DRASS RHONE-ALPES RAPPORT N° 368

CONTRIBUTION A L'EVALUATION DU
DISPOSITIF CMU
Analyse de la perception des
différents acteurs concernés
DRASS RHONE-ALPES
RAPPORT N° 368
AVRIL 2002
CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE CEDEX 9
Tél. : 04 76 51 10 56 Fax : 04 76 51 03 06 e-mail : [email protected]
CONTRIBUTION A L'EVALUATION DE LA
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
(CMU)
DANS LE CADRE DU PROGRAMME REGIONAL
D'ACCES A LA PREVENTION ET AUX SOINS
(PRAPS)
Analyse de la perception des
différents acteurs concernés
Une étude de la DRASS Rhône-Alpes
Encadrement :
Marie-Claude N'DJIN, Joëlle GUĒLÉ, Anne-Cécile LETHT
Appui technique :
Jean-Bernard PERROS
Réalisée de décembre 2001 à avril 2002 par le
CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
Dr Jean-Pierre FERLEY, Thomas GULIAN, Frédérique ROUVIERE
Frappe du rapport
Murielle FABBIAN
Nous tenons à remercier les quelques 600 acteurs œuvrant au sein d'institutions, de structures ou services
sanitaires, médico-sociaux et sociaux ou exerçant à titre libéral, qui ont accepté de répondre aux différentes
enquêtes. Nos remerciements vont également au public rencontré à l'occasion de groupes de parole ainsi qu'aux
responsables des structures fréquentées par ces personnes et dont la contribution a été déterminante pour la
constitution de ces groupes : OREE-AJD (Lyon), Entraide Protestante (Montélimar), Atelier de la MJC (La Tour
du Pin). Enfin nos remerciements vont à Madame le Dr Annie LIBER (Association Santé pour tous, Gières) et
aux intervenants des DDASS qui ont eu la charge d'identifier les différentes structures concernées par l'enquête.
CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE CEDEX 9
Tél. : 04 76 51 10 56 Fax : 04 76 51 03 06 e-mail : [email protected]
CONTRIBUTION A L'EVALUATION DU DISPOSITIF CMU
Analyse de la perception des différents acteurs concernés
Une étude de la DRASS Rhône-Alpes
Marie-Claude N'DJIN, Joëlle GUÉLÉ, Anne-Cécile LETHT
Conduite par le CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
Dr Jean-Pierre FERLEY, Thomas GULIAN, Frédérique ROUVIERE
Rapport N°368 - Avril 2002
RESUME
Deux ans après la mise en place de la Couverture Maladie Universelle, la DRASS Rhône-Alpes a
souhaité évaluer la qualité du dispositif dans la région au travers de la perception des différents
acteurs impliqués et de l'expérience vécue par les usagers. Les principaux objectifs de l'étude confiée
au CAREPS étaient d'analyser d'une part la perception qu'ont ces acteurs de la performance du
dispositif, (points forts, faiblesses, limites, éventuels dysfonctionnements), d'autre part l'impact sur le
public cible (en termes d'accès au droit et d'accès aux soins) et, enfin, les modifications produites sur
les rôles et fonctions des différents acteurs impliqués.
L'étude a porté sur trois territoires contrastés d'un point de vue démographiques et socioéconomique : les circonscriptions des CPAM de Lyon, Grenoble et Valence (totalité du département
de la Drôme), regroupant la moitié de la population régionale. Elle a combiné différentes approches
quantitatives et qualitatives.
a) Enquête par questionnaire postal auprès des structures et services sanitaires, médicosociaux et sociaux, conduite auprès de 287 structures identifiées à partir de listes fournies par
les trois DDASS concernées (structures d'hospitalisation et autres structures sanitaires, CCAS et
autres structures sociales, responsables d'unités territoriales d'action médico-sociale des Conseils
Généraux, responsables des services sociaux de l'Assurance Maladie).
Après relance, le taux de réponse s'avère satisfaisant puisque 187 structures parmi les 287
sollicitées ont retourné un questionnaire, 179 d'entre elles ayant été intégrées dans l'analyse (62%
de l'ensemble).
b) Enquête postale auprès des professionnels de santé libéraux portant sur un échantillon
aléatoire de 450 médecins généralistes (150 par département) et 225 dentistes (75 par
département).
Le taux de réponse s'établit, après relance, à 45,5% pour les généralistes (200 questionnaires
reçus) et 53,5% pour les dentistes (116 questionnaires reçus).
c) Enquête auprès des institutions
Différentes institutions ont été sollicitées afin de connaître leur perception du dispositif CMU. A
chacune, une grille qualitative semi-structurée a été adressée par voie postale. En ont été
destinataires 25 institutions des trois départements étudiés (DDASS, Conseils Généraux, CPAM,
CMR, MSA, mutuelles, échantillon de CCAS). Dix grilles ont été retournées.
d) Enquête auprès du public
Trois groupes de parole composés de bénéficiaires de la CMU ont été organisés. Ils ont
rassemblé, respectivement, des mères de famille bénéficiaires du RMI, des jeunes en rupture et
des personnes en situation d'errance.
CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE CEDEX 9
Tél. : 04 76 51 10 56 Fax : 04 76 51 03 06 e-mail : [email protected]
Les principaux constats tirés de cette évaluation sont les suivants :
1- Une recomposition des rôles et des liens entre les acteurs
a- Une implication très variable des structures et services sanitaires et sociaux
! une implication dans la constitution des dossiers inégale et variable suivant le département,
! une évolution diverse selon le type de structure,
! un impact plus ou moins marqué de la CMU sur l'organisation interne des structures.
b- Des relations inégalement développées entre les acteurs
! une coordination inégalement développée entre les structures sanitaires et sociales,
! des relations avec l'Assurance Maladie en évolution et, globalement, plutôt satisfaisantes,
! un partenariat inter-institutionnel inégal suivant les départements.
2- Une bonne performance de l'outil administratif malgré certaines faiblesses
a- Des modalités d'ouverture et de renouvellement des droits satisfaisantes malgré
l'existence de dysfonctionnements
! des modalités de constitution des dossiers de CMU complémentaire satisfaisantes, malgré
la persistance de difficultés,
! des délais d'instruction satisfaisants, exceptés en cas d'urgence,
! des modalités d'instruction des dossiers perçues comme satisfaisantes,
! des procédures de renouvellement des droits satisfaisantes, malgré des limites.
b- Une simplification relative des rapports avec l'Assurance Maladie
! une simplification des démarches pour le patient,
! une amélioration relative des échanges entre praticiens libéraux et Assurance Maladie
(avec cependant, notamment chez les dentistes, des difficultés persistantes en matière de
contraintes administratives, de délais de remboursement et de relations avec l'Assurance
Maladie),
! une information perfectible de la part de l'Assurance Maladie.
3- Facilitation de l'accès au droit et aux soins
a- Une facilitation de l'accès à l'Assurance Maladie qui reste encore à parfaire
! une généralisation de la couverture maladie mais une exhaustivité non atteinte,
! une moindre stigmatisation unanimement soulignée,
! des limites persistantes,
! une interrogation des libéraux sur les critères d'attribution.
b- Un accès aux soins facilité
! un impact de la CMU sur l'accès aux soins plus marqué dans les quartiers populaires,
! une orientation relativement facilitée vers le système de soins et de prévention,
! une certaine amélioration du suivi et une meilleure anticipation des soins.
c- Des difficultés persistantes dans l'accès aux soins
! un niveau de prise en charge financière limitant parfois le recours aux soins, notamment
dentaires,
! des réticences observées chez certains praticiens libéraux, en particulier les dentistes.
d- Certaines insuffisances et dérives pointées, en particulier par les professionnels
libéraux de santé
! un impact limité sur l'observance thérapeutique,
! une "dysconsommation" de certains bénéficiaires perçue par les professionnels de santé
libéraux.
CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE CEDEX 9
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SOMMAIRE
ELEMENTS DE CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE
p. 1
OBJECTIFS
p. 4
METHODE
p. 6
A - ENQUETE AUPRES DES STRUCTURES SANITAIRES,
SOCIALES
IRappel de la méthode et taux de réponse
II Implication de la structure vis-à-vis de la CMU
III - Performances de la procédure CMU
IV - Relations avec les partenaires
V - Impact de la CMU
VI - Information, formation, soutien
VII - Constat global sur le dispositif CMU
MEDICO-SOCIALES
ET
p. 10
p. 11
p. 14
p. 27
p. 36
p. 45
p. 51
p. 54
Synthèse des résultats de l'enquête auprès des structures sanitaires, médico-sociales et
sociales
p. 59
B - ENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX
ITaux de réponse et caractéristiques des répondants
II Fréquence des soins prodigués à des bénéficiaires de la CMU
III - Motifs de consultation
IV - Jugement sur le fonctionnement et acceptabilité
V - Impact de la CMU sur la prise en charge des patients
VI - Limites, faiblesses, dérives éventuelles
VII - Constat global
VIII - Commentaires généraux
IX - Informations complémentaires et soutien souhaités
X - Aménagements et réformes souhaités
p. 65
p. 66
p. 69
p. 73
p. 75
p. 93
p. 95
p. 100
p. 109
p. 111
p. 116
Synthèse de l'enquête auprès des professionnels de santé libéraux
p. 120
C - APPROCHE QUALITATIVE AUPRES DES INSTITUTIONS
IRappel de la méthode
II L'Assurance Maladie
III - Les Services de l'Etat
IV - Les Mutuelles
p. 126
p. 127
p. 128
p. 146
p. 152
Synthèse de l'approche qualitative auprès des institutions
p. 158
D - GROUPES DE PAROLE AUPRES DU PUBLIC
IRappel de la méthode
II Contexte des groupes de parole
III - Analyse des perceptions de la CMU
p. 167
p. 168
p. 169
p. 171
Synthèse des groupes de parole
p. 187
SYNTHESE DES PRINCIPAUX RESULTATS DES ENQUETES
p. 192
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
p. 201
ANNEXES
p. 219
CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE CEDEX 9
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ELEMENTS DE CONTEXTE ET
PROBLEMATIQUE
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
1
ELEMENTS DE CONTEXTE ET
PROBLEMATIQUE
Le 1er janvier 2001, la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une
couverture maladie universelle est entrée en vigueur. Elle s'inscrit dans le cadre du
"programme triennal d'action pour la prévention et la lutte contre les exclusions" en
venant compléter les dispositions déjà adoptées par la loi d'orientation du 29 juillet
1998.
1 - Présentation de la couverture maladie universelle
! Objectifs visés
L'ambition d'universalité de la CMU a deux dimensions : d'une part, créer les
conditions de l'accès de l'ensemble de la population à l'Assurance Maladie, et,
d'autre part, favoriser, pour tous, l'accès aux soins.
Ainsi, la loi vise deux objectifs :
- généraliser complètement l'accès à l'assurance maladie en instituant un
droit immédiat pour tout résident stable et régulier qui n'aurait pas de
droits ouverts auprès d'un régime de sécurité sociale (affiliation sur
régime de résidence ou CMU de base). Ainsi, l'affiliation à l'assurance
maladie sur régime de résidence se substitue à l'assurance
personnelle,
- étendre le bénéfice d'une couverture complémentaire aux ménages à
faibles revenus, en instituant un droit à une couverture complémentaire
gratuite avec dispense d'avance de frais pour les plus défavorisés,
sous condition de ressources (protection complémentaire en matière de
santé ou encore CMU complémentaire). La CMU complémentaire
permet la prise en charge avec dispense d'avance de frais du ticket
modérateur, du forfait journalier et des frais supplémentaires
concernant les prothèses dentaires, l'orthopédie dento-faciale et
certains dispositifs médicaux à usage individuel (lunettes). Elle se
substitue à l'aide médicale des Départements.
! Fonctionnement
L'ouverture des droits à la CMU est conditionnée par le dépôt d'une demande
auprès de la caisse d'assurance maladie (auprès de la CPAM pour la CMU de
base, auprès de la CPAM, de la CMR ou de la MSA, en fonction du régime de
sécurité sociale, pour la CMU complémentaire).
Les professionnels sociaux et associatifs se voient confier la mission
d'accompagner les demandeurs de la CMU qui s'adresseront à eux, soit dans
les Centres Communaux d'Action Sociale, les autres services sociaux, les
associations agréées ou les établissements de soins.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
2
Pour la CMU de base, l'affiliation est immédiate dès le dépôt de la demande.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie ouvre immédiatement les droits et
fait ensuite les recherches nécessaires pour savoir si le demandeur n'avait
pas des droits déjà ouverts au titre d'un autre régime obligatoire. Le transfert à
la CMU de base est automatique pour les personnes qui étaient auparavant
assurées au titre de l'assurance personnelle.
Pour la CMU complémentaire, les caisses d'assurance maladie instruisent le
dossier et notifient au demandeur la décision d'attribution. Le bénéficiaire de la
CMU complémentaire choisit l'organisme qui versera les prestations (sa
caisse d'assurance maladie ou un organisme complémentaire inscrit sur une
liste : mutuelle, assurance ou institut de prévoyance).
Les personnes qui bénéficiaient en 1999 de l'aide médicale générale ont été
"basculées" à la CMU complémentaire jusqu'à la date d'expiration de leurs
droits ou jusqu'au 31/10/2001, terme donné par le gouvernement pour
procéder à l'examen de leurs droits.
