Dépressions maternelles et développement de l enfant

Les dépressions maternelles
Épidémiologie
La reconnaissance de la spécificité des
troubles maternels survenant à l’arri-
vée d’un enfant est récente en psychia-
trie et fait suite à différents travaux,
comme ceux de Racamier sur les psy-
choses puerpérales (état délirant aigu
se rétablissant souvent ad integrum).
Si les troubles délirants sont spectacu-
laires et facilement repérables, il n’en
est pas de même pour les dépressions
maternelles qui passent souvent inaper-
çues. La société renvoie une image très
idéalisée de la grossesse et de l’arrivée
d’un enfant, présentées comme le bon-
heur suprême et l’accomplissement de
soi par excellence. L’idée que la mère
puisse, en fait, être en proie à des senti-
ments contradictoires vis-à-vis du bébé
est refusée, par l’entourage et même
par la mère elle-même.
Une étude réalisée en Grande-
Bretagne (1) a montré que près d’un
cas de dépression du post-partum sur
deux n’était pas diagnostiqué et qu’à
peine 2 à 3 % des malades pouvaient
être orientées vers un psychiatre. Une
autre recherche (2) dans ce domaine a
mesuré une prévalence de 8 à 15 % de
dépressions du post-partum dans la
population générale, avec un maxi-
mum durant les 6 premiers mois.
Une étude (3) a apparié des femmes
dans le post-partum à des femmes du
même âge : la prévalence de la dépres-
sion était de 5 à 14 % sans qu’une dif-
férence apparaisse entre les femmes
en post-partum et celles ne l’étant pas.
Ces dépressions surviennent en géné-
ral dès le premier trimestre de vie de
l’enfant et peuvent prendre des formes
variées (1). Pour ce qui est de la durée
de ces épisodes, les résultats sont, eux
aussi, contrastés, allant d’une durée
moyenne de 3,3 semaines (2) à plus de
12 mois (4) (tableau I). En revanche, le
taux de rechute est concordant dans
toutes les études et il est élevé (80 % [5]).
Il existe des autoquestionnaires de
dépistage spécifiques, comme l’EPDS
(Edinburgh Postnatal Depression
Scale [6]), traduit et validé en français.
Mise au point
8
Dépressions maternelles et
développement de l’enfant
P. Gerardin*, V. Rivière**, F. Thibaut*
es troubles maternels du post-
partum, c’est-à-dire survenant
la première année de l’arrivée
d’un enfant, commencent seulement
à être explorés et reconnus. Pourtant,
ils constituent un enjeu de santé
publique à la fois en raison du
nombre important de femmes qui en
souffrent mais aussi en raison des
conséquences sur le développement
de l’enfant. Les professionnels de
l’enfance sont confrontés à la réalité
des risques pour le nourrisson à être
en relation avec une mère déprimée,
même si un certain nombre d’incon-
nues persistent quant aux types et à
l’importance de ces risques.
* Service universitaire de psychiatrie,
Unité INSERM EMI-9906. CHU C. Nicolle,
UFR de médecine, Rouen.
**Fondation Vallée, Gentilly.
L
Tableau I. Étude sur la prévalence de la dépression du postpartum.
