Hyperactivité de l`enfant Une prise en charge avant tout

STRATÉGIES
Benoît Blanchard
Yoann Loisel
Fondation Vallée
Gentilly
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Mots clés :
hyperactivité,
enfant,
psychothérapie
Mise au point
Un précédent article rappelait les données pharmacologiques du méthylphénidate, proposé comme traitement médicamenteux de l’hyperactivité infantile 1. Mais la démarche
thérapeutique nécessite avant tout un bilan clinique et diagnostique exhaustif. Le traitement par psychostimulants n’est envisageable qu’intégré dans un dispositif de soin
adapté à chaque enfant hyperactif.
Hyperactivité de l'enfant
Une prise en charge
avant tout psychoéducative
DOI : 10.1684/med.2008.0270
Le trouble hyperactivité avec déficit de l’attention
(THADA) est un syndrome qui regroupe des signes cliniques issus de l’observation de l’enfant en situation
d’interaction. Aucun examen paraclinique n’est nécessaire ni spécifique, et ne peut être considéré comme
ayant une valeur diagnostique intrinsèque. Le diagnostic est exclusivement déterminé par la mise en évidence d’une triade symptomatique regroupant inattention, impulsivité et hyperactivité motrice anormales
pour le niveau de développement psychoaffectif de
l’enfant. Ces troubles doivent être à l’origine d’une
souffrance à la fois individuelle et familiale, et interférer
avec les capacités de socialisation ainsi qu’avec les
apprentissages scolaires. Les classifications internationales précisent par ailleurs que les troubles ont débuté
avant l’âge de 7 ans. Plusieurs sous-types de THADA
sont définis en fonction de la prévalence d’une des
3 dimensions symptomatiques. Le DSM-IV décrit ainsi
une forme mixte, une forme avec inattention prédominante, et une forme avec hyperactivité/impulsivité au
premier plan [1, 2]. Le THADA se situe ainsi à l’intersection du comportemental et du cognitif, de l’affectif et du
relationnel, entremêlant au sein même de sa définition
le corps et la psyché de l’enfant en développement et
ses modalités d’interactions avec son milieu.
Nette prédominance
masculine
Quel que soit le système de référence culturel ou le
mode d’exercice médical, la prévalence de
1. Médecine mars 2008.
164 MÉDECINE avril 2008
l’hyperactivité resterait relativement stable, avec des
chiffres variant de 3 à 5 % de la population scolarisée
prépubère, néanmoins largement dépendante des critères diagnostiques retenus, 5,29 % selon une récente
méta-analyse [3]. Le sex ratio montre une large prédominance masculine (de 3 à 9 garçons pour une fille). Les
affections comorbides sont extrêmement fréquentes,
au point que les formes « pures » se révèlent assez
minoritaires (moins de 10 % [4]). On observe essentiellement une association avec le trouble oppositionnel
(40 % des cas), les troubles de conduites (20 %), ainsi
que des troubles thymiques ou anxieux (20 à 30 %). En
outre, il est décrit des troubles graves des apprentissages dans au moins 25 % des cas.
Les études épidémiologiques ont mis en évidence des
facteurs de risques multiples et hétérogènes, associant des éléments constitutionnels et des interactions environnementales précoces : héritabilité d’une
vulnérabilité génétique (polygénique et avec une faible
pénétrance), retard de croissance intra-utérin, facteurs
obstétricaux (hypoxie périnatale), tabagisme gestationnel, carences affectives, difficultés relationnelles
familiales... Les études de liaison retrouvent des marqueurs significatifs dans la petite enfance (faible poids
de naissance, retard du développement psychomoteur...) corrélés avec l’apparition ultérieure d’un
THADA [5]. On observe ainsi une intrication étroite entre de nombreux facteurs de risques, certains inhérents à l’enfant (génétiques, neurobiologiques) d’autres liés à l’environnement.
Les troubles apparaissent en moyenne vers 3 ans. Il
existerait une corrélation entre la précocité de l’instauration des symptômes et la sévérité symptomatique.
