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le courrier du spécialiste
SUPPLÉMENT
Attention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de
fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées
par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.
Société éditrice : EDIMARK SAS
CPPAP : 0915 T 86854 – ISSN : 1774-0789
PÉRIODIQUE DE FORMATION
EN LANGUE FRANÇAISE
Suppl. 1 au n° 3 - Vol. IX
Mai-juin 2013
12th
Interna-
tional
Forum on
Mood
and
Anxiety
Disorders
❚ Prise en charge
des troubles bipolaires
❚ Traitement de la dépression
et des troubles anxieux
❚ Dépendance à l’alcool
❚Prévention du suicide
❚ Dépression et troubles
des fonctions cognitives
Interviews :
Dr Daniel Meron (Southampton, Royaume-Uni),
Pr Yoram Barak (Tel-Aviv, Israël),
Pr Siegfried Kasper (Vienne, Autriche)
Ce numéro a été réalisé avec
le soutien institutionnel des laboratoires
12th International
Forum on Mood
and Anxiety Disorders
Barcelone,
7-9 novembre 2012
IFMAD

Sommaire
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Supplément1 au no 3 - Vol. IX
mai-juin 2013
PRISE EN CHARGE DES TROUBLES BIPOLAIRES 3
J.P. Madiou
■Un point sur les états mixtes
■Traitement de la dépression bipolaire
TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
ET DES TROUBLES ANXIEUX 4
J.P. Madiou
■ Les recommandations des agences de régulation sont-elles
complémentaires de celles des sociétés savantes ?
■Traitement de première ligne des épisodes dépressifs majeurs
Interview du Dr Daniel Meron, Southampton, Royaume-Uni
■Données issues des registres et des études coût-efficacité
Interview du Pr Yoram Barak, Tel-Aviv, Israël
■Troubles anxieux et dépression majeure
■ Un niveau élevé d’anxiété dans les syndromes de stress post-
traumatique des persécutés politiques
DÉPENDANCE À L’ALCOOL 8
J.P. Madiou
■Facteurs prédisposants chez les femmes et les hommes
PRÉVENTION DU SUICIDE 9
J.P. Madiou
■Des expériences de programmes de prévention
du suicide en Suède, en Allemagne et en Slovénie
■Le club des 27…
DÉPRESSION ET TROUBLES DES FONCTIONS
COGNITIVES 10
J.P. Madiou
■Évaluation de la cognition chez le patient dépressif
■ Prise en charge des troubles cognitifs : état des lieux des traitements
disponibles
Interview du Pr Siegfried Kasper, Vienne, Autriche
■Des troubles cognitifs prédictifs de la rechute
Avant-propos
Jean-Philippe Madiou, Paris
Organisé par le Pr Siegfried Kasper (Vienne, Autriche)
– interview à la fin de ce numéro – et le Pr Stuart Montgomery
(Londres, Royaume-Uni), le 12e Forum international
sur l’anxiété et les troubles de l’humeur a eu lieu à Barcelone (Espagne)
du 7 au 9novembre 2012 et aura permis de réunir plus de 300psychiatres.
Les thèmes que nous avons choisi de développer dans ce supplément
de La Lettre du Psychiatre vont de la prise en charge des troubles
bipolaires à celle de la dépression majeure – et des troubles cognitifs
qui lui sont fréquemment associés –, sans oublier la prévention
du suicide et la dépendance à l’alcool. Bonne lectures et rendez-vous
à Stockholm pour l’IFMAD 2013…

La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 3 - Vol. IX - mai-juin 2013 | 3
SUPPLÉMENT
Prise en charge des troubles
bipolaires
J.P. Madiou (Paris)
Un point sur les états mixtes
(D’après la communication de Vieta E,
abstract SO 0101)
Les états mixtes bipolaires posent de nombreux
problèmes aux cliniciens : malgré leur fréquence
(9 à 23 %, selon que l’on se réfère aux définitions
de l’ICD-10, du DSM-IV ou au simple jugement
clinique) [1], ils demeurent de diagnostic et
de traitement difficiles, avec un faible nombre
d’études randomisées disponibles (2). L’étude
EMBLEM (14 pays européens, 530 investigateurs,
3 536 patients bipolaires) a rapporté une préva-
lence de 24 % pour ces états mixtes (3). Une étude
récente a montré qu’un score supérieur ou égal à
13 sur l’échelle HDRS-17 est en faveur d’un possible
épisode mixte (1) alors que les symptômes dyspho-
riques apparaissent particulièrement fréquents.
