RADIOANATOMIE DU PERITOINE
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RADIOANATOMIE DU PERITOINE N Moumen N. Moumen, M. M Mahi, Mahi T. T Amil, Amil S. S Chaouir, Chaouir A. A Hanine Service d’Imagerie Médicale Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat. Maroc Introduction - Le péritoine est le miroir de la plupart des affections inflammatoires, infectieuses ou tumorales du tube digestif et des parenchymes abdominaux. - Une bonne connaissance des aspects embryologiques et anatomiques péritoine p permet une meilleure lecture de ses images g en coupes. p du p - Le scanner, à l’heure actuelle, reste en raison de sa très bonne résolution spatiale la technique d’exploration la plus fine du péritoine. Objectifs pédagogiques 1- Rappeler l’embryogénèse des feuillets péritonéaux. 2- Connaître la radioanatomie de la cavité péritonéale sur l’imagerie en coupe, principalement en TDM. 3- Connaître les implications de l’embryogénèse et de la radioanatomie dans la localisation et la diffusion des processus pathologiques intra abdominaux. Plan I- Techniques d’exploration II- Embryologie de péritoine III- Radioanatomiede péritoine: * Péritoine parietal et viscéral * Cavité sus-mésocolique * Arrière cavité des épiploons * Cavité sous mésocolique * Communications IV- Conclusion Techniques d’exploration Echographie - sonde sectorielle de 3,5 3 5 MHz chez l'adulte et de 5 MHz chez l'enfant. - Patient en décubitus dorsal ou en décubitus latéral droit ou gauche ou en position debout. - Guidage G id d ponctions des i d’ i d’ascite. - Echographie endocavitaire péritonéaux pelviens. Æ étude des récessus Techniques d’exploration TDM +++ - Acquisitions axiales volumiques avant et après injection du produit de contraste. - Reconstructions 2D et 3D (TDM multibarette). - Etude : * Zones d'accolement des mésos. * Recessus péritonéaux. Techniques d’exploration IRM - < TDM dans l’exploration de péritoine. - Technique : * T2. T2 * T1 avant et après injection de gadolinium. Embryologie du péritoine - LL'anatomie anatomie radiologique du péritoine normal ne peut être comprise que si l'organogenèse du péritoine est connue. - L'organogenèse du péritoine est intimement liée à celle du d tube t be digestif. digestif - Deux types simultanément. d'événements interviennent Embryologie du péritoine D’une part : des changements de volume, de forme, et de position des structures digestives autour des axes vasculaires à destinée digestive issus de l'aorte. D'autre part : des phénomènes d'accolement des feuillets péritonéaux, suivis ou non de résorption. Figure 1 : Organogenèse du péritoine. Vues frontales. A - état initial ; disposition sagittale de l'ensemble des structures intestinales. B - C - D - l'allongement des structures intestinales et de leurs mésos aboutit à des changements de leur position et de leur orientation. Embryologie du péritoine A l'étage sous-mésocolique : - la rotation de l'anse intestinale primitive aboutit à placer l’angle duodéno-jéjunal (de Treitz) à gauche de L2. - Son extrémité inférieure devient l'angle colico-splénique qui se place dans l'hypochondre gauche. - Le reste du côlon transverse demeure libre à ll'extrémité extrémité du mésocôlontransverse. - Les anses intestinales et leurs replis mésentériques sont rattachés à la paroi postérieure de l'abdomen par la racine du mésentère. Embryologie du péritoine A l'étage sus-mésocolique : - L'évolution est dominée par la rotation de l'estomac qui devient transversal après une rotation vers la gauche (figure2) - Formation d'une poche péritonéale é é postérieure é en cul de sac dite poche mésogastrique. Figure 2 : Organogenèse du péritoine. (F : foie, E :estomac ; R: rate). A -embryon de 4 semaines , B - embryon de 8 semaines. C - D - embryon mature ligament falciforme (1), ligament gastro-hépatique (2), ligament gastro-splénique (3), ligament spléno-rénal (4),arrière-cavité des épiploons (5). Figure 3 : Accolements des mésos. F : foie, E : estomac, P : pancréas, ACE :arrière-cavité des épiploons, Flèche :orifice du hiatus de Winslow. L'accolement des parois du mésogastre donne naissance au grand épiploon, et le mésocôlon vient s'accoler sur la face antérieure du pancréas. Embryologie du péritoine - Un accolement secondaire du mésocôlon transverse sur le mésentère confère à sa racine, sa topographie et son orientation définitives. - Le développement du foie dans le mésogastre antérieur s‘accompagne de la formation des principaux ligaments (figure 4). - Le développement de la rate dans le mésogastre postérieur, explique la formation pancréatico et gastro-spléniques. des ligaments Figure 4 : Cavité péritonéale de l'adulte. Vues frontales A -accolement du péritoine pariétal postérieur. B -mise en place des segments ascendant et descendant du côlon. C - mise en place du côlon transverse et de son méso. D -mise en place de l'estomac avec individualisation de l’ACE 1. Duodénum ; 2. mésocôlon transverse ; 3. côlon ; 4. feuillet du grand épiploon. Figure 5 1. Ligament falciforme ; 2. foie 3. petit épiploon ; 4. estomac ; 5.mésogastre postérieur ; 6.aorte Figure 6 1. Intestin grêle ; 2. côlon ; 3. bourgeon cæcal. 