Les données concernant les modalités évolutives du
THADA restent assez imprécises. À l’adolescence, les
troubles s’amendent spontanément dans environ
STRATÉGIES
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Mise au point
30 % des cas ; la dimension d’impulsivité régresse davantage, alors que la dispersion, les troubles d’attention, de
contrôle, d’anticipation et de planification seraient les plus
durables [6]. Il semble qu’un début précoce du syndrome de
THADA soit plutôt associé à un tableau mixte, complet, et à
une évolution clinique plus préjudiciable. L’évolution est souvent caractérisée par la persistance et l’aggravation des troubles initialement considérés comme comorbides.
concentration, discontinuité de l’activité, défaillances des
processus attentionnels...) et une labilité thymique majeure,
associée à une difficulté de contrôle émotionnel. On peut
observer des signes neurologiques mineurs : troubles du
contrôle moteur fin, dysmétrie modérée... Les évaluations
neuropsychologiques mettent par ailleurs en évidence une
altération des fonctions exécutives, en lien avec le déficit
attentionnel. Les enfants hyperactifs paraissent en difficulté
quand il s’agit d’inhiber un comportement, du fait d’un trouble de « l’autocontrôle » [7]. Ils ont ainsi du mal à s’adapter
aux contingences de leur environnement.
Comment se présente l'enfant
« en situation » ?
Le symptôme hyperactif se déploie essentiellement dans un
contexte relationnel, élément intrusif et envahissant qui perturbe la capacité de l’enfant à nouer des liens stables. L’entourage est toujours confronté au premier plan à la symptomatologie ; l’hyperactivité sollicite de fait l’ensemble de la
dynamique relationnelle familiale. Dans les dysfonctionnements observés au sein de celle-ci, il est alors difficile de
préciser une origine réactionnelle ou antérieure à l’apparition
des troubles de l’enfant.
Le THADA est un trouble multidimensionnel (tableau 1).
L’instabilité motrice est manifeste : agitation désorganisée
et improductive, intolérance à l’attente, impulsivité, comportements perturbateurs et d’opposition... Il s’y ajoute une instabilité psychique et idéique (distractibilité, troubles de la
Tableau 1. Le THADA, un trouble multidimensionnel.
Trouble neurodéveloppemental
Instabilité psychoaffective
Pathologie du lien
– Dysfonctionnements précoces des
réseaux neuronaux impliqués dans les
fonctions attentionnelles [8, 9] : anomalie de la maturation cérébrale avec
désorganisation cyto-architecturale
associée à des troubles neurotransmetteurs (en particulier dopaminergiques).
– Prédisposition génétique, facteurs
périnataux ? Il faut aussi un environnement interférant avec le développement psychomoteur de l'enfant [10].
– Défaillance de la structuration psychoaffective [11, 12] avec mécanisme
de défense contre un risque dépressif
sous-jacent [13, 14].
– « Désinvestissement » de l'activité
mentale au profit de l'hyperactivité
corporelle, ce qui explique les troubles
de la symbolisation et de l'imaginaire,
le recours à la motricité permettant
de se dégager d'une excitation ingérable au niveau psychique [15, 16].
– Difficultés à maintenir des relations
stables et rassurantes [11] du fait de
la nécessité d'une surveillance permanente, fréquemment responsable de
défaillances très précoces dans les relations avec l'entourage affectif (notamment du fait d'angoisses de séparation importantes).
– L'enfant hyperactif ne peut se sentir véritablement apaisé par la simple
présence de l'autre et le mobilise à
chaque instant pour pouvoir calmer
son anxiété [17].
Tableau 2. Différentes modalités de prise en charge.
Travail sur la
dynamique familiale
(guidance familiale)
– Permet de soutenir une fonction parentale mise à mal par l'instabilité psychomotrice.
– Favorise la verbalisation d'une souffrance familiale diffuse qui ne pouvait plus s'exprimer
que dans le recours réciproque à l'agir.
– Amène à se dégager de l'engrenage relationnel ayant amené la famille à s'organiser autour
des troubles de l'enfant.
Approche cognitivocomportementaliste
– Essentiellement comportementale [19] : reprise du contrôle, diminution des conflits,
détournement de l'attention des parents au profit des progrès de l'enfant, restauration
du sentiment de compétence familiale...
– De type remédiation cognitive : résolution de problèmes, traitement de l'information avant
le déploiement de l'action, renforcement des capacités d'attention sélective et de gestion de
l'information...
– Techniques : affirmation de soi et amélioration des aptitudes de communication
et d'utilisation des messages verbaux.
