D1-UE10-Do-Van-Lanh-Neuroleptiques

UE10 – Système neurosensoriel
DO-VAN-LANH
Plage horaire : 14h – 16h
Enseignant : DO-VAN-LANH
Date : 21/02/2017
Promo : D1 2016/2017
Ronéistes :
AH-HOT Romain
AH-HOT Adrien
Antipsychotiques Neuroleptiques
I.
Neuroleptiques : Généralités
1. Indications thérapeutiques
2. Autres indications thérapeutiques
II. Schizophrénie : Généralités
III. Pharmacocinétique
IV. Les différentes classes pharmacologiques
1. Classification chimique
2. Classification en fonction des effets thérapeutiques dominants
V.
Effets indésirables, contre-indications, interactions
1. Effets indésirables
A.
B.
C.
D.
d’ordre psychique
d’ordre neuropsychique
d’ordre endocrinien
divers
2. Mise en garde et Contre-indications
3. Interactions médicamenteuses
4. Surveillance et conseil au patient
VI. Les correcteurs
VII. Cas clinique
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Les neuroleptiques sont les médicaments les plus utilisés en psychiatrie. Il y a tout un panel de molécules
qui ont beaucoup d’effets secondaires. C’est une vaste classe pharmacologique.
I.
Neuroleptiques : Généralités
Les médicaments qui traitent la schizophrénie sont appelés neuroleptiques ou antipsychotiques ou
médicaments thymorégulateurs.
Schizophrénie : Ce sont des manifestations psychologiques spécifiques. Elles peuvent se traduire par des
hallucinations auditives et visuelles, avec des idées délirantes et troubles comportementaux.
C’est une pathologie qui atteint 1% de la population mondiale. Ce n’est pas négligeable.
Les premiers symptômes apparaissent pendant l’adolescence ou chez le jeune adulte, avec rupture d’un
fonctionnement psychologique.
C’est une pathologie chronique avec possibilité de crises aiguës (qui peuvent se traduire par des bouffées
délirantes, des accès maniaques et/ou des modifications de la vigilance).
On peut avoir des symptômes positifs et des symptômes négatifs (exemple : repli sur soi, autisme).
1. Indications thérapeutiques
Les neuroleptiques (NL) : sont des médicaments réducteurs des symptômes psychotiques. Ils vont agir sur :
- les agitations au cours des états maniaques ou schizophréniques : effet sédatif
- les troubles délirants et hallucinatoires dans les psychoses aiguës et chroniques : effet antiproductif
- le repli affectif, repli autistique, apragmatisme : effet désinhibiteur ou antidéficitaire (C’est l’effet le
plus difficile à contrôler.)
Les NL sont aussi des thymoanaleptiques (autre appellation).
Tous les neuroleptiques sont des antagonistes des récepteurs à la dopamine.
Les propriétés thérapeutiques et les effets indésirables des neuroleptiques varient selon la molécule, la
posologie et le moment évolutif de la maladie.
La famille des neuroleptiques est une très grande famille. Il y a des neuroleptiques ayant une activité plutôt
sédative, un effet plus antiproductif, ou un effet plus désinhibiteur, et il y a des neuroleptiques polyvalents. Il
faut choisir celui qui conviendra le mieux au patient.
L’effet dépend aussi de la dose : Certains neuroleptiques polyvalents peuvent exercer une action
antidéficitaire à faible dose, antiproductif à forte dose, et sédatif à dose très élevée.
La durée du traitement est importante :
Dans les psychoses aiguës : On peut les utiliser ponctuellement sans dépasser quelques mois.
En cas de Psychoses chroniques : au long court il n’y a pas lieu d’associer plus de 2 neuroleptiques
antiproductifs.
Rechercher la posologie minimale efficace : meilleure prévention possible des dyskinésies tardives
(principal effet secondaire).
2. Autres indications thérapeutiques
Une grande majorité des neuroleptiques peut être utilisée dans d’autres pathologies.
Autres indications thérapeutiques :
- troubles du sommeil, anxiété, troubles du comportement quand échec des thérapeutiques habituelles
- anesthésie (prémédication)
- en cancérologie (algies intenses et rebelles : Tiapridal®)
- nausées, vomissements : Haldol®, Largactil®
- névralgies faciales, zona
- tics (Haldol®) et chorée de Huntington (Tiapridal®)
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Comme les neuroleptiques sont actifs sur plusieurs récepteurs, ils peuvent être utilisés dans d’autres
indications thérapeutiques.
II. Schizophrénie : Généralités
Sur ce schéma : Les différents récepteurs ciblés par les neuroleptiques. Ces récepteurs sont en lien avec les
effets attendus du médicament et les effets secondaires.
Essentiel à connaître : les différents points/récepteurs où agissent les neuroleptiques.
