Dépressions maternelles et développement de l enfant

L
Dépressions maternelles et
développement de l’enfant
P. Gerardin*, V. Rivière**, F. Thibaut*
Les dépressions maternelles
Épidémiologie
La reconnaissance de la spécificité des
troubles maternels survenant à l’arrivée d’un enfant est récente en psychiatrie et fait suite à différents travaux,
comme ceux de Racamier sur les psychoses puerpérales (état délirant aigu
se rétablissant souvent ad integrum).
Si les troubles délirants sont spectaculaires et facilement repérables, il n’en
est pas de même pour les dépressions
maternelles qui passent souvent inaperçues. La société renvoie une image très
idéalisée de la grossesse et de l’arrivée
d’un enfant, présentées comme le bonheur suprême et l’accomplissement de
soi par excellence. L’idée que la mère
puisse, en fait, être en proie à des sentiments contradictoires vis-à-vis du bébé
est refusée, par l’entourage et même
par la mère elle-même.
Une étude réalisée en GrandeBretagne (1) a montré que près d’un
cas de dépression du post-partum sur
deux n’était pas diagnostiqué et qu’à
peine 2 à 3 % des malades pouvaient
être orientées vers un psychiatre. Une
autre recherche (2) dans ce domaine a
mesuré une prévalence de 8 à 15 % de
dépressions du post-partum dans la
population générale, avec un maximum durant les 6 premiers mois.
Une étude (3) a apparié des femmes
dans le post-partum à des femmes du
même âge : la prévalence de la dépression était de 5 à 14 % sans qu’une différence apparaisse entre les femmes
en post-partum et celles ne l’étant pas.
* Service universitaire de psychiatrie,
Unité INSERM EMI-9906. CHU C. Nicolle,
UFR de médecine, Rouen.
**Fondation Vallée, Gentilly.
Ces dépressions surviennent en général dès le premier trimestre de vie de
l’enfant et peuvent prendre des formes
variées (1). Pour ce qui est de la durée
de ces épisodes, les résultats sont, eux
aussi, contrastés, allant d’une durée
moyenne de 3,3 semaines (2) à plus de
12 mois (4) (tableau I). En revanche, le
taux de rechute est concordant dans
toutes les études et il est élevé (80 % [5]).
Il existe des autoquestionnaires de
dépistage spécifiques, comme l’EPDS
(Edinburgh Postnatal Depression
Scale [6]), traduit et validé en français.
es troubles maternels du postpartum, c’est-à-dire survenant
la première année de l’arrivée
d’un enfant, commencent seulement
à être explorés et reconnus. Pourtant,
ils constituent un enjeu de santé
publique à la fois en raison du
nombre important de femmes qui en
souffrent mais aussi en raison des
conséquences sur le développement
de l’enfant. Les professionnels de
l’enfance sont confrontés à la réalité
des risques pour le nourrisson à être
en relation avec une mère déprimée,
même si un certain nombre d’inconnues persistent quant aux types et à
l’importance de ces risques.
Tableau I. Étude sur la prévalence de la dépression du postpartum.
Étude
(auteur, année)
Type d’étude
Watson et al.,
1984 (7)
prévalence dépression post-partum
16 % à 6 semaines
Kumar et Robson,
1984 (1)
prévalence dépression post-partum
14 % à 3 mois
12 % à 6 mois
7 % à 1 an
O’Hara et al.,
1986 (2)
prévalence dépression post-partum
99
8 % à 9 semaines
Gotlib et al.,
1991 (8)
prévalence dépression post-partum
730
7 % à 1 mois, dont 3 % débuté
pendant la grossesse
Campbell et Cohn,
1991 (9)
prévalence dépression post-partum
1 033
9 % à 2 mois
Cooper et al.,
1988 (3)
prévalence groupes appariés
post-partum/population générale
483 cas
483 témoins
durant le post-partum :
3,6 % dépression à 3 mois
4,7 % dépression à 6 mois
3,7 % dépression à 12 mois
témoins : 6 % dépression
O’Hara et al.,
1990 (10)
prévalence groupes appariés
post-partum/population générale
182 cas
179 témoins
durant le post-partum :
4,4 % dépressions majeures
6,1 % dépressions mineures
témoins :
3,4 % dépressions majeures
4,5 % dépressions mineures
Cox et al.,
1993 (4)
prévalence groupes appariés
post-partum/population générale
232 cas
232 témoins
durant le post-partum :
13,8 % dépression avant 6 mois
9,1 % dépression à 6 mois
témoins :
13,4 % dépression avant 6 mois
8,2 % dépression à 6 mois
Troutman et Cutrona,
1990 (11)
prévalence groupes appariés
adolescentes post-partum/
population générale
128 cas
114 témoins
6 semaines de post-partum :
6 % dépressions majeures
20 % dépressions mineures
témoins :
4 % dépressions majeures
10 % dépressions mineures
N
Prévalence dépression
8
Mise au point
Mise au point
Formes cliniques
Des troubles modérés peuvent venir
compliquer un blues du post-partum
(qui, lui, est aussi fréquent que normal),
ou survenir dans un deuxième temps.
