Séminaire DES Analyse des pratiques

Séminaire DES
Analyse des pratiques
Cas clinique
Etat de stress post-traumatique
R. Sayous – 26 mai 2015
Monsieur M., 21 ans (1)
• Hospitalisé le 19/03/2014 au CHS St Jean de Dieu :
• Etat d’angoisse massif, avec ruminations +++
• Antécédents familiaux :
• Schizophrénie chez un oncle paternel
• Antécédents personnels
• Psychiatriques : 0
• Médicaux : Diabète de type 1, depuis l’âge de 19 ans
• Eléments biographiques :
• 3ème d’une fratrie de 4, grandit à Givors avec ses parents
• Se laisse entraîner dans la délinquance à l’adolescence
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Trafics, vols, cambriolage à l’âge de 14 ans qui tourne mal
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Incarcéré 3 ans à la prison pour mineurs de Meyzieu
Complicité de viol sur la résidente
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Victime de violences physiques et sexuelles
Vécu traumatique majeur de l’incarcération
• Famille musulmane pratiquante
• Toxiques : cannabis occasionnel
Monsieur M., 21 ans (2)
• Anamnèse :
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Episodes de « terreur » avec angoisses de mort massives
Majoration progressive depuis 8 mois
Apparition d’idées suicidaires depuis 1 mois, non scénarisées
Conduit par la famille aux urgences : mutation en soins libres au CHS
• Ttt à l’entrée :
• Atarax 50-50-50-50 mg
• Insulinothérapie : schéma basal-bolus
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6 contrôles glycémiques par jour
• Cliniquement :
• Légèrement incurique, contact un peu étrange et limité
• Episodes d’angoisse massive
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Vécu de peur intense, avec hallucinations polysensorielles rapportées
Hurlements et agitation psychomotrice, avec velléités suicidaires
Nécessité de sédation peros, parfois contention physique
• Thymie abaissée, troubles du cours de la pensée, discours parfois diffluent
• Ruminations anxieuses omniprésentes, demandes multiples auprès des soignants
• Sommeil très perturbé, cauchemars +++
Monsieur M., 21 ans (3)
• 20/03/2014 :
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Hypothèse initiale d’un épisode psychotique
Anxiolyse par cyamémazine 50-50-50-50 mg
Introduction de rispéridone 4 mg/j
Peu d’amélioration clinique, angoisse toujours massive
• 25/03/2014 :
• ↗ rispéridone à 6 mg/j – cyamémazine à 100-100-100-100 mg
• Dyskinésies aiguës → tropatépine 10 mg/j
• Discrète amélioration de l’angoisse, meilleur sommeil
• 02/04/2014 :
• ↗ rispéridone à 8 mg/j – cyamémazine à 150-100-150-100 mg
• Ajout de prazépam 40-0-40 mg
• Angoisse toujours envahissante, sédation modérée la journée
Monsieur M., 21 ans (4)
• 14/04/2014 :
• Switch rispéridone pour olanzapine 10 mg/j
• Anxiolyse par cyamémazine 150-100-150-100 mg + prazépam 40-040 mg
• Pas d’amélioration clinique, légère réaggravation
• 22/04/2014 :
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Agitation se majore lors des épisodes d’angoisse massive
Mise en CSI devant le risque suicidaire voire hétéro-agressif
↗ olanzapine à 20 mg/j
Un peu plus accessible à la réassurance lors des épisodes d’angoisse
• 02/05/2014 :
• Sortie de CSI, recherche massive de réassurance auprès de l’équipe
• Demandes multiples, sous-tendues par ruminations anxieuses
Monsieur M., 21 ans (5)
• 21/05/2014 :
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Changement d’unité, sur le vécu d’épuisement de l’équipe paramédicale
Switch olanzapine → clozapine introduit progressivement jusqu’à 300 mg/j
Switch cyamémazine → chlorpromazine 100-100-100-0 mg
Arrêt du prazépam – introduction d’hydroxyzine 100-0-100-0 mg
Aggravation initialement, avec nécessité de contention physique
Hypothèse d’une schizophrénie résistante, avec éléments post-traumatiques
• 30/05/2014
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Légère amélioration clinique, avec ↗ chlorpromazine à 100-100-100-100 mg
↗ hydroxyzine à 100-100-100-100 mg
↗ clozapine à 400 mg/j
Amélioration du contact et du sommeil, persistance de l’angoisse diurne
• 16/06/2014
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Persistance des ruminations et des épisodes d’angoisse massive, malgré :
Clozapine 600mg/j
Hydroxyzine 100-100-100-100 mg
Chlorpromazine 150-100-150-100 mg + 100 mg si besoin 2x/jour
Initiation d’un bilan pré-électroconvulsivothérapie
Monsieur M., 21 ans (6)
• 23/06/2014 : 1ère séance d’ECT
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Initiation d’une cure d’ECT, à visée potentialisatrice de la clozapine
Stimulation bitemporale, rythme de 2 séances/semaine
Bonne tolérance des séances
Amélioration clinique lente mais perceptible
• 15/09/2014 : 25ème séance d’ECT
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Crises de 40 secondes en moyenne, arrêt net le plus souvent
Disparition des épisodes d’angoisse massive
Angoisse diurne relativement tolérable
Anticipation de recrudescences anxieuses, ruminations +++
• 06/10/2014 : 31ème séance d’ECT
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Apparition de discrets troubles mnésiques
Espacement des séances à un rythme d’1/semaine
Par moments, vécu de culpabilité inadaptée, autour de tensions entre patients
Sommeil correct, mais quelques cauchemars réapparaissent
Monsieur M., 21 ans (7)
• 08/12/2014 : 40ème séance d’ECT
• Amélioration des troubles mnésiques
• Légère aggravation des ruminations, réapparition des angoisses diurnes
• Clinique très évocatrice de reviviscences traumatiques, portant sur des scènes
vécues en prison
• La famille se manifeste plus souvent, on explore plus précisément l’état
avant/après l’incarcération
• Peu d’élaboration, facilement influençable depuis le début de l’adolescence
• Recherche d’apaisement dans la pratique religieuse
• 22/12/2014 :
• Premières permissions pour les fêtes de fin d’année
• Majoration des reviviscences traumatiques au domicile
• Propos inquiétants tenus par le patient au sujet de l’islam radical
• 07/01/2015 : attentats à Paris (Charlie Hebdo)
• Réaccentuation majeure des reviviscences, vécu de culpabilité
• « Je n’ai rien à voir avec tout ça moi ! »
Monsieur M., 21 ans (8)
• 15/01/2015 :
• Réorientation du diagnostic
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Etat de stress post-traumatique
Elaboration psychique limitée, faible distance à l’autre
Arrêt des ECT et de la clozapine
Introduction de paroxétine 20 mg/j + diazépam 10-10-10-10 mg
Amélioration spectaculaire de l’angoisse en une semaine
Disparition des cauchemars et des reviviscences diurnes
• 03/02/2015 :
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↘ diazépam à 10-10-10-0 mg
↘ hydroxyzine à 0-0-0-50 mg
Arrêt de la chlorpromazine
↗ paroxétine à 30 mg/j
Poursuite de l’amélioration, avec restauration thymique
Groupe photolangage en intra-hospitalier
• 24/02/2015 :
• Sortie d’hospitalisation
• Suivi sur le CMP + groupe hebdomadaire dans l’unité
Merci de votre attention