Extrait du livre - Editions Ellipses

Module 1 : 009
HDT ET HO
Validé par le Dr Travers
Généralités
- Les H° sous contraintes doivent rester exceptionnelles
et réservées à des indications précises lorsque la mise
en place autoritaire dune hospitalisation est plus bénéFque
quune absence de soin
Hospitalisation sous contrainte
Évaluation du patient :
Somatique : Ex. clinique appréciant la vigilance, l'état de conscience,
les paramètres vitaux (pouls, TA, T°, FR) et la glycémie capillaire
Psychiatrique : évaluer :
- le risque suicidaire,
- ATCD de trouble du comportement,
- fonctionnement cognitif,
- trouble de lhumeur
- le contenu et le cours de la pensée (idées délirantes, hallu,
tachypsychie)
- présence dune toxique associée
- degrés dincurie.
Capacité à consentir lH° basée sur 5 éléments :
- capacité à recevoir une information adaptée
- capacité à comprendre et écouter
- capacité à raisonner
- capacité à exprimer librement sa décision
- capacité à maintenir sa décision dans le temps
Évaluation de lentourage : famille, amis
Sédation ou contention dune éventuelle agitation (aFn de permettre lexamen
somatique et psy)
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H° à la demande dun tiers (HDT)
- 3 conditions sont nécessaires :
• présence de troubles mentaux
• incapacité du patient à donner son consentement du fait de ces troubles
• nécessité de soins immédiats et dune surveillance constante en milieu
spécialisé
- Indications :
• idées suicidaires (à plus forte raison si : patient décidé, froid ou très
émotif, troubles psychomoteurs, souffrance omniprésente, dangerosité
du moyen annoncé, isolement)
• risque datteinte à autrui
• prise dalcool ou de toxiques
• idées délirantes ou hallucinations
• trouble de lhumeur ; ex : dépression ou épisode maniaque
• incurie
- Modalités : demande dH° :
• faite par un tiers (membre de la famille ou proche agissant dans l'intérêt
du patient) sauf sil travaille dans létablissement daccueil
• formulation manuscrite, sur papier libre, datée signée et doit comporter
- nom, prénom, âge, profession, domicile, nature du lien avec le patient
- identité du patient avec la photocopie de la carte didentité du tiers
- Certi4cats médicaux :
• rédigés par 2 médecins thésés, inscrits au Conseil de lOrdre, sans lien
de parenté entre eux (4e degrés inclus) ni avec le tiers demandeur,
ni avec le directeur de létablissement daccueil ni avec le patient.
• datent de moins de 15 jours
• le 1er certiFcat doit être rédigé par un médecin nexerçant pas
dans létablissement daccueil
• rédaction manuscrite
• ils précisent :
- le nom, prénom, date de naissance, domicile du patient
- état mental en termes simples
- que les troubles du patient rendent impossible un consentement à lH°
Son état impose des soins immédiats ainsi quune surveillance
hospitalière et nécessite un transfert en HDT dans un établissement
régi par la loi du 27 juin 1990.
- “selon larticle 3212.1 de la loi du 27 juin 1990 du Code de la santé
publique “
- Maintient de lH° par certiFcats à J1, J15 puis mensuels
- Cas particulier du péril imminent : si péril imminent, 1 seul certiFcat sufFt
Il faut justiFer le péril imminent, écrire “selon larticle 3212.3 de la loi
du 27juin 1990” et la demande du tiers reste obligatoire.
- Sortie : possible sur demande du tiers, avis du médecin, demande
dun proche ou du directeur de létablissement.
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H° dof1ce (HO)
- 3 conditions sont nécessaires :
• présence de troubles mentaux
• besoin de soins immédiats et dune surveillance constante en milieu
spécialisé
• atteinte à la sûreté des personnes et, de façon grave, à lordre public.
- Selon larticle L.3213.1 du code de santé publique :
• rédaction sur papier libre dun certiFcat médical par un psychiatre
circonstancié décrivant les troubles du patient et précisant que létat
du patient compromet lordre public ou la sûreté des personnes
• arrêté préfectoral ordonnant lH° au vu du certiFcat médical
• certiFcats médicaux à J1, J15 puis mensuels.
- Cas particulier du péril imminent (L.3213.2)
• Pas de certiFcat médical, H° décidée par le maire
- Sortie :
• Possible sur arrêté préfectoral, après avis du praticien en charge
du patient
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notes
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Module 2 : 019
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
PENDANT LA GROSSESSE
Validé par le Dr Bertel
FdR de survenue de troubles psychiatriques
- ATCD psychiatriques personnels et familiaux
- ATCD daccidents obstétricaux (mort fœtale in-utero, syndrome
polymalformatifs ± handicapé)
- Contexte psycho-social ( illégitime, enfant non désiré, isolement social,
toxicomanie...)