Étude
(auteur, année)
Watson et al.,
1984
(7)
Kumar et Robson,
1984
(1)
O’Hara et al.,
1986
(2)
Gotlib et al.,
1991
(8)
Campbell et Cohn,
1991
(9)
Cooper et al.,
1988
(3)
O’Hara et al.,
1990
(10)
Cox et al.,
1993
(4)
Troutman et Cutrona,
1990
(11)
Type d’étude
prévalence dépression post-partum
prévalence dépression post-partum
prévalence dépression post-partum
prévalence dépression post-partum
prévalence dépression post-partum
prévalence groupes appariés
post-partum/population générale
prévalence groupes appariés
post-partum/population générale
prévalence groupes appariés
post-partum/population générale
prévalence groupes appariés
adolescentes post-partum/
population générale
Prévalence dépression
16 % à 6 semaines
14 % à 3 mois
12 % à 6 mois
7 % à 1 an
8 % à 9 semaines
7 % à 1 mois, dont 3 % débuté
pendant la grossesse
9 % à 2 mois
durant le post-partum :
3,6 % dépression à 3 mois
4,7 % dépression à 6 mois
3,7 % dépression à 12 mois
témoins : 6 % dépression
durant le post-partum :
4,4 % dépressions majeures
6,1 % dépressions mineures
témoins :
3,4 % dépressions majeures
4,5 % dépressions mineures
durant le post-partum :
13,8 % dépression avant 6 mois
9,1 % dépression à 6 mois
témoins :
13,4 % dépression avant 6 mois
8,2 % dépression à 6 mois
6 semaines de post-partum :
6 % dépressions majeures
20 % dépressions mineures
témoins :
4 % dépressions majeures
10 % dépressions mineures
N
99
730
1 033
483 cas
483 témoins
182 cas
179 témoins
232 cas
232 témoins
128 cas
114 témoins
Mise au point

Formes cliniques
Des troubles modérés peuvent venir
compliquer un blues du post-partum
(qui, lui, est aussi fréquent que normal),
ou survenir dans un deuxième temps.
Le tableau est celui d’une mère fati-
guée, se plaignant d’un certain
nombre de troubles somatiques (dou-
leurs diverses par exemple), d’une
grande fatigue, de difficultés impor-
tantes d’endormissement et du som-
meil, de difficultés alimentaires, cela
accompagné d’une absence de plaisir,
particulièrement dans les soins au
bébé, et de sentiments d’incapacité et
de culpabilité. Certaines mères souf-
friront aussi de phobies d’impulsion
où la peur de faire du mal au bébé peut
entraîner un évitement du contact, une
mise à distance du bébé ou une
décharge des soins sur l’entourage.
La dépression peut prendre une forme
plus masquée où prédomineront alors
l’irritabilité et l’anxiété. Souvent, ces
mères, contrairement aux précédentes,
seront dans une relation plus intrusive
avec leur bébé qui peut facilement
devenir persécutant et faire l’objet
d’une agressivité parfois physique.
D’autres mères seront dans une rela-
tion “mécanique” avec leur enfant où
les soins seront donnés, mais sans que
soient prises en compte la spécificité
de l’enfant et ses demandes. Enfin,
citons également les dépressions
sévères, souvent accompagnées d’un
ralentissement psychomoteur impres-
sionnant, voire d’idées délirantes, qui
ont l’avantage de ne pas passer inaper-
çues et obligent à la mise en place de
soins pour la mère et l’enfant.
Facteurs de risque
La naissance est une rencontre entre une
mère, avec sa propre histoire, sa person-
nalité, et un bébé qui a déjà ses spécifi-
cités. La qualité de l’interaction et le
bien-être de chacun sont dépendants de
cette rencontre, mais aussi, bien enten-
du, de la présence du père et, au-delà, de
l’entourage affectif et social. Nous
savons qu’une femme primipare (pre-
mière grossesse), ne vivant pas avec le
père ou en conflit avec celui-ci ou ne
pouvant pas s’appuyer sur sa propre
mère présentera un risque important de
dépression du post-partum.
Citons d’autres facteurs rapportés dans
la littérature : chômage et difficultés
financières, faible niveau socio-écono-
mique, événement stressant comme un
deuil récent, déficience de soutien inter-
personnel (tissu social, etc.), dépression
paternelle. En ce qui concerne spécifi-
quement la mère ont rapporté l’impor-
tance de facteurs comme : l’âge infé-
rieur à 20 ans (mais les résultats sont
contradictoires), les antécédents de
carence affective et d’épisodes dépressifs.
Enfin, certains nourrissons plus irri-
tables et ayant un faible niveau d’activi-
té pourraient favoriser chez leur mère
une dépression, de même que les pré-
maturés, voire ceux ayant un petit poids
de naissance.
