Ronéo - Sémio coude

BOUCHER Thibault (JauMET)
MOUSSANANG Jean-Adoumngar
Mercredi 06/03/2013, 10h-11h
UE 2 appareil locomoteur, Guillaume Bâcle
EXAMEN CLINIQUE ET IMAGERIE DES MEMBRES ET
DES ARTICULATIONS NORMALES :
LE COUDE
Plan
- Introduction : Objectifs, généralités
- Anatomie : Ostéologie, ligaments, muscles, rapports vasculo-nerveux, biomécanique
- Examen clinique : Interrogatoire, inspection, palpation+++, mobilités, exam neuro
- Radiologie
INTRODUCTION
Objectifs du cours
- Enumérer les repères anatomiques palpables
- Mesurer les mobilités actives et passives du coude
- Enumérer et tester les différents groupes musculaires
- Connaître la sémiologie radiologique normale de face et de profil
- Exemple de dysfonction : Le syndrome de compression du nerf ulnaire du coude
Généralités
Le coude est le complexe articulaire intermédiaire du membre supérieur, c'est la jonction entre
deux grands bras de levier (le bras et l'avant-bras). Il a donc une importance fonctionnelle
considérable puisqu'il permet d'approcher la main de la bouche et donc de manger, un coude
non mobile (raide) est extrêmement handicapant.
Le coude est "sous la peau" donc très accessible à la palpation.
Il est caractérisé par sa mobilité +++, sa stabilité, et son indolence (indolore).
I - ANATOMIE
Normalement l'anatomie sera revue avec un des prof d'anat.
1) Ostéologie
Présence de 3 épiphyses
- Epiphyse humérale distale : La trochlée et le capitulum sont déjetés en avant de 30, ce qui
permet d'avoir une flexion très importante pour compléter la flexion du coude, qui bien
souvent atteint 130 à 140°.
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- Epiphyse radiale proximale (=tête radiale) : Ce n'est pas qu'un simple cylindrique, il y a
une partie articulaire qui représente environ les 4/5ème de la circonférence de la tête radiale
et une zone libre (non articulaire) biseauté en arrière de la cupule. La tête radiale à une
angulation de 15° par rapport à l'axe de la diaphyse du radius pour permettre la pronosupination complète.
- Epiphyse ulnaire proximale (ulna = cubitus) : Avec la grande incisure/cavité sigmoïde qui
s'articule avec la trochlée humérale. Et la petite incisure sigmoïde sur le côté qui s'articule
avec la tête radiale, cette tête est stabilisée par le ligament annulaire.
Le coude est un complexe articulaire composé de trois articulations dans une même capsule.
Et nous avons donc deux unités articulaires au sens fonctionnel : L'articulation huméro-radiale
et l'articulation huméro-ulnaire.
L'extrémité distale de l'humérus s'évase, se forme alors deux "piliers" ou "colonnes"
osseuses, latérale et médiale, où se produisent parfois des fractures et qui sont donc sujet à la
(pénible) mise en place de plaque et de vis. La trochlée humérale est une "poulie" dont le
versant interne est plus marqué que le versant externe.
Entre ces deux colonnes osseuses, les fossettes coronoïdienne et olécranienne, se rejoignent
en arrière; on se retrouve avec quasiment un "vide" entre les deux colonnes (il n'y a quasiment
pas d'os), ça se voit bien sur une radiographie.
La surface humérale de l'ulna (ou grande cavité sigmoïde) est basculée en arrière de 30° par
rapport à l'axe diaphysaire. Et surtout elle à deux parties, une partie plus verticale et une partie
plus horizontale et entre les deux on a bien souvent un tissu fibro-graisseux, qui autorise
quand on aborde le coude de faire une ostéotomie trans-olécranienne sans abimer le cartilage.
Sa surface articulaire fait environ 180°, mais elle n'est pas entièrement recouverte de cartilage
puisque la partie moyenne (entre le processus olécrane et la processus coronoïde) est faite de
tissu fibro-graisseux.
La tête radiale est positionnée sur l'incisure de l'ulna et maintenue par le ligament annulaire.
La tête radiale est recouverte de cartilage sur les 4/5 de sa circonférence. L'angulation de 15°
entre le col du radius et l'axe diaphysaire permet une rotation axiale de 180° (pour la
supination).
2) Ligaments
- Le ligament médial et ses trois faisceaux : Le faisceau antérieur est le plus important
fonctionnellement pour la stabilité en valgus et la stabilité antéro-postérieure.
