Migraines et hormones

DOSSIER THÉMATIQUE
Migraines et hormones
Migraines and hormones
G. Plu-Bureau*, L. Maitrot-Mantelet*
L
a migraine est une affection très fréquente. Les
liens entre les hormones stéroïdes sexuelles, à
la fois endogènes et exogènes, et la migraine
sont incontestables (1). La migraine est observée
2 à 3 fois plus souvent chez la femme que chez
l’homme. Tous les événements hormonaux, qu’ils
soient endogènes – tels que la puberté, les grossesses
ou la ménopause – ou exogènes – tels que l’utilisation
d’une contraception hormonale ou d’un traitement
hormonal de la ménopause –, sont susceptibles d’avoir
un impact sur la migraine. L’évaluation de ces relations
est essentielle en raison de l’augmentation du risque
d’accident vasculaire cérébral (AVC) dans ce contexte,
surtout chez les femmes souffrant de migraines avec
aura. L’International Headache Society (IHS) a établi
en 2004 des critères diagnostiques très précis des
différents types de migraine permettant notamment
la comparabilité des multiples études épidémiologiques dans ce domaine (2).
des migraines avec aura. Cette distinction est fondamentale en raison des risques d’accidents ischémiques cérébraux, très différents selon les types
de ces céphalées. Le tableau I (p. 168) résume les
critères diagnostiques définis par l’IHS des 2 types
de migraine. Toutes les céphalées n’entrant pas dans
ces critères diagnostiques sont considérées comme
des céphalées de tension, en dehors bien sûr de toute
pathologie organique sous-jacente et des céphalées
plus spécifiques telles que l’algie vasculaire de la
face ou les céphalées trigémino-autonomiques. Les
migraines cataméniales survenant uniquement au
moment des règles correspondent à une entité particulière et seront traitées dans un autre chapitre.
Avant la prescription de tout traitement hormonal,
l’existence d’une migraine et son type (avec ou
sans aura) doivent faire partie de l’interrogatoire
systématique au même titre que l’existence d’un
tabagisme actif.
Épidémiologie des migraines
Définition des migraines
Il faut distinguer, d’une part, les migraines des
céphalées et, d’autre part, les migraines simples
%
25
20
Taux de migraine
Les études épidémiologiques européennes et
nord-américaines fondées sur ces critères diagnostiques évaluent la prévalence de la migraine dans
la population générale adulte à environ 12 %. Le
sex-ratio étant de 3 femmes pour 1 homme, la prévalence chez les femmes se situe entre 15 et 20 % selon
les études (3). Cette prévalence est relativement
stable depuis plus de 10 ans. Elle varie en fonction
de l’âge (figure 1). Si la migraine est exceptionnelle
chez la femme avant la puberté, sa prévalence est
maximale au moment de la vie reproductive, le pic
étant atteint vers l’âge de 39 ans.
30
* Unité de gynécologie endocrinienne,
hôpital Port-Royal, Paris.
15
10
5
0
12-17
18-29
30-39
Âge
40-49
50-59
60+
Figure 1. Évolution de la prévalence des migraines chez la femme en fonction de l’âge (3).
La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 167
Mots-clés
Points forts
Migraine
Hormones sexuelles
Contraception
hormonale
Ménopause
Grossesse
»» La migraine est une affection de fréquence élevée dont les liens avec les hormones stéroïdes sexuelles,
endogènes ou exogènes, sont incontestables.
»» Avant toute prescription d’hormones exogènes, il est indispensable d’interroger les femmes sur l’existence d’une migraine simple ou d’une migraine avec aura.
»» La migraine avec aura est une contre-indication absolue à l’utilisation de contraceptions combinées
d’estro-progestatifs en raison du risque accru d’AVC ischémique.
»» Le traitement hormonal de la ménopause par voie orale augmente le risque d’AVC et son utilisation
chez les femmes migraineuses doit être prudente.
Highlights
Tableau I. Définition des migraines.
»» Migraine is a common
disorder strongly influenced
by endogenous or exogenous
sexual steroidal hormones.
»» B e f o r e p r e s c r i b i n g o f
exo ­genous hormones, it is
necessary to ask women about
the existence of migraine with
or without aura.
