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La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no2 - vol. IV - avril 2001
DOSSIER THÉMATIQUE
L’écho-endoscopie est le meilleur examen avec une sensibilité
d’environ 70 % et une spécificité d’environ 80 % (3, 4). En pra-
tique, l’envahissement ganglionnaire n’est une contre-indication
indiscutable à la résection pancréatique que s’il est à distance de
la tumeur. Dans ce cas, une ponction sous écho-endoscopie du
ganglion peut être envisagée pour confirmer son caractère néo-
plasique.
Extension péritonéale et hépatique
Chez 10 à 15 % des malades candidats à une résection, des méta-
stases hépatiques ou péritonéales méconnues par l’imagerie sont
découvertes en peropératoire. Ces métastases hépatiques sont
volontiers infracentimétriques. L’autre limite du scanner est sa
faible sensibilité pour détecter des nodules de carcinose. De ce
fait, certaines équipes ont suggéré de réaliser une laparoscopie
première chez les patients candidats à une résection. Cependant,
son intérêt semble limité, car du fait des progrès de l’imagerie,
permettant d’exclure les patients avec envahissement vasculaire,
le risque de découvrir des métastases hépatiques ou péritonéales
méconnues diminue fortement. De plus, l’écho-laparoscopie ne
semble pas supérieure à l’écho-endoscopie pour juger de l’exten-
sion vasculaire. Dans de rares cas, l’écho-endoscopie peut révé-
ler des métastases méconnues du foie gauche, ou alors une lame
d’ascite pouvant amener à proposer une laparoscopie première
en l’absence d’autre critère de non-résécabilité. La scintigraphie
au FDG pourrait peut-être avoir un intérêt pour rechercher des
lésions à distance, mais n’est pas actuellement un examen de rou-
tine dans cette indication.
QUEL BILAN DEMANDER EN PRATIQUE ?
(figure 3)
Il dépend bien entendu de différents éléments, en particulier de
l’âge et de l’état général du malade, du résultat du scanner spi-
ralé, et des options thérapeutiques potentielles (traitement néo-
adjuvant dans le cadre d’un protocole par exemple).
Première situation : scanner spiralé normal
Il faut réaliser une écho-endoscopie afin notamment ne pas
méconnaître une petite tumeur accessible à une résection. Dans
ce cas précis, il nous semble souhaitable qu’une ponction écho-
endoscopie soit réalisée, au mieux dans le même temps.
Deuxième situation : tumeur potentiellement résécable au
scanner spiralé
Une résection chirurgicale est envisagée en cas de tumeur n’ayant
pas d’extension à distance, sans adénopathie cœliaque ou du pédi-
cule hépatique, sans engainement artériel (tronc cœliaque, artère
hépatique ou mésentérique) ou veineux mésentérico-porte (une
atteinte veineuse limitée n’étant pas un critère d’irrésécabilité).
Ce n’est qu’en peropératoire que l’intérêt d’une résection sera
déterminé en l’absence de carcinose péritonéale ou d’envahisse-
ment de la lame rétroporte. La première question est celle de
l’intérêt d’une écho-endoscopie préopératoire. Sa réalisation nous
semble judicieuse afin surtout de préciser l’envahissement vas-
culaire et ganglionnaire. En revanche, la place de la ponction sous
écho-endoscopie est dans cette situation plus discutable. Devant
un tableau clinique compatible, un scanner et une écho-endo-
scopie évocateurs de tumeur pancréatique, elle n’est pas justifiée
avant résection. L’analyse de la pièce opératoire permettra le dia-
gnostic définitif. La ponction par écho-endoscopie est en revanche
nécessaire en cas de doute sur la nature maligne de la lésion (par
exemple, du fait d’un aspect atypique ou la notion d’une pous-
sée de pancréatite) ou de discussion d’un traitement néo-adju-
vant. Ce type de traitement semble être appelé à se développer
dans les prochaines années. En effet, du fait du mauvais pronos-
tic après résection et des résultats décevants des associations de
radio-chimiothérapie concomitantes postopératoires, certaines
équipes ont développé cette approche et démontré la faisabilité
d’une radio-chimiothérapie préopératoire (15). Ce type de trai-
tement ne peut se concevoir actuellement que dans le cadre
d’essais thérapeutiques comme l’essai FFCD-SFRO 97-04.
Comme pour tout traitement non chirurgical d’emblée, la confir-
mation de la nature adénocarcinomateuse de la tumeur est indis-
pensable, et la biopsie échoguidée percutanée n’est pas une bonne
option du fait d’un risque d’essaimage du trajet non nul.
Troisième situation : tumeur du pancréas localement
avancée au scanner
Les tumeurs non résécables, du fait de l’évolution locorégionale,
relèvent d’un traitement à visée palliative. Une radiochimiothé-
rapie et/ou une chimiothérapie systémique peuvent être discu-
tées, et dans ce cas obtenir l’histologie de la tumeur est indis-
pensable. Pour les volumineuses tumeurs, une ponction-biopsie
percutanée sous échographie ou sous scanner est possible. La
Échographie abdominale
Scanner spiralé
Pas de diagnostic
ou doute diagnostique
Tumeur potentiellement
résécable
* Ponction-biopsie
des métastases
si chimiothérapie
Tumeur localement
évoluée
Tumeur métastatique
* Écho-endoscopie ±
ponction
* Écho-endoscopie
* Ponction sous
écho-endoscopie
si image atypique
ou traitement néo-adjuvant
* Ponction percutanée
ou sous écho-endoscopie
si chimiothérapie
ou radiochimiothérapie
Figure 3. Cancer du pancréas exocrine : démarche diagnostique et bilan
d’extension schématiques.