UE10 - NEUROLOGIE DO VAN LANH

UE10 - NEUROLOGIE
DO VAN LANH
Date : 08/04/16
Promo : DCEM1
Plage horaire : 14h-16h00
Enseignant : DO VAN LANH
Ronéistes :
ICHANE Freddy
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Pharmacologie neurologique : les neuroleptiques
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I) Généralités
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II) Pharmacocinétique
III) Schéma
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IV)Classification des neuroleptiques
V) Mode d’emploi
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VI)Autres utilisations
VII) Effets indésirables
VIII)Mise en garde et contre-indications
IX)Surveillance et conseils au patient
X) Médicaments correcteurs
XI)Cas clinique
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I) Généralités
Attention : cours important !
(Dans ce ronéo, neuroleptique = NL)
NL = psychotrope = antipsychotique.
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Schizophrénie : manifestations psychologiques spécifiques (hallucinations auditives et
visuelles, idées délirantes et troubles comportementaux).
• 1% de la population mondiale.
• Premiers symptômes pendant l’adolescence ou chez jeune adulte avec rupture d’un
fonctionnement psychologique.
• Maladie chronique avec possibilité de crises aiguës (bouffées délirantes, accès maniaques,
et/ou modifications de la vigilance).
• Symptômes positifs (exemples : accès maniaque, délirant) et négatifs (exemples : repli,
retrait)
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Les patients sont en général hospitalisés en service de psychiatrie. Il existe des unités de
malades difficiles = UMD où l’environnement est sécurisé car les patients veulent s’échapper
et parce qu’ils sont hospitalisés le plus souvent contre leur gré. Ils ont commis des délits pour
la plupart.
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Les NL : médicaments réducteurs des symptômes psychotiques. A savoir :
- Agitation au cours des états maniaques ou schizophréniques : effet sédatif,
- Troubles délirants et hallucinatoires dans les psychoses aiguës et chroniques : effet antiproductif.
- Repli affectif, repli autistique, apragmatisme : effet désinhibiteur ou anti-déficitaire (le
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plus difficile à contrôler).
• Tous les NL sont des antagonistes des récepteurs à la dopamine ; ceci explique leurs effets
extra-pyramidaux.
• Leurs propriétés thérapeutiques et effets indésirables varient selon la molécule, la posologie
et le moment évolutif de la maladie.
• Certains NL polyvalents peuvent exercer une action anti-déficitaire à faible dose, antiproductive à forte dose et sédative à dose très élevée.
• La durée du traitement ne doit pas dépasser quelques semaines ou quelques mois dans les
psychoses aiguës.
• Psychoses chroniques : au long cours il n’y a pas lieu d’associer 2 neuroleptiques anti
productifs.
• Rechercher la posologie minimale efficace : meilleure prévention possible des dyskinésies
tardives.
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II) Pharmacocinétique
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A = absorption,
VO = voie orale.
Par voie orale, l’absorption est mauvaise ; en IM elle est très bonne, ce qui permet une
meilleure observance (par injection IM et pas IV car ces dernières sont liposolubles et de ce
fait douloureuse en IV).
Bonne diffusion dans BHE (effet recherché !).
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A : VO mauvaise, IM +++ (pas IV car liposoluble),
D : diffusion tissulaire +++, BHE, placenta, lait,
Métabolisme : important hépatique,
E : Urine, t1/2 10h à 30h, grande variabilité inter individuelle => adaptations posologiques
fréquentes !
III) Schéma
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Schéma vu en P2.
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En résumé
NL bloquent plein de récepteurs :
- Muscariniques (cholinergiques), d’où l’action atropinique (anti-cholinergique) :
sécheresse de la bouche, trouble de la vision, difficultés lors de la miction,
constipation.
- Dopaminergiques D2, d’où l’effet Parkinsonien => syndrome extra-pyramidal.
- Alpha-adrénergiques, d’où l’hypotension orthostatique (quasiment tout le temps).
- Histaminiques H, effet anti – émétique.