La caisse d'assurance maladie a mission de contacter les anciens assurés
personnels pour examiner leurs ressources en vue d'une prolongation de leurs
droits à la CMU complémentaire. Les bénéficiaires du RMI ont droit de façon
automatique à la CMU complémentaire.
! Situation locale
Au 31 décembre 2000, la France comptait 1 114 000 bénéficiaires de la CMU
de base et 4 691 103 bénéficiaires de la CMU complémentaire dont 329 178
gérés par un organisme complémentaire (source CNAMTS).
A cette même date, la région Rhône-Alpes recensait 305 197 bénéficiaires de
la CMU complémentaire, soit 6.5% du total national.
La densité régionale de bénéficiaires (5 406 pour 100 000 habitants) est plus
faible que la densité nationale (7 794 pour 100 000 habitants). Les densités
départementales varient entre 3 611 pour la Haute-Savoie et 7 949 pour la
Drôme.
2 - Problématique
Si la CMU consacre le droit à la protection sociale pour tous, l'accès effectif à ce
droit avec un recours réel aux soins dépend en réalité de la trajectoire de
l'individu (familiale, culturelle…) mais aussi des caractéristiques contextuelles du
système de soins (politique et fonctionnement de la caisse d'assurance maladie,
rôle des différents acteurs concernés par l'accès à la protection sociale, attitudes
des acteurs sanitaires et des professionnels de santé…).
En outre, de nombreux décalages peuvent exister entre les attentes et les
besoins des usagers et les perceptions des professionnels.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
3
OBJECTIFS
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
4
OBJECTIFS
OBJECTIF GENERAL
L'objectif de l'étude est l'évaluation de la qualité du dispositif CMU dans la région
Rhône-Alpes au travers de la perception de différents acteurs d'une part et de
l'expérience vécue par les usagers d'autre part. Cette évaluation servira de base
pour la mise en place d'un outil de suivi de la mise en œuvre du dispositif.
OBJECTIFS OPERATIONNELS
-
Analyser la perception qu'ont les différents acteurs du dispositif, sa performance,
ses points forts, ses faiblesses, ses limites.
-
Analyser l'impact sur le public cible, en termes d'accès au droit et d'accès aux
soins.
-
Analyser les modifications produites sur les rôles et fonctions des différents
acteurs impliqués.
-
Repérer, le cas échéant, l'émergence de nouvelles relations et de nouveaux
modes d'organisation et d'agencement de ces relations, en tentant d'identifier
ceux qui paraissent les plus efficaces.
-
Proposer un outil de suivi permettant d'évaluer, dans la durée, la mise en œuvre
de la CMU ainsi que les effets escomptés.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
5
METHODE
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
6
METHODE
1 - Territoires objets de l'étude
L'étude a porté sur trois territoires offrant des contrastes représentatifs de la
région du point de vue des aspects suivants : rural/urbain, démographie,
indicateurs de précarité. En outre, la nature des politiques d'application de la
CMU par les CPAM ainsi que les politiques d'insertion sont différentes suivant les
territoires.
Ont été choisis :
- la circonscription de la CPAM de Lyon dans le Rhône (territoire urbain,
taux de chômage égal à la moyenne régionale, autres indicateurs de
précarité légèrement supérieurs à la moyenne régionale),
- la circonscription de la CPAM de Grenoble en Isère (comportant des
territoires ruraux et des indicateurs de précarité moins élevés que dans
les deux autres territoires choisis),
- le département de la Drôme (territoire beaucoup plus rural et ayant des
indicateurs de précarité supérieurs aux deux autres, par ailleurs
département où le taux de CMU est le plus élevé de la région).
2 - Méthode de recueil
L'étude a combiné différentes approches quantitatives et qualitatives, permettant
un recueil des perceptions des acteurs impliqués dans le dispositif CMU régional.
a) Enquête auprès des structures et services sanitaires, médico-sociaux et
sociaux
Une enquête par questionnaire postal (essentiellement des questions fermées
et quelques questions ouvertes) a été conduite auprès de 287 structures
identifiées à partir de listes fournies par les trois DDASS concernées :
- 30 structures d'hospitalisation : CH, CHS, cliniques privées, établissements
psychiatriques privés,
- 34 autres structures sanitaires : centres de santé, centres de soins
infirmiers, centres spécialisés de soins aux toxicomanes, centre de cures
ambulatoires en alcoologie, centres de planification,
- 116 structures sociales : 71 CCAS et 95 autres structures : missions locales,
CHRS, entreprises d'insertion, foyers de jeunes travailleurs, centres médicosociaux des Conseils Généraux, associations orientées vers l'insertion
auprès des publics précarisés, associations humanitaires,
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
7
- 57 responsables d'unités territoriales d'action médico-sociale des Conseils
Généraux et 6 responsables des services sociaux de l'Assurance Maladie
(CRAM, MSA).
Leur répartition géographique était la suivante :
- Rhône : 143
- Isère : 91
- Drôme : 55
La méthode d'échantillonnage retenue est détaillée dans le chapitre consacré
à cette approche.
Après relance, le taux de réponse s'avère satisfaisant puisque 187 structures
parmi les 287 sollicitées ont retourné un questionnaire, 179 d'entre elles ayant
été intégrées dans l'analyse (62% de l'ensemble).
b) Enquête auprès des professionnels de santé libéraux
L'étude auprès des professionnels de santé libéraux a reposé sur une enquête
postale par questionnaires "quantitatifs" (comportant en outre quelques
questions ouvertes) auprès d'un échantillon aléatoire de 450 médecins
généralistes (150 par département) et 225 dentistes (75 par département)
identifiés à partir du fichier ADELI de l'Administration de la Santé. Après
exclusion des erreurs de fichier (adresse ou spécialité erronées, départ à la
retraite), 657 questionnaires ont été adressés (440 généralistes et 217
dentistes).
Le taux de réponse s'établit, après relance, à 45,5% pour les généralistes
(200 questionnaires reçus) et 53,5% pour les dentistes (116 questionnaires
reçus).
c) Enquête auprès des institutions
Différentes institutions ont été sollicitées afin de connaître leur perception du
dispositif CMU. A chacune, une grille qualitative semi-structurée a été
adressée par voie postale. En ont été destinataires 25 institutions des trois
départements étudiés :
-
les directeurs des trois DDASS,
les directeurs des services sociaux des trois Conseils Généraux,
les directeurs des trois CPAM concernées,
les responsables des deux caisses CMR concernées (régime des artisans,
commerçants et professions libérales) et des 3 MSA (régime agricole),
- les responsables de cinq mutuelles ayant un volant d'activité CMU
relativement important,
- les directeurs de six CCAS offrant une diversité de situation : grande ville,
banlieue populaire, banlieue à population diversifiée, petite ville.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
8
Dix grilles ont été retournées : 3 CPAM, 2 DDASS, 1 MSA, 2 CMR, 2
mutuelles. Les conseils généraux et les CCAS seront donc absents de
l'analyse.
d) Enquête auprès du public
Parallèlement aux enquêtes quantitatives et qualitatives conduites auprès des
acteurs, il a été décidé d'interroger les publics cibles par une approche
qualitative "participative" basée sur des groupes de parole.
Trois groupes de parole composés de bénéficiaires de la CMU ont été
organisés dans les trois départements objets de l'évaluation. Ces groupes ont
été choisis pour saisir une diversité de situations géographiques et sociales.
Ils ont rassemblé, respectivement, des mères de famille bénéficiaires du RMI
(La Tour-du-Pin, Isère), des jeunes en rupture (Lyon) et des personnes en
situation d'errance (Montélimar, Drôme). Ils ont été organisés avec la
collaboration active de 3 structures associatives intervenant régulièrement
auprès d'eux. Dans deux cas, il s'agissait de groupes spécifiques constitués
pour les besoins de l'étude.
Loin de constituer une photographie exhaustive des opinions de ces publics
sur la CMU, ces groupes ont pour objectif de saisir différentes perceptions du
dispositif en fonction de la situation sociale et géographique du public.
3 - Analyse
Les deux approches chiffrées (enquête auprès des structures et enquête
auprès des libéraux) ont donné lieu à une analyse de type quantitatif :
description des données sous forme de pourcentages ou moyennes,
ventilation en fonction de certains facteurs (département, profession, type de
structure, habitat, secteur conventionnel du médecin, etc.). Les tests
d'homogénéité habituels ont été utilisés pour affirmer l'existence d'éventuelles
différences au sein des classes constituées : test de χ2 pour les comparaisons
de pourcentages (avec correction de Yates ou probabilité de Fischer en cas
de petits effectifs), test de Student ou analyse de variance (ANOVA) pour les
comparaisons de moyennes.
Afin de ne pas alourdir les tableaux, les intervalles de confiance entourant les
pourcentages (ou les moyennes) ne sont pas indiqués. On doit cependant
garder en mémoire le fait que, lorsqu'un pourcentage de l'ordre de 50% est
calculé sur 350 à 400 personnes (par exemple sur le total des libéraux),
l'intervalle de confiance qui l'entoure est de +/- 5% ; lorsque ce même
pourcentage est calculé sur 200 personnes (total des médecins généralistes
ou total des structures), l'intervalle de confiance est de +/- 7% ; lorsque ce
pourcentage est calculé sur 100 personnes (par exemple total des
généralistes, total des structures sociales, ensemble des structures sanitaires
et sociales du Rhône, etc.), l'intervalle de confiance s'élargit à +/- 10%.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
9
-AENQUETE AUPRES DES STRUCTURES SANITAIRES,
MEDICO-SOCIALES ET SOCIALES
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
10
I - RAPPEL DE LA METHODE ET TAUX DE REPONSE
L'enquête a reposé sur un questionnaire quantitatif (comportant plusieurs questions
ouvertes) adressé par voie postale à :
- des structures d'hospitalisation (CH, CHS, cliniques privées, établissements
psychiatriques privés),
- des structures sanitaires (centres de santé, centres de soins infirmiers, centres
spécialisés de soins aux toxicomanes, centres de cure ambulatoires en
alcoologie, centres de planification),
- des structures sociales (CCAS, missions locales, CHRS, entreprises d'insertion,
foyers de jeunes travailleurs, centres médico-sociaux des Conseils Généraux,
associations orientées vers l'intervention auprès des publics précarisés,
associations humanitaires),
- des responsables d'unités territoriales d'action médico-sociale des Conseils
Généraux,
- des responsables des services sociaux de l'Assurance Maladie (CRAM, MSA),
Il a été demandé aux trois DDASS concernées d'identifier les structures impliquées
dans les secteurs d'étude et d'en fournir les coordonnées.
A partir de ces listes, le plan de sondage suivant a été réalisé :
- CCAS de villes de plus de 10 000 habitants, unités territoriales, services sociaux
de la CRAM et de la MSA : enquête exhaustive,
- centres mutualistes, centres de soins infirmiers, centres de planification,
établissements d'hospitalisation privés : 1 établissement sur 4,
- autres structures : 1 établissement sur 2.
Au total, 287 structures ont reçu le questionnaire d'enquête :
- 143 dans le Rhône (territoire de la CPAM de Lyon),
- 91 dans l'Isère (territoire de la CPAM de Grenoble),
- 55 dans la Drôme (ensemble du département).
Parmi elles, on comptait :
- 71 CCAS (dont 46 de communes de plus de 10 000 habitants),
- 95 structures sociales,
- 30 établissements d'hospitalisation,
- 34 autres structures sanitaires,
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
11
- 51 responsables d'unité territoriales d'action médico-sociale,
- 6 responsables des services sociaux de la CRAM et de la MSA.
Une relance a été effectuée auprès des non-répondants 3 semaines après l'envoi initial.
Quelques adresses erronées ont été repérées, toutes les structures placées dans cette
situation n'ont pas pu recevoir un second questionnaire en raison des délais impartis à
cette étude.
Après relance, le taux de réponse s'avère satisfaisant puisque 179 structures parmi les
287 sollicitées ont retourné un questionnaire (62%). A cela, il convient d'ajouter que 4
structures ont par ailleurs répondu qu'elles n'étaient pas concernées et que 5
questionnaires ont été reçus après le lancement de l'analyse.
Le détail des structures sollicitées et des taux de réponse est fourni dans le tableau
suivant :
Tableau A
Structures sollicitées et taux de réponse
(proportion de structures sollicitées ayant renvoyé au moins 1 questionnaire)
CCAS + 10 000
CCAS – 10 000
Total CCAS
Centres hospitaliers
Centres hospitaliers spécialisés
Cliniques privées
Etab psychiatriques privés
Total structures hospitalières
Centres soins toxicomanes
Structures Alcool
Centres soins infirmiers
Centre de santé
Struct. soins publics précarisés
Centres de planification
Total structures sanitaires
CHRS (héberg.et réadapt.soc.)
Foyers de jeunes travailleurs
Entreprises d'insertion
Associations humanitaires
Missions locales
Autres
Total structures sociales
Unités territoriales des CG
Service social CRAM / MSA
Ensemble
Nombre de structures
sollicitées
46
25
71
11
3
14
2
30
5
4
6
8
6
5
34
30
11
14
12
12
13
95
51
6
287
Nombre de
répondants
29
21
50
11
4
10
1
27
4
2
5
4
5
4
23
23
6
8
8
8
10
63
11
5
179
%
répondants
63.0
84.0
70.4
100.0
100.0
71.4
50.0
90.0
80.0
50.0
83.3
50.0
83.3
80.0
67.6
76.7
54.5
57.1
66.7
66.7
76.9
66.3
21.6
83.3
62.4
Mis à part les responsables d'unités territoriales d'action médico-sociales des Conseils
Généraux, les autres structures ont très bien adhéré à l'enquête.