1. Intestin grêle ; 2. accolement du péritoine pariétal postérieur ; 3. mésocôlon4. mésentère. Radioanatomie de Péritoine Péritoine pariétal et viscéral - La séreuse péritonéale tapisse la paroi de la cavité abdominopelvienne (péritoine pariétal), et la surface extérieure des viscères (péritoine viscéral). - À l’état normal, les feuillets viscéral et pariétal du péritoine, très fins, ne sont pas individualisés en imagerie. - En revanche, ils peuvent être identifiés en imagerie lorsqu’ils sont pathologiques, épaissis ou calcifiés , ou lorsqu’ils sont silhouettés par un épanchement. FP FV FP Figure 7 : Les feuillet pariétal (FP) tapissant la paroi de la cavité abdominale, et viscéral (FV) tapissant l’organe(foie). Radioanatomie de Péritoine - Mésos= zones de réflexion du péritoine viscéral contenant la vascularisation de l’organe - Ligament = pas de vascularisation - Epiploon = bord libre dans la cavité péritonéale Ces replis forment des cavités secondaires Radioanatomie de Péritoine A: Cavité sus-mésocolique : - L ligament Le li t falciforme, f l if contenant t t lle liligamentt rond d (Atrophie (At hi veine i ombilicale) bili l ) - Le ligament coronaire, délimite l’area nuda (non péritonisée) ; Ligaments triangulaires droit et gauche - Le ligament hépato-gastrique + Le ligament hépatoduodénal = Petit omentum - Le ligament gastro-colique : bord supérieur du grand omentum - Les ligaments périspléniques • Gastro-splénique • Spléno-pancréatique • Phrénico-colique isole la loge splénique de l’espace sous-mésocolique. Figure 8 : Ligament falciforme du foie est bien visualisé. Figure 9 : TDM en coupe axiale passant au dessus de la bifurcation portale , illustrant les rapports du ligament hépatogastrique Figure 10 : TDM en coupe axiale passant au dessous de la bifurcation portale, Montrant la disposition du ligament hépatoduodénal. Figure 11 : Ligament gastro-splénique, entre l’estomac et la rate. Radioanatomie de Péritoine B:Arrière- cavité des épiploons (A C E) : - L’ACE est un vaste diverticule postérieur de la cavité péritonéale susmésocolique. - En l’absence de processus occupant cette cavité, cette cavité est virtuelle. - Elle est limitée en avant par l’estomac, en arrière par les gros vaisseaux rétropéritonéaux et le pancréas, en haut par le ligament gastrophrénique, et en bas par la fusion des feuillets antérieur et postérieur qui ss’accolent accolent au mésocôlon transverse. - Les limites latérales sont constituées à gauche par l’épiploon gastrosplénique et pancréaticosplénique en arrière, et à droite par la réflexion du péritoine sur le segment I. Figure 12 : Arrière-cavité des épiploons Figure 13 : Arrière-cavité des épiploons comblée par un volumineux épanchement péritonéal. Radioanatomie de Péritoine C : Cavité sous-mésocolique: - Méso colon transverse : se poursuit latéralement par le ligament phrénicocolique gauche et le ligament duodéno-colique à droite. - Mésentère (Artère mésentérique supérieure en haut et artère iléo C aecale en bas) la divise en 2 régions : * Espace mésentérico-colique droit * Espace mésentérico-colique gauche ouvert vers la cavité pelvienne autour du sigmoïde - Mésosigmoïde Figure 14 : La racine du mésentère est marquée par les vaisseaux mésentériques entourés par la graisse mésentérique Figure 15 : mésentère Figure 16 : Visualisation du mésocôlon droit autour du colon ascendant Figure 17 : Mésogoïde le long de sigmoïde Radioanatomie de Péritoine - Grand omentum - Replis R li ett culs l de d sac péritonéaux é it é pelviens l i : • Cul de sac de Douglas (recto-génital) • Latéraux et pré-vésicaux • Ligament large avec les 3 replis NB : Fascias de Toldt droit et gauche accolent les segments coliques correspondants qui sont rétropéritonéaux. Figure 18 : Grand épiploon : Unit grande courbure gastrique au côlon transverse retombe en avant des anses grêles Figure 19 : L’espace péritonéal délimité par les feuillets mésentériques est constitué de graisse bien visualisée en TDM Figure 20 : Cul de sac de douglas : repli recto-prostatique Figure 21: Culs de sac latéro- vésicaux Radioanatomie de Péritoine Communications: - Sus et sous mésocolique Droit : Espace sous phrénique droit * Espace sous hépatique droit * Gouttière pariéto-colique droit * Fosse iliaque droite Etage g sus mésocolique q <═>sous mésocolique q - Sus et sous mésocolique Gauche : Le ligament phrénico-colique forme une barrière entre les étages sus et sous mésocolique Pas de communication sus et sous mésocolique Conclusion - La connaissance de l’embryogénèse de péritoine, et de ses éléments anatomiques est importante pour comprendre les mécanismes de diffusion des atteintes infectieuses ou tumorales abdomino- pelviennes. - Au sein de la cavité péritonéale, la diffusion d’un épanchement gazeux ou liquidien se fait par contiguïté puis selon ll’anatomie anatomie des réflexions péritonéales. - L'imagerie en coupes et surtout le scanner est très performante pour l'exploration de la cavité péritonéale. 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