- Sérotoninergiques, d’où l’action anti-migraineuse.
A connaître
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IV)Classification des neuroleptiques
Il existe différentes classes de NL : la liste n’est pas exhaustive.
Il existe également plusieurs classifications : chimique (si l’on raisonne sur la molécule, c’està-dire sur le type de noyau), sur les effets thérapeutiques dominants…
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Les différentes classes pharmacologiques
►Classification chimique (dans la même classe chimique, possibilité de molécule ayant effets
thérapeutiques différents)
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• Phénothiazines
Chlorpromazine LARGACTIL,
Lévomépromazine NOZINAN,
Cyamémazine TERCIAN,
Fluphénazine MODITEN,
Thioridazine MELLERIL (enfant et vieillard).
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• Thioxanthènes
Flupentixol FLUANXOL,
Zuclopenthixol CLOPIXOL.
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• Butyrophénones
Halopéridol HALDOL.
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• Benzamides
Amisulpride SOLIAN,
Tiapride TIAPRIDA,
Sultopride BARNETIL.
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• Autres structures
Rispéridone RISPERDAL,
Loxapine LOXAPAC,
Olanzapine ZYPREXA,
Clozapine LEPONEX 4 : intéressant car la plupart des NL entraine une dyskinésie tardive
(irréversible) mais pas le LEPONEX ! Suivi particulier car risqué d’agranulocytose (chute des
GB), dose à adapter en fonction de la NFS.
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* Neuroleptiques « atypiques » (antipsychotiques) :
Risperidone et olanzapine ; moins d’EI.
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►Classification en fonction des effets thérapeutiques dominants :
1 - Neuroleptiques sédatifs quand existent une angoisse et une agitation,
2 - Neuroleptiques anti-hallucinatoires et anti-délirants,
3 - Neuroleptiques désinhibiteurs, anti-déficitaires,
4 - Neuroleptiques polyvalents.
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V) Indications
La schizophrénie : états psychotiques productifs ou déficitaires.
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Sédation en urgence (NL à demi-vie brêve) à faible dose, certains sont utilisés comme
anxiolytiques,
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Antiémétique car ils bloquent les chémorécepteurs.
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VI)Autres utilisations
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Autres indications thérapeutiques :
• Troubles du sommeil, anxiété, troubles du comportement quand échec des thérapeutiques
habituelles,
• Anesthésie (prémédication),
• Cancérologie (algies intenses et rebelles : tiapridal),
• Nausées, vomissements: haldol®, largactil®,
• Névralgies faciales, zona,
• Tics (haldol®) et chorée de Huntington (tiapridal®).
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VII)Mode d’emploi
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Utilisation dans l’urgence, en aigu et en chronique
Au long cours :
- Rôle préventif sur les récidives délirantes ou déficitaires,
- Action sédative excessive quant à l’indifférence créée,
- Action désinhibitrice la plus difficile à contrôler :
- Forme orale : solide ou liquide (évanescent avec ZyprexaÒ),
- Forme injectable : IV, IM profonde, SC,
- Neuroleptiques à action prolongée NAP.
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• Nature des EI ↔ nature dominante du neuroleptique :
– Sédatif : hypotension, tachycardie, asthénie,
– Polyvalents : syndrome parkinsonien,
– Désinhibiteurs : troubles de la kinésie,
Complications à long terme : dyskinésies tardives, occlusions.
La plupart des EI est atténuée par médicaments correcteurs.
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Surdosage : syndrome malin hyperthermique (?) => arrêt du NL, réanimation et Dantrium®
IV.
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Ronéo 2015
Important : on rajoute un excipient lipophile (huile de sésame) pour les formes retard = à
libération prolongée. Elles sont donc liposolubles, il faut les administrer en IM et pas en IV
(en IV l’injection sera douloureuse).
Ces formes retard ont une meilleure observance (injection toutes les 2 à 3 semaines au lieu
d’un comprimé à prendre tous les jours), et sont utilisés de plus en plus.