L’évolution attendue de la définition du DSM-IV
(“une période d’au moins une semaine dans
laquelle les critères d’épisode maniaque et d’épi-
sode dépressif majeur sont présents presque tous
les jours”) dans le futur DSM-V devrait revisiter
ces critères de manie dysphorique et de dépression
avec agitation. D’un point de vue thérapeutique,
certains anticonvulsivants (valproate et, dans une
moindre mesure, la carbamazépine) seraient effi-
caces en monothérapie ou en association avec le
lithium (4) alors que les antidépresseurs risquent,
quant à eux, d’aggraver la symptomatologie et ne
sont de ce fait pas recommandés. Enfin, à la fin
de sa communication, E. Vieta a rappelé que la
psycho éducation constitue également un moyen
efficace de prévenir la récidive des épisodes
maniaques ou mixtes (5). Cette approche psycho-
thérapeutique comporte des aspects pédagogiques,
éducatifs, psychologiques et comportementaux et
permet une diminution du nombre et de l’inten-
sité des rechutes thymiques (dépressives, [hypo-]
maniaques et mixtes) ainsi que de la fréquence et
de la durée des hospitalisations sur des périodes
de suivi allant de 2 à 5 ans.
Traitement de la dépression
bipolaire
(D’après la communication de Young A,
abstract SO 0103)
En comparaison des troubles dépressifs majeurs
(dépression unipolaire), la dépression bipolaire est
caractérisée par un début plus précoce, un nombre
d’épisodes plus élevé et une durée plus courte de ces
épisodes, par une symptomatologie pouvant associer
des idées de dévalorisation, un retrait social, des carac-
téristiques psychotiques, atypiques (hypersomnie,
hyperphagie, prise de poids, labilité de l’humeur)
et de possibles antécédents familiaux. Le retard au
diagnostic clinique, qui demeure difficile, constitue
le premier obstacle à l’accès aux soins : une identifi-
cation précoce est donc nécessaire. A. Young (Impe-
rial College, Londres, Royaume-Uni) a rappelé que,
y compris lorsque la dépression bipolaire est identi-
fiée, les recours thérapeutiques restent limités et sont
encore largement controversés. Si les antidépresseurs
sont toujours largement utilisés chez les patients souf-
frant de dépression bipolaire, de nombreux travaux
mettent l’accent sur leurs limites et les risques (switch
vers une manie/hypomanie) associés à leur usage dans
cette indication (6). Cette inefficacité du traitement
antidépresseur en monothérapie est pointée par une
méta-analyse récente ayant inclus 15 essais et qui ne
montrait pas de différence en termes d’efficacité entre
les antidépresseurs et un placebo (7). Les recomman-
dations internationales préconisent d’éviter les mono-
thérapies d’antidépresseurs du fait du risque de virage
maniaque et de déstabilisation de l’humeur, d’accélé-
ration des cycles ainsi que d’apparition d’une agitation
et d’une suicidalité. Cela a pour conséquence que,
lorsque l’on envisage la prescription d’anti dépresseurs
chez des patients bipolaires déprimés, il est néces-
saire d’associer ou de poursuivre le thymorégulateur.
L’antidépresseur devra être arrêté en cas d’apparition
d’une hypomanie ou d’une manie. Ces données ont été
confirmées par l’étude STEP-BD qui a montré qu’il n’y
avait aucun avantage à associer un antidépresseur à

4 | La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 3 - Vol. IX - mai-juin 2013
SUPPLÉMENT
un stabilisateur de l’humeur dans le traitement de la
dépression bipolaire et que l’émergence de symptômes
maniaques au décours de la prise d’antidépresseurs
serait plus importante (8). Au final, si le diagnostic
de trouble bipolaire est essentiellement défini par
la survenue d’épisodes de manie/hypomanie, force
est de reconnaître que, dans la majorité des cas, la
symptomatologie dépressive domine le cours de la
maladie. Le traitement de la dépression bipolaire
demeure beaucoup moins bien défini et plus sujet à
controverses que celui de la manie ou de la prévention
des épisodes de déstabilisation de l’humeur. ■
Traitement de la dépression
et des troubles anxieux
J.P. Madiou (Paris)
Les recommandations
des agences de régulation
sont-elles complémentaires
de celles des sociétés savantes ?
