Infections urinaires dans la sclérose en plaques

Infections urinaires
dans la sclérose
en plaques : prévalence, facteurs
de risque et mode de gestion
Urinary tract infection in multiple sclerosis: prevalence, risk factor and management
Marianne de Sèze
Unité d’évaluation
et de traitement du handicap
urinaire, Service de médecine
physique et de réadaptation,
CHU Pellegrin, Bordeaux
<marianne.de–seze@chu–
bordeaux.fr>
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Mots clés
infection urinaire,
sclérose en plaques,
traitement
Key words
urinary tract infection,
multiple sclerosis,
management
Pour la pratique on retiendra
Un de
´pistage d’infection urinaire par cytobacte ´riologie urinaire doit e ˆtre re ´alise ´chez tout patient ayant une SEP pre ´sentant une
modification du comportement ve
´sico-sphincte ´rien et/ou du statut neurologique susceptible de traduire l’existence d’une e ´pine irri-
tative. Chez les patients pre
´sentant des symptomes e ´vocateurs d’infection urinaire, la mise en e ´vidence d’une bacte ´riurie/candidu-
rie supe
´rieure ou e ´gale a `10.3 ufc/mL doit conduire a `la mise en route d’un traitement antibiotique curatif reposant, en l’absence de
signe de gravite
´, sur une monothe ´rapie adapte ´einfe ´rieure a `7 jours quel que soit le mode mictionnel du patient. Chez les patients
en sondages intermittents, une augmentation de l’apport hydrique et de la fre
´quence des sondages est recommande ´e. Chez les
patients en sonde a
`demeure, un changement de cathe ´ter apre `s l’initiation de l’antibiothe ´rapie est recommande ´.
Un de
´pistage de colonisation urinaire doit e ˆtre syste ´matique avant traitement par immunosuppresseur ou corticoı¨des et avant la
re
´alisation d’explorations urinaires par cathe ´te ´risme ure ´tral incluant les explorations urodynamiques. La mise en e ´vidence d’une
bacte
´riurie/candidurie supe ´rieure a `10.3 ufc/mL doit conduire a `la mise en route d’un traitement antibiotique prophylactique.
En dehors de ces situations, il n’y a pas lieu de de
´pister les colonisations bacte ´riennes urinaires ni d’instaurer d’anti-
bioprophylaxie au long cours chez les patients cathe
´te ´rise ´s.
Un traitement antibiotique cyclique hebdomadaire adapte
´a `l’e ´cologie bacte ´rienne peut e ˆtre propose ´aux patients en sondage
intermittent pre
´sentant des infections urinaires symptomatiques ite ´ratives.
Abstract
Urinary tract infections are usual in multiple sclerosis with pejorative impact on functional and organic prognosis. An adequate dis-
tinction between bacteriuria and symptomatic urinary infection is a fundamental step for adequate management. Curative treatment
shoud be limited to the symptomatic infection. Antibioprophylaxis should be limited to the submentioned defined risk situation.
Les infections urinaires sont fre
´quen-
tes chez le patient scle
´rose ´en plaques
(SEP) et sont a
`l’origine d’un triple
retentissement
– un retentissement fonctionnel lie
´a `
l’inconfort et a
`l’aggravation des
troubles mictionnels qu’elles engen-
drent alte
´rant conside ´rablement la
qualite
´de vie ;
– un retentissement organique relatif aux
conse
´quences urone ´phrologiques et ge ´ne ´rales
des infections urinaires ;
– un possible retentissement sur l’e
´volutivite ´
me
ˆme de la SEP par l’interme ´diaire d’une acti-
vation lymphocytaire induite par l’infection [1].
Nombre de patients SEP sont par ailleurs pre
´-
dispose
´sa `de potentiels facteurs de risque de
complications urone
´phrologiques, tels les traite-
ments immunosuppresseurs et/ou uro-toxiques
ite
´ratifs.