Ce schéma permet d’avoir une vue d’ensemble des effets des neuroleptiques.
III. Pharmacocinétique
En général, les neuroleptiques sont administrés par voie orale ou injectable.
La forme injectable permet d’améliorer l’observance : l’injection se fait 1 fois/mois.
Le principe actif des neuroleptiques est liposoluble.
A (Absorption) : VO mauvaise, IM +++ (pas IV car liposoluble)
D (Diffusion) : Diffusion tissulaire +++ (car liposoluble), traverse la BHE, placenta, lait (donc attention aux
femmes qui allaitent).
M (Métabolisme) : Important surtout au niveau hépatique
E (Elimination) : En général au niveau des urines. La demi-vie peut être longue : t1/2 = 10h à 30h,
Il y a une grande variabilité interindividuelle.  Il faut fréquemment adapter les posologies.
IV. Les différentes classes pharmacologiques
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On peut classer les neuroleptiques : soit selon les molécules chimiques, soit en fonction de leurs effets
thérapeutiques dominants.
1. Classification chimique
(Dans la même classe chimique, possibilité de molécule ayant des effets thérapeutiques différents)
Les chiffres désignent les effets thérapeutiques dominants.
Phénothiazines
- Chlorpromazine LARGACTIL®
- Lévomépromazine NOZINAN®
- Cyamémazine TERCIAN®
- Fluphénazine MODITEN®
- Thioridazine MELLERIL®
1
1
1
4
1 (enfant et vieillard)
Thioxanthènes
- Flupentixol FLUANXOL®
- Zuclopenthixol CLOPIXOL®
4
4
Butyrophénones
- Halopéridol HALDOL®
4
Benzamides
- Amisulpride SOLIAN®
- Tiapride TIAPRIDAL®
- Sultopride BARNETIL®
3
1
1
Il faut connaître les noms des classes chimiques.
Ce sont les neuroleptiques de 1ère génération, qui nécessitent un suivi plus important par rapport aux
neuroleptiques « atypiques ».
Il faut retenir que :
Les neuroleptiques ci-dessus sont les neuroleptiques classiques.
Il y a aussi des neuroleptiques « atypiques ».
Autres structures
- Rispéridone RISPERDAL® *
- Loxapine LOXAPAC®
- Olanzapine ZYPREXA® *
- Clozapine LEPONEX® *
2
4
2
4
Il faut retenir que :
* Neuroleptiques « atypiques » (antipsychotiques)
Rispéridone et olanzapine : Ils ont moins d’Effets Indésirables/Secondaires.
L’avantage par rapport aux antipsychotiques classiques est qu’on n’a pas les effets secondaires comme : la
dyskinésie tardive. On a beaucoup moins d’effets secondaires avec ces neuroleptiques « atypiques ».
Par contre avec le LEPONEX® : la clozapine, on a un risque d’agranulocytose : chute du nombre de
globules blancs, et un risque de cardiomyopathie.
Il faut connaître les neuroleptiques « atypiques » : DCI et nom de marque.
Par déduction tous les autres sont des neuroleptiques classiques.
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2. Classification en fonction des effets thérapeutiques dominants :
1 : neuroleptiques sédatifs quand existent angoisse et agitation
2 : neuroleptiques antihallucinatoires et antidélirants
3 : neuroleptiques désinhibiteurs, antidéficitaires
4 : neuroleptiques polyvalents
V.
Effets indésirables, contre-indications, interactions
1. Effets indésirables :
Important : Il y a beaucoup d’effets indésirables avec les neuroleptiques.
A. d’ordre psychique :
-
sédation,
indifférence affective,
états dépressifs et plus rarement syndromes confusionnels
B. d’ordre neuropsychique :
C’est l’effet indésirable le plus problématique.
- syndromes extrapyramidaux : akinésie avec ou sans hypertonie, syndromes hyperkinétiques,
dyskinésie précoce ou tardive (survenant lors de cures prolongées)
Retenir : surtout les dyskinésies tardives qui surviennent lors de cures prolongées. Elles sont très
invalidantes et restent à vie.
En général chez les patients traités par neuroleptiques, pour diminuer le risque de survenue de syndrome
hyperkinétique on associe systématiquement un antiparkinsonien : l’ARTANE, antiparkinsonien de la classe
des anticholinergiques. Attention aux erreurs de prescription : Les autres antiparkinsoniens sont inefficaces.
C. d’ordre endocrinien
-
prise de poids (la plupart et surtout Zyprexa®) parfois importante,
aménorrhée, impuissance, frigidité,
galactorrhée, gynécomastie, hyperprolactinémie,
altération de la tolérance au glucose, diabète
D. divers :
-
Photosensibilisation, pigmentation cutanée, dépôts cristalliniens et rétinopathies
Dans les hôpitaux psychiatriques, la crème solaire fait partie des prescriptions.