(D’après la communication de Rems L,
abstract SO 0401)
Les recommandations de traitement des sociétés
savantes sont généralement fondées sur les données
de l’evidence-based medicine et élaborées à partir
de conférences de consensus délivrant des degrés
différents de niveaux de preuves. Celles des agences
de régulation prennent en compte la législation des
pays considérés (Agence européenne des médica-
ments [EMA] pour l’Europe, Food and Drug Adminis-
tration [FDA] pour les États-Unis) et, tout en prenant
en compte les avancées des connaissances scienti-
fiques dans le domaine considéré, elles doivent aussi
répondre aux attentes des laboratoires pharma-
ceutiques, par exemple sur la façon de conduire les
essais cliniques. Leur objectif premier n’est ainsi pas
de fournir aux professionnels de santé des recomman-
dations de traitement mais plutôt de fournir un cadre
qui permettra de comparer de façon appropriée l’effi-
cacité des différentes molécules considérées. L. Rems
a pris l’exemple de la révision du CHMP, en septembre
2012, dans le domaine de la schizophrénie, qui prend
désormais en compte de façon spécifique l’effet en
aigu et celui de la phase de maintenance avec la
recommandation relative aux études à court terme
(habituellement 6 semaines, échelles PANSS et BPRS
en critère principal, analyse de la réponse en critère
secondaire, 3 bras – versus placebo et comparateur
actif – pour la non-infériorité, 2 bras – versus compa-
rateur actif – pour la supériorité) et aux études à long
terme. Ces dernières peuvent consister en des études
randomisées sur une durée de 6 mois après une phase
en ouvert de 12 semaines (délai jusqu’à exacerbation
en critère principal, pourcentage de rechutes en critère
secondaire), des études en groupes parallèles versus
comparateur actif sur 12 mois (réduction du score
de symptômes en critère principal, pourcentage de
rechutes et de sorties d’étude en critère secondaire)
ou à suivre des protocoles associant ces 2 schémas.
Les auteurs ont également prévu des objectifs d’éva-
luation spécifiques : impacts sur le déficit cognitif, sur
les symptômes négatifs, résistance au traitement,
augmentation des doses et add-on therapy… Au
final, ces recommandations des agences de régu-
lation apparaissent très complémentaires de celles
des sociétés savantes et permettent d’harmoniser
le cadre de l’évaluation des traitements dans des
pathologies données.
1. Vieta E, Morralla C. Prevalence of mixed mania using
3 definitions. J Affect Disord 2010;125(1-3):61-73.
2. Vieta E. Bipolar mixed states and their treatment. Expert
Rev Neurother 2005;5(1):63-8.
3. Vieta E, Panicali F, Goetz I, Reed C, Comes M, Tohen M;
EMBLEM Advisory Board. Olanzapine monotherapy and
olanzapine combination therapy in the treatment of mania:
12-week results from the European Mania in Bipolar Longi-
tudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) observational
study. J Affect Disord 2008;106(1-2):63-72.
4. Vieta E. The treatment of mixed states and the risk of
switching to depression. Eur Psychiatry 2005;20(2):96-100.
5. Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J et al. Group psychoedu-
cation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a
randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2009;194(3):260-5.
6. Tondo L, Vázquez G, Baldessarini RJ. Mania associated with
antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic
review. Acta Psychiatr Scand 2010;121(6):404-14.
7. Sidor MM, Macqueen GM. Antidepressants for the acute
treatment of bipolar depression: a systematic review and
meta-analysis. J Clin Psychiatr 2011;72(2):156-67.
8. Peters AT, Nierenberg AA. Stepping back to step forward: les -
sons from the Systematic Treatment Enhancement Program for
Bipolar Disorder (STEP-BD). J Clin Psychiatry 2011;72(10):1429-31.
Références bibliographiques

La Lettre du Psychiatre • Supplément 1 au n° 3 - Vol. IX - mai-juin 2013 | 5
SUPPLÉMENT
Traitement de première ligne
des épisodes dépressifs majeurs
(D’après la communication de Meron D,
abstract SO 0501)
Les explications d’un faible taux de réponse à un
premier traitement antidépresseur ne manquent
pas : âge, type de dépression (atypique, psycho-
tique, bipolaire), durée de la maladie et retard à
l’instauration du traitement, troubles de la person-
nalité et de la cognition, comorbidités (en particulier
anxieuse), facteurs psychologiques et psycho sociaux,
environnement familial et facteurs génétiques.