Par ailleurs, certaines structures ont renvoyé plusieurs questionnaires (4 au maximum).
C'est en particulier le cas des établissements hospitaliers pour lesquels la procédure
prévoyait que le questionnaire soit ventilé auprès de plusieurs intervenants : service des
urgences, service social, PASS, bureau des entrées… C'est également le cas de
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
12
quelques autres structures (en particulier les structures disposant d'antennes). En fait,
ce sont 225 questionnaires qui ont été réceptionnés et analysés.
Dans l'analyse, trois grands groupes seront constitués :
- Centres Communaux d'Action Sociale (CCAS),
- autres structures sociales,
- structures sanitaires (incluant les structures hospitalières).
Dans les figures et tableaux de ce chapitre, les abréviations utilisées pour désigner ces
trois groupes seront, respectivement : CCAS, SOC et SANI. Par ailleurs, dans les
commentaires, lorsqu'il sera fait mention de "structures sociales", il faudra comprendre :
structures sociales hors CCAS.
Compte tenu de la très grande hétérogénéité des structures rassemblées sous la
dénomination "structures sanitaires" et "structures sociales", une approche plus
complète aurait consisté à analyser ces données au sein de sous-ensembles plus fins :
centres d'hébergement (CHRS), missions locales, centres de soins spécialisés pour
toxicomanes, etc. Outre sa complexité, une telle approche se serait toutefois très vite
heurtée à un problème de taille d'échantillon, la plupart de ces sous-entités n'étant
représentées que par quelques établissements. On trouvera cependant, dans un
document annexe, une telle ventilation des réponses.
Les trois grands groupes constitués pour l'analyse sont répartis de manière relativement
homogène au sein des 3 départements. Cependant, le poids des structures sanitaires et, singulièrement, des structures hospitalières- apparaît plus élevé dans le Rhône que
dans les deux autres départements.
Tableau B
Répartition des répondants par département
CCAS
Structures hospitalières
Autres structures sanitaires
Total structures sanitaires
Structures sociales
Unités territoriales
Service social CRAM/MSA
Total structures sociales
Effectif total
Drôme
n
%
9
20.0
8
17.8
7
15.6
15
33.3
17
37.8
3
6.7
1
2.2
21
46.7
45
100.0
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
Isère
n
16
12
10
22
22
13
2
37
75
13
%
21.3
16.0
13.3
29.3
29.3
17.3
2.7
49.3
100.0
Rhône
n
%
25
23.8
34
32.4
8
7.6
42
40.0
36
34.3
0
0.0
2
1.9
38
36.2
105
100.0
Ensemble
n
%
50
22.2
54
24.0
25
11.1
79
35.1
75
33.3
16
7.1
5
2.2
96
42.7
225
100.0
II - IMPLICATION DE LA STRUCTURE VIS A VIS DE LA CMU
1- Part relative des bénéficiaires de la CMU parmi le public suivi
Cette question permet de juger de la prégnance de la problématique CMU parmi les
structures sanitaires et sociales interrogées. Cette estimation n'a été cherchée ni auprès
des CCAS ni auprès des structures hospitalières (dans ce dernier cas, on a considéré
que le renseignement pouvait être trop difficile à obtenir et nécessitait une recherche
spécifique).
On relève sans surprise que la plupart des structures sociales interrogées (hors CCAS)
comptent une large proportion de bénéficiaires de la CMU : ceux-ci représentent au
moins le quart du public dans 75% des cas et ils sont majoritaires dans plus de 50% de
ces structures. La part relative du public CMU dans les structures sanitaires (hors
établissements d'hospitalisation) est plus faible, néanmoins ces personnes constituent la
majorité du public suivi pour le quart d'entre elles.
Tableau 1
Proportion de bénéficiaires de la CMU parmi le public auprès de qui interviennent les structures
sanitaires (hors établissements d'hospitalisation) et sociales (hors CCAS) (%)
Moins de 10%
10 à 25%
25 à 50%
50 à 75%
Plus de 75%
NSP
Effectif total
Type de
Département
structure
SANI
SOC
Drôme
Isère
16.7
12.5
10.7
19.6
29.2
12.5
28.6
8.7
25.0
15.6
7.1
21.7
12.5
18.8
10.7
17.4
12.5
31.3
17.9
32.6
4.2
9.4
25.0
0.0
24
96
28
46
Ensemble
Rhône
8.7
15.2
19.6
21.7
28.3
6.5
46
13.3
15.8
17.5
17.5
27.5
8.3
120
2- Implication des structures dans la constitution des dossiers de CMU
Dans plus des deux tiers des cas (69%), la structure interrogée participe à la
constitution des dossiers de CMU. Une fois sur deux, cette participation est
régulière (ce qui correspond donc au tiers de l'ensemble des cas).
La proportion de structures impliquées est du même ordre dans les trois groupes
analysés : CCAS (64%), autres structures sociales (70%), structures sanitaires -incluant
cette fois-ci les établissements d'hospitalisation- (72%). Par contre, la participation
régulière à la constitution de ces dossiers est plus souvent le fait des structures
sociales (37%), voire sanitaires (32%) que des CCAS (20%).
L'hétérogénéité relevée en fonction du département est d'interprétation difficile dans la
mesure où les différentes filières n'ont pas tout à fait le même poids au sein des trois
échantillons de structures répondantes. On notera néanmoins qu'une participation,
relative ou occasionnelle, est moins souvent relevée dans la Drôme (54%) et qu'une
participation régulière à la constitution des dossiers est plus particulièrement fréquente
dans le Rhône (39%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
14
Figure 1
Participation des structures à la constitution des dossiers de demande de CMU
(% total participation, dont participation régulière)
100,0
80,0
74
72
72
70
64
69
53
Occasionnellement
%
60,0
Régulièrement
23
39
32
Ensemble (n = 225)
29
Rhône (n = 105)
38
Isère (n = 75)
32
Drôme (n = 45)
20
SOC (n = 96)
20,0
SANI (n = 79)
40,0
CCAS (n = 50)
0,0
La figure suivante montre qu'avant la mise en place de la CMU (période de l'Aide
Médicale Départementale), la moitié des structures interrogées (hors CCAS, pour qui
cela constituait la règle) participaient déjà à la constitution des dossiers d'aide médicale.
C'était plus particulièrement le cas des structures sanitaires (59%) et, d'un point de vue
géographique, des structures rhodaniennes (62%).
Figure 2
Participation des structures sanitaires et sociales à la constitution des dossiers de demande
d'aide médicale avant la mise en place de la CMU (%)
100,0
80,0
63
59
60,0
49
%
54
47
44
40,0
20,0
En
se
m
bl
e
(n
=
=
(n
Rh
ôn
e
(n
Is
èr
e
17
5)
80
)
59
)
=
36
)
=
(n
Dr
ôm
e
(n
SO
C
SA
NI
(
n
=
=
79
)
96
)
0,0
Par rapport à la période précédant la mise en place de la CMU, l'implication des
structures a visiblement connu des évolutions différentes selon le cas :
- dans les CCAS, dégagés depuis janvier 2000 de cette mission au profit de
l'Assurance Maladie, l'implication est clairement moins importante (plus d'un
CCAS sur deux a connu un désengagement),
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
15
- dans les structures sanitaires, prévaut une certaine stabilité de l'engagement
(stabilité dans 56% des cas mais augmentation dans 24%),
- dans les structures sociales autres que les CCAS, la participation est
souvent plus importante (45%) ou, pour le moins, stable (37%).
Figure 3
Evolution de l'implication des structures dans la constitution des dossiers par rapport à la période
précédant la mise en place de la CMU (%)
100%
13
80%
52
60%
13
38
56
16
30
45
24
42
38
27
Aucun changement
Implication plus importante
29
28
50
)
SA
NI
(
n
=
SO = 7
9
C
(n )
=
96
)
Dr
ôm
e
(n
Is
=
èr
45
e
)
(n
Rh
=
ôn
75
e
)
(n
=
10
En
5)
se
m
bl
e
(n
=
22
5)
8
0%
(n
50
35
20%
S
21
Implication moins importante
38
40%
CC
A
16
32
3- Structures participant à la constitution des dossiers de CMU : modalités de
l'implication et impact sur le fonctionnement
a- Degré de participation
Les structures participant à la constitution des dossiers de CMU le font, pour
moitié, de manière partielle et, pour moitié, proposent un accompagnement
jusqu'au dépôt du dossier à la CPAM. Une participation plus complète est plus
souvent citée par les structures sociales. On remarquera que de nombreuses
structures, en particulier CCAS, n'ont pas su préciser leur implication à ce niveau.
Tableau 2
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Forme de participation (%)
Forme de participation
CCAS
SANI
SOC
Drôme
Isère
Rhône
Participation partielle à la constitution du dossier
31,3
50,9
42,0
54,2
50,0
34,6
42,9
Accompagnement jusqu'au dépôt du dossier à la CPAM
28,1
30,9
50,7
33,3
33,3
44,9
39,1
3,1
10,9
4,3
4,2
7,4
6,4
6,4
Non réponse
37,5
7,3
2,9
8,3
9,3
14,1
11,5
Effectif total
32
55
69
24
54
78
156
Les deux formes
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
16
Ensemble
b- Publics concernés
Dans une proportion voisine, les structures participant à la constitution des dossiers
de CMU le font soit uniquement pour le public inscrit dans un processus de "suivi",
soit pour tous les publics correspondant à leur champ d'intervention.
Figure 4
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Publics auprès desquels les structures sociales (hors CCAS) participent à cette mission
(n = 69)
NSP
1%
Tous les publics
correspondant à
votre champs
d'intervention
45%
Uniquement pour le
public inscrit dans
un processus de
suivi
54%
Par ailleurs, quelques structures sociales ou CCAS (la question n'était pas posée aux
structures sanitaires) affirment que cette mission a amené un nouveau public à la
structure. Ce constat est cependant très minoritaire (9% des structures de ce type qui
participent à la constitution des dossiers, soit 6% de l'ensemble des structures
sociales et CCAS répondants).
Figure 5
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants faisant état d'un public nouveau amené à la structure par cette mission
100,0
80,0
%
60,0
40,0
27
13
20,0
11
7
9
0
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
10
1)
47
)
39
)
=
(n
En
se
m
bl
e
(n
=
=
17
Rh
ôn
e
Is
èr
e
Dr
ôm
e
(n
(n
=
=
SO
C
(n
=
(n
S
CC
A
15
)
69
)
32
)
0,0
c- Impact sur le fonctionnement de la structure
Le fait de participer à la constitution des dossiers de CMU a pu occasionner certaines
conséquences pour les 156 structures et services répondants qui assurent cette
mission : 19% d'entre eux ont dû adopter une organisation spéciale (jusqu'à 29%
des structures sanitaires placées dans cette situation) et plus du tiers ont entrepris
une formation de leur personnel à cette fin (ce qui représente, si l'on ne considère
que les dossiers où la question est renseignée, la moitié des structures sanitaires et
le tiers des structures sociales et des CCAS assurant cette mission). S'agissant des
CCAS, aucun parmi les 32 répondants qui participent à la constitution des dossiers
de CMU, n'a eu à renforcer son personnel pour ce faire tandis que 2 ont au contraire
réduit le personnel affecté à cette mission.
Tableau 3
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Conséquences sur l'organisation et le fonctionnement
Proportion d'intervenants mentionnant la mise en place d'une organisation spéciale ou d'une
formation du personnel pour répondre à la mission
Type de structure
Structures Structures
CCAS
Sanitaires
Sociales
Organisation
spéciale
Formation du
personnel
Effectif
Département
Drôme
Isère
Rhône
Ensemble
3,1
29,1
17,4
33,3
9,3
20,5
18,6
21,9
47,3
31,9
45,8
25,9
38,5
35,3
32
55
69
24
54
78
156
d- Difficultés rencontrées
- Fréquence
Près de 40% des structures qui participent à la constitution des dossiers de
CMU déclarent qu'il leur arrive de rencontrer des difficultés d'ordre
organisationnel mais il s'agit rarement de difficultés importantes (3%). Ceci est
plus fréquemment le cas pour les structures sanitaires (49%, dont difficultés
importantes pour 4%) et les structures sociales autres que les CCAS (41%).