»» There is good evidence that
migraine with aura is asso­
ciated with an increased risk
of ischemic stroke. Pre-existing
migraine with aura is an absolute contraindication to use of
combined hormonal contraceptives.
»» Oral estrogen postmenopausal use increase ischemic
stroke. Prescribing this treatment must be very cautious.
Migraine sans aura (MSA)
Au moins 5 crises remplissant les critères suivants
– Crises de céphalées durant entre 4 et 72 heures
(sans traitement)
– Céphalée ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes
• unilatéralité
• pulsatilité
• intensité modérée à sévère
• aggravation par l’effort physique
– Céphalée associée à au moins 1 des symptômes suivants
• nausées et/ou vomissements
• photophobie et phonophobie
Migraine avec aura (MA)
– Définition de la migraine sans aura +
– Aura (au moins 2 épisodes)
Aura
Ensemble des symptômes neurologiques focaux et réversibles
d’installation progressive, d’une durée > 5 mn et < 60 mn,
précédant le plus souvent une céphalée migraineuse
• symptômes visuels réversibles (positifs ou négatifs)
• symptômes sensoriels
• troubles du langage
Keywords
Migraine
Sexual hormones
Contraception
Menopause
Pregnancy
Les bases physiopathologiques de la migraine ne
sont pas totalement élucidées. Les données les plus
récentes suggèrent que la migraine est une maladie
neurovasculaire complexe sous-tendue par une
hyperexcitabilité neuronale d’origine génétique et
environnementale (1).
Hormones endogènes
et migraine
Chez la femme, les facteurs hormonaux endogènes
jouent un rôle prépondérant dans le déclenchement
des crises.
Migraine et puberté
Chez l’enfant, la fréquence des crises migraineuses
est identique chez la fille et chez le garçon. La
prépondérance féminine apparaît à la puberté. Le
pic d’incidence à la puberté concerne 10 à 20 % des
femmes migraineuses.
168 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 Migraine et cycle menstruel
E. A. MacGregor a évalué précisément le lien entre
taux urinaires des hormones stéroïdes sexuelles
et migraine (4). Il existe un lien évident entre les
variations cycliques de ces hormones et les crises
migraineuses. Ces résultats valident l’hypothèse
d’un effet déclencheur des crises par chute du
taux d’estrogène endogène en période périmenstruelle, mais pas au moment de l’ovulation. Plus
de 50 % des femmes migraineuses établissent un lien
entre leurs crises de migraine et leurs menstruations.
Il faut distinguer les migraines cataméniales pures,
survenant entre les 2 premiers jours précédant les
règles et les 3 premiers jours du cycle, sans crise en
dehors de cette période. Ce type de migraine est
beaucoup plus rare.
Migraine et grossesse
La grossesse a un effet bénéfique sur les migraines.
En effet, la grande majorité des femmes migraineuses
(plus de 90 % pour certaines études) constate une
amélioration de leur maladie migraineuse pendant
cette période, surtout observée pour les migraines
sans aura (5). La forte imprégnation hormonale est
l’une des hypothèses pour expliquer cette amélioration qui bénéficie surtout aux femmes souffrant
de migraine sans aura. Il faut noter toutefois que
certaines femmes (5 à 10 %) notent une aggravation
de leurs crises, voire une apparition de migraine
pendant la grossesse. En post-partum, une recrudescence des crises peut apparaître, surtout si les
femmes souffraient de crises cataméniales avant
la grossesse.
Migraine et ménopause
Peu d’études ont évalué précisément l’impact de la
période périménopausique sur la maladie migraineuse. Celles-ci ont tendance à montrer une aggravation pendant la phase qui précède l’arrêt définitif
des règles. Une fois la ménopause bien installée, on
note plutôt une amélioration des symptômes (6).
Mais les études sont discordantes. Aucune étude n’a
DOSSIER THÉMATIQUE
évalué de façon prospective cette période de fragilité
chez les femmes migraineuses. Cet effet bénéfique
concerne les migraines sans aura : la prévalence
des migraines avec aura ne diminuerait pas après la
ménopause. Notons cependant que la prévalence
diminue avec l’âge, mais le sex-ratio après la
ménopause se maintient à environ 2,5.
Hormones exogènes
et migraine
La prescription d’hormones exogènes chez les
femmes migraineuses pose 2 grandes questions.