L’étude STAR*D (Sequenced Traitement AlteRnate
to Depression) a évalué l’intérêt de différentes
séquences thérapeutiques dans le traitement du
trouble dépressif majeur (1). Les patients (n = 2 876)
ont été répartis dans 4 niveaux correspondant à
diverses monothérapies, combinaisons ou associa-
tions de traitements. Les résultats ont montré que
les taux de réponse vont de 36 % en première ligne
de traitement à seulement 13 % pour les patients
présentant une dépression résistante. Plus récem-
ment, l’étude CO-MED (COmbining Medication to
Enhance Depression outcomes) a évalué l’efficacité,
à 12 semaines puis à 7 mois, de 3 bras de traitement
(2 associations, escitalopram 20 mg/j + bupropion
LP 400 mg/j ou mirtazapine 45 mg/j + venlafaxine
300 mg/j, et escitalopram 20 mg/j seul) chez des
patients dépressifs (exclusion des psychotiques, des
bipolaires et des toxicomanes) [2, 3]. Une analyse a
été également réalisée en fonction de la sévérité de
la dépression initiale classée en 4 catégories selon le
score total QIDS-SR : légère (0-10), modérée (11-15),
sévère (16-20) et très sévère (21-27) [3]. Les résultats
sur le critère principal (rémission à S12 définie par
2 mesures consécutives du questionnaire QIDS-SR
< 6/8) [figure 1, page 6] ne montrent pas de béné-
fice à l’association : 38,9 % de cas de rémission dans
le bras escitalopram + bupropion (n = 221), 37,7 %
pour l’association mirtazapine + venlafaxine (n = 220)
versus 38,8 % pour l’escitalopram seul (n = 224).
À 7 mois, les résultats en termes de rémission sont
comparables dans les 3 bras de traitement (46 %
dans le bras escitalopram versus 46,6 et 41,8 % pour
les associations). Les résultats sont comparables en
ce qui concerne les taux de réponse. En revanche, le
Interview du Dr Daniel Meron,
Southampton, Royaume-Uni
Pouvez-vous mettre les
résultats de l’étude CO-MED
en perspective avec ceux
de l’étude de Blier et al. ?
L’étude de P. Blier et al. (4) a comparé chez
105 patients présentant un trouble dépressif
majeur la fluoxétine (20 mg/j) en monothérapie
à la mirtazapine (30 mg/j) en association avec la
venlafaxine ou avec le bupropion. Les résultats
sur le critère principal (score HAM-D – rémission
définie par un score HAM-D ≤ 7) ont montré une
supériorité significative des associations sur la
monothérapie par fluoxétine (25 % de rémission
versus 46 à 58 % pour les associations), et ce
avec un profil de tolérance satisfaisant. Plusieurs
explications ont d’ores et déjà été avancées pour
expliquer les différences entre ces résultats et
ceux de l’étude CO-MED : au-delà de la sévérité
de la maladie (dépressions plus sévères dans
CO-MED), du pourcentage de patients présentant
une mélancolie (62 à 85 % dans l’étude de P. Blier
et al. versus 20 % dans CO-MED) ou des doses
d’antidépresseurs utilisées, la principale différence
semblerait provenir du choix de la monothérapie
(escitalopram versus fluoxétine).
Une monothérapie peut-elle être
efficace dans les dépressions sévères
Les résultats de CO-MED portent sur des effectifs
importants de patients, puisque plus de 220 ont
été inclus dans chaque bras, et l’analyse complé-
mentaire réalisée par E.S. Friedman et al. (3) en
fonction de la sévérité de la dépression initiale
confirme – chez les patients les plus sévères –
un degré de suicidalité plus important et une
association plus fréquente avec d’autres comor-
bidités psychiatriques. Elle montre aussi, ce que
nous savions déjà, qu’une rémission/réponse est
d’autant plus difficile à obtenir que le degré de
sévérité de la maladie est élevé. Pourtant, dans ces
dépressions sévères, la monothérapie par escita-
lopram ne fait pas moins bien que quand elle est
associée au bupropion ou comparée à l’association
venlafaxine + mirtazapine. Au-delà du choix d’une
monothérapie ou d’une association pour traiter
un épisode dépressif majeur, la question demeure
bien le choix des molécules utilisées.