Infections urinaires dans la sclérose en plaques

R e v u e fl a s h
N e u ro l o g i e . c o m 20 09 ; 1 ( 8 ) : 2 1 5 - 8
Infections urinaires
dans la sclérose
en plaques : prévalence, facteurs
de risque et mode de gestion
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017.
Urinary tract infection in multiple sclerosis: prevalence, risk factor and management
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.... Marianne de Sèze
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.... Unité d’évaluation
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.... et de traitement du handicap
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.... urinaire, Service de médecine
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.... physique et de réadaptation,
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.... CHU Pellegrin, Bordeaux
....
.... <marianne.de–seze@chu–
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bordeaux.fr>
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Pour la pratique on retiendra
Un dépistage d’infection urinaire par cytobactériologie urinaire doit être réalisé chez tout patient ayant une SEP présentant une
modification du comportement vésico-sphinctérien et/ou du statut neurologique susceptible de traduire l’existence d’une épine irritative. Chez les patients présentant des symptomes évocateurs d’infection urinaire, la mise en évidence d’une bactériurie/candidurie supérieure ou égale à 10.3 ufc/mL doit conduire à la mise en route d’un traitement antibiotique curatif reposant, en l’absence de
signe de gravité, sur une monothérapie adaptée inférieure à 7 jours quel que soit le mode mictionnel du patient. Chez les patients
en sondages intermittents, une augmentation de l’apport hydrique et de la fréquence des sondages est recommandée. Chez les
patients en sonde à demeure, un changement de cathéter après l’initiation de l’antibiothérapie est recommandé.
Un dépistage de colonisation urinaire doit être systématique avant traitement par immunosuppresseur ou corticoı̈des et avant la
réalisation d’explorations urinaires par cathétérisme urétral incluant les explorations urodynamiques. La mise en évidence d’une
M ot s clé s
infection urinaire,
sclérose en plaques,
traitement
Key w ords
bactériurie/candidurie supérieure à 10.3 ufc/mL doit conduire à la mise en route d’un traitement antibiotique prophylactique.
En dehors de ces situations, il n’y a pas lieu de dépister les colonisations bactériennes urinaires ni d’instaurer d’antibioprophylaxie au long cours chez les patients cathétérisés.
Un traitement antibiotique cyclique hebdomadaire adapté à l’écologie bactérienne peut être proposé aux patients en sondage
intermittent présentant des infections urinaires symptomatiques itératives.
Abstract
urinary tract infection,
Urinary tract infections are usual in multiple sclerosis with pejorative impact on functional and organic prognosis. An adequate dis-
multiple sclerosis,
management
tinction between bacteriuria and symptomatic urinary infection is a fundamental step for adequate management. Curative treatment
shoud be limited to the symptomatic infection. Antibioprophylaxis should be limited to the submentioned defined risk situation.
L
es infections urinaires sont fréquentes chez le patient sclérosé en plaques
(SEP) et sont à l’origine d’un triple
retentissement
– un retentissement fonctionnel lié à
l’inconfort et à l’aggravation des
troubles mictionnels qu’elles engendrent altérant considérablement la
qualité de vie ;
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INFECTIONS
URINAIRES
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DANS
LA
SCLÉROSE
EN
PLAQUES
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.... La présence de bactéries dans les urines est fréquente dans la .....
.... sclérose en plaques et ne signifie pas toujours que l’on ait une ....
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.... infection urinaire, ni qu’il faille la
....
....
....
.... traiter par antibiotique. Seule la...
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DOI : 10.1684/nro.2009.0108
– un retentissement organique relatif aux
conséquences uronéphrologiques et générales
des infections urinaires ;
– un possible retentissement sur l’évolutivité
même de la SEP par l’intermédiaire d’une activation lymphocytaire induite par l’infection [1].
Nombre de patients SEP sont par ailleurs prédisposés à de potentiels facteurs de risque de
complications uronéphrologiques, tels les traitements immunosuppresseurs et/ou uro-toxiques
itératifs.
En dépit de leur répercussion invalidante, il
n’existe pas, aujourd’hui, d’attitude consensuelle de prise en charge des infections urinaires
dans la SEP, et leur définition comme leurs
modalités thérapeutiques optimales restent
mal codifiées [2, 3].
Cette revue flash aura pour objectif de faire un état
des lieux des connaissances sur l’épidémiologie et
les facteurs de risque d’infection urinaire dans la
SEP, et de proposer un guide pratique pour leur
prise en charge diagnostique, préventive et curative.
neurologie.com | vol. 1 n°8 | décembre 2009 215
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LES INFECTIONS URINAIRES DANS LA SEP :
DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
Sur plus de 200 références indexées ces trente dernières
années consacrées aux neurovessies de la SEP, seule une
trentaine informe sur le statut infectieux urinaire [4].