Thérapies de groupe
– Permet une mise à distance vis-à-vis du symptôme, ce qui contribue finalement
à une meilleure tolérance de l'enfant hyperactif.
– Les médiations éducatives favorisent la restauration des capacités ludiques et du plaisir
relationnel [20].
Prises en charge
adjuvantes en
fonction de
spécificités
de chaque enfant
– Éventuelle médication par méthylphénidate.
– Prise en charge psychomotrice si la dimension corporelle s'avère au premier plan [21].
– Rééducation spécialisée (orthophonie, psychopédagogie...) en fonction des difficultés
spécifiques de l'enfant.
– Travail permanent sur les lieux et avec les enjeux scolaires (définition d'un projet,
aménagement des attentes et des temps d'apprentissage, soutien aux enseignants...).
MÉDECINE avril 2008 165
STRATÉGIES
Mise au point
influençant de façon non négligeable son pronostic et les
modalités de sa prise en charge.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Des répercussions multiples
Un statut symptomatique
ambigu
À un niveau superficiel, l’hyperactivité infantile peut être perçue comme une exagération des particularités développementales chez l’enfant d’âge préscolaire dans le domaine de
la psychomotricité (un enfant un peu trop nerveux et excité ?). Cette appréciation unidimensionnelle focalisée sur le
seul repérage de signes cliniques équivoques et aspécifiques
n’est évidemment pas suffisante pour porter le diagnostic de
THADA. C’est en effet d’un enfant en développement cérébral, cognitif, psychoaffectif et comportemental qu’il s’agit.
Tous ces éléments apparaissent en étroite interrelation, et il
faut pouvoir les intégrer dans l’évaluation clinique initiale qui
doit comporter :
– un examen clinique approfondi, à la recherche notamment
d’anomalies évocatrices d’une affection neurologique ou
génétique (dysmorphie faciale, micro ou macro-céphalie,
syndrome cérébelleux...) ;
– une détermination du développement cognitif : appréciation du langage sur le versant productif et réceptif, efficience
intellectuelle, détermination du niveau scolaire... ;
– éventuellement, ce bilan pourra être complété par des
tests neuropsychologiques (évaluation des ressources attentionnelles, de la sensibilité aux distracteurs, de l’efficacité
des mécanismes contrôlant l’impulsivité...), psychométriques (évaluation du quotient intellectuel par la WISC-R), ou
projectifs (TAT, Rorschach).
Le déficit attentionnel ne représente pas la cause unique
d’instabilité psychomotrice : une pathologie du développement ou de la personnalité, des hyperkinésies secondaires,
situationnelles et réactionnelles au contexte environnemental peuvent être en cause ; des perturbations affectives importantes, des conditions environnementales délétères, des
règles éducatives inadaptées (rigidité écrasante ou laxisme
anxiogène) peuvent susciter une hyperkinésie « réactionnelle » et réversible... En outre, l’hyperactivité peut n’être
qu’un élément symptomatique d’une entité clinique différenciée affectant l’ensemble du développement de l’enfant :
troubles envahissant du développement, troubles anxiodépressifs, dysharmonie psychotique... [18]. Par ailleurs, des
comorbidités peuvent fréquemment être associées au
THADA (trouble oppositionnel, troubles thymiques...),
166 MÉDECINE avril 2008
– L’hyperactivité interfère avec les capacités d’adaptation et d’intégration sociale de l’enfant. L’évaluation du
comportement en milieu scolaire, des difficultés d’apprentissage, des troubles de la sociabilité fait partie intégrante du
bilan clinique. L’enfant hyperactif peut présenter des troubles relationnels importants, un isolement psychoaffectif
envahissant du fait d’une attitude de rejet de l’entourage, ce
qui contribue en retour à accentuer sa souffrance psychique.
Il en est de même des conséquences instrumentales et
cognitives du trouble, notamment des difficultés attentionnelles et de mémorisation.
– Elle retentit sur la qualité de vie familiale, tend à envahir
tout l’espace et interagit inévitablement avec les modalités
interactionnelles intrafamiliales. La souffrance des parents,
de la fratrie doit être entendue au même titre que celle de
l’enfant. Il convient également de bien repérer les ajustements familiaux relationnels aux troubles de l’enfant.
– Elle s’inscrit dans l’histoire individuelle et familiale
(carences affectives, séparation parentale...) de l’enfant.