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VIII) Effets indésirables (important à retenir)
Beaucoup d’effets indésirables.
Si l’on ne sait pas que le patient prend des NL, on peut penser que c’est un Parkinsonien.
Syndrome hyperkinétique = mouvement saccadés.
Dyskinésies :
- Précoces : on utilise des anti Parkinsoniens qui agissent sur les tremblements (anticholinergiques, par exemple ARTANE, LEPTICUR),
- Tardifs : pas de traitement pour les éradiquer !
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►Effets indésirables :
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• D’ordre psychique
Sédation,
Indifférence affective,
Etats dépressifs et plus rarement syndromes confusionnels.
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• D’ordre neuropsychique
Syndromes extra-pyramidaux (inhibition des récepteurs cholinergiques) : akinésie avec ou
sans hypertonie, syndromes hyperkinétiques, dyskinésie précoce ou tardive (survenant lors de
cures prolongées),
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• D’ordre endocrinien
Prise de poids (la plupart et surtout zyprexa) parfois importante,
Aménorrhée, impuissance, frigidité,
Galactorrhée, gynécomastie, hyper prolactinémie,
Altération de la tolérance au glucose, diabète.
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Divers :
1/ Photosensibilisation, pigmentation cutanée, dépôts cristalliniens et rétinopathies.
2/ Effets anticholinergiques : troubles de l’accommodation, sécheresse buccale
(hyposialorhée), diminution de la sécrétion lacrymale, rétention urinaire, d’hypotension
orthostatique, constipation.
3/ Hypothermie ou hyperthermie.
4/ Agranulocytose : Leponex® => neuroleptique de nouvelle génération moins d’effets secondaires
mais possibilité d’agranulocytose. Du coup => suivi de la NFS !!
5/ Syndrome malin : fièvre, sueurs, pâleur (marqueur : augmentation CPK qui marque
la rhabdomyolyse) !
6/ Hypersalivation : Leponex,Clozapine.
7/ Torsades de pointe (benzamides).
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Ronéo 2015
Pour prévenir les chutes, l’infirmière doit prendre la tension régulièrement et donner des
sachets de sel avant les NL, si ça ne suffit pas, il faudra donner des médicaments correcteurs
contre cette hypotension (HEPTAMIL).
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IX)Mise en garde et contre indications
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►Mise en garde et contre-indications:
• Hypersensibilité au produit,
• Grossesse et allaitement (à éviter).
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Prudence chez :
- Les conducteurs,
- Le sujet âgé,
- Les parkinsoniens,
- Les épileptiques (baisse du seuil épileptogène),
- Insuffisants rénaux et hépatiques (risque de surdosage)
- Affections cardiovasculaires (troubles de rythme, torsade de pointe, hypotension).
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Eviter l’exposition au soleil (photosensibilisation)
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►Interactions médicamenteuses :
• Alcool (tous),
• Lévodopa (tous sauf Leponex® car pas d’effet extra-pyramidal),
• Lithium (Haldol® et Phénothizines®),
• Anti-arythmiques, antidépresseurs imipraminiques, bêta-bloquants, digitaliques, hypo
kalémiants, médicaments entraînant une torsade de pointe (benzamides).
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X) Surveillance et conseils au patient
En général, les patients sont réfractaires au traitement.
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►Surveillance et conseil au patient :
• Prise en charge par équipe pluridisciplinaire.
• Réévaluation périodique de la posologie et de l’ensemble de la prise en charge.
• Surveillance quant aux effets indésirables « visibles » : rash cutanées, hypotension, ictère,
troubles digestifs.
• Surveillance de l’observance (au moment de la prise, compte-goutte personnel, et dans le
temps).
• Savoir expliquer l’importance de la régularité des prises quant aux rechutes possibles.
• Attention à l’alcool.
• Informer de l’hypotension et de la somnolence et des précautions à prendre.
• Informer le médecin en cas de désir de grossesse ou d’allaitement.
• Prévenir d’autres effets secondaires gênants.