La prévalence médiane des infections urinaires basses dans
la SEP y est estimée à 30 % avec des extrêmes de 13 à 74 %
[4-7]. Ces fluctuations de prévalence tiennent pour beaucoup à la variabilité des critères et des outils retenus
pour poser le diagnostic d’infection urinaire et notamment de la non-distinction, pourtant fondamentale dans
la démarche thérapeutique, entre colonisation urinaire
(bactériurie asymptomatique) et infection urinaire symptomatique (uroculture positive et symptômes cliniques
évocateurs d’infection urinaire) [2].
La prévalence médiane des complications urinaires hautes
sur une période d’évolution de la maladie comprise entre
1 et 18 ans est évaluée à 8 % des patients, avec des extrêmes
de 0 à 25 % [4-7]. Leur définition se heurte aux mêmes difficultés que pour les infections basses et il est difficile de préciser si le diagnostic a été posé sur des critères purement
cliniques face à une fièvre élevée chez un patient bactériurique ou agrémentés d’arguments morphologiques.
Les facteurs de risque d’infection urinaire restent sousévalués dans la SEP. L’existence d’un résidu postmictionnel
élevé (> à 120 mL) et le sexe féminin prédisposeraient à la
survenue d’infections urinaires basses [6], tandis que les
antécédents d’infection urinaire basse favoriseraient les
infections du haut appareil urinaire chez l’homme [6].
Les surrisques potentiels de l’exposition à des traitements
immuno-suppresseurs, néphrotoxiques ou corticoı̈des au
long cours ne sont pas évalués dans la SEP.
L’analyse compilée des études évaluant les facteurs de
risque de complications uronéphrologiques, infectieuses
ou non dans la SEP, révèle que les principaux facteurs
majorant la prévalence ou l’incidence des complications
de l’arbre urinaire sont la durée d’évolution de la maladie,
particulièrement au-delà de 15 ans d’évolution, le port
d’une sonde à demeure et les régimes de hautes pressions
vésicales permanentes (détrusor hypocompliant, hypertonique, ou fortement hyperactif) [4, 5, 7].
COMMENT DÉFINIR L’INFECTION URINAIRE ?
Dans la population générale, la récente conférence de
consensus sur les infections urinaires nosocomiales de
l’adulte [2] recommande les définitions suivantes :
– l’infection urinaire est définie par l’association d’une
uroculture positive et d’au moins un des signes cliniques
suivants : fièvre > 38 ˚C, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes,
en l’absence ou non d’autre cause infectieuse [7] ;
– le terme qualitatif trop imprécis de pyurie doit être
abandonné au profit d’une mesure quantitative des leucocytes (leucocyturie) [2] ;
– une bactériurie ou une candidurie est à prendre en considération si elle est supérieure ou égale à 10.3 ufc (unités
formant colonies)/mL sous respect strict des conditions de
prélèvement, de transport et d’analyse des urines [7] ;
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– la leucocyturie, le jour d’apparition d’une bactériurie
significative ne constitue pas un facteur prédictif d’infection [2] ;
– la leucocyturie n’a pas d’intérêt chez le patient sondé [2] ;
– chez un patient symptomatique sans sonde, l’association d’une bactériurie supérieure ou égale à 10.3 ufc/mL
et d’une leucocyturie supérieure ou égale à 10.4/mL est
fortement évocatrice d’une infection [2] ;
– chez le patient non sondé, le test de dépistage de l’infection urinaire par la bandelette urinaire conserve un intérêt en raison de sa forte valeur prédictive négative
(bandelette négative si absence de virage des deux bandes
de réaction que sont la leucocyte estérase et la nitrate
réductase) estimée à 95 %, permettant ainsi d’éviter avec
un grand niveau de sécurité une grande proportion des
ECBU. En revanche, chez le patient sondé et chez le
patient ayant une vessie neurologique, le dépistage à la
bandelette n’est pas pertinent en raison de l’existence
d’une leucocyturie chronique [2].
On perçoit d’emblée les limites d’application de ces définitions et recommandations dans la population SEP.