Il est probable que ces différents fac-
teurs de risque soient interdépendants,
pouvant se cumuler et créer ainsi une
vulnérabilité particulière chez la mère.
Le nourrisson
et les interactions
mère déprimée-nourrisson
Le nourrisson : ses compétences
En ce qui concerne le nourrisson, il
existe actuellement énormément de
travaux montrant à quel point le bébé
est capable, dès sa naissance, de
répondre aux sollicitations parentales
et même de les solliciter. Il est un par-
tenaire actif de l’interaction.
Ce qui veut dire que chaque bébé a des
compétences spécifiques qui vont
influencer la mise en place des inter-
actions et l’état maternel. Chaque
bébé possède une certaine irritabilité,
“consolabilité” qui lui est propre. On
sait aussi que de nombreux prématurés
présentent une hypersensibilité aux
stimuli sensoriels qui peut entraîner
chez la mère un sentiment de désarroi.
Brazelton et Nugent (12) ont mis au
point une échelle permettant l’évalua-
tion comportementale du nouveau-né
qui a pour but d’aider les parents à
comprendre leur enfant en identifiant
les particularités de celui-ci.
Interactions mère-enfant
Le retentissement d’une dépression du
post-partum sur le développement
psychoaffectif de l’enfant pourrait
essentiellement se faire par le biais
des conflits au sein du couple et de la
détérioration des capacités mater-
nelles et donc des interactions avec le
jeune enfant (13).
Il est évident qu’une mère déprimée,
atteinte dans son fonctionnement psy-
chique, ne peut pas être disponible
pleinement pour son bébé et que cela
aura un impact sur les soins, l’interac-
tion engendrant en retour un ajuste-
ment particulier du bébé en fonction
de son équipement psychobiologique
et de ses compétences.
Le comportement maternel est dans
son ensemble modifié, mais c’est sur-
tout le déroulement temporel des
échanges qui est affecté, entraînant la
non-harmonisation et la non-synchro-
nisation. Il faut, cela étant dit, souli-
gner la grande variabilité interindivi-
duelle.
Globalement, les mères déprimées
sont plus en retrait et moins présentes
dans l’interaction. L’univers de l’en-
fant s’en trouve appauvri, du fait du
peu de stimulations relationnelles avec
l’extérieur, ou encore du peu d’ouver-
ture au jeu et au plaisir de la décou-
verte, avec un discours à tonalité néga-
tive. En retour, le répertoire de l’en-
fant va se trouver diminué dans ses
possibilités de donner sens aux événe-
ments et dans ses capacités intersub-
jectives. L’enfant sera ainsi entravé
dans ses apprentissages.
Ayant du mal à répondre aux signaux
du bébé, les mères sont irritables, ce
qui accroît la détresse chez celui-ci.
Elles gèrent plus difficilement leur
agressivité, ce qui peut se traduire par
une difficulté à poser des interdits ou
encore par des moments de passage à
l’acte pouvant aller jusqu’à la maltrai-
tance. D’autres vont tenir des propos
dévalorisants sur leur enfant. Enfin,
les mouvements d’indépendance de
l’enfant vont être particulièrement dif-
ficiles à gérer pour ces mères.
9
Mise au point
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (20), n° 1, janvier-février 2003
Mise au point

Conséquences de la dépres-
sion maternelle sur le déve-
loppement de l’enfant
Types d’études
Dès les années 1970, un certain nombre
d’études s’intéressent aux enfants de
parents déprimés. Les populations étu-
diées sont essentiellement d’âge scolaire.
Les résultats sont variables, parfois
contradictoires. De nombreux biais
méthodologiques leur sont reprochés,
comme la non-prise en compte du
contexte général (situation conjugale,
socio-économique, etc.) pouvant avoir en
lui-même un impact sur le développe-
ment de l’enfant, ou encore, la non-prise
en compte de l’aspect développemental,
un événement ayant un impact différent
suivant sa durée et son moment de sur-
venue dans l’histoire de l’enfant. À par-
tir de 1985, de plus en plus d’études vont
s’intéresser aux mères déprimées avec de
très jeunes enfants, en étudiant les fac-
teurs environnementaux (14, 15).
