. • Chirurgie laparoscopique : la faisabilité technique et carcinologique de la résection des cancers du rectum est validée dans les centres experts. (Rec 2013) • • DeSouza. Dis Colon Rectum. 2011 ,Park. Ann surg Oncol. 2010 Gaujoux. Colorectal Dis. 2011, Lacy. Colorectal Dis. 2011 Robot, coelio, laparo?. Et résection de rectum Robotic vs coelio ( Bello, Chicago)( Oral) 50/50 cas:Le robot coûte + 6000 € mais moins de conversion Coelio vs laparo ( Beets,Chicago )(Poster) Editoriale,28 études:2146 cas, plus chère, plus longue mais moins de morbidité et de durée de séjour (Law, Chicago)(poster) L’exerèse de meso rectum coelio améliore la survie: 470 coelio, + 10 % de survie à 5 ans A confirmer! Nouvelles technologies Single-port laparoscopic total mesorectal excision with transanal resection (transabdominal transanal resection) for low rectal cancer: Byung, Intern J of Surg, 17 August 2013 22 cas Durée op 3hr Nbre GG 22 en moyen Suite simples Résultats identiques à la chir classique avec 2 ans de recul Extraction par voie anale ou vaginale Wang, W J Gastroenterl 2013, 7 :750 • Lab T mesorectal excision with natural orifice specimen extraction: 21 cas, transvaginale ou tranale 3h duree op, 18,7 gg , pas de récidive ou troubles fonctionnels sur 2 ans. Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) for rectal neoplasms • • • • • • Marquez, Surg Science 2012 Etude prospective, 19 cas de 2008 à 2011, T1N0M0 R0 88% Morbidité 16,7% Pas de récidive sur 15 mois de suivi Durée hospi: 5,7 jours Le TEM est fiable dans le traitement des cancers précoces de rectum Résection endoanale • Randomized clinical trial of endoluminal locoregional resection versus laparoscopic total mesorectal excision for T2 rectal cancer after neoadjuvant therapy, Lezoche,Br J Surg. 2012 Sep; 99(9) Tumeur N0 M0 moins de 3 cm diametre, à moins de 6 cm de la marge anale 50 Cas dans chaque groupe Resection R0 dans tous les cas Les récidives: 4 cas (8 %) après ELRR et 3 cas (6 %) après LTME In selected patients, ELRR had similar oncological results conclusions Les 25 dernières années ont permis grâce au développement de la résection totale de méso rectum et des techniques chirurgicales modernes d’améliorer les résultats de traitement de cancer de rectum tant sur la survie que sur la qualité fonctionnelle. Les nouvelles méthodes (Robot, endoanale..) sont à évaluer et à valider Merci Le robot me repose!