Dans une proportion voisine (33%), ces structures peuvent rencontrer, pour
conduire à bien cette mission, des difficultés dans leurs relations avec leurs
partenaires (difficultés importantes pour 3% seulement). A nouveau, de telles
difficultés sont plus souvent présentes dans les structures sanitaires (45%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
18
Figure 6
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants faisant état de difficultés particulières occasionnées par cette mission
au niveau organisationnel (% total difficultés, dont difficultés importantes)
60,0
50
49
50,0
41
39
%
40,0
38
35
Difficultés modérées
30,0
20,0
Difficultés importantes
16
10,0
4
0
4
3
4
0
3
SO =
C 55)
(n
=
69
)
Dr
ôm
e
(n
Is
èr = 2
4)
e
Rh (n
ôn = 5
e
4)
(n
=
78
En
)
se
m
bl
e
(n
=
15
6)
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
32
)
0,0
Figure 7
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants faisant état de difficultés particulières occasionnées par cette mission
au niveau des relations avec les partenaires ( % total difficultés, dont difficultés importantes)
50,0
45
40,0
42
33
30
30,0
33
33
%
Difficultés modérées
20,0
Difficultés importantes
13
10,0
0
5
1
0
2
4
3
CC
A
S
SA (n
NI = 3
2
SO (n = )
C 55
(n )
=
69
Dr
)
ôm
e
Is (n
èr =
Rh e (n 24)
ôn =
e
5
(n 4)
En
=
se
78
m
)
bl
e
(n
=
15
6)
0,0
- Commentaires libres sur les difficultés rencontrées
Seuls deux ou trois CCAS apportent des commentaires sur les difficultés particulières liées à
la mission de constitution des dossiers CMU. Ils notent une diminution de la charge de travail
occasionnée par cette mission car, selon l'un d'entre eux, la grande majorité de l'ancien
public AMD s'est détourné vers la sécurité sociale. En outre, les commentaires pointent le fait
qu'une implication supplémentaire de la structure dans la constitution des dossiers n'est pas
envisageable en raison de la disparition de l'indemnité pour la constitution des dossiers qui
avait cours avec le dispositif de l'Aide Médicale.
Les autres structures et services sociaux pointent deux types de difficultés :
l'augmentation de la charge de travail (quelquefois mise en rapport avec le point suivant) et
des difficultés dans les relations avec la CPAM. Des commentaires récurrents ont trait à ce
second point. Plusieurs répondants expriment la nécessité de disposer, au sein d'une caisse,
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
19
d'une personne ressource, d'un interlocuteur privilégié qui serait référent pour les problèmes
de constitution des dossiers. En outre, certaines structures notent des difficultés de
transmission de pièces administratives entre les caisses et leurs services, notamment des
dossiers de CMUC vierges. Il est également fait état, mais plus rarement, de lenteurs
administratives. Enfin, de rares structures ressentent un déficit d'information provenant des
caisses concernant la constitution des dossiers. Il est à noter que les responsables des
unités territoriales d'action médico-sociale s'expriment très peu sur ce point. Toutefois,
deux commentaires relèvent des difficultés d'application lors de la mise en place qui se sont
résorbées par la suite. Les services sociaux de la CRAM et de la MSA ne font aucun
commentaire sur ce sujet.
Les structures hospitalières interrogées pointent, dans la plupart de leurs commentaires, le
fait que la constitution des dossiers CMU engendre une augmentation de la charge de travail
du service social de l'hôpital. Elles pointent également des difficultés à réunir l'ensemble des
éléments nécessaires à la constitution des dossiers. Quelques commentaires apportés par
d'autres structures sanitaires ont pointé la faible qualité des relations entretenues avec
l'Assurance Maladie et notamment le manque d'information et de directives provenant de la
CPAM dans la constitution des dossiers.
e- Adaptation de la structure à cette mission
La question de l'adaptation de la structure (organisation interne) à cette mission
n'était pas posée aux CCAS (considérés parfaitement adaptés par nature). Les
autres structures impliquées considèrent, dans leur très grande majorité, que
leur organisation leur permet désormais de répondre à cette mission. C'est le
cas de 82% des structures sanitaires et de 80% des structures sociales. Cependant,
seules le quart d'entre elles se considèrent parfaitement adaptées. En fait, seules 2%
des structures impliquées considèrent que leur organisation est franchement mal
adaptée à cette mission ; pour les autres, l'adaptation est jugée passable.
Figure 8
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants considérant que l'organisation de la structure
est bien adaptée à la mission (% total adaptée, dont très bien adaptée)
0,0
20,0
SANI (n = 55)
27
SOC (n = 69)
26
Drôme (n = 22)
Isère (n = 45)
Rhône (n = 57)
Ensemble (n = 124)
40,0
60,0
80,0
82
80
32
82
29
84
27
81
20
Bien
Très bien
76
23
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
100,0
f- Coordination
Près de 4 répondants sur 10 signalent l'existence de réunions entre
organismes-relais susceptibles d'accompagner, totalement ou partiellement, les
personnes dans la constitution du dossier. On remarquera que les CCAS sont moins
nombreux à faire cette réponse (28%).
Figure 9
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants signalant l'existence de réunions entre structures-relais
100,0
80,0
60,0
%
44
40,0
39
44
38
38
31
28
20,0
15
6)
(n
En
se
m
bl
e
(n
=
=
78
)
54
)
Rh
ôn
e
(n
=
Is
èr
e
(n
Dr
ôm
e
(n
=
24
)
69
)
=
55
)
=
SO
C
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
32
)
0,0
Les modalités de ces réunions sont décrites dans le tableau suivant. La qualité des
résultats est toutefois entachée par la fréquence des non réponses. On remarquera
cependant que, lorsque l'information est connue, l'initiative de telles réunions revient
une fois sur deux à la CPAM et une fois sur deux à d'autres structures. Le rôle de
la CPAM est plus particulièrement mis en avant d'une part par les CCAS et, d'autre part,
dans le Rhône. A l'opposé, il est moins souvent pointé par les structures sanitaires, de
même qu'il l'est moins dans l'Isère et, surtout, la Drôme. Deux fois sur trois, ces
réunions sont décrites comme occasionnelles. Cependant, des réunions régulières
sont plus volontiers signalées par les structures sanitaires ainsi que dans la Drôme.
Enfin, il apparaît que la plupart de ces réunions sont organisées au niveau local,
avec parfois, dans l'Isère et surtout le Rhône, des réunions à un échelon plus vaste.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
21
Tableau 4
Structures participant à la constitution des dossiers CMU
Modalités des réunions entre organismes relais
(% calculé parmi les intervenants faisant état de réunions)
Type de structure
Département
Structures Structures
Drôme
Isère
sanitaires
sociales
Initiateurs de réunions entre organismes relais
78
12
41
11
23
11
37
30
67
47
0
0
7
11
6
Fréquence des réunions entre organismes relais
0
58
18
56
23
67
42
74
33
65
Echelon d'organisation
33
29
56
67
65
11
21
15
0
18
22
33
4
0
0
9
24
27
9
17
CCAS
A l'initiative de la CPAM
A l'initiative d'autres institutions
A l'initiative des deux
Régulièrement
Occasionnellement
A l'échelon local
A un plus vaste échelon
Aux deux échelons
Effectif total
Rhône
Ensemble
47
12
0
35,0
30,0
3,3
29
65
31,7
60,0
23
21
32
34
41,7
16,7
18,3
60
Certains répondants ont cité en commentaires libres des structures ou institutions qui avaient
été à l'initiative de réunions locales ou départementales. Ont ainsi été mentionnés les
organismes suivants : Conseil Général, DDASS, Préfecture, CRAM, Union Départementale
Mutualiste, CLI, Hôpitaux (selon le cas, bureau des entrées, PASS), CCAS, ADES, Point
Ecoute.
4 - Structures ne participant pas à la constitution des dossiers de CMU : modalités
d'intervention et information disponible
a- Pratique habituelle d'information du public
La couverture maladie du public représente indéniablement une préoccupation
de la majorité des acteurs oeuvrant dans des structures et services sanitaires
et sociaux qui ne participent pas à la constitution des dossiers de CMU. Ainsi,
l'interrogation sur cet aspect est intégrée dans la pratique habituelle de la
plupart d'entre eux : la moitié vérifient systématiquement la situation de la personne
(c'est le cas dans 80% des structures sanitaires, 40% des structures sociales et 25%
des CCAS). De plus, 12% le font de manière régulière bien que non systématique.
Ce "peignage" systématique ou régulier des droits concerne donc plus de 80%
des structures sanitaires, plus de 50% des structures sociales et plus de 40%
des CCAS non impliqués dans les procédures de constitution de dossier. Pour
les autres, 16% d'entre eux, bien que n'abordant pas en général la question, sont en
capacité de répondre à des demandes d'information du public sur ce point (le tiers
des CCAS ont adopté cette pratique) et 12% ne sont pas en capacité d'y répondre et
renvoient à d'autres intervenants (près de 20% des CCAS). Cette dernière pratique
apparaît plus répandue dans la Drôme et l'Isère que dans le Rhône.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
22
Figure 10
Structures ne participant pas à la constitution des dossiers CMU
Pratique habituelle pour l'information du public sur la CMU (%)
100%
8
4
19
80%
11
22
60%
15
19
20
31
24
15
40%
4
8
8
14
41
20%
25
45
N'est pas en capacité de
répondre à une demande
16
En général n'aborde pas la
question mais peut répondre
12
15
79
19
12
Aborde régulièrement la
question
69
51
Vérification systématique
33
=
27
)
Dr
ôm
e
(n
Is
èr = 2
0)
e
Rh (n
=
ôn
21
e
)
(n
=
26
En
)
se
m
bl
e
(n
=
67
)
24
)
SO
C
(n
=
n
NI
(
S
CC
A
SA
(n
=
16
)
0%
b- Evolution potentielle de l'implication des CCAS
Les deux tiers des 16 CCAS qui ne participent pas à la constitution des
dossiers de CMU n'envisagent pas, a priori, de revoir leur position dans le
futur. L'un d'eux, par contre, projette clairement d'augmenter son implication dans le
futur et 5 autres (le tiers des CCAS dans cette situation) n'excluent pas une telle
évolution.
Figure 11
Structures ne participant pas à la constitution des dossiers CMU
Proportion de CCAS envisageant une plus grande implication dans le futur pour la constitution
des dossiers CMU (n = 16)
Certainement
6%
Peut-être
31%
A priori non
63%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
23
c- Informations reçues
Les deux tiers des structures qui ne participent pas à la constitution des dossiers de
CMU déclarent avoir reçu spontanément de la part de la CPAM des informations.
Cela est un peu moins souvent le cas dans la Drôme (45%), un peu plus dans le
Rhône (77%). On observe également que les structures sanitaires ont été mieux
informées (83%).
Tableau 5
Structures ne participant pas à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants signalant avoir reçu spontanément des informations sur la CMU de la
part de la CPAM (%)
Type de structure
CCAS
SANI
SOC
56
83
52
16
24
27
Info CPAM %
Effectif total
Département
Drôme
Isère
Rhône
45
67
77
20
21
26
Ensemble
64
67
De plus, une analyse plus fine a permis de constater, malgré la faiblesse des
effectifs, que l'information auprès des structures sanitaires a été homogène (du moins
quantitativement) au sein des trois départements alors que, pour les structures
sociales et surtout les CCAS, un net gradient croissant Drôme-Isère-Rhône se
dessinait.
Figure 12
Structures ne participant pas à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants faisant état d'informations sur la CMU reçues spontanément de la part
de la CPAM (%)
100
100,0
86
83
82
80,0
67
57
%
60,0
57
40,0
33
25
20,0
0,0
CCAS
SANI
Drôme
Isère
SOC
Rhône
Par ailleurs, la moitié des répondants (et, parmi eux, les deux tiers des CCAS) ont
eux-mêmes fait des demandes d'information à la CPAM. Ceci apparaît moins souvent
le cas dans la Drôme (35%) que dans les deux autres départements.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
24
Tableau 6
Structures ne participant pas à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants déclarant avoir fait des demandes d'informations sur la CMU à la CPAM
Type de structure
CCAS
SANI
SOC
69
46
44
16
24
27
Demandes d'info %
Effectif total
Département
Drôme
Isère
Rhône
35
62
54
20
21
26
Ensemble
51
67
Les informations obtenues spontanément de la part de la CPAM ont été, trois fois sur
quatre, un dossier papier. Par ailleurs, un tiers des acteurs évoquent une (des)
réunion(s) rassemblant différentes structures tandis que 16% font état de rencontre(s)
spécifique(s) entre leur structure et le CCAS. Enfin, d'autres modalités ont également
été évoquées (téléphone ou permanences de la CPAM). La distribution d'une
documentation écrite semble avoir été plus systématique dans le Rhône qu'ailleurs
(90%), de même qu'est plus souvent évoquée dans ce département l'organisation de
réunions entre partenaires (45%).
Figure 13
Structures ne participant pas à la constitution des dossiers CMU
Nature des informations obtenues de la part de la CPAM
(% calculé sur les structures déclarant avoir reçu spontanément, de la part de la CPAM,
des informations sur la CMU)
% 100,0
90
80,0
60,0
77
71
56
45
40,0
22
20,0
33
29
22
25
21
16
11
14
5
0
0,0
Drôme
Isère
Rhône
Ensemble
(n = 9)
(n = 14)
(n = 20)
(n = 43)
Dossier papier
Rencontre spécifique entre la CPAM et votre structure
Organisation d'une réunion rassemblant différentes structures
Autre
Le jugement porté sur l'adéquation des informations reçues de la part de la
CPAM aux besoins rencontrés est, en général, positif (qu'il s'agisse d'informations
spontanément fournies ou d'informations obtenues à la demande) puisque 84%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
25
considèrent que ces informations correspondent au moins partiellement à leurs
attentes, 58% considérant qu'elles y répondent tout à fait. C'est dans le département
de l'Isère et dans les structures sociales et les CCAS que le degré de satisfaction
apparaît le plus élevé.