Le tableau est celui d’une mère fatiguée, se plaignant d’un certain
nombre de troubles somatiques (douleurs diverses par exemple), d’une
grande fatigue, de difficultés importantes d’endormissement et du sommeil, de difficultés alimentaires, cela
accompagné d’une absence de plaisir,
particulièrement dans les soins au
bébé, et de sentiments d’incapacité et
de culpabilité. Certaines mères souffriront aussi de phobies d’impulsion
où la peur de faire du mal au bébé peut
entraîner un évitement du contact, une
mise à distance du bébé ou une
décharge des soins sur l’entourage.
La dépression peut prendre une forme
plus masquée où prédomineront alors
l’irritabilité et l’anxiété. Souvent, ces
mères, contrairement aux précédentes,
seront dans une relation plus intrusive
avec leur bébé qui peut facilement
devenir persécutant et faire l’objet
d’une agressivité parfois physique.
D’autres mères seront dans une relation “mécanique” avec leur enfant où
les soins seront donnés, mais sans que
soient prises en compte la spécificité
de l’enfant et ses demandes. Enfin,
citons également les dépressions
sévères, souvent accompagnées d’un
ralentissement psychomoteur impressionnant, voire d’idées délirantes, qui
ont l’avantage de ne pas passer inaperçues et obligent à la mise en place de
soins pour la mère et l’enfant.
Facteurs de risque
La naissance est une rencontre entre une
mère, avec sa propre histoire, sa personnalité, et un bébé qui a déjà ses spécificités. La qualité de l’interaction et le
bien-être de chacun sont dépendants de
cette rencontre, mais aussi, bien entendu, de la présence du père et, au-delà, de
l’entourage affectif et social. Nous
savons qu’une femme primipare (première grossesse), ne vivant pas avec le
père ou en conflit avec celui-ci ou ne
pouvant pas s’appuyer sur sa propre
mère présentera un risque important de
dépression du post-partum.
Citons d’autres facteurs rapportés dans
la littérature : chômage et difficultés
financières, faible niveau socio-économique, événement stressant comme un
deuil récent, déficience de soutien interpersonnel (tissu social, etc.), dépression
paternelle. En ce qui concerne spécifiquement la mère ont rapporté l’importance de facteurs comme : l’âge inférieur à 20 ans (mais les résultats sont
contradictoires), les antécédents de
carence affective et d’épisodes dépressifs.
Enfin, certains nourrissons plus irritables et ayant un faible niveau d’activité pourraient favoriser chez leur mère
une dépression, de même que les prématurés, voire ceux ayant un petit poids
de naissance.
Il est probable que ces différents facteurs de risque soient interdépendants,
pouvant se cumuler et créer ainsi une
vulnérabilité particulière chez la mère.
Le nourrisson
et les interactions
mère déprimée-nourrisson
Le nourrisson : ses compétences
En ce qui concerne le nourrisson, il
existe actuellement énormément de
travaux montrant à quel point le bébé
est capable, dès sa naissance, de
répondre aux sollicitations parentales
et même de les solliciter. Il est un partenaire actif de l’interaction.
Ce qui veut dire que chaque bébé a des
compétences spécifiques qui vont
influencer la mise en place des interactions et l’état maternel. Chaque
bébé possède une certaine irritabilité,
“consolabilité” qui lui est propre. On
sait aussi que de nombreux prématurés
présentent une hypersensibilité aux
stimuli sensoriels qui peut entraîner
chez la mère un sentiment de désarroi.
Brazelton et Nugent (12) ont mis au
point une échelle permettant l’évaluation comportementale du nouveau-né
qui a pour but d’aider les parents à
comprendre leur enfant en identifiant
les particularités de celui-ci.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (20), n° 1, janvier-février 2003
Interactions mère-enfant
Le retentissement d’une dépression du
post-partum sur le développement
psychoaffectif de l’enfant pourrait
essentiellement se faire par le biais
des conflits au sein du couple et de la
détérioration des capacités maternelles et donc des interactions avec le
jeune enfant (13).
Il est évident qu’une mère déprimée,
atteinte dans son fonctionnement psychique, ne peut pas être disponible
pleinement pour son bébé et que cela
aura un impact sur les soins, l’interaction engendrant en retour un ajustement particulier du bébé en fonction
de son équipement psychobiologique
et de ses compétences.