La première limite est d’ordre clinique. Les symptômes cliniques évocateurs d’infection urinaire dans la population
générale (troubles mictionnels irritatifs ou douloureux)
sont extrêmement fréquents dans la SEP en l’absence de
toute colonisation urinaire. On sait en effet que plus de
80 % des patients SEP présentent des troubles mictionnels
irritatifs (urgenturie, pollakiurie, fuites sur impériosité) au
cours de l’évolution de la maladie [4, 5, 7]. On sait également que les stigmates infectieux urinaires chez les
patients neurologiques sont souvent atypiques, se traduisant plus fréquemment par une modification du schéma
spastique ou de l’équilibre vésico-sphinctérien que par
des signes classiques de cystite irritative [2, 8, 9]. Il apparaı̂t
donc difficile de fonder une suspicion clinique d’infection
urinaire dans la SEP sur les seuls symptômes recommandés par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Le deuxième argument est d’ordre bactériologique. Nombre de patients SEP présentent une rétention urinaire
chronique, qui peut être méconnue du patient dans près
d’un cas sur deux, exposant à une leucocyturie chronique
[4, 8]. Nombre d’entre eux ont également recours à des
modes mictionnels prédisposant à la bactériurie tels les
cathétérismes urétraux ou les appareillages d’incontinentation [5, 7, 8]. La pertinence de la bandelette urinaire est
ainsi limitée dans la SEP et il paraı̂t préférable de recourir
d’emblée à la cytobactériologie urinaire dans les situations
où un dépistage d’infection urinaire est recommandé.
QUE RETENIR EN PRATIQUE POUR DÉFINIR
L’INFECTION URINAIRE DANS LA SEP ?
Il apparaı̂t légitime de considérer que comme dans la population générale le diagnostic d’infection urinaire doit reposer sur l’association de signes cliniques et d’une bactériurie
significative. Cependant, il convient de ne pas limiter la
symptomatologie clinique évocatrice aux signes classiques
de cystite (pollakiurie, impériosité, douleurs pelviennes),
mais d’y inclure également toute modification du comportement vésico-sphinctérien ou du statut neurologique
susceptible de traduire l’existence d’une épine irritative.
Face à cette symptomatologie, il est recommandé de réaliser d’emblée une cytobactériologie urinaire sans passer
par l’étape intermédiaire de dépistage à la bandelette urinaire dont les résultats ne seraient pas suffisamment spécifiques ni sensibles pour la majorité des patients SEP.
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QUAND ET COMMENT TRAITER LES INFECTIONS
URINAIRES DANS LA SEP ?
Traitement curatif
Les recommandations de la HAS [2] pour le traitement des
infections urinaires basses symptomatiques sans atteinte
parenchymateuse sont une monothérapie antibiotique
courte inférieure à 7 jours adaptée à l’antibiogramme,
que le patient soit sondé ou non [2].
Lors d’une atteinte parenchymateuse, il est recommandé
de prolonger la monothérapie adaptée à 10 à 14 jours
pour les pyélonéphrites ou les orchi-épididymites et au
moins à 21 jours pour les prostatites.
En présence de signes de gravité ou de terrain particulier,
l’antibiothérapie pourra être initialement empirique, de
manière à l’introduire plus précocement, mais devra être
secondairement adaptée à l’antibiogramme [2].
Les associations d’antibiotiques devront être réservées à la
période initiale du traitement des infections urinaires avec
signe de gravité (choc septique) afin d’augmenter la vitesse
de bactéricidie et/ou en cas d’infection a Pseudomonas aeruginosa, Serratia marescens ou Acinetobacter baumanii pour
limiter le risque de sélection de mutant résistant [2].
Il n’existe pas d’arguments dans la littérature pour recommander une prise en charge antibiotique curative différente dans la population SEP de celle de la population
générale, et ce quel que soit le mode mictionnel.
La vérification de l’adéquation du mode de drainage vésical, visant à l’évacuation complète, régulière et à basse
pression des urines, et son adaptation doit être réalisée.
Chez les patients en sondages intermittents, il est important de vérifier l’adéquation de la technique de sondage
intermittent, (l’autosondage intermittent propre est la
méthode de choix) et d’augmenter la fréquence des sondages et l’apport hydrique lors des périodes infectieuses. Un
apport hydrique quotidien de 1,5 à 2 litres est souhaitable
et suffisant, mais l’intérêt des cures d’hyperdiurèse supplémentaires n’a jamais été validé [2, 8]. L’augmentation de la
fréquence des sondages est indispensable, afin de respecter
un volume de sondage inférieur à 400 mL de manière à
limiter le risque d’hyperpression vésicale.
