RADIOANATOMIE DU PERITOINE

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RADIOANATOMIE DU
PERITOINE
N Moumen
N.
Moumen, M.
M Mahi,
Mahi T.
T Amil,
Amil S.
S Chaouir,
Chaouir A.
A Hanine
Service d’Imagerie Médicale
Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat. Maroc
Introduction
- Le péritoine est le miroir de la plupart des affections inflammatoires,
infectieuses ou tumorales du tube digestif et des parenchymes
abdominaux.
- Une bonne connaissance des aspects embryologiques et anatomiques
péritoine p
permet une meilleure lecture de ses images
g en coupes.
p
du p
- Le scanner, à l’heure actuelle, reste en raison de sa très bonne résolution
spatiale la technique d’exploration la plus fine du péritoine.
Objectifs pédagogiques
1- Rappeler l’embryogénèse des feuillets péritonéaux.
2- Connaître la radioanatomie de la cavité péritonéale sur
l’imagerie en coupe, principalement en TDM.
3- Connaître les implications de l’embryogénèse et de la
radioanatomie dans la localisation et la diffusion des
processus pathologiques intra abdominaux.
Plan
I- Techniques d’exploration
II- Embryologie de péritoine
III- Radioanatomiede péritoine:
* Péritoine parietal et viscéral
* Cavité sus-mésocolique
* Arrière cavité des épiploons
* Cavité sous mésocolique
* Communications
IV- Conclusion
Techniques d’exploration
Echographie
- sonde sectorielle de 3,5
3 5 MHz chez l'adulte et de 5 MHz
chez l'enfant.
- Patient en décubitus dorsal ou en décubitus latéral droit
ou gauche ou en position debout.
- Guidage
G id
d ponctions
des
i
d’ i
d’ascite.
- Echographie
endocavitaire
péritonéaux pelviens.
Æ
étude
des
récessus
Techniques d’exploration
TDM +++
- Acquisitions axiales volumiques avant et après
injection du produit de contraste.
- Reconstructions 2D et 3D (TDM multibarette).
- Etude :
* Zones d'accolement des mésos.
* Recessus péritonéaux.
Techniques d’exploration
IRM
- < TDM dans l’exploration de péritoine.
- Technique :
* T2.
T2
* T1 avant et après injection de gadolinium.
Embryologie du péritoine
- LL'anatomie
anatomie radiologique du péritoine normal ne
peut être comprise que si l'organogenèse du
péritoine est connue.
- L'organogenèse du péritoine est intimement liée
à celle du
d tube
t be digestif.
digestif
-
Deux
types
simultanément.
d'événements
interviennent
Embryologie du péritoine
D’une part : des changements de volume, de
forme, et de position des structures
digestives autour des axes vasculaires à
destinée digestive issus de l'aorte.
D'autre part : des phénomènes d'accolement des
feuillets péritonéaux, suivis ou non de résorption.
Figure 1 : Organogenèse du péritoine. Vues frontales.
A - état initial ; disposition sagittale de l'ensemble des structures intestinales.
B - C - D - l'allongement des structures intestinales et de leurs mésos aboutit à des
changements de leur position et de leur orientation.
Embryologie du péritoine
A l'étage sous-mésocolique :
- la rotation de l'anse intestinale primitive aboutit à placer l’angle
duodéno-jéjunal (de Treitz) à gauche de L2.
- Son extrémité inférieure devient l'angle colico-splénique qui se place
dans l'hypochondre gauche.
- Le reste du côlon transverse demeure libre à ll'extrémité
extrémité du
mésocôlontransverse.
- Les anses intestinales et leurs replis mésentériques sont rattachés à la
paroi postérieure de l'abdomen par la racine du mésentère.
Embryologie du péritoine
A l'étage sus-mésocolique :
- L'évolution est dominée par la rotation de
l'estomac qui devient transversal après une
rotation vers la gauche (figure2)
- Formation d'une poche péritonéale
é
é
postérieure
é
en cul de sac dite poche mésogastrique.
Figure 2 : Organogenèse du péritoine. (F : foie, E :estomac ; R: rate).
A -embryon de 4 semaines , B - embryon de 8 semaines. C - D - embryon mature
ligament falciforme (1), ligament gastro-hépatique (2), ligament gastro-splénique (3), ligament
spléno-rénal (4),arrière-cavité des épiploons (5).