Effets anticholinergiques : troubles de l’accommodation, sécheresse buccale (hyposialorrhée),
diminution de la sécrétion lacrymale,
Rétention urinaire,
Hypotension orthostatique, C’est systématique. Dans les hôpitaux psychiatriques, le sel est très
important. Des petits sachets de sel sont prescrits.
Constipation,
Hypothermie ou hyperthermie,
Agranulocytose, cardiomyopathie : Leponex®, même si avec ce neuroleptique il n’y a pas de
dyskinésie.
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Les patients traités par Leponex® ont en général un carnet de suivi. Une Numération Formule
Sanguine est effectuée toutes les semaines au début, puis tous les mois.
-
À retenir, important à connaître : Syndrome malin hyperthermique des neuroleptiques (en rapport
avec une dysrégulation de la température interne) : On va avoir une augmentation de la température
corporelle d’où : fièvre, sueurs, pâleur, syndrome confusionnel … !!! (marqueur : augmentation de
la CPK : marqueur de rhabdomyolyse)
Traitement : On arrête immédiatement le neuroleptique, et en général on donne du Dentrium en
Intra-Veineux.
On rencontre plutôt ce syndrome malin avec les neuroleptiques incisifs, ceux qui ont une action
prolongée.
Attention au risque de déshydratation et au syndrome confusionnel.
-
Torsade de pointe (benzamides)
2. Mise en garde et Contre-indications :
Ces mises en garde découlent principalement des effets secondaires des neuroleptiques.
Hypersensibilité au produit
Grossesse et allaitement (à éviter) : En général on prévient les femmes enceintes.
Prudence chez :
- conducteurs
- sujet âgé
- parkinsoniens
- épileptiques (Les neuroleptiques peuvent baisser le seuil épileptogène. Le patient épileptique peut
être sujet à des crises d’épilepsie.)
- insuffisants rénaux et hépatiques (risque de surdosage)
- affections cardiovasculaires (troubles de rythme, torsade de pointe, hypotension) : troubles du
rythme et torsade de pointe  Leponex. Hypotension orthostatique  la majorité des NL.
Eviter l’exposition au soleil (photosensibilisation)
3. Interactions médicamenteuses :
-
Alcool (tous)
Lévodopa (tous sauf Leponex®) : Les neuroleptiques « atypiques » ont moins d’interactions avec les
autres médicaments, que les neuroleptiques classiques.
Lithium (Haldol® et phénothizines)
Antiarythmiques, antidépresseurs imipraminiques, bêta-bloquants, digitaliques, hypokaliémiants,
médicaments entraînant une torsade de pointe (benzamides)
4. Surveillance et conseil au patient
-
Prise en charge par équipe pluridisciplinaire
Réévaluation périodique de la posologie et de l’ensemble de la prise en charge
Surveillance quant aux effets indésirables « visibles » : rashs cutanés, hypotension, ictère, troubles
digestifs
Surveillance de l’observance (au moment de la prise, compte-goutte personnel, et dans le temps)
Savoir expliquer l’importance de la régularité des prises quant aux rechutes possibles
Attention à l’alcool
Informer le médecin en cas de désir de grossesse ou d’allaitement
Prévenir d’autres effets secondaires gênants
S’alerter vite en cas de fièvre inexpliquée : arrêt du traitement, réanimation et Dantrium® iv
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VI. Les correcteurs
Pour un patient traité par un certain nombre d’antipsychotiques, il y a tout autant de traitements pour
corriger les effets secondaires de ces neuroleptiques.
On a besoin de traitements correcteurs pour diminuer ou corriger les effets indésirables dus aux
neuroleptiques.
Le neuroleptique « corrige » la pathologie, et on est obligé d’adjoindre des correcteurs pour corriger les
effets indésirables des neuroleptiques.
-
Troubles du cycle menstruel : œstroprogestatifs
Galactorrhée, gynécomastie : Parlodel®
Troubles sexuels : diminuer les doses
Sédation et indifférence psychomotrice/psychologique : diminuer les doses, changer de NL si le
neuroleptique ne convient pas, prise le soir conseillée
Prise de poids : hygiène de vie, régime hypocalorique
Hypotension orthostatique : Heptamil® (vasopresseur) et alitement, ne pas se lever brutalement, un
petit sachet de sel par jour ajouté à l’alimentation.
Sécheresse buccale (effet anticholinergique) : gomme à mâcher (chewing-gum), hydratation, bain de
bouche, Sulfarlem® (sialogogue)
Agranulocytose : suivi biologique (NFS) hebdomadaire puis mensuel
Constipation : laxatifs
Syndromes extrapyramidaux :
1/ Il y a des Signes précoces (surviennent dans les 36h) : dystonies aiguës : protrusion de langue,
trismus, contorsions
2/ Surviennent en même temps des Syndromes extrapyramidaux : akinésie, hypertonie, tremblement,
akathisie (position)
Ce sont ces syndromes extrapyramidaux qu’on peut corriger grâce aux antiparkinsoniens, surtout
ceux qui agissent sur les tremblements : Artane.