En de
´pit de leur re ´percussion invalidante, il
n’existe pas, aujourd’hui, d’attitude consen-
suelle de prise en charge des infections urinaires
dans la SEP, et leur de
´finition comme leurs
modalite
´s the ´rapeutiques optimales restent
mal codifie
´es [2, 3].
Cette revue flash aura pour objectif de faire un e
´tat
des lieux des connaissances sur l’e
´pide ´miologie et
les facteurs de risque d’infection urinaire dans la
SEP, et de proposer un guide pratique pour leur
prise en charge diagnostique, pre
´ventive et curative.
Neurologie.com 2009 ; 1 (8) : 215-8
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INFECTIONS URINAIRES
DANS LA SCLÉROSE EN PLAQUES
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La présence de bactéries dans les urines est fréquente dans la
sclérose en plaques et ne signifie pas toujours que l’on ait une
infection urinaire, ni qu’il faille la
traiter par antibiotique. Seule la...
DOI : 10.1684/nro.2009.0108 neurologie.com | vol. 1 n°8 | décembre 2009 215
Revue flash
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LES INFECTIONS URINAIRES DANS LA SEP :
DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
Sur plus de 200 re
´fe ´rences indexe ´es ces trente dernie `res
anne
´es consacre ´es aux neurovessies de la SEP, seule une
trentaine informe sur le statut infectieux urinaire [4].
La pre
´valence me ´diane des infections urinaires basses dans
la SEP y est estime
´ea `30 % avec des extre ˆmes de 13 a `74 %
[4-7]. Ces fluctuations de pre
´valence tiennent pour beau-
coup a
`la variabilite ´des crite `res et des outils retenus
pour poser le diagnostic d’infection urinaire et notam-
ment de la non-distinction, pourtant fondamentale dans
la de
´marche the ´rapeutique, entre colonisation urinaire
(bacte
´riurie asymptomatique) et infection urinaire symp-
tomatique (uroculture positive et sympto
ˆmes cliniques
e
´vocateurs d’infection urinaire) [2].
La pre
´valence me ´diane des complications urinaires hautes
sur une pe
´riode d’e ´volution de la maladie comprise entre
1 et 18 ans est e
´value ´ea `8 % des patients, avec des extre ˆmes
de 0 a
`25 % [4-7]. Leur de ´finition se heurte aux me ˆmes diffi-
culte
´s que pour les infections basses et il est difficile de pre ´-
ciser si le diagnostic a e
´te ´pose ´sur des crite `res purement
cliniques face a
`une fie `vre e ´leve ´e chez un patient bacte ´-
riurique ou agre
´mente ´s d’arguments morphologiques.
Les facteurs de risque d’infection urinaire restent sous-
e
´value ´s dans la SEP. L’existence d’un re ´sidu postmictionnel
e
´leve ´(> a `120 mL) et le sexe fe ´minin pre ´disposeraient a `la
survenue d’infections urinaires basses [6], tandis que les
ante
´ce ´dents d’infection urinaire basse favoriseraient les
infections du haut appareil urinaire chez l’homme [6].
Les surrisques potentiels de l’exposition a
`des traitements
immuno-suppresseurs, ne
´phrotoxiques ou corticoı
¨des au
long cours ne sont pas e
´value ´s dans la SEP.
L’analyse compile
´e des e ´tudes e ´valuant les facteurs de
risque de complications urone
´phrologiques, infectieuses
ou non dans la SEP, re
´ve `le que les principaux facteurs
majorant la pre
´valence ou l’incidence des complications
de l’arbre urinaire sont la dure
´e d’e ´volution de la maladie,
particulie
`rement au-dela `de 15 ans d’e ´volution, le port
d’une sonde a
`demeure et les re ´gimes de hautes pressions
ve
´sicales permanentes (de ´trusor hypocompliant, hyperto-
nique, ou fortement hyperactif) [4, 5, 7].
COMMENT DÉFINIR L’INFECTION URINAIRE ?