La distinction est souvent difficile entre des éléments sémiologiques révélateurs d’un trouble psychopathologique
évolutif et les variations cliniques relatives aux aléas du développement psychoaffectif. Il est donc essentiel de reconstituer précisément l’anamnèse des troubles, les éventuelles circonstances contingentes capables de déstabiliser
l’équilibre affectif de l’enfant, et d’appréhender les troubles
dans leur dimension historique (contexte d’émergence, modalités évolutives, variabilité situationnelle...). Le caractère
transitoire et/ou récent de la symptomatologie plaide par
exemple pour une origine environnementale « réactionnelle ».
Une approche relationnelle
psychothérapeutique
en première intention
L’abord psychothérapeutique est la clef de voûte du traitement de l’hyperactivité infantile [19]. Il permet d’intégrer les
troubles comorbides associés (troubles oppositionnels avec
provocation, troubles des conduites, troubles des apprentissages, troubles anxieux, perturbation de l’estime de soi,
difficultés relationnelles avec les pairs...) sur lesquels les psychostimulants ont peu ou pas d’efficacité. Il prend en considération l’ensemble de l’économie psychique de l’enfant
dans une compréhension psychopathologique, sans se référer uniquement à une approche catégorielle qui tend à isoler
le symptôme hyperactif de la structuration psychoaffective
et de la dynamique interactionnelle [11, 16]. Il permet par
ailleurs d’appréhender les troubles relationnels intrafamiliaux
instaurés autour du déficit de l’enfant (culpabilité parentale,
STRATÉGIES
Mise au point
conflits conjugaux, rejet par la fratrie ou la famille élargie,
discordances éducatives, isolement social...).
Le travail psychothérapeutique favorise une relance de la
dynamique relationnelle, en permettant à l’enfant hyperactif
d’expérimenter d’autres modalités interactives que celles qui
se sont structurées autour du symptôme. Dans l’échange
intersubjectif avec le thérapeute se construit une narration
commune qui progressivement aide l’enfant à devenir l’acteur de sa propre histoire. En outre, le réinvestissement de
l’échange verbal et de la mentalisation autorise l’instauration
graduelle d’une inhibition comportementale.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Un dispositif thérapeutique
interactif et plurifocal
S’il semble être garant d’une amélioration symptomatique
sur le long terme, les espaces et les personnes doivent être
explicitement différenciés, ce qui permet d’intégrer les modalités spécifiques d’intervention de chacun au sein d’un dispositif cohérent et articulé. Dans ce cadre thérapeutique harmonisé, chimiothérapie et psychothérapie ont leur
spécificité. Il convient en particulier de dissocier les lieux de
la prescription et de l’investissement psychothérapeutique
dans une perspective bifocale. Dans cette stratégie de soin
complémentaire, l’enfant peut progressivement intégrer des
repères stables, sur lesquels il peut s’appuyer pour expérimenter des modalités relationnelles différenciées dans une
continuité thérapeutique.
Il faut veiller à ce que l’acte prescripteur ne vienne pas seulement répondre à la demande familiale d’être soulagé, mais
que la souffrance psychique de l’enfant reste au centre de
la démarche thérapeutique. L’acte prescripteur ne doit pas
venir oblitérer le travail d’élaboration au long cours, ce qui
implique un dispositif bifocal explicite dès l’initiation du traitement. Un tel cadre de soin permet alors d’utiliser le méthylphénydate lorsque la prégnance symptomatique est telle
qu’elle entrave toute capacité de symbolisation et d’investissement du lien ; de ce fait, elle constitue dans certains cas
un étayage indispensable à la mise en place d’un travail psychothérapeutique. Réciproquement, l’efficacité à long terme
d’un traitement médicamenteux semble dépendre de la possibilité d’une mise en mouvement des modalités relationnelles et de réaménagement des mécanismes de défenses.
L’association interactive entre chimiothérapie et psychothérapie procure ainsi des effets synergiques, et permet d’améliorer significativement le pronostic à long terme, notamment
en cas d’associations comorbides [22].
Déclaration d’intérêt :
Benoît Blanchard est interne et Yoann Loisel pédopsychiatre,
chef de clinique assistant
Fondation Vallée, 7, rue Bensérade, 94257 Gentilly
Conflits d’intérêt financiers : néant
Références :
1. DSM-IV-TR Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux : Texte révisé (broché), American Psychiatric Association, Éditions Masson, 2e édition, janvier 2004.