Figure 3 : Accolements des mésos.
F : foie, E : estomac, P : pancréas, ACE :arrière-cavité des épiploons, Flèche :orifice du
hiatus de Winslow. L'accolement des parois du mésogastre donne naissance au grand
épiploon, et le mésocôlon vient s'accoler sur la face antérieure du pancréas.
Embryologie du péritoine
- Un accolement secondaire du mésocôlon transverse sur
le mésentère confère à sa racine, sa topographie et son
orientation définitives.
- Le développement du foie dans le mésogastre antérieur
s‘accompagne de la formation des principaux ligaments
(figure 4).
- Le développement de la rate dans le mésogastre
postérieur,
explique
la
formation
pancréatico et gastro-spléniques.
des
ligaments
Figure 4 : Cavité péritonéale de l'adulte. Vues frontales
A -accolement du péritoine pariétal postérieur. B -mise en place des segments ascendant et
descendant du côlon. C - mise en place du côlon transverse et de son méso. D -mise en place
de l'estomac avec individualisation de l’ACE
1. Duodénum ; 2. mésocôlon
transverse ; 3. côlon ; 4.
feuillet du grand épiploon.
Figure 5
1. Ligament falciforme ; 2. foie 3.
petit épiploon ; 4. estomac ;
5.mésogastre postérieur ; 6.aorte
Figure 6
1. Intestin grêle ; 2. côlon ;
3. bourgeon cæcal.
1. Intestin grêle ; 2. accolement du
péritoine pariétal postérieur ; 3.
mésocôlon4. mésentère.
Radioanatomie de Péritoine
Péritoine pariétal et viscéral
- La
séreuse
péritonéale
tapisse
la
paroi
de
la
cavité
abdominopelvienne (péritoine pariétal), et la surface extérieure des
viscères (péritoine viscéral).
- À l’état normal, les feuillets viscéral et pariétal du péritoine, très
fins, ne sont pas individualisés en imagerie.
- En revanche, ils peuvent être identifiés en imagerie lorsqu’ils sont
pathologiques, épaissis ou calcifiés , ou lorsqu’ils sont silhouettés
par un épanchement.
FP
FV
FP
Figure 7 : Les feuillet pariétal (FP) tapissant la paroi de la cavité
abdominale, et viscéral (FV) tapissant l’organe(foie).
Radioanatomie de Péritoine
- Mésos= zones de réflexion du péritoine viscéral
contenant la vascularisation de l’organe
- Ligament = pas de vascularisation
- Epiploon = bord libre dans la cavité péritonéale
Ces replis forment des cavités secondaires
Radioanatomie de Péritoine
A: Cavité sus-mésocolique :
-
L ligament
Le
li
t falciforme,
f l if
contenant
t
t lle liligamentt rond
d (Atrophie
(At hi veine
i ombilicale)
bili l )
-
Le ligament coronaire, délimite l’area nuda (non péritonisée) ; Ligaments
triangulaires droit et gauche
- Le ligament hépato-gastrique + Le ligament hépatoduodénal = Petit omentum
-
Le ligament gastro-colique : bord supérieur du grand omentum
-
Les ligaments périspléniques
• Gastro-splénique
• Spléno-pancréatique
• Phrénico-colique isole la loge splénique de l’espace sous-mésocolique.
Figure 8 :
Ligament falciforme du foie est bien visualisé.
Figure 9 : TDM en coupe axiale passant au dessus de la bifurcation portale ,
illustrant les rapports du ligament hépatogastrique
Figure 10 : TDM en coupe axiale passant au dessous de la bifurcation portale,
Montrant la disposition du ligament hépatoduodénal.
Figure 11 : Ligament gastro-splénique, entre l’estomac et la rate.
Radioanatomie de Péritoine
B:Arrière- cavité des épiploons (A C E) :
-
L’ACE est un vaste diverticule postérieur de la cavité péritonéale susmésocolique.
-
En l’absence de processus occupant cette cavité, cette cavité est virtuelle.
- Elle est limitée en avant par l’estomac, en arrière par les gros vaisseaux
rétropéritonéaux et le pancréas, en haut par le ligament gastrophrénique, et en
bas par la fusion des feuillets antérieur et postérieur qui ss’accolent
accolent au
mésocôlon transverse.