- Le ligament latéral radial : Il se termine sur le ligament annulaire.
- Le ligament latéral ulnaire est indissociable du précédent au niveau de son insertion sur .
l'épicondyle. Il s'en sépare distalement pour s'insérer sur la crête du supinateur.
- L'anconeus / Muscle anconé : Il couvre le plan capsulo-ligamentaire externe et a une
importance dans la stabilité sur le plan ligamentaire externe parce qu'il permet un contrôle
dynamique.
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Les schémas du prof proviennent de sites internet et seraient mal passées sur le ronéo, je met
donc celui-ci qui résument ce qu'on a dit qui provient d'un cours passé de C. Destrieux.
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3) Muscles
Il y a 4 groupes de muscles principaux :
- Antérieurs : Fléchisseurs
- Postérieurs : Extenseurs (le triceps...)
- Épicondyliens médiaux
- Épicondyliens latéraux
Les épicondyliens contrôlent principalement le positionnement et le verrouillage du poignet.
Ce sont des masses musculaires que nous devons avoir en tête, savoir où se trouvent les
épicondyliens latéraux et médiaux car c'est le siège de pathologie assez fréquentes comme
l'épicondylalgie (douleur à l'insertion des muscles épicondyliens).
4) Rapports vasculo-nerveux
Vascularisation
Les structures vasculaires sont principalement situées sur la face interne (médiale) puis
rapidement à la face antérieure du coude, en effet l'artère humérale sort d'un canal en interne
puis vient se positionner en avant de la palette humérale, immédiatement à la face de la
capsule articulaire donc très profondément. Ce pédicule huméral est donc protégé par des
structures musculaires.
Innervation : Les 3 principaux nerfs
- Le nerf médian : Il accompagne l'artère humérale donc il est aussi en avant de la structure
articulaire puis au milieu de l'avant-bras.
- Le nerf ulnaire : Il passe en arrière de l'articulation, à sa face interne, dans la gouttière
épicondylo-olécranienne (entre olécrane et épicondyle médial). Quand on le cogne, ça crée
une paresthésie dans les deux doigts cubitaux de la main (IV et V).
Cf. infra le syndrome du canal cubital/ulnaire.
- Le nerf radial : C'est plus compliqué, il va se diviser en 2 branches. La division se fait au
dessus de la tête radiale, au niveau de son col.
. Branche sensitive : Cette branche va courir à la face interne du muscle brachio-radial et
qui va donner la sensibilité de la première commissure de la main (à sa face dorsale).
. Branche motrice : Cette branche se situe dans la loge postérieur de la main et va innerver
tous les extenseurs.
Ces vaisseaux et ces nerfs peuvent être abimés lors de traumatismes.
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5) Biomécanique
Environ 60% des contraintes axiales passent par l'interligne huméro-radial contre 40% par
l'interligne huméro-ulnaire.
En raison de la conformité des pièces osseuses (la congruence), l'articulation du coude est
spontanément très stable contrairement à l'épaule par exemple. Schématiquement, les
surfaces osseuses sont responsables de 50% de la stabilité latérale, les ligaments (et muscles)
de l'autre moitié de la stabilité.
Cette articulation est donc faite pour encaisser les contraintes et c'est justement ce qu'elle fait.
II - EXAMEN CLINIQUE
1) Interrogatoire
Le motif de consultation
C'est important pour savoir ce qui gène notre patient en priorité et une fois que l'on sait ça on
va pour voir lui dire si on va pouvoir agir dessus ou pas. Il y a deux causes principales :
. Traumatisme ? (Qui peut dater d'il y a des années...)
. Signe fonctionnelle (symptôme) : Lequel ? Il n'y en a pas quinze c'est la raideur ou la
Douleur (ou rarement une sensation de blocage) ?
[. Ou bien ça peut être sa femme le motif de consultation car elle l'a forcé à venir...]
Le terrain
. Quel est son âge, sa profession, l'activité sportive pratiquée ?
. Quel est le côté dominant du patient ? Droitier ou gaucher.
. Quels sont les antécédents médicaux-chirurgicaux ?
Anamnèse
. Quelle est la durée d'évolution ? (Depuis quand ça le gène)
. Quel traitement à été entrepris ? Prise d'antalgique, synoviorthèse par un rhumatologue
(Consiste à stériliser la synoviale via l'injection intra-articulaire d'une substance)...
. Quels sont les facteurs déclenchants ? etc...