Le comportement maternel est dans
son ensemble modifié, mais c’est surtout le déroulement temporel des
échanges qui est affecté, entraînant la
non-harmonisation et la non-synchronisation. Il faut, cela étant dit, souligner la grande variabilité interindividuelle.
Globalement, les mères déprimées
sont plus en retrait et moins présentes
dans l’interaction. L’univers de l’enfant s’en trouve appauvri, du fait du
peu de stimulations relationnelles avec
l’extérieur, ou encore du peu d’ouverture au jeu et au plaisir de la découverte, avec un discours à tonalité négative. En retour, le répertoire de l’enfant va se trouver diminué dans ses
possibilités de donner sens aux événements et dans ses capacités intersubjectives. L’enfant sera ainsi entravé
dans ses apprentissages.
Ayant du mal à répondre aux signaux
du bébé, les mères sont irritables, ce
qui accroît la détresse chez celui-ci.
Elles gèrent plus difficilement leur
agressivité, ce qui peut se traduire par
une difficulté à poser des interdits ou
encore par des moments de passage à
l’acte pouvant aller jusqu’à la maltraitance. D’autres vont tenir des propos
dévalorisants sur leur enfant. Enfin,
les mouvements d’indépendance de
l’enfant vont être particulièrement difficiles à gérer pour ces mères.
9
Mise au point
Mise au point
Conséquences de la dépression maternelle sur le développement de l’enfant
Types d’études
Dès les années 1970, un certain nombre
d’études s’intéressent aux enfants de
parents déprimés. Les populations étudiées sont essentiellement d’âge scolaire.
Les résultats sont variables, parfois
contradictoires. De nombreux biais
méthodologiques leur sont reprochés,
comme la non-prise en compte du
contexte général (situation conjugale,
socio-économique, etc.) pouvant avoir en
lui-même un impact sur le développement de l’enfant, ou encore, la non-prise
en compte de l’aspect développemental,
un événement ayant un impact différent
suivant sa durée et son moment de survenue dans l’histoire de l’enfant. À partir de 1985, de plus en plus d’études vont
s’intéresser aux mères déprimées avec de
très jeunes enfants, en étudiant les facteurs environnementaux (14, 15).
D’autres données nous viennent d’études
rétrospectives. Ces études sont très critiquées car soumises à plusieurs biais
comme celui de la mémoire, et ne peuvent
permettre de conclure. D’autres pistes de
réflexion nous viennent des travaux psychanalytiques au travers de la “reconstruction” pendant la cure d’expériences
précoces.
Les études les moins critiquables sur le
plan méthodologique sont celles qui permettent le suivi des mères repérées dès
leur dépression et de leur enfant tout au
long de son développement.
Ainsi, ces études ont montré différents
risques développementaux, et ce, dès les
premières années.
indisponibilité psychique, affective
touche d’avantage le bébé qu’une
séparation. Mais il ne semble pas que
la dépression du nourrisson soit la plus
fréquente des réponses de l’enfant à la
dépression de sa mère. Kreisler (16) a
décrit différents troubles psychosomatiques que l’on retrouve plus fréquemment chez les enfants de mères déprimées, comme les troubles du sommeil,
les troubles alimentaires, les eczémas
et les infections ORL à répétition. Des
troubles plus graves, comme un arrêt
de croissance ou un retard de développement psychomoteur avec hypotonie,
ont également été décrits.
Altérations du développement
cognitif de l’enfant
Les moins bonnes capacités cognitives
des enfants de mères déprimées dans la
première année sont retrouvées dans différentes études et à différents âges (2, 10
et 19 mois, 3, 4 et 5 ans, etc.) (tableau II).
Les échelles utilisées varient d’une étude
à l’autre. Un retard global du développement cognitif est avancé par certaines
études, d’autres ne trouvent qu’un retard
spécifique, comme sur l’acquisition du
langage. Certaines études montrent une
atteinte uniquement des garçons. Enfin,
une étude longitudinale à 5 ans met en
évidence un retard de développement à
18 mois chez les enfants de mères déprimées en post-partum, avec une corrélation entre qualité des interactions à deux
mois et niveau intellectuel à 5 ans et,
chez les enfants de mères déprimées,
des jeux moins créatifs et plus mécaniques, une plus grande difficulté à
entrer en relation avec les enseignants.
Tableau II. Études longitudinales prospectives portant sur la dépression maternelle
durant la petite enfance et le développement socio-émotionnel des jeunes enfants.