- Les limites latérales sont constituées à gauche par l’épiploon gastrosplénique et
pancréaticosplénique en arrière, et à droite par la réflexion du péritoine sur le
segment I.
Figure 12 : Arrière-cavité des épiploons
Figure 13 : Arrière-cavité des épiploons comblée par un volumineux
épanchement péritonéal.
Radioanatomie de Péritoine
C : Cavité sous-mésocolique:
-
Méso colon transverse : se poursuit latéralement par le ligament phrénicocolique
gauche et le ligament duodéno-colique à droite.
-
Mésentère (Artère mésentérique supérieure en haut et artère iléo C aecale en
bas) la divise en 2 régions :
* Espace mésentérico-colique droit
* Espace mésentérico-colique gauche ouvert vers la cavité pelvienne autour du
sigmoïde
- Mésosigmoïde
Figure 14 : La racine du mésentère est marquée par les vaisseaux
mésentériques entourés par la graisse mésentérique
Figure 15 : mésentère
Figure 16 : Visualisation du mésocôlon droit autour du
colon ascendant
Figure 17 : Mésogoïde le long de sigmoïde
Radioanatomie de Péritoine
- Grand omentum
- Replis
R li ett culs
l de
d sac péritonéaux
é it é
pelviens
l i
:
• Cul de sac de Douglas (recto-génital)
• Latéraux et pré-vésicaux
• Ligament large avec les 3 replis
NB : Fascias de Toldt droit et gauche accolent les
segments coliques correspondants qui sont
rétropéritonéaux.
Figure 18 : Grand épiploon : Unit grande courbure gastrique au côlon transverse
retombe en avant des anses grêles
Figure 19 : L’espace péritonéal délimité par les feuillets mésentériques est
constitué de graisse bien visualisée en TDM
Figure 20 : Cul de sac de douglas : repli recto-prostatique
Figure 21: Culs de sac latéro- vésicaux
Radioanatomie de Péritoine
Communications:
- Sus et sous mésocolique Droit :
Espace sous phrénique droit
* Espace sous hépatique droit
* Gouttière pariéto-colique droit
* Fosse iliaque droite
Etage
g sus mésocolique
q
<═>sous mésocolique
q
- Sus et sous mésocolique Gauche :
Le ligament phrénico-colique forme une barrière entre les étages sus et sous mésocolique
Pas de communication sus et sous mésocolique
Conclusion
- La connaissance de l’embryogénèse de péritoine, et de ses
éléments anatomiques est importante pour comprendre les
mécanismes
de
diffusion
des
atteintes
infectieuses
ou
tumorales abdomino- pelviennes.
- Au sein de la cavité péritonéale, la diffusion d’un épanchement
gazeux ou liquidien se fait par contiguïté puis selon ll’anatomie
anatomie
des réflexions péritonéales.
- L'imagerie en coupes et surtout le scanner est très performante
pour l'exploration de la cavité péritonéale.
Références
1: P Taourel, C Baud, A Lesnik, V Le Guen, J Pujol et JM Bruel. J Radiol 2004;85:574-590
2: Jan Langman
g
et T.W. Sadler.Embryologie
g médicale 6ème édition (édition Pradel)
4: Filippi de la Palavesa MM, Hannequin F, Tuchman C et al. Malformations congénitales de l’intestin
grêle et de l’adulte. Feuillets Radiol 1995;35:174-86.
6:EncyclMédChir (Elsevier, Paris) Radiodiagnostic .Appareil digestif, 33-482-A-10, 1999, 29p.
7: L. Perlemuter et J. Waligora. C ahiers d'anatomie 3ème édition (édition Masson)
8: Gore RM. Ascites and peritoneal fluid collections in Gore RM, Levine
9: MS, Laufer IL. Eds. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: WB Saunders 1994:2352-66.
10: D. REGENT, G. SCHMUTZ, G. GENIN - Imagerie du tube digestif et du péritoine.Editions Masson
(1994)
11: Patrice Taourel . Feuill radiol 1997, 37, n°5 ; 330-338.
12:Frank-H Netter, Pierre Kamina. Atlas d'anatomie humaine 4ème édition
Masson)
(Traducteur) (édition
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