3/ Il y a ensuite des Signes tardifs : dyskinésies. Une fois présents, on ne peut plus les corriger.
 Antiparkinsoniens anticholinergiques utilisés pour contrecarrer les syndromes extrapyramidaux :
Lepticur®, Artane®, Akineton®
Sinon Diminution des doses
Les antiparkinsoniens anticholinergiques vont pouvoir corriger les syndromes extrapyramidaux,
mais les autres antiparkinsoniens qui ne font partie de cette classe anticholinergique n’auront aucun
effet sur les syndromes extrapyramidaux. Il y a souvent des erreurs de prescription.
VII. Cas clinique
Homme de 24 ans, retrouvé allongé, conscient et agité de tremblements des mains.
Transporté au service des urgences le plus proche, tension artérielle 10/7, déformation constante de la
bouche.
Après contact avec sa famille, celle-ci révèle que ce patient est traité par une injection toutes les 3 semaines
de MODECATE, 3 comprimés de SULFARLEM S25 et 3 comprimés d’ARTANE /j.
1- D’après le traitement, quelle pathologie évoquez-vous ? Quels en sont les principaux symptômes ?
Le MODECATE est neuroleptique à longue durée d’action, injectable. C’est de la fluphénazine, dérivé
injectable du MODITEN.
Le SULFARLEM est une gomme contre la sécheresse buccale.
L’ARTANE est un correcteur des neuroleptiques.
On peut donc supposer que c’est un patient psychotique.
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Réponse : C’est un patient qui a une psychose chronique ou schizophrénie.
Il est traité par un neuroleptique à longue durée d’action, on peut supposer qu’il est traité depuis un certain
temps.
Il a des traitements correcteurs : ce traitement n’a pas été mis en place du jour au lendemain, il faut une
adaptation des doses au préalable.
Les principaux symptômes sont :
La déformation constante de la bouche est une forme de dyskinésie due aux neuroleptiques.
Il a du SULFARLEM contre la sécheresse buccale (le neuroleptique agit sur le récepteur cholinergique).
2- Quelles sont les principales précautions à prendre lors de l’administration par voie parentérale de
MODECATE ?
Par voie orale, l’absorption des neuroleptiques est faible. Ceci est dû au fait que le principe actif d’un
neuroleptique est lipophile.
Pour améliorer l’observance et faciliter l’administration, il y a des formes injectables.
Les excipients du médicament sont des molécules huileuses qui permettent de conférer au médicament (ici le
MODECATE) une activité retard.
Ici pour le MODECATE c’est une injection en intramusculaire 1 fois toutes les 3 semaines, car l’excipient
donne une forme retard. Ceci permet de libérer progressivement dans le temps (ici pendant 3 semaines) une
dose convenable qui permet de rester dans la fenêtre thérapeutique.
En général cet excipient huileux c’est de l’huile de sésame.
Un excipient huileux brûlerait si on l’administrait en IV, c’est pour cela qu’on l’injecte en intramusculaire.
Les seringues sont en verre, pas en plastique car l’huile fait relarguer au plastique des particules toxiques.
En général, les laboratoires font des études de compatibilité entre le contenant (seringue) et le contenu.
3- Quels sont les rôles respectifs de SULFARLEM S25 et de l’ARTANE ?
SULFARLEM : contre la sécheresse buccale, action contre les carries.
ARTANE : antiparkinsonien contre les troubles extrapyramidaux induits par les neuroleptiques c’est-à-dire
ici les tremblements des mains, la déformation de la bouche due à l’activité retard du neuroleptique au long
cours. Les troubles extrapyramidaux se retrouvent chez presque la moitié des patients traités par
neuroleptiques.
Remarque : Actuellement il n’y a aucun traitement contre les dyskinésies tardives.
Il faut bien faire la différence entre troubles extrapyramidaux et dyskinésie tardive.
Les troubles extrapyramidaux peuvent être comparés à des dyskinésies précoces.
4- Comment expliquez-vous les signes cliniques de ce patient lors de son arrivée aux urgences ?
Les signes cliniques décrits dans ce cas clinique sont-ils des symptômes de la schizophrénie ?
Non, ce sont les effets secondaires du neuroleptique que prend le patient.
5- La tension artérielle de ce patient est de 10/7. C’est un peu bas. C’est une hypotension qui peut être
orthostatique due à l’effet des neuroleptiques. Que préconise-t-on ?
On préconise du sel.
Le traitement contre l’hypotension orthostatique est l’Heptamil.
Remarque : Cette année elle compte poser 3 questions sur les antipsychotiques.
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