Figure 14
Structures ne participant pas à la constitution des dossiers CMU
Proportion d'intervenants considérant que les informations reçues de la CPAM (spontanément ou
à leur demande) correspondent à leurs besoins (% total oui, dont oui tout à fait)
%
100,0
100
95
92
84
83
80,0
71
70
60,0
40,0
78
75
Plus ou moins
77
50
20,0
58
48
30
26
50
)
=
21
)
(n
En
se
m
bl
e
(n
=
=
(n
Rh
ôn
e
(n
=
Is
èr
e
Dr
ôm
e
(n
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
17
)
12
)
18
)
=
20
)
n
=
SO
C
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
12
)
0,0
Tout à fait
III- PERFORMANCES DE LA PROCEDURE CMU
1- Délais de traitement des dossiers
a- Jugement porté
D'après leur propre expérience, 43% des 223 répondants considèrent satisfaisants
les délais de traitement des dossiers (6% très satisfaisants), 17% sont d'un avis
contraire (4% les jugeant très insatisfaisants) et 40% n'expriment pas d'opinion. La
figure suivante propose la distribution des réponses calculée sur les seuls répondants
ayant exprimé leur opinion sur ce point. Globalement, 71% des avis portés sur les
délais de traitement des dossiers sont positifs (10% très positifs). Cette
proportion est pratiquement identique au sein des trois types de structures
considérés. Elle est légèrement plus faible dans la Drôme que dans les deux autres
départements.
Figure 15
Jugement porté sur les délais de traitement des dossiers
(% calculé chez les répondants qui expriment une opinion)
100,0
80,0
72
70
68
74
70
71
62
Assez satisfaisants (+)
%
60,0
40,0
Très satisfaisants (+)
38
32
30
30
28
29
26
Insatisfaisants (-)
20,0
14
13
(+)
(-)
(+)
16
6
0,0
(-)
(+)
(-)
CCAS (n SANI (n = SOC (n =
= 22)
47)
65)
(+)
(-)
(+)
10
7
5
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 21)
44)
= 69)
(+)
(-)
Ensemble
(n = 134)
b- Evolutions observées
Par rapport à 2000 (année de mise en œuvre de la CMU), le tiers des répondants
considèrent qu'après la période de rodage, il y a eu amélioration des procédures au
niveau des délais (nette amélioration pour 17%), tandis que 21% ne voient aucun
changement notable intervenu et que 4% estiment qu'il y a eu dégradation. A
nouveau, 40% n'expriment aucune opinion.
Si l'on ne considère que les personnes exprimant un avis sur ce point, 56% jugent
qu'il y a eu amélioration des délais de traitement des dossiers (nette pour 28%)
et 7% sont d'un avis diamétralement opposé. Les réponses diffèrent peu en fonction
du type de structures, les acteurs de l'Isère se montrent les plus positifs (aucun en
particulier n'a pointé une dégradation) alors que ceux de la Drôme sont les moins
nombreux à pointer une amélioration franche (18%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
27
Figure 16
Evolutions observées dans les délais de traitement des dossiers par rapport à 2000
(% calculé chez les répondants qui expriment une opinion)
100,0
75
80,0
65
60,0
56
56
53
%
Amélioration relative (+)
50
48
Nette amélioration (+)
40,0
Dégradation (-)
20,0
22
33
4
4
27
11
10
33
19
29
9
28
7
(+)
(-)
(+)
(-)
0
0,0
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
CCAS (n SANI (n = SOC (n =
=23)
49)
59)
(+)
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 27)
36)
= 68)
Ensemble
(n = 131)
La comparaison de la procédure CMU par rapport à celle qui avait cours lors de la
période précédant sa mise en place est certainement plus intéressante encore. Si l'on
n'étudie que les réponses des professionnels exprimant un avis sur ce point (plus du
tiers ne le font pas), une très large majorité d'opinions positives se dégage : 75%
estiment que les délais sont améliorés par rapport à l'Aide Médicale
Départementale, 51% considérant que l'amélioration est très nette. Seuls 6%
voient dans la CMU un système moins performant que l'ancien dispositif en matière
de délais de traitement des dossiers. Les structures sanitaires semblent les plus
sensibles à l'amélioration intervenue (89%).
Figure 17
Evolutions observées dans les délais de traitement des dossiers par rapport
à l'ancien système d'aide médicale
(% calculé chez les répondants qui expriment une opinion)
100,0
89
81
77
80,0
63
75
69
67
60,0
%
Amélioration relative (+)
Nette amélioration (+)
40,0
Dégradation (-)
71
59
20,0
33
46
39
7
9
4
40
11
51
4
4
6
0,0
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
CCAS (n SANI (n = SOC (n =
= 27)
56)
57)
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 26)
45)
= 69)
28
(+)
(-)
Ensemble
(n = 140)
2- Modalités de prolongation des droits
Seuls 52% des répondants ont exprimé un avis sur les modalités de renouvellement des
droits prévalant au 31 décembre 2001. Dans leur très grande majorité, les acteurs en
position de porter un jugement estiment satisfaisantes les modalités de
renouvellement des droits (81%, dont très satisfaisantes pour 20%), tandis que
19% sont d'un avis contraire. On ne note pas d'hétérogénéité significative en fonction du
type de structures ou du département.
Figure 18
Jugement porté sur les modalités des dernières prolongations des droits (31/12/01)
(% calculé chez les répondants qui expriment une opinion)
100,0
86
82
85
77
80,0
81
80
75
60,0
%
Assez satisfaisantes (+)
Très satisfaisantes (+)
40,0
Insatisfaisantes (-)
23
18
20,0
20
15
14
24
23
25
18
25
19
19
21
19
0,0
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
CCAS (n = SANI (n = SOC (n =
22)
37)
56)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 16)
40)
= 59)
(+)
(-)
Ensemble
(n = 115)
3- Difficultés éprouvées pour faire aboutir les dossiers de demande de CMU
Certaines difficultés peuvent être rencontrées pour faire aboutir les dossiers de
demande de CMU. Celles qui ont été mesurées par le questionnaire d'enquête dans les
structures qui participent à la constitution des dossiers de CMU se situent au niveau :
- de l'examen des ressources (fig 19 : 45% des acteurs de ces structures ayant
documenté la question rencontrent plus ou moins régulièrement de telles
difficultés, 18% faisant état de difficultés très fréquentes à ce niveau),
- de l'immédiateté du droit (fig 20 : 43%, très fréquemment pour 16%),
- de la continuité du droit (fig 21 : 28%, très fréquemment pour 9%),
- des conditions de résidence (fig 22 : 26%, très fréquemment pour 5%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
29
On relèvera que les acteurs des structures sanitaires sont plus souvent que les autres
placés en difficulté, ce qui est également le cas, sur les trois derniers points, des acteurs
de la Drôme (tous types de structures confondus).
Figure 19
Difficultés éprouvées, au niveau de l'examen des ressources,
pour faire aboutir les dossiers de demande de CMU
(% difficultés fréquentes, dont très fréquentes, calculé sur les intervenants des structures participant à la constitution des
dossiers de CMU et ayant documenté la question)
60,0
52
48
50,0
46
42
38
%
40,0
45
35
Assez souvent
30,0
Très souvent
20,0
29
10,0
8
21
20
14
18
15
13
0)
68
)
=
=
42
)
(n
(n
En
se
m
bl
e
Rh
ôn
e
Dr
ôm
e
Is
èr
e
(n
(n
=
=
20
)
64
)
=
(n
=
SO
C
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
42
)
24
)
0,0
Figure 20
Difficultés éprouvées, au niveau de l'immédiateté du droit,
pour faire aboutir les dossiers de demande de CMU
(% difficultés fréquentes, dont très fréquentes, calculé sur les intervenants des structures participant à la constitution des
dossiers de CMU et ayant documenté la question)
60,0
52
47
50,0
43
38
40,0
%
46
44
33
Assez souvent
30,0
Très souvent
20,0
20
10,0
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
30
12
7)
65
)
=
(n
En
se
m
bl
e
Rh
ôn
e
(n
=
=
(n
(n
=
Is
èr
e
Dr
ôm
e
41
)
21
)
64
)
(n
SO
C
NI
(
n
=
=
45
)
18
)
=
SA
(n
S
17
14
6
0,0
CC
A
20
19
17
Figure 21
Difficultés éprouvées, au niveau de la continuité du droit,
pour faire aboutir les dossiers de demande de CMU
(% difficultés fréquentes, dont très fréquentes, calculé sur les intervenants des structures participant à la constitution des
dossiers de CMU et ayant documenté la question)
70,0
61
60,0
50,0
44
%
40,0
30,0
28
25
23
Assez souvent
Très souvent
22
20,0
10
9
12
7)
65
)
(n
(n
=
=
=
(n
En
se
m
bl
e
=
(n
9
8
44
)
18
)
64
)
Dr
ôm
e
SA
SO
C
NI
(
n
(n
=
=
43
)
20
)
=
(n
S
CC
A
11
8
Rh
ôn
e
14
0
0,0
Is
èr
e
10,0
Figure 22
Difficultés éprouvées, au niveau des conditions de résidence,
pour faire aboutir les dossiers de demande de CMU
(% difficultés fréquentes, dont très fréquentes, calculé sur les intervenants des structures participant à la constitution des
dossiers de CMU et ayant documenté la question)
60,0
57
50,0
45
Assez souvent
30,0
23
12
4
13
3)
65
)
=
=
31
(n
(n
5
5
En
se
m
bl
e
Is
èr
e
Dr
ôm
e
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
(n
=
=
22
)
68
)
(n
SO
C
NI
(
n
=
=
42
)
23
)
=
SA
(n
S
9
4
46
)
10
0
0,0
Rh
ôn
e
9
10,0
CC
A
26
20
20,0
(n
%
40,0
Très souvent
4- Modalités de constitution et d'instruction des dossiers CMU
a- Jugement porté
Les intervenants qui sont en position de porter un jugement et qui expriment une
opinion à ce sujet (100 personnes, soit 45% de l'ensemble) sont 53% à juger
satisfaisantes les modalités de constitution des dossiers CMU par les
structures sociales relais, 29% les jugent acceptables et 18% les considèrent
insatisfaisantes. En fait, les réponses négatives sont essentiellement retrouvées chez
les intervenants des structures sanitaires (33%) et sont plus volontiers mises en
avant dans l'Isère et le Rhône.
Figure 23
Jugement porté sur les modalités de constitution des dossiers par les structures sociales relais
(% calculé chez les répondants qui expriment une opinion ; réponse "acceptables" non représentée dans la figure)
100,0
80,0
67
63
56
60,0
%
40,0
Très satisfaisantes (+)
Insatisfaisantes (-)
33
22
19
20,0
11
26
0,0
Assez satisfaisantes (+)
53
52
47
46
6
0
(+)
(-)
28
6
9
(+)
(-)
(+)
(-)
CCAS (n SANI (n = SOC (n =
= 16)
39)
45)
(+)
(-)
13
(+)
15
12
(-)
(+)
18
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 18)
32)
= 50)
(+)
(-)
Ensemble
(n = 100)
Le jugement porté par 130 intervenants en capacité d'exprimer une opinion (58% des
répondants) sur l'instruction des dossiers est encore plus favorable : 61% jugent les
modalités d'instruction des dossiers par la CPAM satisfaisantes, 26%
acceptables et 12% insatisfaisantes. Les réponses obtenues diffèrent peu selon le
type de structures ou le département (légèrement plus favorable chez les CCAS,
légèrement plus critique dans la Drôme).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
32
Figure 24
Jugement porté sur les modalités d'instruction des dossiers par la CPAM
(% calculé chez les répondants qui expriment une opinion ; réponse "acceptables"non représentée dans la figure))
100,0
80,0
71
65
62
64
62
57
60,0
Assez satisfaisantes (+)
%
50
Très satisfaisantes (+)
40,0
Plutôt insatisfaisantes (-)
25
20,0
14
14
13
4
14
(+)
(-)
(+)
18
19
13
10
14
9
12
15
0,0
(-)
(+)
(-)
CCAS (n = SANI (n = SOC (n =
24)
50)
56)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 24)
48)
= 58)
(+)
(-)
Ensemble
(n = 130)
b- Commentaires libres apportés par les acteurs sur l'instruction des dossiers
D'une manière générale, ils ont été peu nombreux. Quelques CCAS ont noté des difficultés
pour les usagers dans la constitution des dossiers (choix de la structure hébergeant la
complémentaire, difficultés à réunir les justificatifs de revenus des 12 derniers mois).
Quelques uns notent également une insuffisance de retour d'information sur la constitution
des dossiers ainsi que des difficultés d'ouverture de droits en urgence.
Les structures sociales qui s'expriment pointent de nombreuses difficultés, notamment en
ce qui concerne les modalités d'instruction des dossiers (lenteurs des démarches par les
CPAM, notant toutefois que l'accueil et le traitement sont très inégaux d'un centre CPAM à
l'autre) ou en ce qui concerne des problèmes de coordination entre CPAM en cas de mobilité
du bénéficiaire. Les responsables d'unités territoriales qui ont porté des commentaires ne
mentionnent aucune difficulté particulière dans la procédure. L'un d'eux évoque néanmoins
des délais d'instruction longs pour les demandeurs non RMIstes. Enfin, il est noté, au niveau
des services sociaux CRAM MSA, que l'abaissement du plafond de ressources de la CMU
par rapport à celui de l'AMD pose problème.