D’autres données nous viennent d’études
rétrospectives. Ces études sont très criti-
quées car soumises à plusieurs biais
comme celui de la mémoire, et ne peuvent
permettre de conclure. D’autres pistes de
réflexion nous viennent des travaux psy-
chanalytiques au travers de la “recons-
truction” pendant la cure d’expériences
précoces.
Les études les moins critiquables sur le
plan méthodologique sont celles qui per-
mettent le suivi des mères repérées dès
leur dépression et de leur enfant tout au
long de son développement.
Ainsi, ces études ont montré différents
risques développementaux, et ce, dès les
premières années.
Risques développementaux
Dépressions et troubles psycho-
somatiques
Certains travaux se centrent sur le
retrait interactif et les véritables
dépressions du nourrisson, initiale-
ment décrites dans les séparations
physiques du bébé avec sa mère (tra-
vaux de Spitz et de Bowlby), cela
avant de se rendre compte qu’une
indisponibilité psychique, affective
touche d’avantage le bébé qu’une
séparation. Mais il ne semble pas que
la dépression du nourrisson soit la plus
fréquente des réponses de l’enfant à la
dépression de sa mère. Kreisler (16) a
décrit différents troubles psychosoma-
tiques que l’on retrouve plus fréquem-
ment chez les enfants de mères dépri-
mées, comme les troubles du sommeil,
les troubles alimentaires, les eczémas
et les infections ORL à répétition. Des
troubles plus graves, comme un arrêt
de croissance ou un retard de dévelop-
pement psychomoteur avec hypotonie,
ont également été décrits.
Altérations du développement
cognitif de l’enfant
Les moins bonnes capacités cognitives
des enfants de mères déprimées dans la
première année sont retrouvées dans dif-
férentes études et à différents âges (2, 10
et 19 mois, 3, 4 et 5 ans, etc.) (tableau II).
Les échelles utilisées varient d’une étude
à l’autre. Un retard global du développe-
ment cognitif est avancé par certaines
études, d’autres ne trouvent qu’un retard
spécifique, comme sur l’acquisition du
langage. Certaines études montrent une
atteinte uniquement des garçons. Enfin,
une étude longitudinale à 5 ans met en
évidence un retard de développement à
18 mois chez les enfants de mères dépri-
mées en post-partum, avec une corréla-
tion entre qualité des interactions à deux
mois et niveau intellectuel à 5 ans et,
chez les enfants de mères déprimées,
des jeux moins créatifs et plus méca-
niques, une plus grande difficulté à
entrer en relation avec les enseignants.
10
Mise au point
Mise au point
Tableau II. Études longitudinales prospectives portant sur la dépression maternelle
durant la petite enfance et le développement socio-émotionnel des jeunes enfants.
Auteur, année
Caplan et Cogill,
1989
(17)
Murray,
1992
(14)
Sharp et al.,
1995
(18)
Hart et al.,
1998
(19)
Carter et al.,
2001
(20)
Période de suivi
grossesse à 4 ans
grossesse à 18 mois
grossesse à 4 ans
grossesse à 1 an
grossesse à 30 mois
Résultats
Facteurs de risque de troubles du
comportement de l’enfant à 4 ans :
– trouble psychiatrique paternel ;
– conflit conjugal pendant la grossesse ;
– dépression maternelle actuelle.
Pas de corrélation entre dépression
maternelle du post-partum et troubles du
comportement à 4 ans.
Plus de troubles du comportement
chez les enfants de mères déprimées dans
le post-partum (troubles du sommeil, de
l’alimentation, colères).
Pas de relation entre difficultés compor-
tementales et troubles de l’attachement.
Plus de troubles du comportement
à 4 ans chez les garçons de mères
déprimées dans le post-partum,
pas de différence pour les filles.
Temps de concentration sur un jeu à
1 an corrélé à dépression maternelle
du post-partum.