- Situation de stress dans le per-partum (accouchement difNcile, séparation
mère enfant précoce)
AU COURS DE LA GROSSESSE
Troubles mineurs du comportement
«quasi-physiologiques»
- Labilité de lhumeur avec irritabilité
- Tb alimentaire: grignotage et boulimie
- Vomissements gravidiques (1er T) si persistance au-delà évoquer
un problème psychiatrique après avoir éliminé une cause organique +++
Décompensation : troubles anxieux
- Symptômes anxieux, obsessionnels, phobiques, hystériques
Décompensations dépressives
(favorisées par situation sociale ou conjugale difNcile, non désir de …)
- Dépression +++ (1er T)
- Dépression mélancolique (rare)
Décompensation psychotique (rare)
- BDA (entrée dans schizophrénie)
- Aggravation ou amélioration d'un état psychotique antérieur +++
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SYNDROME DU 3e JOUR (« post-partum blues »)
-
Très fréquent (50 % à 85 %)
Épisode dépressif bénin et transitoire (< à 8 j) et sans gravité
Survient sur nimporte quel terrain
Contemporain de la montée laiteuse
Associe
Irritabilité, susceptibilité
Asthénie, tristesse, pleurs
Insomnie, plaintes somatiques
Angoisse centrée sur le nouveau-né (sentiment d'incapacité,
crainte pour l'enfant)
- Risque évolutif : dépression majeure (20 %) à rechercher si prolongation
> 2 semaines
-
Traitement
- Attitude de réassurance
- Surveillance de signes de dépression ou de psychose du post-partum +++
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DÉPRESSION DU POST-PARTUM
- Fréquent (10 à 20 %)
- Parfois prolongeant un «post-partum blues»
- En général : début précoce après laccouchement
(dans les 2 premières semaines) mais peut survenir plus tard
Facteurs de risque
- Antécédents dépressifs personnels ou familiaux
- Grossesse pathologique ou non désirée
- Mésentente conjugale
- Anxiété et dépression durant la grossesse
1er épisode dépressif dans 60 % des cas
2 Tableaux cliniques possibles
- Accès mélancolique
- Dépression simple
- Syndrome dépressif classique associant:
- asthénie, irritabilité, pleurs, insomnie, ralentissement - auto-culpabilité, auto-accusation, auto-dévalorisation
- évitement des soins de lenfant
- phobies d'impulsions (peur de blesser lenfant)
- éléments délirants ++
- Dépression mélancolique associant:
- thème de culpabilité anxio-délirante centré sur lenfant
- sentiment de culpabilité sur sa responsabilité envers la mort ou un malheur
concernant lenfant
- conviction délirante dêtre incapable de sen occuper
RISQUE DE TS et INFANTICIDE important +++
Évolution: - Épisode unique sans récidive
- Évolution traînante
- Entrée dans une PMD
Traitement
- QS sd dépressif (hospitalisation unité mère-enfant, ATD, anxiolytiques voire
sismothérapie, mise en place précoce dune relation mère-enfant, TCC)
Penser à arrêter lallaitement (traitement) +++ si le traitement lexige
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PSYCHOSES PUERPÉRALES
- Fréquence: 1/1000 accouchements
- Début souvent brutal typiquement dans les 3 semaines
après laccouchement (pic au 10e jour)
-
Facteurs de risque
Antécédents familiaux de schizophrénie
Antécédents personnels de BDA
Troubles de la personnalité
Primipare, âge > 30 ans, situation précaire
Accouchement avec complications
Risque d'infanticide +++
Tableau clinique confuso-délirants
(= tableau de BDA avec confusion)
- ÉTAT CONFUSIONNEL: obnubilation voire DTS
- DÉLIRE ONIROÏDE: thèmes centrés sur lenfant
(Nliation extraordinaire; négation de lenfant+++ «lenfant est mort», …)
- FLUCTUATION THYMIQUE: angoisse, tristesse, excitation psycho-motrice
- Signes : auto-culpabilité, ralentissement Évolution:
- (80 %) Guérison sans séquelles
- (20 %) Récidive lors de la grossesse suivante
- Entrée dans une PMD ou schizophrénie (rare)
Traitement
- Hospitalisation en urgence en unité mère-enfant +++
- Éliminer organicité +++ (thrombo-phlébite : IRM)
- Surveillance risque suicidaire et isolement mère/famille les 1ers jours puis
reprise de contact progressive avec le nourrisson si améliorations
- Chimiothérapie par NLP (Haldol IM + Largactil IM)
(anti-délirant + sédatif, relais PO à distance pendant 6 mois)
Penser à arrêter lallaitement +++
(restriction hydrique + bandage des seins + AINS)
- En cas déchec: sismothérapie
- Psychothérapie de soutien mère et famille
Risque IMPORTANT de récidive à la suivante
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