En pratique, les deux complaintes typiques sont la douleur et la raideur, ces signes
fonctionnels sont à caractériser. La douleur est très importante car quelqu'un qui souffre va
consulter à un moment ou à un autre, contrairement à une raideur.
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■ La douleur +++
□ Quel est l'arc de mobilité qui est douloureux ?
Une douleur de conflit, c'est-à-dire une douleur que l'on ressent aux limites de la flexion
et/ou de l'extension, doit nous faire évoquer la constitution d'ostéophytes (butée osseuse en
périphérie de la surface articulaire, avec un conflit mécanique qui se crée) ou une contracture
capsulaire (enraidissement, souvent post-traumatique).
Une douleur permanente au cours du mouvement doit faire évoquer une importante
altération de l'articulation, car les surfaces articulaires en présence sont tellement détruites que
dès lors que le patient se met à les mobiliser il va souffrir.
Mais attention car au niveau du coude des patient avec des articulations extrêmement détruites
ne se plaignent parfois pas du tout et inversement, il existe donc une dissociation clinique et
radiographique parfois.
□ Quel est l'horaire de la douleur ? +++
Une douleur au repos → Attention, ça peut être grave.
C'est une douleur de type inflammatoire due à une infection ou un rhumatisme inflammatoire
sous-jacent (comme la polyarthrite articulaire rhumatoïde), il ne faut donc pas passé à côté.
Ça peut aussi être "foireux" c'est-à-dire une douleur qui ne correspond pas du tout au coude.
Une douleur radiculaire : Une névralgie cervico-brachial...
Une douleur des parties molles : Épicondylalgie...
Une algodystrophie : Douleur chronique après un traumatisme souvent important, elle
évolue dans la journée en intensité et en localisation, et s'accompagne en général de signe
vaso-moteur (coude augmentée de volume, un peu éryhtémateux...), mais le patient peut
utiliser son coude.
Une douleur mécanique = Articulaire +++
■ La raideur
C'est un signe fréquent +++.
Elle peut intervenir en flexion et/ou extension et en pronation-supination (ça concerne l'avantbras, ici avec l'articulation radio-ulnaire).
L'étiologie est avant tout traumatique, c'est rare qu'après un traumatisme du coude celui-ci
récupère comme à l'état d'origine la fonction de flexion et d'extension, le patient garde
souvent une raideur en extension. Mais la raideur ça se tolère, ça se passe bien même avec un
déficit de 30° en extension ou en flexion par exemple.
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La raideur est une réaction capsulaire par effusion hémorragique à l'intérieur de l'articulation
(du fait d'une fracture, d'une entorse, d'une luxation) qui entraine une véritable contracture
capsulaire. De ce fait l'extension n'est pas récupérée en totalité parce que la capsule antérieure
bloque et entrave l'extension complète, et c'est pareil en flexion avec la capsule postérieure.
La seule qu'on puisse faire pour cette raideur est l'arthrolyse qui est une intervention difficile
et dont les résultats sont mitigés.
Sa présence implique la nécessité de prudence, le secteur fonctionnel du coude s'étend de 30°
à 110°.
2) Inspection
Le coude est une articulation "sous-cutanée" donc à palper.
Et c'est une articulation bilatérale, l'examen est donc comparatif +++.
Conditions d'inspection
Le patient est debout dévêtu jusqu'à la ceinture.
Il doit y avoir une légère rétropulsion de l'épaule pour bien dégager le coude.
L'examinateur est placé en arrière (on aime bien commencer par regarde la face postérieur)
Un coude normal présente un cubitus valgus physiologique.
Ce valgus entre l'avant-bras et le bras permet à la main d'être tournée vers l'extérieur.
Celui-ci est mieux apprécié en extension et en supination complète, augmenté lors de port de
charge, c'est donc pour ça qu'on l'appelle le "carrying angle" chez les anglo-saxon. La valeur
normale du cubitus valgus est de 5 à 15°, souvent supérieur chez la femme que chez l'homme.
Un traumatisme important durant l'enfance sera problématique dans la mesure où il peut
induire un cubitus varus qui sera très handicapant au niveau fonctionnel, ou un cubitus valgus
augmenté mais qui sera peu handicapant.
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Il faut rechercher :
. Une modification de volume (une tuméfaction...) diffuse ou localisée
. Un érythème
. Une déformation
. Des cicatrices...