Dans la population ge
´ne ´rale, la re ´cente confe ´rence de
consensus sur les infections urinaires nosocomiales de
l’adulte [2] recommande les de
´finitions suivantes :
– l’infection urinaire est de
´finie par l’association d’une
uroculture positive et d’au moins un des signes cliniques
suivants : fie
`vre > 38 ˚C, impe ´riosite ´mictionnelle, polla-
kiurie, bru
ˆlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes,
en l’absence ou non d’autre cause infectieuse [7] ;
– le terme qualitatif trop impre
´cis de pyurie doit e ˆtre
abandonne
´au profit d’une mesure quantitative des leuco-
cytes (leucocyturie) [2] ;
– une bacte
´riurie ou une candidurie est a `prendre en consi-
de
´ration si elle est supe ´rieure ou e ´gale a `10.3 ufc (unite ´s
formant colonies)/mL sous respect strict des conditions de
pre
´le `vement, de transport et d’analyse des urines [7] ;
– la leucocyturie, le jour d’apparition d’une bacte
´riurie
significative ne constitue pas un facteur pre
´dictif d’infec-
tion [2] ;
– la leucocyturie n’a pas d’inte
´re ˆt chez le patient sonde ´[2] ;
– chez un patient symptomatique sans sonde, l’associa-
tion d’une bacte
´riurie supe ´rieure ou e ´gale a `10.3 ufc/mL
et d’une leucocyturie supe
´rieure ou e ´gale a `10.4/mL est
fortement e
´vocatrice d’une infection [2] ;
– chez le patient non sonde
´, le test de de ´pistage de l’infec-
tion urinaire par la bandelette urinaire conserve un inte
´-
re
ˆt en raison de sa forte valeur pre ´dictive ne ´gative
(bandelette ne
´gative si absence de virage des deux bandes
de re
´action que sont la leucocyte este ´rase et la nitrate
re
´ductase) estime ´ea `95 %, permettant ainsi d’e ´viter avec
un grand niveau de se
´curite ´une grande proportion des
ECBU. En revanche, chez le patient sonde
´et chez le
patient ayant une vessie neurologique, le de
´pistage a `la
bandelette n’est pas pertinent en raison de l’existence
d’une leucocyturie chronique [2].
On perc¸oit d’emble
´e les limites d’application de ces de ´fini-
tions et recommandations dans la population SEP.
La premie
`re limite est d’ordre clinique. Les sympto ˆmes cli-
niques e
´vocateurs d’infection urinaire dans la population
ge
´ne ´rale (troubles mictionnels irritatifs ou douloureux)
sont extre
ˆmement fre ´quents dans la SEP en l’absence de
toute colonisation urinaire. On sait en effet que plus de
80 % des patients SEP pre
´sentent des troubles mictionnels
irritatifs (urgenturie, pollakiurie, fuites sur impe
´riosite ´)au
cours de l’e
´volution de la maladie [4, 5, 7]. On sait e ´gale-
ment que les stigmates infectieux urinaires chez les
patients neurologiques sont souvent atypiques, se tradui-
sant plus fre
´quemment par une modification du sche ´ma
spastique ou de l’e
´quilibre ve ´sico-sphincte ´rien que par
des signes classiques de cystite irritative [2, 8, 9]. Il apparaı
ˆt
donc difficile de fonder une suspicion clinique d’infection
urinaire dans la SEP sur les seuls sympto
ˆmes recomman-
de
´s par la Haute Autorite ´de Sante ´(HAS).
Le deuxie
`me argument est d’ordre bacte ´riologique. Nom-
bre de patients SEP pre
´sentent une re ´tention urinaire
chronique, qui peut e
ˆtre me ´connue du patient dans pre `s
d’un cas sur deux, exposant a
`une leucocyturie chronique
[4, 8]. Nombre d’entre eux ont e
´galement recours a `des
modes mictionnels pre
´disposant a `la bacte ´riurie tels les
cathe
´te ´rismes ure ´traux ou les appareillages d’incontinen-
tation [5, 7, 8]. La pertinence de la bandelette urinaire est
ainsi limite
´e dans la SEP et il paraı
ˆt pre
´fe ´rable de recourir
d’emble
´ea `la cytobacte ´riologie urinaire dans les situations
ou
`un de
´pistage d’infection urinaire est recommande ´.