Mères déprimées plus intrusives avec
les garçons.
Plus de comportements d’externalisation
et de problèmes de régulation chez les
garçons de mères déprimées dans le
post-partum (épisode résolu), pas de
différence pour les filles.
Plus de comportements d’externalisation,
d’internalisation, de troubles de la
régulation et moins de compétences
chez les garçons de mères actuellement
déprimées, pas de différence pour les
filles.
N
92
61 cas +
42 témoins
60 cas +
75 témoins
25 cas +
49 témoins
69

Troubles du développement socio-
émotionnel et du comportement
Une équipe a trouvé des différences à
18 mois chez des enfants de mère
déprimée avec un hyperinvestissement
de la motricité au détriment du langage.
Une autre étude (14) trouve une plus
grande fréquence de troubles du som-
meil, du comportement alimentaire et
de colères à 18 mois.
Plus tardivement, à l’âge scolaire, les
risques concernent la plus grande fré-
quence des troubles dépressifs et
anxieux et des troubles des conduites.
En revanche, une étude longitudinale
(17) ne met pas en évidence de lien
entre troubles du comportement chez
des enfants de 4 ans et dépression
postnatale. Une autre étude à 4 ans ne
montre pas de trouble du développe-
ment émotionnel.
Plusieurs études (18, 21) trouvent une
différence selon le sexe pour les
troubles du comportement, qui ne
concernent que les garçons à 4 ans.
Les résultats sont donc variables.
Certains sont retrouvés à plusieurs
reprises : augmentation de troubles du
comportement chez l’enfant si la
dépression maternelle est actuelle,
vulnérabilité plus grande chez les gar-
çons. Lorsque des troubles du déve-
loppement socio-émotionnel des
jeunes enfants sont observés, ils sont à
type de troubles de la régulation
(troubles du sommeil, de l’alimenta-
tion, émotions négatives, etc.) et de
l’augmentation des symptômes d’ex-
ternalisation (activité, impulsivité,
agressivité, etc.).
Troubles de l’attachement
À 18 mois, l’attachement anxieux est
plus fréquent chez les enfants de
mères déprimées dans le post-partum
sans que cela soit lié à la durée, à la
sévérité ou à l’actualité de la dépres-
sion. L’attachement insecure précoce
(peu de sentiment de sécurité interne)
peut être une source de plus grande
fragilité dans le développement (22).
Conclusion
S’il apparaît que les troubles dépres-
sifs maternels ont un impact sur le
développement de l’enfant, il faut sou-
ligner que ces répercussions ne sont
pas systématiques, qu’elles ne sont
pas encore bien connues, et qu’elles
peuvent être atténuées par d’autres
personnes de l’entourage (présence du
père ou d’un substitut maternel, par
exemple).
L’important est de pouvoir dépister le
plus précocement possible les mères
en difficulté dans la rencontre avec
leur bébé, de pouvoir les autoriser à
dire leurs craintes et de leur offrir le
soutien nécessaire. Ce dépistage
devrait débuter dès la grossesse. Dans
le post-partum, l’utilisation de l’EPDS
pourrait être systématisée (valeur pré-
dictive positive : 73 %).
Les efforts à l’heure actuelle doivent
aller vers la formation des professionnels
(gynécologues-obstétriciens, méde-
cins généralistes, pédiatres, personnel
soignant des PMI, etc.) afin qu’ils
puissent dépister les situations à risque
sans négliger pour autant la recherche,
afin de mieux comprendre les méca-
nismes par lesquels la dépression
maternelle retentit sur le développe-
ment de l’enfant.
Références
1. Kumar R, Robson K. A prospective study
of emotional disorders in childbearing
women. Br J Psychiatry 1984 ; 144 : 35-7.
2. O’Hara MW, Neunbauer DJ, Zekoski EM.
Prospective study of postpartum depression :
prevalence, course, and predictive factors. J
Abnorm Psychol 1986 ; 93 : 158-71.