Exemple de l'hygroma : Bursite de la bourse rétro-olécranienne (au niveau de la face
postérieur du coude), la lame liquidienne entre les deux feuillets de la bourse s'est gorgée de
liquide (mais ce n'est pas de la synovie car la bourse est extra-articulaire). On observe une
tuméfaction indolore chez un patient qui utilise son coude sans aucun problème, même si ça
peut le gêner pour quelconque raison. En général, on y touchera seulement si ça se complique
d'une infection. [Une autre localisation classique de l'hygroma est le genou au niveau de la
bourse pré-rotulienne].
3) Palpation
Reliefs osseux palpables :
. L'épitrochlée (= Épicondyle médial)
. L'épicondyle (= Épicondyle latéral)
. La pointe de l'olécrane
Sur un coude normal, ils forment un triangle équilatérale virtuel en flexion à 90° (c'est le
triangle de Nélaton mais peu importe) et ils forment une ligne droite en extension.
Ca permet de savoir si les repères sont physiologiques puisque si on les retrouve il n'y a pas
de luxation ni de fracture déplacée.
Face postérieure :
- La face postérieure s'étend du condyle médial au condyle latéral et est centrée par l'olécrane.
La mise en légère flexion dégage la pointe de l'olécrane de la fossette olécranienne, où elle
vient se loger en extension, ce qui permet ainsi de la palper de part et d'autre du tendon
tricipital.
- L'articulation est facilement palpable par en arrière et latéralement ++ juste à côté du tendon
du triceps .Cela permet de déclencher une douleur ou de mettre en évidence un empâtement
synovial (oedème).
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Face externe :
- A la face externe, les principaux repères sont constitués par l'épicondyle en haut et la tête
radiale distalement.
- C'est important de savoir palper la tête radiale car c'est la localisation la plus fréquente de
fracture au niveau du coude. Ainsi en palpant la tête radiale puis en déplaçant nos doigts
d'environ 2cm en arrière et en bas on va tomber dans un trou, et si on imprime des
mouvements de prono-supination nos doigts sont directement sur la tête radiale.
Cela déclenchera une douleur en cas de fracture.
- A l'intérieur du triangle constitué par les saillies osseuses de l'épicondyle (latérale), de la tête
radiale, de l'olécrane, on est directement sur l'articulation.
Là encore on peut palper du liquide, déclencher une douleur, palper une synovite.
Face interne :
- Par la face interne l'articulation est très peu accessible, et la faible quantité de tissu synovial
au bord médial de l'olécrane rend la palpation articulaire difficile.
- Le nerf ulnaire est palpé en arrière de la cloison intermusculaire médiale ou même dans la
gouttière épitrochléo-olécranienne. Il peut parfois se luxer ou rouler sur l'épitrochlée.
- Deux centimètres au-dessus de l'épitrochlée, on recherche les ganglions lymphatiques.
On trouvera ainsi une adénopathie rétro-olécranienne dans le cadre d'un panaris par exemple.
Les muscles de la face externe peuvent être palpés individuellement :
Pour le brachioradialis (muscle brachio-radial = ex long supinateur) il faut demander au
patient de fermer le poing et de fléchir le coude, le poing bloquée (contre résistance) sous
une table, en position neutre de prono-supination. On voit se contracter la "corne" du
brachioradial à la partie supérieure de l'avant-bras.
- Les extenseurs du carpe sont palpés en demandant au patient de réaliser une extension
contrariée du poignet (contrariée = l'examinateur exerce une force inverse sur le poignet du
patient). Ils s'insèrent au-dessus de l'épicondyle latéral. Et sont le siège de façon fréquente de
douleur chronique qu'on appelle épicondylalgie ou "tennis elbow", donc l'extension
contrariée provoquera une douleur dans ce cas, et le traitement c'est le repos ! (ça met 1 an à
s'en aller).
- Les muscles en avant
En avant, la masse des épitrochléens limite les possibilités de palpation de l'articulation.
Ils doivent être testés en bloc, en demandant au patient de faire une inclinaison ulnaire et un
flexion contrariée du poignet.
On notera quand même que le biceps est intéressant à palper avec la zone où on trouvera la
réflexe bicipital. Palpation de l'expansion interne du biceps (lacertus fibrosus) qui recouvre
le paquet huméral.
4) Mesure des mobilités du coude
5) Neurologie
III - SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE NORMALE
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Palpation de la face postérieure
Palpation de la face externe
Palpation de la face interne
Muscles de la face externe
Muscles de la face antérieure
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