QUE RETENIR EN PRATIQUE POUR DÉFINIR
L’INFECTION URINAIRE DANS LA SEP ?
Il apparaı
ˆtle
´gitime de conside ´rer que comme dans la popu-
lation ge
´ne ´rale le diagnostic d’infection urinaire doit repo-
ser sur l’association de signes cliniques et d’une bacte
´riurie
significative. Cependant, il convient de ne pas limiter la
symptomatologie clinique e
´vocatrice aux signes classiques
de cystite (pollakiurie, impe
´riosite ´,douleurspelviennes),
mais d’y inclure e
´galement toute modification du compor-
tement ve
´sico-sphincte ´rien ou du statut neurologique
susceptible de traduire l’existence d’une e
´pine irritative.
216 neurologie.com | vol. 1 n°8 | décembre 2009
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Face a
`cette symptomatologie, il est recommande ´de re ´ali-
ser d’emble
´e une cytobacte ´riologie urinaire sans passer
par l’e
´tape interme ´diaire de de ´pistage a `la bandelette uri-
naire dont les re
´sultats ne seraient pas suffisamment spe ´-
cifiques ni sensibles pour la majorite
´des patients SEP.
QUAND ET COMMENT TRAITER LES INFECTIONS
URINAIRES DANS LA SEP ?
Traitement curatif
Les recommandations de la HAS [2] pour le traitement des
infections urinaires basses symptomatiques sans atteinte
parenchymateuse sont une monothe
´rapie antibiotique
courte infe
´rieure a `7 jours adapte ´ea `l’antibiogramme,
que le patient soit sonde
´ou non [2].
Lors d’une atteinte parenchymateuse, il est recommande
´
de prolonger la monothe
´rapie adapte ´ea `10 a `14 jours
pour les pye
´lone ´phrites ou les orchi-e ´pididymites et au
moins a
`21 jours pour les prostatites.
En pre
´sence de signes de gravite ´ou de terrain particulier,
l’antibiothe
´rapie pourra e ˆtre initialement empirique, de
manie
`re a `l’introduire plus pre ´cocement, mais devra e ˆtre
secondairement adapte
´ea `l’antibiogramme [2].
Les associations d’antibiotiques devront e
ˆtre re ´serve ´es a `la
pe
´riode initiale du traitement des infections urinaires avec
signe de gravite
´(choc septique) afin d’augmenter la vitesse
de bacte
´ricidie et/ou en cas d’infection a
Pseudomonas aeru-
ginosa
, Serratia marescens ou Acinetobacter baumanii pour
limiter le risque de se
´lection de mutant re ´sistant [2].
Il n’existe pas d’arguments dans la litte
´rature pour recom-
mander une prise en charge antibiotique curative diffe
´-
rente dans la population SEP de celle de la population
ge
´ne ´rale, et ce quel que soit le mode mictionnel.
La ve
´rification de l’ade ´quation du mode de drainage ve ´si-
cal, visant a
`l’e ´vacuation comple `te, re ´gulie `re et a `basse
pression des urines, et son adaptation doit e
ˆtre re ´alise ´e.
Chez les patients en sondages intermittents, il est impor-
tant de ve
´rifier l’ade ´quation de la technique de sondage
intermittent, (l’autosondage intermittent propre est la
me
´thode de choix) et d’augmenter la fre ´quence des sonda-
ges et l’apport hydrique lors des pe
´riodes infectieuses. Un
apport hydrique quotidien de 1,5 a
`2 litres est souhaitable
et suffisant, mais l’inte
´re ˆt des cures d’hyperdiure `se supple ´-
mentaires n’a jamais e
´te ´valide ´[2, 8]. L’augmentation de la
fre
´quence des sondages est indispensable, afin de respecter
un volume de sondage infe
´rieur a `400 mL de manie `re a `
limiter le risque d’hyperpression ve
´sicale.