Les structures hospitalières, quant à elles, notent trois types de difficultés : la qualité
inégale du partenariat avec l'Assurance Maladie (le partenariat est perçu comme dépendant
avant tout de l'interlocuteur au sein de la CPAM ; ainsi, quelques structures notent un recours
à des interlocuteurs référents officieux dans la CPAM en cas de difficulté) ; un
désinvestissement des acteurs locaux pour l'aide à la constitution des dossiers de CMU
(avec renvoi systématique vers l'hôpital -et singulièrement à la PASS- alors que, selon
certains acteurs, cette procédure relève de l'administratif) ; des procédures non uniformes au
sein des différentes CPAM avec lesquelles un hôpital peut être en relation. Les autres
structures sanitaires qui s'expriment font état de deux types de difficultés principalement :
les disparités d'accompagnement dans la constitution des dossiers suivant les CPAM (non
uniformité de la procédure) et la grande complexité des démarches de constitution pour les
publics marginalisés (difficulté à rassembler les pièces, problème de domiciliation, difficulté
de suivi des personnes très mobiles …).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
33
5- Défaut de couverture de la CMU
Près des deux tiers des intervenants interrogés (62%) déclarent avoir eu
connaissance en 2001 de personnes demeurant sans couverture sociale. Cela est
plus rarement le cas des professionnels des CCAS (46%). Le nombre moyen de fois où
un intervenant a rencontré cette situation au cours de l'année est de 15, le nombre
médian est de 10 (la médiane est ici plus intéressante à considérer en raison de la
présence de quelques valeurs extrêmes). Cette situation est plus fréquemment décrite
dans les structures sanitaires et, à un degré moindre (médiane deux fois plus faible),
dans les structures sociales autres que les CCAS. La médiane est également plus faible
dans le Rhône.
Figure 25
Proportion d'intervenants ayant eu connaissance en 2001de personnes demeurant sans
couverture sociale
100,0
71
80,0
%
60,0
65
66
64
63
57
46
40,0
20,0
22
3)
=
En
se
m
bl
e
(n
(n
=
=
(n
R
hô
ne
èr
e
Is
10
4)
75
)
44
)
=
(n
e
D
rô
m
C
C
AS
(n
=
48
SA
)
N
I(
n
=
79
SO
)
C
(n
=
96
)
0,0
Tableau 7
Nombre approximatif de personnes demeurant sans couverture sociale rencontrées en 2001
Moyenne
Médiane
Minimum
Maximum
Effectif total
Type de structure
CCAS
SANI
SOC
7.8
18.1
15.9
5
10
5
2
1
1
20
109
131
17
35
42
Département
Drôme
Isère
Rhône
17.2
13.0
15.9
10
10
5
1
1
1
131
60
122
23
31
40
Ensemble
15.3
10
1
131
94
Une absence de couverture maladie est essentiellement décrite au sujet d'étrangers en
situation irrégulière (56% des intervenants ayant été confronté à cette situation l'ont
rencontrée au moins une fois dans ce cas de figure), mais encore au sujet de personnes
ayant refusé un accompagnement et abandonné les démarches (45%) ou de personnes
vivant une situation familiale complexe (33%), plus rarement au sujet de personnes
perdues de vue (19%).
Dans leurs commentaires libres, quelques intervenants mentionnent d'autres situations
rencontrées : difficultés à effectuer les transferts de dossier, difficultés lors des dépôts de
demandes de RMI, méconnaissance des droits de la part des personnes et absence de toute
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
34
demande pour obtenir la CMU, retour à l'étranger, ressources non déclarées, jeunes en errance
ne possédant aucun justificatif, changement de régime (CPAM/MSA), personne en long séjour,
personne malade totalement coupée de l'extérieur, prostitution, gens du voyage, touristes
(plusieurs fois signalés par des structures hospitalières).
Tableau 8
Raisons pour lesquelles, de l'avis des intervenants interrogés, certaines personnes rencontrées
sont demeurées sans couverture sociale (%)
Parti sans laisser d'adresse
Refus accompagnement et abandon des démarches
Situation familiale complexe
Etrangers en situation irrégulière
Autre raison
Effectif total
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
Type de structure
CCAS
SANI
SOC
4.5
25.0
17.7
22.7
50.0
48.4
22.7
30.4
45.2
54.5
60.7
53.2
36.4
41.1
24.2
22
56
62
35
Département
Ensemble
Drôme
Isère
Rhône
25.0
20.9
14.5
18.6
57.1
39.5
43.5
45.0
35.7
34.9
36.2
35.7
71.4
55.8
50.7
56.4
28.6
32.6
34.8
32.9
28
43
69
140
IV- RELATIONS AVEC LES PARTENAIRES
1- Partenariat avec les caisses d'Assurance Maladie
a- Présence d'un interlocuteur privilégié au sein de la CPAM
Près des deux tiers des acteurs interrogés (61%) déclarent disposer d'un
interlocuteur privilégié opérationnel au sein de la CPAM, bien qu'ils ne soient
tout à fait affirmatifs sur ce point qu'une fois sur deux (soit 34% de l'ensemble).
Cela semble moins souvent le cas dans les structures sociales hors CCAS (47%)
alors que les intervenants des CCAS sont au contraire les plus nombreux à identifier
clairement un tel interlocuteur (71%, dont 49% qui se montrent très affirmatifs sur ce
point). La situation la plus favorable est décrite dans le Rhône (70%), la moins
favorable dans la Drôme (48%).
Figure 26
Proportion d'intervenants déclarant disposer d'un interlocuteur privilégié opérationnel
au sein de la CPAM (% total oui, dont oui tout à fait)
% 100,0
80,0
71
72
60,0
70
47
48
61
56
Oui, plus ou moins
40,0
20,0
Oui, tout à fait
44
34
28
20
35
38
34
CC
A
S
SA (n =
48
NI
)
(
SO n =
C 79
(n )
=
96
)
Dr
ôm
e
(n
Is
èr = 4
4)
Rh e (
ôn n =
e
(n 75)
=
10
En
4)
se
m
bl
e
(n
=
22
3)
0,0
b- Qualité du partenariat avec les Caisses d'Assurance Maladie
Parmi les intervenants en capacité de porter un jugement (87% de l'ensemble), les
deux tiers (63%) jugent favorablement le partenariat noué avec les caisses
d'Assurance Maladie pour la constitution et l'instruction des dossiers de CMU
(bon pour 47%, très bon pour 16%), tandis que 24% le jugent acceptable et 13%
déficient (inexistant pour 10%). La proportion d'avis favorables ne diffère
pratiquement pas selon le type de structures mais les intervenants des structures
sanitaires sont les moins nombreux à parler de partenariat insuffisant (6%). Une
satisfaction moindre est relevée dans la Drôme (où 43% des répondants jugent le
partenariat satisfaisant et 17% insuffisant).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
36
Figure 27
Qualification du partenariat avec les CPAM dans le cadre de la CMU
(% calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement ; réponse "passable" non représentée dans la figure)
100,0
80,0
70
68
66
63
60
63
60,0
%
Bon (+)
Très bon (+)
43
Médiocre ou inexistant (-)
40,0
20,0
18
22
13
6
(-)
(+)
(-)
CCAS (n = SANI (n =
38)
63)
(+)
18
16
13
13
20
8
16
(+)
(-)
(+)
7
0,0
(+)
17
15
(-)
SOC (n =
71)
(+)
(-)
(+)
(-)
Drôme (n = Isère (n = Rhône (n =
30)
57)
85)
(-)
Ensemble
(n = 172)
c- Evolution du partenariat avec les Caisses d'Assurance Maladie
Sur ce point, 69% des personnes interrogées ont exprimé leur avis. Parmi elles, 52%
ont pointé une évolution positive du partenariat avec la CPAM depuis 2000 (très
positive pour 23%), tandis que 4% seulement notaient une dégradation, les autres
considérant qu'aucun changement notable n'était intervenu. Les chiffres relevés au
sein des trois types de structures sont très voisins. Une évolution positive est un peu
moins souvent décrite dans la Drôme (en particulier lorsqu'on considère la proportion
de personnes attestant d'une amélioration sensible).
Figure 28
Evolution depuis l'année 2000 du partenariat avec les CPAM
(% calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement)
100,0
80,0
60
55
50
50
Amélioration relative (+)
52
50
44
%
60,0
Nette amélioration (+)
40,0
Dégradation (-)
20,0
25
17
3
(+)
(-)
25
3
5
11
(-)
(+)
7
26
26
4
23
3
4
0,0
(+)
(-)
(+)
CCAS (n SANI (n = SOC (n =
= 30)
60)
64)
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 27)
47)
= 80)
37
(+)
(-)
Ensemble
(n = 154)
d- Commentaires sur le partenariat avec les caisses d'Assurance Maladie
Points forts
Pour les CCAS répondants, les points forts du partenariat avec l'Assurance Maladie se
déclinent sous trois thèmes : la facilité des contacts et la disponibilité (échanges décrits
comme réguliers et rencontres faciles pour étudier les situations complexes, travail en réseau
dont la qualité est soulignée), l'existence très appréciée de permanences délocalisées des
CPAM dans certains CCAS, l'instauration de référents CMU au sein des CPAM (quelques
commentaires ont insisté sur la compétence de ce personnel).
Les autres structures sociales, quant à elles, notent trois points forts dans les relations
avec l'Assurance Maladie : l'existence d'interlocuteurs identifiés, la bonne information délivrée
et la compétence du personnel référent, la disponibilité et la facilité des contacts dans le suivi
des dossiers. Disponibilité et présence sur le terrain (agent CPAM dans les structures) sont
également mises en avant dans quelques commentaires apportés par des responsables
d'unités territoriales et des responsables de services sociaux de la CRAM et de la MSA.
Les structures hospitalières soulignent principalement dans leurs commentaires deux
points positifs dans leurs relations avec l'Assurance Maladie : l'existence d'une personne
référente CMU intervenant sur les structures mêmes et la qualité du suivi des dossiers
individuels (facilitée par la fréquence des réunions et des rencontres avec la CPAM). De
même, les autres structures sanitaires soulignent-elles le rôle essentiel joué par les
référents CMU de la CPAM.
Faiblesses
Le commentaire revenant le plus fréquemment chez les responsables de CCAS concerne
l'absence de partenariat (notamment formalisé par une convention) et d'interlocuteur
privilégié au sein de l'Assurance Maladie. Il semble donc que la pratique des référents, qui
constitue une condition du bon fonctionnement du dispositif, ne soit pas homogène suivant
les caisses. Le second obstacle relevé par certains CCAS est le manque de souplesse dans
le traitement des cas particuliers. Si la CMU repose sur un traitement homogène des
bénéficiaires, il semble que cet aspect soit perçu comme un frein à un traitement satisfaisant
des cas difficiles, notamment les cas d'urgence ou les cas limites en termes de plafond de
ressources.
Les autres structures sociales ont évoqué dans certains de leurs commentaires l'absence
de partenariat et le manque de concertation. Cette difficulté du travail en réseau avec
l'Assurance Maladie est perçue, par une partie des structures sociales interrogées, comme la
conséquence d'un déficit d'organisation de la CPAM. Le point fréquemment évoqué est
l'absence d'un référent CMU identifié au sein de la caisse. La lourdeur administrative est
également pointée par certains (quantité de pièces à fournir, délais de traitement pour des
jeunes en errance) ainsi que le manque de cohérence interne de certaines caisses (quelques
structures ont mentionné la perte de certains dossiers).
Les commentaires de certaines structures sanitaires (hospitalières ou non) font apparaître
une disparité de la qualité de l'accueil par les CPAM (l'histoire de la personne n'est pas
suffisamment prise en compte selon certains et le traitement des cas adressés par les
structures sanitaires est quelquefois vécu comme trop administratif), d'autres ont pointé les
difficultés du traitement en urgence par certaines caisses et les difficultés parfois de s'adapter
à certains cas particuliers.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
38
e- Souhaits concernant les relations avec l'Assurance Maladie
Les CCAS sont nombreux, dans leurs commentaires, à exprimer des souhaits concernant les
relations avec l'Assurance Maladie. Ces souhaits peuvent être rassemblés autour de trois
thèmes : 1/le renforcement du partenariat et la définition des rôles des CCAS
(conventionnement pour un travail en réseau clairement défini, interrogation des CCAS sur
leur rôle dans le dispositif CMU), 2/la nécessité d'un interlocuteur privilégié au sein de la
CPAM dans les départements où cela n'est pas le cas, 3/l'amélioration de l'information en
provenance des CPAM : éclaircissements sur le dispositif lui-même (possibilité de recours en
cas de rejet, etc.), retours sur la situation des demandeurs.
Les souhaits exprimés par les autres structures sociales sont relativement proches :
nécessité d'un référent quand il n'en existe pas et formalisation et densification (rencontres
régulières) du réseau. Des commentaires apposés par des responsables d'unités
territoriales ont porté sur des demandes d'information sur les mutuelles partenaires du
dispositif et le panier de soins, tandis qu'un acteur de service social de l'Assurance
Maladie souhaitait, pour sa part, une implication plus forte des CPAM dans l'accès aux soins
(avec une mise en parallèle des démarches d'accès aux soins et d'accès aux droits).
Les souhaits formulés par les structures hospitalières et les autres structures sanitaires
sont du même ordre : référent CPAM (avec ligne directe), présence sur les sites hospitaliers
d'un agent CPAM, renforcement du partenariat, meilleure circulation des informations.
