Les urgences neurologiquesBAILLOT 2012
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Les urgences neurologiques Dr Pierre-Alexandre Baillot Service de neurologie – hôpital Bon Secours à Metz Chef de clinique – faculté de médecine de Nancy Pour tout patient « neurologique »… Commencer par faire : une glycémie capillaire !!! Les méningites et méningo-encéphalites • • 39 + Les méningites et méningo-encéphalites • • • • • • • • À évoquer devant toute céphalée fébrile À évoquer devant toute confusion fébrile Mesures de protection : isolement respiratoire signes de focalisation (déficit moteur, troubles phasiques…) : scanner cérébral avant la ponction lombaire le plus vite possible Si imagerie avant PL : faire biologie usuelle avec hémocultures et injecter une dose d’antibiotique avant de partir en imagerie PL : Cyto-bactério-chimie : augmentation des cellules du LCR? (normale inférieure à 5),examen direct et mise en culture, PCR bactériennes, virales, augmentation de la protéinorachie? (normale inférieure à 0.5g/l), hypoglycorachie ? (si < glycémie capillaire/2), élévation des lactates? Principales étiologies : virus épidémiques saisonniers, HSV, VZV, méningocoque, pneumocoque, listeria • Les PCR sont très spécifiques et de plus en plus sensibles • Pourquoi demander une PCR entérovirus ? → première cause de méningite virale • Méningite à listeria : pas toujours d’installation sub-aiguë car dans 1/3 des cas installation sur – de 24h, le tableau de rhombencéphalite (atteinte des paires crâniennes) ne concerne que -10% des patients • • • • Lactates LCR : Si < 3.2 mmol/l : méningite virale PCT sérique : Si < 0.2ng/ml : méningite virale (Se, Sp de 100%) Ni le scanner cérébral ni la ponction lombaire ne sauveront le patient … Les accidents vasculaires cérébraux • 80% ischémiques, 20% hématomes : aucun critère clinique fiable pour les différentier • • • • 130 000 AVC par an en France 1ère cause de handicap non traumatique 2ème cause de démence 3ème cause de décès Tout déficit neurologique d’installation brutale est un AVC jusqu’à preuve du contraire • hémiplégie, hémiparésie, troubles sensitifs, troubles phasiques (d’expression et/ou de compréhension), amputation du champ visuel, cécité brutale, vertige Quelles sont les atteintes visuelles pouvant être en rapport avec un AVC ? Filière THROMBOLYSE : toujours passer par le centre 15 sauf pour un patient dans l’enceinte d’un établissement avec UNV Le patient se présente au SAU • Conduite à tenir : • avertir un urgentiste sénior immédiatement • Allonger le patient, lever interdit • Neurologue de garde contacté par le médecin urgentiste • Conduire le patient en imagerie SANS délai QCM • Quelles sont les affirmations exactes ? • 1/ le délai maximal de réalisation de la thrombolyse IV est de 3h • 2/ le délai maximal de réalisation de la thrombolyse IV est de 4h30 • 3/ le délai maximal de réalisation d’une thrombolyse IA est de 6h pour un accident de circulation antérieure • 4/ le délai maximal de réalisation d’une thrombolyse IA est de 12h pour un accident de fosse postérieure QCM • Quelles sont les affirmations exactes ? Le traitement par thrombolyse ne peut pas être effectué chez : • 1/ des patients de plus de 80 ans • 2/ des patients traités par un antiagrégant (kardégic, plavix) • 3/ des patients traités par un anticoagulant (previscan, coumadine, sintrom) • 4/ des patients ayant une TA > 185/110 La thrombolyse IV • Principe : injecter un médicament fibrinolytique (ACTILYSE) en IV pour tenter de dissoudre le caillot • Dose totale : 0.9 mg/kg avec dose max. de 90 mg • Bolus 10% de la dose totale sur 1 min puis les 90% restant sur 1 heure en SE • Plus l’injection est précoce plus la probabilité de recanalisation est élevée et le pronostic meilleur céphalées • Les urgences des urgences : • L’hémorragie méningée : toute céphalée intense, brutale, « en coup de tonnerre » est une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire • Thrombophlébite cérébrale • Méningite aiguë coma Principales étiologies des comas : 3 cadres étiologiques • Neurologiques : causes vasculaires (imagerie), infectieuses (fièvre, sd inflammatoire) dont paludisme si voyage sous les tropiques, tumeur (imagerie), épilepsie, post-traumatique • Toxiques : alcool, opiacés, CO, organophosphorés, lithium, benzodiazépines, barbituriques, tricycliques • → toxiques et stupéfiants urinaires, alcoolémie, GDS avec carboxyhémoglobinémie (autres examens en fonction du contexte) • Métaboliques : hypoglycémie, troubles ioniques, insuffisances rénale, hépatique, respiratoire, endocrinienne (ISA), carences vitaminiques • → glycémie capillaire (à faire en 1er), biologie usuelle, GDS artériel État de mal épileptique • Protéger le patient: • PLS, liberté des voies aériennes supérieures, oxygène au masque • Pose d’une VVP • Rechercher une étiologie: • Glycémie capillaire • Antécédents, traumatisme crânien (plaie cuir chevelu…), fièvre, déficit neurologique (scanner cérébral), troubles métaboliques et toxiques (biologie usuelle…) • Traiter les crises (cf planche suivante) • Traiter la (les) causes des crises • Par exemple : évacuer un hématome sous dural …. • • Traiter les crises: 1/ benzodiazépine • 2/ benzodiazépine et antiépileptique de 2 ème ligne : gardenal (surveiller la respiration) ou prodilantin (patient scopé, troubles du rythme) • 3/ prodilantin si gardénal donné en 2/ ET inversement gardénal si prodilantin donné en 2/ • 4/ nesdonal chez un patient intubé Rivotril ou valium ↓ Rivotril ou valium ET gardenal ou prodilantin ↓ Autre médicament de 2ème ligne que celui utilisé juste avant (si pas de CI) ↓ nesdonal La myasthénie • • • • • • • • Maladie de la jonction neuromusculaire Étiologie auto-immune Signes évocateurs : Fatigabilité musculaire, diplopie, ptosis, dysphonie, troubles de la déglutition… Signes intermittents Aggravation des symptômes au cours de la journée Crise myasthénique : Urgence vitale par atteinte respiratoire Diagnostic différentiel : crise cholinergique → myosis, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, douleurs abdominales, diarrhée… • Traitement : échanges plasmatiques, immunoglobulines, symptomatique, d’un facteur déclenchant (ex: une infection), arrêter un médicament contreindiqué PENSER A LA MYASTHENIE DEVANT UNE DETRESSE RESPIRATOIRE SANS ETIOLOGIE EVIDENTE Le syndrome de Guillain-Barré • Maladie aiguë inflammatoire entraînant une démyélinisation segmentaire et focale des racines et des nerfs • Peut être un motif de difficultés à la marche chez un patient jeune… • Déficit moteur et sensitif, progression ascendante • Atteinte bilatérale • Gravité : atteinte respiratoire et troubles de déglutition • Évolution en 3 phases : Le syndrome de Guillain-Barré • • • • Diagnostic : PL : rechercher une dissociation albumino-cytologique (↑ des protéines, sans ↑ des cellules) EMG • Surveillance : respiration +++ (attention une bonne saturation ne doit pas rassurer !), risques de dysautonomie, attention au risque de fausses routes ! • Traitement : immunoglobulines, échanges plasmatiques, prévention des complications (fausses routes, thrombo-emboliques, infectieuses) Cas clinique 1 • • • • • • • • • Patiente de 22 ans, opticienne, consulte au SAU Céphalées Fièvre et vomissements Pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé Scanner cérébral : sans particularité Diagnostic : syndrome grippal, retour à domicile Consulte à nouveau au SAU 48 h après Pas de déficit, pas de raideur de nuque Ralentissement idéo-moteur • • • • Conduite à tenir ? Hypothèse(s) diagnostique(s) ? Biologie usuelle (dont NF-plaq, TP, TCA, fibrinogène) PL : cyto-bactério-chimie, examen direct, cultures En fonction de l’examen cyto-bacterio-chimique : PCR entérovirus, PCR virus HSV1 et HSV2, PCR listeria IRM encéphalique (pas en urgence) EEG (sa normalité ne doit pas faire écarter le diagnostic d’encéphalite herpétique) • • Quelles sont les règles à appliquer lors de la réalisation d’une PL ? • Respect des règles d’asepsie • S’assurer avant de la ponction de l’absence de prise d’anticoagulants, geste contre-indiqué si INR > 1.5 • prudence si patient sous plavix (pas une contreindication absolue) ou association d’anti-agrégants • vérifier plaquettes et hémostase • Prélever au moins 6 tubes de 12 – 15 gouttes chacun • hyperhydratation dans les 48 heures qui suivent la ponction, boissons riches en caféine Quelles sont les règles à appliquer lors de la réalisation d’une PL ? • Utiliser des aiguilles “atraumatiques” pour réduire le risque de syndrome post-PL Revenons à notre patiente… • • • • • • Résultats de la ponction lombaire : Protéinorachie : 1.4g/l Glycorachie normale (fonction de la glycémie capillaire) 34 leucocytes/mm3 312 hématies/mm3 Examen direct négatif • • Conduite à tenir ? Débuter un traitement par aciclovir dans l’hypothèse d’une méningoencéphalite herpétique : 10 (à 15) mg/kg X 3 par jour pendant 14 j Débuter une antibiothérapie en complément jusqu’à réception des cultures et PCR • La PCR HSV2 reviendra positive… IRM encéphalique, séquences FLAIR et T2* • Patiente mise sous aciclovir délivré en intra-veineux pendant 2 semaines. Vous êtes affecté en tant qu’IDE dans le service de neurologie où est hospitalisée la patiente. • Quels doivent être LES paramètres essentiels de votre surveillance ? • Bilan entrée / sortie, surveiller hydratation : risque majeur d’insuffisance rénale aiguë → 2 litres de salé isotonique/jour, encourager la patiente à s’hydrater, éviter autres médicaments néphrotoxiques, surveillance rapprochée de la fonction rénale et du ionogramme • fièvre • Vigilance, orientation, déficit ? Cas clinique 2 • Patient de 54 ans, tabagisme à 35 PA • Présente en début d’après-midi des céphalées orbitaires gauches très intenses et qui sont arrivées « d’un coup » pour reprendre les propos de son épouse… • Automédication par paracétamol • Un épisode de vomissements dans la soirée • Le lendemain matin, son épouse est réveillée car il présente des mouvements tonico-cloniques et des troubles de vigilance • Sortie SMUR • À l’arrivée des secours à domicile : troubles phasiques, hémiplégie droite, hémodynamique normale, pas de signe de détresse respiratoire • Transfert en imagerie à Bon Secours • En radiologie : troubles phasiques mixtes, hémiparésie droite Une céphalée intense, d’installation brutale est une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire Cas clinique 3 • Patiente de 70 ans • Tabagisme 30 PA • Vertige rotatoire au réveil, malaise avec perte de connaissance • Au SAU : glasgow 8, hémiplégie gauche • • • • Diagnostic ? Conduite à tenir ? 1ère hypothèse : AVC du tronc basilaire Contacter le neurologue de garde Sécuriser la patiente, scope, VVP, oxygène, PLS Le neurologue de garde demande à l’examiner sans délai en radiologie… • Vous êtes IDE et travaillez ce jour là aux UNV. Vous vous rendez dans le service d’imagerie avec le neurologue. Ce dernier l’examine et définit le score NIHSS. • • • Quelle est à ce stade (en règle générale) votre conduite à tenir ? Faire une glycémie capillaire Prélèvement biologique comportant NF-plaq, TP, TCA, fibrinogène, ionogramme, fonction rénale, CRP pose d’une VVP (si pas déjà fait…) • • • • Une imagerie est réalisée : IRM : examen plus précis que le scanner, mais plus long, prudence si troubles de vigilance, vomissements, risque d’agitation, CI = PM Scanner : rapide, de plus en plus informatif (scanner de perfusion), attention à l’allergie à l’iode • Diagnostic : occlusion du tronc basilaire, infarctus en cours de constitution • • • • • • • • • CAT ? Thrombolyse intra-veineuse Hospitalisation dans le secteur d’UNV Peser la patiente (définir la dose de thrombolytique) Faire un ECG Prise des paramètres : TA aux 2 bras (dissection ?), FC, T°C, saturation Récupérer taux de plaquettes, bilan d’hémostase (min) Vérifier absence de contre-indication à la thrombolyse IV Probabilité de recanalisation faible dans les occlusions du tronc basilaire : transfert médicalisé au CHU pour thrombectomie en complément de la thrombolyse IV (artériographie, en neuroradiologie) le plus vite possible ! Cas clinique 4 • Patient de 75 ans • Antécédent d’ACFA, dyslipidémie, HTA, diabète • traitement : préviscan, tahor, lasilix, insuline en 2 injections/j • Retrouvé dans sa cuisine : somnolent, hémiplégie droite, mutique • TA : 185/80, FC : 95/min • Glycémie capillaire : 2.5 g/l • Température : 39°C • Saturation : 95% en air ambiant Amené directement en imagerie… Que va-t-il falloir obtenir rapidement ? Conduite à tenir ? • Mise en sécurité : • PLS, à jeun, pose d’une VVP en prélevant biologie usuelle dont plaquettes, TP, TCA, fibrinogène et INR • Récupérer le plus rapidement possible l’INR : Si INR > 1.5 : PPSB + vitamine K en iv ↓ Contrôler INR ½ heure après ↓ Si INR > 1.5 : refaire une dose de PPSB • Débuter un traitement anti-hypertenseur à la SE : maintenir une TAS < 160 • Traitement antipyrétique (rechercher et traiter une cause à la fièvre) • Optimiser chiffres glycémiques • Surveillance du déficit, vigilance, pupilles, glasgow • Surveillance diurèse, attention mictions par regorgement, bladder scan, pose SU • Étiologie(s) de l’hématome intraparenchymateux ? • Hématome profond, + 50 ans, ATCD d’HTA : l’HTA !!! • Favorisé par prise d’AVK (surtout si surdosage)