Chez les patients en sonde a
`demeure, la survenue d’une
infection doit inciter encore a
`discuter de la pertinence de
son indication et a
`envisager chaque fois que possible un
mode de drainage ve
´sical alternatif. Lorsque les mictions
volontaires ne sont pas envisageables, le recours aux son-
dages intermittents est recommande
´
2
, en raison de la
large de
´monstration dans la litte ´rature de leur moindre
morbi-mortalite
´, caracte ´rise ´e notamment par une moin-
dre pre
´valence et incidence d’infections urinaires et de
complications de l’arbre urinaire que la sonde a
`demeure
[2, 4, 6-8]. De
`s que le statut neuromoteur et cognitif le per-
met, l’autosondage intermittent doit e
ˆtre privile ´gie ´[2, 8].
En milieu hospitalier, il est e
´galement connu que l’he ´te ´ro-
sondage intermittent est moins infectant que la sonde a
`
demeure [9]. Lorsque le maintien d’une sonde a
`demeure
s’ave
`re indispensable, la ne ´cessite ´de changer de cathe ´ter
lors de la survenue d’une infection est consensuelle [2],
mais il reste difficile d’en pre
´ciser le moment le plus
opportun. L’attitude majoritaire en neuro-urologie est de
re
´aliser le changement de sonde apre `s 48 heures d’anti-
biothe
´rapie adapte ´e de manie `re a `limiter sa recolonisation
imme
´diate.
Traitement préventif
Dans la population ge
´ne ´rale, il est aujourd’hui recom-
mande
´de ne pas traiter par antibiotique les colonisations
urinaires (c’est-a
`-dire les bacte ´riuries asymptomatiques,
anciennement de
´nomme ´es infections urinaires asympto-
matiques), dans la mesure ou
`ce traitement ne permet de
diminuer ni l’incidence des e
´pisodes fe ´briles, ni la se ´ve ´rite ´
et la dure
´e de la bacte ´riurie, et favorise l’e ´mergence de bac-
te
´ries re ´sistantes [2, 10].
L’antibioprophylaxie est en revanche pre
´conise ´e:
– si la colonisation urinaire constitue un facteur de risque
de morbi-mortalite
´, comprenant les patients neutrope ´ni-
ques, immunode
´prime ´s (dont corticothe ´rapie au long
cours) et les femmes enceintes ;
– avant une chirurgie urologique ou une exploration inva-
sive de l’arbre urinaire ;
– avant la pose et chez les patients porteurs d’une pro-
the
`se oste ´o-articulaire ou cardiovasculaire ;
– et lors de colonisation a
`bacte ´ries faisant courir un
risque important de bacte
´rie ´mies, telles que
Serratia
marescens
et Kebsiella pneumoniae [2].
La prophylaxie des infections urinaires de la SEP n’a pas
fait l’objet de recommandations spe
´cifiques [2, 3]. Cepen-
dant, outre les situations pe
´riope ´ratoires, prothe ´tiques ou
gestationnelles auxquelles les patients SEP peuvent
comme la population ge
´ne ´rale e ˆtre confronte ´s, nombre
d’entre eux sont expose
´sa `des traitements immuno-
suppresseurs ou d’exploration urinaire ite
´ratifs justifiant
un de
´pistage et un traitement des colonisations urinaires.
Il apparaı
ˆt ainsi le
´gitime de proposer un de ´pistage par
cytobacte
´riologie urinaire et un traitement antibiotique
de toute bacte
´riurie ou candidurie supe ´rieure a `10.3 ufc/
mL, chez tout patient SEP :
– devant recevoir un traitement aigu par immunosuppres-
seur ou corticoı
¨des ;
– devant relever d’explorations urinaires impliquant
un cathe
´te ´risme ure ´tral (bilan urodynamique, ure ´tro-
cystographie re
´trograde, cystoscopie notamment).