Chez les patients en sonde à demeure, la survenue d’une
infection doit inciter encore à discuter de la pertinence de
son indication et à envisager chaque fois que possible un
mode de drainage vésical alternatif. Lorsque les mictions
volontaires ne sont pas envisageables, le recours aux sondages intermittents est recommandé 2, en raison de la
large démonstration dans la littérature de leur moindre
morbi-mortalité, caractérisée notamment par une moindre prévalence et incidence d’infections urinaires et de
complications de l’arbre urinaire que la sonde à demeure
[2, 4, 6-8]. Dès que le statut neuromoteur et cognitif le permet, l’autosondage intermittent doit être privilégié [2, 8].
En milieu hospitalier, il est également connu que l’hétérosondage intermittent est moins infectant que la sonde à
demeure [9]. Lorsque le maintien d’une sonde à demeure
s’avère indispensable, la nécessité de changer de cathéter
lors de la survenue d’une infection est consensuelle [2],
mais il reste difficile d’en préciser le moment le plus
opportun. L’attitude majoritaire en neuro-urologie est de
réaliser le changement de sonde après 48 heures d’antibiothérapie adaptée de manière à limiter sa recolonisation
immédiate.
Traitement préventif
Dans la population générale, il est aujourd’hui recommandé de ne pas traiter par antibiotique les colonisations
urinaires (c’est-à-dire les bactériuries asymptomatiques,
anciennement dénommées infections urinaires asymptomatiques), dans la mesure où ce traitement ne permet de
diminuer ni l’incidence des épisodes fébriles, ni la sévérité
et la durée de la bactériurie, et favorise l’émergence de bactéries résistantes [2, 10].
L’antibioprophylaxie est en revanche préconisée :
– si la colonisation urinaire constitue un facteur de risque
de morbi-mortalité, comprenant les patients neutropéniques, immunodéprimés (dont corticothérapie au long
cours) et les femmes enceintes ;
– avant une chirurgie urologique ou une exploration invasive de l’arbre urinaire ;
– avant la pose et chez les patients porteurs d’une prothèse ostéo-articulaire ou cardiovasculaire ;
– et lors de colonisation à bactéries faisant courir un
risque important de bactériémies, telles que Serratia
marescens et Kebsiella pneumoniae [2].
La prophylaxie des infections urinaires de la SEP n’a pas
fait l’objet de recommandations spécifiques [2, 3]. Cependant, outre les situations périopératoires, prothétiques ou
gestationnelles auxquelles les patients SEP peuvent
comme la population générale être confrontés, nombre
d’entre eux sont exposés à des traitements immunosuppresseurs ou d’exploration urinaire itératifs justifiant
un dépistage et un traitement des colonisations urinaires.
Il apparaı̂t ainsi légitime de proposer un dépistage par
cytobactériologie urinaire et un traitement antibiotique
de toute bactériurie ou candidurie supérieure à 10.3 ufc/
mL, chez tout patient SEP :
– devant recevoir un traitement aigu par immunosuppresseur ou corticoı̈des ;
– devant relever d’explorations urinaires impliquant
un cathétérisme urétral (bilan urodynamique, urétrocystographie rétrograde, cystoscopie notamment).
Traitement des infections urinaires itératives
Chez les patients présentant des infections urinaires symptomatiques répétées, et après avoir éliminé l’existence
d’une cause locale favorisante (lithiase vésicale, corps
étranger, etc.), une antibioprophylaxie cyclique peut être
proposée afin de limiter leur retentissement fonctionnel,
organique et leurs conséquences possibles sur l’évolutivité
de la maladie. Chez le patient neurologique en sondage
intermittent, un protocole de traitement séquentiel une
fois par semaine reposant sur l’alternance de deux antibiotiques adaptés à l’écologie bactérienne a été récemment
proposé [10]. Il consiste en premier lieu à déterminer les
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germes usuellement en cause par 4 à 6 ECBU successifs,
puis à choisir sur les données des antibiogrammes deux
antibiotiques actifs sur ces germes. Le traitement consiste
à administrer à posologie quotidienne habituelle et en une
prise le premier antibiotique à J7 et J14, et le second à J21
et J 28 pour une durée minimale de 6 mois. Les premiers
résultats de ce schéma thérapeutique se sont révélés très
encourageants permettant une réduction significative à
court comme à long terme des infections urinaires itératives et de la consommation d‘antibiotique sans favoriser
l’émergence de bactéries multirésistantes chez des
patients blessés médullaires en sondages intermittents
[9]. L’intérêt préventif de la canneberge sur la récurrence
des infections urinaires notamment a E. Coli a été suggéré
mais n’est toujours pas validé.
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