➤➤ Quelle est l’influence de ces traitements hormonaux sur l’évolution des crises migraineuses ?
➤➤ Quel est le risque d’AVC ischémique chez les
femmes migraineuses qui utilisent ces traitements
hormonaux, et doivent-ils être contre-indiqués de
façon absolue chez certaines femmes ?
Migraine et contraception hormonale
◆◆ Influence de la contraception hormonale
sur la migraine
La prise de contraceptifs combinés estroprogestatifs
(COC) peut aggraver, améliorer ou ne pas modifier
une maladie migraineuse (7). Par ailleurs, des crises
migraineuses peuvent apparaître de novo sous COC.
L’ensemble des études montre des résultats très
variables qu’il est difficile de synthétiser compte
tenu des différences dans l’évaluation à la fois des
divers contraceptifs utilisés par les femmes au cours
de leur vie et des différentes méthodologies de
ces études.
L’étude portant sur le plus grand nombre de femmes
est une étude norvégienne transversale (Head-HUNT
Study) [8]. Les résultats montrent une association
significative entre les migraines et l’utilisation de
COC (tableau II), quel que soit le type de COC. Les
contraceptions progestatives ne sont pas associées
dans cette étude au risque de migraine. Cependant,
sur ce point, la puissance de l’étude est trop faible
pour pouvoir conclure.
◆◆ Migraine, contraception et risque d’AVC
La survenue d’un AVC ischémique chez la femme
jeune est un événement rare. L’incidence chez les
femmes de moins de 35 ans est d’environ 6 à 20 pour
100 000 années femmes. Cette incidence augmente
avec l’âge (9).
Les résultats des méta-analyses les plus
récentes (10) montrent un doublement du risque
d’AVC ischémique chez les utilisatrices de COC
(RR : 2,12 ; IC95 : 1,56-2,86). Cependant, les COC
ont subi de grandes modifications, à la fois dans
les doses d’estrogènes utilisées et dans le type
de progestatif combiné à l’estrogène. Les pilules
les plus récentes comportent entre 35 et 15 µg
d’éthinylestradiol et un progestatif de deuxième
(lévonorgestrel) ou de troisième génération
(désogestrel, gestodène, norgestimate) ou un autre
progestatif (drospirénone, par exemple). Les pilules
les plus récemment commercialisées contenant de
l’estradiol ne sont pas encore évaluées en termes de
risque vasculaire cérébral. Les résultats d’une étude
de cohorte suédoise récente ne montrent aucune
augmentation de risque d’AVC (11). L’interprétation doit être prudente en raison du type même
d’étude et de la puissance peut-être insuffisante
pour détecter une discrète augmentation du risque
dans un contexte d’événement très rare chez les
femmes jeunes. Les nouvelles voies d’administration des COC (voie vaginale, voie transdermique)
ont fait l’objet de très peu d’études. Le rapport
récent de la FDA, comparant les utilisatrices de
nouveaux contraceptifs aux femmes utilisant des
contraceptifs de deuxième génération, ne montre
Tableau II. Contraception et risque de migraine (6).
n = 13 944
Migraines
n
Estroprogestatif : 0
Céphalées non migraineuses
OR (IC95)
n
OR (IC95)
716
1,0
1 305
1,0
1 746
1,2 (1,0-1,3)
2 922
1,1 (1,0-1,2)
Contraception orale quelle que soit la dose d’estroprogestatif
390
1,4 (1,2-1,7)
659
1,2 (1,0-1,4)
Contraception orale 30 µg
202
1,4 (1,2-1,8)
350
1,2 (1,0-1,5)
Contraception orale 30-40 µg
56
1,4 (1,0-2,0)
99
1,2 (0,9-1,6)
Contraception orale 50 µg
4
0,9 (0,3-2,5)
16
2,6 (1,2-5,7)
Contraception triphasique
128
1,5 (1,2-1,9)
193
1,0 (0,8-1,2)
Progestatifs seuls
52
1,3 (0,9-1,8)
84
1,0 (0,8-1,3)
Anciennes utilisatrices
La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 169
DOSSIER THÉMATIQUE
Neuro-gynécologie
Migraines et hormones
aucune augmentation significative des événements artériels avec ces nouvelles voies d’administration (12). Cependant, ce rapport souligne une
augmentation significative du risque d’accident
artériel chez les femmes âgées de plus de 35 ans
et nouvellement utilisatrices de contraceptifs
contenant de la drospirénone chez les femmes de
plus de 35 ans (RR : 2,60 ; IC95 : 1,25-5,41). S’agit-il
d’un effet propre de ce type de contraception ou
d’un biais de prescription ? La question reste posée.