Traitement des infections urinaires itératives
Chez les patients pre
´sentant des infections urinaires symp-
tomatiques re
´pe ´te ´es, et apre `s avoir e ´limine ´l’existence
d’une cause locale favorisante (lithiase ve
´sicale, corps
e
´tranger, etc.), une antibioprophylaxie cyclique peut e ˆtre
propose
´e afin de limiter leur retentissement fonctionnel,
organique et leurs conse
´quences possibles sur l’e ´volutivite ´
de la maladie. Chez le patient neurologique en sondage
intermittent, un protocole de traitement se
´quentiel une
fois par semaine reposant sur l’alternance de deux antibio-
tiques adapte
´sa `l’e ´cologie bacte ´rienne a e ´te ´re ´cemment
propose
´[10]. Il consiste en premier lieu a `de ´terminer les
neurologie.com | vol. 1 n°8 | décembre 2009 217
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germes usuellement en cause par 4 a
`6 ECBU successifs,
puis a
`choisir sur les donne ´es des antibiogrammes deux
antibiotiques actifs sur ces germes. Le traitement consiste
a
`administrer a `posologie quotidienne habituelle et en une
prise le premier antibiotique a
`J7 et J14, et le second a `J21
et J 28 pour une dure
´e minimale de 6 mois. Les premiers
re
´sultats de ce sche ´ma the ´rapeutique se sont re ´ve ´le ´s tre `s
encourageants permettant une re
´duction significative a `
court comme a
`long terme des infections urinaires ite ´rati-
ves et de la consommation d‘antibiotique sans favoriser
l’e
´mergence de bacte ´ries multire ´sistantes chez des
patients blesse
´sme ´dullaires en sondages intermittents
[9]. L’inte
´re ˆt pre ´ventif de la canneberge sur la re ´currence
des infections urinaires notamment a
E. Coli ae
´te ´sugge ´re ´
mais n’est toujours pas valide
´.
Re
´fe ´rences
1. Rapp NS, Gilroy J, Lerner AM. Role of
bacterial infection in exacerbation of
multiple sclerosis. Am J Phys Med Reha-
bil 1995 ; 74 : 415-8.
2. Botto H. Infections urinaires nosoco-
miales de l’adulte : confe
´rence de
consensus 2002, texte court. Med Mal
Inf 2003 ; 33 : 370-5.
3. Confe
´rence de consensus La Scle ´-
rose en Plaques. ANAES 2001 (www.
anaes.fr).
4. de Se
`ze M, Ruffion A, Denys P, Joseph
PA, Chartier-Kastler E, Perrouin-Verbe B.
from the GENULF. The neurogenic blad-
der in multiple sclerosis: Review of the
literature and proposal of management
guidelines. Mult Scler 2007 ; 13 : 915-28.
5. Andrews KL, Husmann DA. Bladder
dysfunction and management in multiple
sclerosis. Mayo Clin Proc 1997 ; 72 :
1176-83.
6. Gallien P, Robineau S, Nicolas B, et al.
Vesicourethral dysfunction and urodyna-
mics findings in multiple sclerosis : a
study of 149 cases. Arch Phys Med Reha-
bil 1998 ; 79 : 255-7.
7. Litwiller SE, Frohman M, Zimmern PE.
Multiple sclerosis and the urologist.
JUrol1999 ; 161 : 743-57.
8. de Se
`ze M, Shao E, Joseph PA. Infec-
tions urinaires nosocomiales en Me
´de-
cine Physique et Re
´adaptation. Particu-
larite
´s des vessies neurologiques. Med
Mal Inf 2003 ; 33 : 298s-310s.
9. Zermann D, Wunderlich H, Derry F,
et al. Audit of early bladder management
complications after spinal cord injury in
first-treating hospitals. Eur Urol 2000 ;
37 : 156-60.
10. Salomon J, Denys P, Merle C, et al.
Prevention of urinary tract infection in
spinal cord injured patients. Safety and
efficacy of a weekly oral cyclic antibiotic
(WOCA) program with a two year follow-
up. An observational prospective study.
J Antimicrob Chemother 2006 ; 57 :7 84-8.
218 neurologie.com | vol. 1 n°8 | décembre 2009
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