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- S’alerter vite en cas de fièvre inexpliquée : arrêt du traitement, réanimation et Dantrium IV.
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XI)Médicaments correcteurs
Les NL ont des effets indésirables, on utilise des médicaments contre ces effets indésirables.
Ce sont des médicaments correcteurs. Pour diminuer ou corriger les effets indésirables
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• Troubles du cycle menstruel : oestro-progestatifs,
• Galactorrhée, gynécomastie : Parlodel®,
• Troubles sexuels : diminuer les doses,
• Sédation indifférence psychomotrice : diminuer les doses, changer de NL, prise le soir,
• Prise de poids : hygiène de vie,
• Hypotension orthostatique : Heptamil® (vasopresseur si le sel ne suffit pas) et alitement et
ne pas se lever brutalement,
• Sécheresse buccale : gomme à mâcher, hydratation, bain de bouche, Sulfarlem®
(sialogogue),
• Agranulocytose : suivi biologique (NFS) hebdomadaire puis mensuel,
• Constipation (neuroleptique et morphine) : Laxatifs en systématique chez les patients
suivi au long cours,
• Syndromes extra-pyramidaux: inhibition des récepteurs dopaminergiques :
1/ Signes précoces (36h) : dystonies aiguës = protrusion de langue, trismus, contorsions,
2/ Syndromes extra-pyramidaux : akinésie, hypertonie, tremblement, akathisie (position),
3/ Signes tardifs : dyskinésies :
=> Anti-Parkinsoniens, anti-cholinergiques : Lepticur®, Artane®, Akineton®.
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Diminution des doses.
XII)Cas clinique
Homme de 24 ans retrouvé allongé, conscient et agité de tremblements des mains. Transporté
au service des urgences le plus proche, tension artérielle 10/7, déformation constante de la
bouche. Après contact avec sa famille, celle-ci révèle que ce patient est traité par une injection
toutes les 3 semaines de MODECATE, 3 cps de SULFARLEM S25 et 3 cps d’ARTANE/j.
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1 - D’après le traitement, quelle pathologie évoquez-vous ? Quels en sont les principaux
symptômes ?
2 - Quelles sont les précautions à prendre lors de l’administration par voie parentérale de
MODCATE ?
3 - Quels sont les rôles respectifs de SULFARLEM S25 et de l’ARTANE ?
4 - Comment expliquez-vous les signes cliniques de ce patients lors de son arrivée aux
urgences ?
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1 - Le patient présente une psychose chronique type schizophrénique.
Les principaux symptômes (effets secondaires) des traitements sont :
MODECATE (=NL inj /3sem) : effets atropiniques (bouche sèche => possibilité d’avoir des
carries à long terme donc on donne du SULFARLEM et de l’eau), syndrome dyskinésique
(déformation bouche).
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2 - Précautions d’administration : PAS IV, mais IM ! Excipient : huile de sésame. Présentation
des formes à libération prolongée = seringue en verre (pas en plastique sauf pour HALDOL®
car l’huile interagit avec le plastique).
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3 - Rôle du :
SULFAREM = augmente la salivation, donc diminue le risque de carie dentaire (contre la
bouche sèche provoquée par l’action anti-cholinergique du NL).
ARTANE = contre syndrome extra-pyramidal des NL (tremblement des mains, déformation
de la bouche).
HEPTAMIL= contre HTA orthostatique (si les sachets de sels ne suffisent plus).
La dyskinésie touche 40% des patients, contrairement à la forme aiguë. Pour éradiquer la
forme tardive, il n’y a pas de traitement.
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4 - Les symptômes visibles ne sont pas ceux de la schizophrénie mais les effets secondaires
du traitement antipsychotique.
Grâce à la clinique (tremblements mains, déformation de la bouche, hypotension
orhostatique) et à la famille qui a révélé le traitement, on peut supposer que c’est un
surdosage de NL ou que le MODECATE® qui doit être pris toutes les 2 ou 3 semaines a été
pris dans un intervalle de temps plus court que prévu.
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