2- Partenariat avec les acteurs sociaux impliqués dans la CMU
a- Qualité du partenariat avec les acteurs sociaux impliqués
Seuls 58% des acteurs interrogés ont été en capacité de porter un jugement sur ce
point. Cet élément est plus controversé puisque, parmi eux, la moitié environ (53%)
expriment une opinion positive (très positive pour 11%) sur le partenariat avec
les différents acteurs sociaux impliqués dans la CMU (autres que les CPAM),
14% le qualifient de passable et 33% de déficient (inexistant pour 24%). Ce sont
les CCAS qui se montrent les plus critiques (39% d'avis positifs, 52% d'avis positifs),
à l'inverse des autres structures sociales (61% d'avis positifs et 25% d'avis négatifs).
Par ailleurs, à l'évidence, la qualité du partenariat décroît avec la taille de la
population du département : jugé très favorablement dans la Drôme (74%), il ne
recueille que 40% d'opinions positives dans le Rhône (où, au contraire, 45% des
acteurs le jugent insuffisant, voire inexistant).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
39
Figure 29
Qualification du partenariat avec les acteurs sociaux susceptibles d'intervenir
pour la constitution d'un dossier CMU
(% calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement ; réponse "passable" non représentée dans la figure)
100,0
80,0
74
61
60,0
60
Bon (+)
53
52
%
52
40
Très bon (+)
45
Médiocre ou inexistant (-)
40,0
32
33
30
25
20,0
30
12
0
7
14
3
8
11
0,0
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
CCAS (n SANI (n = SOC (n =
= 23)
50)
56)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 27)
40)
= 62)
(-)
Ensemble
(n = 129)
b- Evolution du partenariat avec les structures sociales potentiellement impliquées
Moins de la moitié des répondants (45%) ont porté un jugement sur cet aspect. Parmi
eux, 33% ont vu une amélioration du partenariat avec les acteurs sociaux
depuis 2000 (nette pour 16%) et 1% une dégradation, les autres ne constatant
aucune évolution significative. Les CCAS sont les moins nombreux à faire état d'une
évolution positive (20%) ; les intervenants sanitaires et sociaux de la Drôme sont, au
contraire, les plus optimistes à ce sujet (50%, dont amélioration nette pour 33%).
Figure 30
Evolution depuis l'année 2000 du partenariat avec les acteurs sociaux
(%calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement ; réponse "sans changement notable" non représentée
dans la figure)
100,0
80,0
60,0
Amélioration relative (+)
50
%
Nette amélioration (+)
38
40,0
32
Dégradation (-)
33
30
26
20
20,0
33
24
0
0
(+)
(-)
0
11
(-)
(+)
0,0
(+)
3
(-)
CCAS (n = SANI (n = SOC (n =
10)
45)
38)
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
(+)
4
0
9
(-)
(+)
11
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 24)
23)
= 46)
40
0
16
1
(+)
(-)
Ensemble
(n = 93)
c- Commentaires sur le partenariat avec les acteurs sociaux impliqués dans la
CMU
Points forts
Aucun commentaire n'est apporté par les CCAS. De nombreuses autres structures
sociales se sont par contre exprimées pour souligner la qualité du partenariat. Il est
notamment pointé la qualité du réseau (régularité des concertations entre acteurs) et la
bonne identification des rôles de chacun et la complémentarité des structures. Quelques
commentaires d'acteurs d'unités territoriales et de responsables de services sociaux de
la CRAM et de la MSA abondent dans ce sens.
Les structures hospitalières apportent peu de commentaires sur cet aspect. Cependant,
est fréquemment souligné un partenariat satisfaisant avec les associations, notamment
caritatives. Ce partenariat est vécu comme favorisant la connaissance des situations sociales
des demandeurs CMU potentiels et permettant leur bonne orientation. Quelques autres
structures sanitaires ont noté l'existence d'un travail en réseau qui, parfois, est source
d'avis techniques appréciés.
Faiblesses
Seuls trois CCAS apportent des commentaires négatifs sur le partenariat avec les autres
acteurs sociaux concernés par la CMU. Ils pointent un manque de travail en réseau et une
absence de partenariat. Les autres structures et autres services sociaux apportent très
peu de commentaires. Seuls une ou deux structures évoquent une absence de liens ou de
travail en réseau. Un responsable d'unité territoriale fait état d'un partenariat inégal suivant
les territoires et un intervenant d'un service social de l'Assurance Maladie évoque une
méconnaissance, de la part des autres acteurs sociaux, de certains aspects administratifs.
Un seul point est abordé dans les commentaires des structures hospitalières et autres
structures sanitaires : l'implication et la disponibilité insuffisantes des acteurs sociaux
extérieurs dans l'accompagnement du public. De nombreuses observations font état d'un
renvoi systématique vers l'hôpital. Certains ont pointé, en particulier, la faible implication des
CCAS.
d- Souhaits concernant les relations avec les autres acteurs sociaux pour la constitution
des dossiers CMU
Un seul CCAS s'exprime sur ce point. Il évoque la nécessité de conforter les réseaux,
notamment les CASU. Les autres structures et services sociaux pointent, au
travers de rares commentaires, la nécessité de travailler autour de territoires et de
formaliser des rencontres entre structures sociales dans le cadre du dispositif CMU
afin d'apporter des réponses communes aux problématiques rencontrées.
Les structures hospitalières sont nombreuses à encourager la continuation du
dispositif CMU et notamment le renforcement des liens avec les structures sociales à
partir de rencontres au niveau local. Les autres structures sanitaires expriment les
mêmes souhaits : rencontres au niveau local afin d'évoquer les problèmes récurrents,
meilleure coordination.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
41
3- Partenariat avec les acteurs médicaux
a- Qualité du partenariat avec les acteurs médicaux
La qualité du partenariat avec les acteurs médicaux auxquels le public suivi par la
structure peut faire appel n'a été exploré qu'auprès des intervenants sociaux,
considérant que les réponses émanant d'acteurs de la santé auraient décrit des
pratiques professionnelles habituelles (réseau de correspondants) plutôt que des
pratiques spécifiques au public ciblé. Les deux tiers des intervenants sociaux
interrogés (64%) ont exprimé un avis sur ce point. Celui-ci est relativement mitigé
puisque, si 42% des intervenants sociaux jugent positivement le partenariat
avec les acteurs médicaux, 36% le considèrent insuffisant, voire inexistant, les
autres le qualifiant de passable. Les CCAS apparaissent plus en retrait que les
autres organismes sociaux en matière de partenariat avec des acteurs médicaux
(50% des premiers contre 30% des seconds font état d'un partenariat déficient ou
inexistant). En termes géographiques, la Drôme se distingue très nettement, alors
qu'au contraire, 45% des acteurs sociaux de l'Isère évoquent un partenariat médiocre
ou inexistant.
Figure 31
Qualification du partenariat entre les structures sociales et les acteurs médicaux
auxquels le public suivi peut faire appel
(%calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement ; réponse "passable" non représentée dans la figure)
100,0
80,0
65
60,0
Bon (+)
%
50
40,0
45
44
44
Très bon (+)
42
36
36
29
30
Médiocre ou inexistant (-)
33
24
20,0
0,0
(+)
12
3
7
(-)
CCAS (n =
28)
(+)
(-)
SOC (n = 70)
(+)
0
(-)
Drôme (n =
17)
(+)
4
5
(-)
Isère (n =
38)
(+)
(-)
Rhône (n =
43)
(+)
(-)
Ensemble
(n = 98)
b- Evolution du partenariat avec les acteurs médicaux
Seul le tiers des intervenants de CCAS et 58% des autres acteurs sociaux expriment
une opinion à ce sujet. Parmi eux, 35% mentionnent une évolution positive du
partenariat avec les acteurs médicaux et 4% une évolution négative, les autres ne
voyant pas de changement particulier. Les intervenants sociaux oeuvrant en dehors
des CCAS d'une part, et l'ensemble des acteurs sociaux de la Drôme d'autre part,
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
42
sont les plus nombreux à pointer des évolutions positives de ce partenariat
(respectivement 39% et 60%).
Figure 32
Evolution depuis l'année 2000 du partenariat entre les structures sociales et les acteurs médicaux
(%calculé chez les intervenants sociaux en capacité de porter un jugement)
100,0
80,0
60
60,0
Amélioration relative (+)
%
Nette amélioration (+)
39
40,0
29
26
20,0
Dégradation (-)
35
19
13
0
14
(+)
(-)
(+)
5
20
0,0
(-)
CCAS (n SOC (n =
= 16)
56)
(+)
0
9
(-)
(+)
4
15
(-)
(+)
6
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 15)
23)
= 34)
14
4
(+)
(-)
Ensemble
(n = 72)
c- Commentaires des intervenants sociaux sur le partenariat avec les acteurs
médicaux
Points forts
Seuls trois CCAS s'expriment sur l'amélioration du partenariat avec les acteurs médicaux.
Les commentaires évoquent une amélioration de l'acceptation du dispositif par les
professionnels et une amélioration du partenariat avec la mise en place des PASS.
Cependant, il est à noter que le partenariat est décrit comme variable suivant les personnes.
Quelques commentaires sont développés par les autres structures et services sociaux.
Une majorité d'entre eux pointent l'amélioration du partenariat avec certains médecins
généralistes connus par les acteurs (correspondants avec lesquels existent une bonne
concertation et un bon échange d'informations sur la situation sociale des patients). Le fait
que les praticiens libéraux semblent "jouer le jeu" est également souligné par un intervenant
d'un service social de l'Assurance Maladie.
Faiblesses
Quelques rares commentaires sont portés par des CCAS qui font état de refus de certains
professionnels d'accepter des patients bénéficiaires de la CMU dans leur clientèle,
notamment en raison du plafonnement de certains soins. En outre, la méconnaissance du
dispositif par les acteurs libéraux est parfois évoquée. Quelques rares autres structures
sociales évoquent des refus de soins de la part de praticiens libéraux. Les unités
territoriales et les intervenants des services sociaux de l'Assurance Maladie pointent
quelquefois un manque d'implication de certains de ces praticiens dans le dispositif CMU.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
43
d- Souhaits concernant le partenariat avec les acteurs médicaux
Toutes les rares structures sociales qui ont commenté cet aspect (y compris les CCAS, les
unités territoriales et les services sociaux de la CRAM et des MSA) souhaitent une plus forte
implication des praticiens libéraux dans le dispositif CMU. Les CCAS mettent l'accent, au
travers des rares commentaires exprimés, sur la nécessité d'accroître les liens avec les
acteurs médicaux, notamment autour de la prévention. Les autres structures et services
sociaux mettent en avant la nécessité d'approfondir les relations avec les acteurs médicaux,
notamment autour des problématiques particulières liées aux difficultés sociales. En outre,
une structure évoque la nécessité de disposer de médecins référents.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
44
V- IMPACT DE LA CMU
1- Impact sur les structures sanitaires
Une première série de questions sur l'impact de la CMU (sur la structure elle-même et
sur le public) n'était posée qu'aux structures sanitaires, hospitalières ou non.
a- Impact sur la structure
On observe que, dans leur très grande majorité, les intervenants des structures
sanitaires en capacité de répondre (soit environ les trois quarts d'entre eux) pointent
un impact positif de la CMU sur le fonctionnement et l'activité de la structure :
- élargissement du profil de la clientèle (89%, dont avancée réelle pour 64%),
- évolution des relations avec l'Assurance Maladie (78%, dont avancée réelle
pour 42%),
- meilleure connaissance des acteurs sociaux (74%, dont impact réel pour 22%),
- meilleure préparation des sorties d'hospitalisation (68%, dont impact réel pour
40%).
Figure 33
Proportion d'intervenants des structures sanitaires considérant que la CMU représente une
avancée pour le professionnel de santé (n=79)
(% du total "avancée certaine" + "avancée relative", calculé chez les répondants qui expriment une opinion)
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0 %
75
Meilleure connaissance des acteurs sociaux
68
Meilleure préparation des sorites d'hospitalisation
89
Elargissement du profil de la clientèle
78
Evolution des relations avec l'Assurance Maladie
Les variations en fonction du département doivent être interprétées avec la plus
grande prudence en raison de la faiblesse des effectifs. Il semble cependant que les
acteurs des structures sanitaires de l'Isère soient un peu moins nombreux à relever
un impact de la CMU, sauf en ce qui concerne les relations avec l'Assurance Maladie.
b- Impact sur le public accueilli
De la même manière, les acteurs des structures sanitaires qui sont en capacité de
porter un jugement (de 70% à 80% selon l'item) sont une majorité à considérer que
la CMU a un impact positif sur le public accueilli. Ainsi, les trois quarts d'entre eux
estiment-ils que la CMU permet un meilleur suivi (rôle certain pour 58%), qu'elle
permet également la venue de personnes jusque là non prises en charge (rôle
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
45
certain pour 53%), ou encore qu'elle offre la possibilité d'un rattrapage de soins
(53% en sont tout à fait convaincus), de consultations précoces (ils sont toutefois
un peu moins nombreux à en être tout à fait convaincus : 40%) ou d'une meilleure
observance des traitements (41% y voient un impact réel). Moins nombreux (mais,
néanmoins, au moins un sur deux) sont ceux qui estiment que la CMU facilite
l'orientation vers un spécialiste (36% le confirment tout à fait) ou qu'elle permet un
recours plus fréquent pour exprimer un mal-être (seuls 28% en sont convaincus).
On rappelle que ce dernier point était par contre le plus souvent évoqué par les
médecins libéraux.