2. Saiag MC. Le diagnostic d’ADHD selon le DSM-IV, in : L’hyperactivité infantile. Débats et enjeux. Paris ; Dunod : 2002.
3. Polanczyck G. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:856-8.
4. Petot D. Pourquoi l’hyperactivité infantile évolue-t-elle fréquemment vers le « trouble oppositionnel avec provocation » ? Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence. 2004 ;
52 : 97-103.
5. Lehn H. Attention problems and attention-deficit/hyperactivity disorder in discordant and concordant monozygotic twins: evidence of environnemental mediators. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 2007;46:83-91.
6. Messerschmitt P. Devenir de l’enfant hyperactif. Rev Prat. 2002 : 52.
7. Thomas J, Wilhem G. Troubles de l’attention, impulsivité et hyperactivité chez l’enfant. Approche neurologique. Paris ; Masson : 2001.
8. Berquin P. Le trouble déficitaire d’attention avec hyperactivité : aspects neurofonctionnels. Paediatrica. 2005 ; 116(6).
9. Vallée L. Le déficit d’attention avec hyperkinésie chez l’enfant : approche neuropédiatrique, in : L’hyperactivité en débat (Fabien Jolly Éd.). Paris ; Carnet psy, Érès : 2005.
10. Fourneret P. L’hyperactivité : histoire et actualité d’un symptôme, in : L’hyperactivité infantile. Débats et enjeux. Paris ; Dunod : 2002.
11. Joly F. Le tourbillon instable, in : L’hyperactivité en débat. (Fabien Jolly Éd.). Paris ; Carnet psy, Érès : 2005.
12. Flavigny C. Psychodynamique de l’instabilité infantile, in : L’hyperactivité infantile. Débats et enjeux. Paris ; Dunod : 2002.
13. Bellion M. Éléments dépressifs dans l’hyperactivité : abord thérapeutique, in : L’hyperactivité infantile. Débats et enjeux. Paris ; Dunod : 2002.
14. Levet G. L’enfant hyperactif : un dépressif tonique. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence. 2007 ; 55 : 174-9.
15. Fouque T. L’hyperactivité comme processus limite. Rev Prat. nov 2002, Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2004 ; 52 : 202-9.
16. Berger M. L’enfant instable, approche clinique et thérapeutique. Paris ; Dunod : 1999.
17. Ménéchal J. L’hyperactivité infantile, du faux désir au déficit auto-érotique, in : L’hyperactivité infantile. Débats et enjeux. Paris ; Dunod : 2002.
18. Lebovici S, Diatkine R, Soulé M. Nouveau traité de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Paris ; PUF quadrige : 2004.
19. Georce G. Psychothérapie de l’hyperactivité avec trouble de l’attention de l’enfant. Rev Prat. 2002 ; 52 : 2013-6.
20. Gilloots M. Le groupe, une approche thérapeutique de l’hyperactivité infantile. In : L’hyperactivité infantile. Débats et enjeux. Paris ; Dunod : 2002.
21. Ropers B. Approche psychomotrice de l’instabilité : à propos d’un cas. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence. 2007 ; 55 : 93-7.
22. Bursztejn C, Golse B. L’hyperactivité avec trouble de l’attention : questions cliniques et épistémologiques, Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence. 2006 ; 54 : 29-37.
En résumé : le THADA
h Le diagnostic de THADA n’implique pas de recours systématique à une prescription de psychostimulant, réservé aux formes
d’emblée sévères en termes de répercussions fonctionnelles, ou en cas d’échec d’une prise en charge psychoéducative.
h Les modalités de la prescription initiale (hospitalière, liste des stupéfiants...) soulignent la nécessité d’une évaluation clinique
complète de l’hyperactivité avant d’envisager l’initiation d’un traitement.
h Le traitement médicamenteux doit s’insérer dans une prise en charge multidimensionnelle, avec dialogue permanent entre le
médecin prescripteur et le psychothérapeute. Cette « association » est synergique et améliore significativement le pronostic
à long terme.
h La prise en charge intégrative des comorbidités est un élément à part entière de la démarche thérapeutique.
MÉDECINE avril 2008 167