L’analyse de l’ensemble des études épidémiologiques évaluant l’association contraception progestative seule et risque d’AVC ischémique ne montre
aucune augmentation de ce risque liée à l’utilisation
de ce type de contraception (13).
Par ailleurs, les migraines augmentent le risque
d’AVC ischémique, surtout chez les femmes
souffrant de migraines avec aura (RR : 2,16 ; IC95 :
1,53-3,03) [14]. Il existe une interaction significative lors du cumul de plusieurs facteurs de risque.
Les femmes les plus à risque sont celles souffrant
de migraines avec aura, fumeuses, âgées de moins
de 45 ans et utilisant un COC. Il faut donc tenir
compte des facteurs de risque vasculaire associés
pour prescrire la contraception la moins à risque
vasculaire artériel chez les patientes souffrant de
migraines.
En pratique, la figure 2 résume la conduite à tenir
pour l’utilisation de la contraception chez les femmes
souffrant de migraines avec ou sans aura.
Migraine sans aura
et pas de FDR associés
Migraine sans aura
et FDR associés
ou
migraine avec aura
Contre-indication aux COC
COC
Pas de modification
Augmentation de la fréquence
Augmentation de l’intensité
Poursuite des COC
Arrêt des COC
Contraception mécanique – DIU
Contraception progestative
Contraception définitive
Contraception mécanique – DIU
Contraception progestative
Contraception définitive
Figure 2. Conduite à tenir en pratique chez les femmes migraineuses.
170 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 Migraine et traitement
hormonal de la ménopause
Influence du traitement hormonal
de la ménopause sur la migraine
L’évaluation du lien entre traitement hormonal
de la ménopause (THM) et risque de migraine
est difficile à établir en raison des différences de
THM utilisés dans les pays en termes de molécules
d’estrogènes (estrogènes conjugués équins ou
estradiol), de voie d’administration de ces estrogènes (voie orale ou transdermique), et du progestatif associé à l’estrogénothérapie chez les femmes
non hystérectomisées. Cependant, plusieurs études
transversales ont analysé ce lien. Elles montrent
de façon concordante une augmentation significative du risque de migraine lié à l’utilisation
d’un THM (résultats de l’étude Head-HUNT : OR
= 1,6 ; IC95 : 1,4-1,9) [15]. Dans le domaine du THM,
les essais randomisés sont possibles, à l’inverse
de la contraception hormonale, afin d’évaluer
de façon prospective l’effet de différents types
de THM sur l’évolution de la migraine. L’essai de
R.E. Nappi et al. souligne l’effet neutre de l’administration d’estradiol par voie transdermique alors
que la voie orale aggrave la fréquence et la durée
des migraines (16). Enfin, les résultats de l’essai
mené par F. Facchinetti et al. montrent l’aggravation des migraines sous THM quel que soit le
type d’administration du progestatif, en continu
ou de façon séquentiel (17).
Migraine, THM et risque d’AVC
ischémique
Les résultats des nombreuses études épidémiologiques montrent que le THM utilisé par voie orale
augmente de façon significative le risque d’AVC
ischémique d’environ 30 %. Les essais randomisés
ont confirmé ces résultats, le THM analysé dans la
plupart des essais associe estrogènes conjugués
équins et acétate de médroxyprogestérone.
Ainsi, les résultats récents de la Women’s Health
Initiave évaluent le risque à 1,34 (1,05-1,71) pour
le THM combiné et à 1,37 (1,10-1,77) pour l’utilisation d’estrogènes conjugués équins seuls (18,
19). Les premiers résultats sur l’utilisation de la
voie transdermique viennent d’être publiés grâce
à l’importante base de données des généralistes
anglais (20). Ainsi, le risque relatif d’AVC chez les
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MISES AU POINT
par le VIH
et infection
Troubles cognitifs Il
reste encore mal documenté.
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pas, à notre
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analysé
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Migraines et hormones
MISE AU POINT
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La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 187