3. Cooper PJ, Campbell EA, Day A et al.
Non-psychotic psychiatric disorder after
childbirth : a prospective study of preva-
lence, incidence, course and nature. Br J
Psychiatry 1988 ; 152 : 799-806.
4. Cox JL, Murray D, Chapman G. A
controlled study of the onset, duration and
prevalence of postnatal depression. Br J
Psychiatry 1993 ; 163 : 27-31.
5. Phillips LH, O’Hara MW. Prospective
study of postpartum depression : 4 1/2-
year follow-up of women and children.
J Abnorm Psychol 1991 ; 100 (2) : 151-5.
6. Cox J, Holden JM, Sagovsky I. Detection
of postnatal depression, development of the
ten items Edinbourg Postnatal Depression
Scale. Br J Psychiatry 1987 ; 150 : 702-86.
7. Watson JP, Eliott SA, Rugg AJ, Brough
DI. Psychiatric disorder in pregnancy and
the first postnatal year. Br J Psychiatry
1984 ; 144 : 463-62.
8. Gotlib IH, Whiffen VE, Wallace PM,
Mount JH. Prospective investigation of
postpartum depression : factors involved
in onset and recovery. J Abnorm Psychol
1991 ; 100 (2) : 122-32.
9. Campbell SB, Cohn JF. Prevalence and cor-
relates of postpartum depression in first-time
mothers. J Abnorm Psychol 1991 ; 100 : 594-9.
10. O’Hara MW, Zekowski EM, Philipps
LH, Wright ES. Controlled prospective study
of postpartum mood disorders : comparison
of childbearing and non childbearning
women. J Abnorm Psychol 1990 ; 1 : 3-15.
11. Troutman BR, Cutrona CE.
Nonpsychotic postpartum depression
among adolescent mothers. J Abnorm
Psychol 1990 ; 99 (1) : 69-78.
12. Brazelton TB, Nugent JK. Neonatal
behavioral assessment scale. London :
Mac Keith Press, 1995.
13. Kumar R. Postnatal mental illness : a
transcultural prospective. Soc Psychiatry
Psychatr Epidemiol 1994 ; 26 (6) : 250-64.
14. Murray L. The impact of postnatal
depression on infant development. J Child
Psychol Psychiatry 1992 ; 33 (3) : 543-61.
15. Guedeney N. À propos des mères dépri-
mées : l’impact de la dépression sur les inter-
actions précoces. Analyse des travaux anglo-
saxons. Ann Pediatr 1993 ; 40 (8) : 496-502.
16. Kreisler L. La clinique psychosoma-
tique du nourrison. In : Lebovic S,
Diathrine R, Soulie M. Nouveau traité de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.
Paris : PUF, 1995 : 116-7.
17. Caplan HL, Cogill SR. Maternal depres-
sion and the emotional development of the
child. Br J Psychiatry 1989 ; 154 : 812-22.
18. Sharp D, Hay DF, Pawlby S et al. The
impact of postnatal depression on boy’s
intellectual development. J Child Psychol
Psychiatry 1995 ; 36 (8) : 1315-36.
19. Hart S, Field T, Del Valle C. Depressed
mothers’ interactions with their one-year-
old infants. Infant Behav Develop 1998 ;
21 (3) : 519-25.
20. Carter AS, Garrity-Rokous FE,
Chazan-Cohen R et al. Maternal depres-
sion and comorbidity : predicting early
parenting, attachment security, and todd-
ler social emotional problems and compe-
tencies. J Am Acad Child Adolesc Psychiat
2001 ; 40 (1) : 18-26.
21. Rosenblum O, Mazet PH, Bénony H.
Mother and infant affective involvement
states and maternel depression. Infant
Mental Health J 1997 ; 18 (4) : 350-63.
22. Gotlib IH, Whiffen VE. Depression and
maternal functioning : an examination of
specificity and gender differences. J
Abnorm Psychol 1989 ; 98 : 23-30.
11
Mise au point
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (20), n° 1, janvier-février 2003
Mise au point