Auteur, année
N
Période de suivi
Résultats
Caplan et Cogill,
1989 (17)
92
grossesse à 4 ans
Murray,
1992 (14)
61 cas +
42 témoins
grossesse à 18 mois
Sharp et al.,
1995 (18)
60 cas +
75 témoins
grossesse à 4 ans
Hart et al.,
1998 (19)
25 cas +
49 témoins
grossesse à 1 an
Carter et al.,
2001 (20)
69
grossesse à 30 mois
Risques développementaux
Dépressions et troubles psychosomatiques
Certains travaux se centrent sur le
retrait interactif et les véritables
dépressions du nourrisson, initialement décrites dans les séparations
physiques du bébé avec sa mère (travaux de Spitz et de Bowlby), cela
avant de se rendre compte qu’une
Facteurs de risque de troubles du
comportement de l’enfant à 4 ans :
– trouble psychiatrique paternel ;
– conflit conjugal pendant la grossesse ;
– dépression maternelle actuelle.
Pas de corrélation entre dépression
maternelle du post-partum et troubles du
comportement à 4 ans.
Plus de troubles du comportement
chez les enfants de mères déprimées dans
le post-partum (troubles du sommeil, de
l’alimentation, colères).
Pas de relation entre difficultés comportementales et troubles de l’attachement.
Plus de troubles du comportement
à 4 ans chez les garçons de mères
déprimées dans le post-partum,
pas de différence pour les filles.
Temps de concentration sur un jeu à
1 an corrélé à dépression maternelle
du post-partum.
Mères déprimées plus intrusives avec
les garçons.
Plus de comportements d’externalisation
et de problèmes de régulation chez les
garçons de mères déprimées dans le
post-partum (épisode résolu), pas de
différence pour les filles.
Plus de comportements d’externalisation,
d’internalisation, de troubles de la
régulation et moins de compétences
chez les garçons de mères actuellement
déprimées, pas de différence pour les
filles.
10
Mise au point
Mise au point
Troubles du développement socioémotionnel et du comportement
Une équipe a trouvé des différences à
18 mois chez des enfants de mère
déprimée avec un hyperinvestissement
de la motricité au détriment du langage.
Une autre étude (14) trouve une plus
grande fréquence de troubles du sommeil, du comportement alimentaire et
de colères à 18 mois.
Plus tardivement, à l’âge scolaire, les
risques concernent la plus grande fréquence des troubles dépressifs et
anxieux et des troubles des conduites.
En revanche, une étude longitudinale
(17) ne met pas en évidence de lien
entre troubles du comportement chez
des enfants de 4 ans et dépression
postnatale. Une autre étude à 4 ans ne
montre pas de trouble du développement émotionnel.
Plusieurs études (18, 21) trouvent une
différence selon le sexe pour les
troubles du comportement, qui ne
concernent que les garçons à 4 ans.
Les résultats sont donc variables.
Certains sont retrouvés à plusieurs
reprises : augmentation de troubles du
comportement chez l’enfant si la
dépression maternelle est actuelle,
vulnérabilité plus grande chez les garçons. Lorsque des troubles du développement socio-émotionnel des
jeunes enfants sont observés, ils sont à
type de troubles de la régulation
(troubles du sommeil, de l’alimentation, émotions négatives, etc.) et de
l’augmentation des symptômes d’externalisation (activité, impulsivité,
agressivité, etc.).
Troubles de l’attachement
À 18 mois, l’attachement anxieux est
plus fréquent chez les enfants de
mères déprimées dans le post-partum
sans que cela soit lié à la durée, à la
sévérité ou à l’actualité de la dépression. L’attachement insecure précoce
(peu de sentiment de sécurité interne)
peut être une source de plus grande
fragilité dans le développement (22).
Conclusion
S’il apparaît que les troubles dépressifs maternels ont un impact sur le
développement de l’enfant, il faut souligner que ces répercussions ne sont
pas systématiques, qu’elles ne sont
pas encore bien connues, et qu’elles
peuvent être atténuées par d’autres
personnes de l’entourage (présence du
père ou d’un substitut maternel, par
exemple).
L’important est de pouvoir dépister le
plus précocement possible les mères
en difficulté dans la rencontre avec
leur bébé, de pouvoir les autoriser à
dire leurs craintes et de leur offrir le
soutien nécessaire. Ce dépistage
devrait débuter dès la grossesse. Dans
le post-partum, l’utilisation de l’EPDS
pourrait être systématisée (valeur prédictive positive : 73 %).
Les efforts à l’heure actuelle doivent
aller vers la formation des professionnels
(gynécologues-obstétriciens, médecins généralistes, pédiatres, personnel
soignant des PMI, etc.) afin qu’ils
puissent dépister les situations à risque
sans négliger pour autant la recherche,
afin de mieux comprendre les mécanismes par lesquels la dépression
maternelle retentit sur le développement de l’enfant.
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11
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