Figure 34
Jugement des intervenants des structures sanitaires sur l'impact de la gratuité des soins et de la
dispense d'avance d'argent pour les bénéficiaires de la CMU
(% du total "oui, tout à fait" + "oui, plus ou moins", calculé chez les répondants qui expriment une opinion)
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0 %
75
Possibilité d'un "rattrapage" de soins
81
Venue de personnes jusque là non prises en charge
77
Meilleur suivi
75
Consultations à un stade plus précoce de l'affection
71
Meilleure observance des traitements
59
Orientation facilitée vers le spécialiste
50
Recours plus fréquent pour exprimer un mal-être
2- Impact sur l'accès au système de soins et de prévention
a- Jugement porté par les acteurs
La perception de cet impact a été recueillie auprès des intervenants de toutes les
structures interrogées, sanitaires ou sociales, et les trois quarts d'entre eux ont
exprimé leur opinion à ce sujet.
Là encore, les intervenants sont une large majorité à considérer que le dispositif
CMU a entraîné une amélioration en matière d'orientation des bénéficiaires vers
le système de soins et de prévention : 73% le pensent et, parmi eux, 41% y voient
une amélioration sensible. Cela est moins souvent le cas des acteurs des CCAS.
Ceux qui, au contraire, y voient une dégradation sont moins de 1%.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
46
Figure 35
Proportion d'intervenants considérant que la CMU a entraîné une amélioration de l'orientation des
bénéficiaires vers le système de soins et de prévention
(% total amélioration, dont amélioration sensible, calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement,)
100,0
81
79
78
80,0
74
73
62
60,0
%
50
Amélioration relative
40,0
Amélioration sensible
47
20,0
44
35
34
42
41
39
15
9)
En
se
m
bl
e
(n
=
=
(n
Rh
ôn
e
Is
èr
e
(n
=
=
(n
Dr
ôm
e
77
)
55
)
27
)
76
)
=
(n
=
SO
C
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
51
)
32
)
0,0
b- Nature des modifications apportées
Sont citées à ce niveau, dans les commentaires apportés par quelques répondants, une
orientation plus aisée vers le généraliste et, plus encore, l'ophtalmologiste, le dentiste ou le
spécialiste, une plus grande liberté de choix pour le patient, une plus grande facilité d'accès
au secteur privé (par exemple pédiatre libéral se substituant à la PMI) et au droit commun
(moindre recours à l'"humanitaire") ou, en sortie d'hôpital, une orientation facilitée vers des
structures sanitaires ou des maisons de repos. D'une manière générale, les commentaires
évoquent un recours médical facilité par un large accès au droit commun, une simplification
des formalités et une moindre stigmatisation.
3- Impact sur la simplification de l'accès à une couverture sociale
Ce point (documenté par 80% des répondants), représente, selon les acteurs interrogés,
un point fort indéniable du dispositif CMU qui, pour 85% d'entre eux, a conduit à une
simplification du circuit des personnes en matière d'accès à l'Assurance Maladie
et à une couverture complémentaire, 59% jugent cette simplification importante. A
l'opposé, 2% estiment qu'il y a eu complexification. Quant aux autres (13%), ils n'ont vu
se dessiner aucune évolution significative. Les réponses obtenues sont homogènes au
sein des différents types de structures et départements étudiés. On remarquera
cependant que 7% des CCAS interrogés parlent de complexification occasionnée par la
CMU alors que cette réponse est exceptionnelle dans les autres structures.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
47
Figure 36
Proportion d'intervenants considérant que la CMU a entraîné une simplification du circuit des
personnes en matière d'accès à l'assurance maladie et à une couverture complémentaire
(% total simplification, dont simplification sensible, calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement)
% 100,0
91
85
86
85
82
85
76
80,0
60,0
Simplification relative
40,0
62
61
53
61
59
59
58
Simplification sensible
20,0
En
se
m
bl
e
(n
=
=
(n
(n
19
7)
91
)
67
)
Rh
ôn
e
=
Is
èr
e
(n
Dr
ôm
e
(n
=
39
)
86
)
=
66
)
=
SO
C
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
45
)
0,0
4- Impact sur les relations du public avec les professionnels de santé
Un jugement sur ce point a été formulé par les trois quarts environ des acteurs
interrogés (mais par seulement la moitié des intervenants de CCAS). Ceux qui se sont
exprimés sur ce point considèrent, à 79%, que le dispositif CMU a conduit à une
facilitation des relations du public avec les acteurs des établissements de soins
(impact sensible pour 39%). Seuls 1% évoquent une complexification de ces relations.
Les intervenants sont moins nombreux à dresser le même constat d'une
facilitation des relations avec les professionnels de santé libéraux (58%, dont 25%
qui jugent cette facilitation importante). A l'opposé, 6% considèrent au contraire que ces
relations sont devenues plus complexes, cette proportion étant identique dans les trois
groupes de structures considérés et atteignant 11% dans le Rhône alors que cette
réponse est exceptionnelle dans les deux autres départements.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
48
Figure 37
Proportion d'intervenants considérant que la CMU a entraîné une facilitation des relations du
public avec les établissements de soins
(% total facilitation, dont facilitation sensible, calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement)
% 100,0
88
86
81
83
75
80,0
79
70
60,0
Facilitation relative
40,0
20,0
Facilitation sensible
55
50
41
40
33
39
32
16
0)
(n
(n
=
=
78
)
53
)
En
se
m
bl
e
Rh
ôn
e
Dr
ôm
e
Is
èr
e
(n
(n
=
=
29
)
72
)
=
(n
SO
C
SA
CC
A
S
NI
(
n
(n
=
=
64
)
24
)
0,0
Figure 38
Proportion d'intervenants considérant que la CMU a entraîné une facilitation des relations du
public avec les professionnels libéraux
(% total facilitation, dont facilitation sensible, calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement)
% 100,0
80,0
74
62
55
60,0
56
55
58
55
Facilitation relative
40,0
Facilitation sensible
39
20,0
24
28
22
27
25
23
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
13
0)
61
)
44
)
49
En
se
m
bl
e
(n
=
=
(n
Rh
ôn
e
Is
èr
e
(n
=
Dr
ôm
e
(n
(n
SO
C
=
25
)
69
)
=
38
)
=
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
23
)
0,0
5- Impact sur les relations des structures avec les partenaires sociaux et médicaux
a- Jugement porté par les acteurs
Sur ce point, documenté par plus de 80% des personnes interrogées, les avis sont
sensiblement plus réservés. Si moins de 1% considèrent que le dispositif CMU a
brouillé les cartes et conduit à une détérioration des relations entre partenaires, en
revanche, seuls 33% (15% de manière certaine) ont noté une évolution positive
de leurs relations avec leurs partenaires médicaux et/ou sociaux. Tous les
autres (soit les deux tiers) n'ont relevé aucun changement notable à ce niveau, moins
de 1% évoquent une détérioration.
Figure 39
Proportion d'intervenants considérant que la CMU a entraîné une évolution positive des relations
de la structure avec certains partenaires sociaux ou médicaux
(% total évolution, dont évolution sensible, calculé chez les intervenants en capacité de porter un jugement)
100,0
80,0
60,0
53
%
Evolution positive relative
40
Evolution positive sensible
38
40,0
35
33
12
15
20
14
15
9
65
)
En
se
m
bl
e
(n
=
=
(n
Rh
ôn
e
Is
èr
e
(n
Dr
ôm
e
(n
=
=
34
)
82
)
=
SO
C
(n
=
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
60
)
43
)
0,0
18
5)
32
22
5
86
)
20,0
b- Commentaires illustrant les évolutions positives ou négatives observées dans
le partenariat
Une vingtaine de répondants ont cité, à titre illustratif, quelques interlocuteurs avec lesquels
une évolution positive du partenariat avait été relevée : structures médico-sociales du Conseil
Général, structures d'accueil des moins de 25 ans, hôpitaux (au niveau du bureau des
entrées ou des urgences du fait de la création de PASS), CCAS, médecins libéraux et
pharmaciens.
Moins nombreux encore ont été ceux qui ont cité quelques exemples d'évolutions négatives
dans le partenariat : délitement des relations entre hôpitaux et CCAS depuis la mise en place
de la CMU (cité à la fois par des CCAS et des structures sanitaires), persistance de
problèmes épisodiques dans certains bureaux des entrées, professionnels libéraux.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
50
VI- INFORMATION, FORMATION, SOUTIEN
1- Jugement sur l'information reçue
Au vu des réponses obtenues, l'information des acteurs sur le dispositif CMU
pourrait être qualifiée de "correcte mais perfectible". En effet, les intervenants
s'estimant mal informés sont rares (3%). En revanche, beaucoup, parmi les autres,
déclarent ne l'être que "plus ou moins bien" et, seuls 42% se déclarent correctement
informés. C'est dans les structures sociales hors CCAS que le sentiment d'une bonne
information est le moins répandu (32%). Par ailleurs, un net gradient Drôme, Isère,
Rhône se dessine quant à la qualité de l'information reçue.
Figure 40
Opinion portée sur l'information relative au fonctionnement de la CMU
(% de personnes se considérant informées, dont bien informées)
98
100,0
97
90
92
92
84
92
80,0
60,0
%
Plus ou moins
Tout à fait
40,0
52
20,0
54
48
42
37
32
23
22
3)
=
En
se
m
bl
e
(n
=
Is
èr
e
Dr
ôm
e
(n
(n
(n
Rh
=
75
ôn
)
e
(n
=
10
4)
44
)
96
)
=
79
)
n
=
SO
C
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
48
)
0,0
2- Souhaits en matière d'information et de soutien
a- Information
De ce fait, près de la moitié des répondants (47%) expriment un souhait de
disposer d'informations complémentaires. Ce souhait est, de manière logique
compte tenu des réponses à la question précédente, plus manifeste dans les
structures sociales hors CCAS (57%) ainsi que dans les départements de la Drôme
et de l'Isère (respectivement 57% et 55%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
51
Figure 41
Souhait d'obtention d'informations complémentaires sur la CMU (%)
100,0
80,0
57
60,0
57
55
%
47
41
38
40,0
38
20,0
22
3)
=
10
4)
En
se
m
bl
e
(n
=
(n
(n
Rh
ôn
e
Dr
ôm
e
Is
èr
e
(n
=
=
75
)
44
)
96
)
=
SO
C
(n
=
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
79
)
48
)
0,0
Type d'informations complémentaires souhaitées :
Il a été évoqué dans les commentaires, avec une certaine récurrence, la nécessité d'une
information systématique en cas de changement intervenu (barème, etc.).
D'autres commentaires ont pointé le souhait d'informations sur la conduite à tenir en cas de
dépassement "infime" du seuil de ressources, de précisions sur les plafonds de ressources et
les évolutions dans les montants forfaitaires de prestations familiales.
Le souhait d'un retour d'information sur certains dossiers a été souvent exprimé, de même
que le désir de renseignements complémentaires sur le parcours du dossier, la suite donnée
aux dossiers traités par les structures, les délais d'instruction, les recours.
Plusieurs commentaires ont mentionné un besoin d'information sur la CMU complémentaire,
son fonctionnement et les prestations qu'elle permet de prendre en charge ou encore sur les
possibilités et les modalités de mise en place d'une aide à la mutualisation.
On a encore relevé des demandes d'informations sur des publics particuliers : sans papiers,
bénéficiaires de l'AAH, etc.
Certains ont pointé le besoin d'une plaquette à destination du public expliquant les modalités
de financement et la logique de couverture complémentaire et d'un guide régulièrement
réactualisé détaillant les procédures et les taux de prise en charge des divers soins à
l'intention des professionnels et des bénévoles.
De nombreux commentaires ont mentionné la nécessité de pouvoir disposer d'un
interlocuteur privilégié au sein de la CPAM pour traiter les dossiers complexes.
Enfin, plusieurs commentaires ont pointé le désir de disposer d'éléments d'évaluation de la
CMU, certains souhaitant pouvoir disposer de statistiques au niveau local ou d'éléments sur
le respect des conventions par les praticiens libéraux.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
52
b- Soutien
Par ailleurs, plus du tiers des acteurs interrogés (37%), en proportion voisine quels
que soient le type de structure et le département considérés, se déclarent intéressés
par un soutien leur permettant de mieux répondre à l'accueil et à la prise en
charge des publics en difficulté.
Figure 42
Proportion d'intervenants manifestant de l'intérêt pour un soutien afin de mieux répondre à
l'accueil et à la prise en charge des publics en difficulté
100,0
80,0
%
60,0
43
41
34
33
40,0
38
32
37
20,0
22
3)
=
10
4)
En
se
m
bl
e
(n
=
(n
Rh
ôn
e
Is
èr
e
(n
Dr
ôm
e
SO
C
(n
=
=
75
)
44
)
96
)
=
(n
=
n
NI
(
SA
CC
A
S
(n
=
79
)
48
)
0,0
Plus de deux fois sur trois, le soutien attendu repose sur une formation ; certains
acteurs souhaiteraient cependant que puissent être organisés des groupes de parole
ou proposent d'autres modalités, quelquefois spécifiées en commentaires libres
(réunions de réseau incluant les libéraux, la CPAM et les CCAS, poursuite d'une formation
initiale mise en place dans des structures hospitalières (modifications intervenues, évolutions
envisageables, jurisprudence, étude de situations particulières), réflexion entre partenaires
sur l'accompagnement aux soins et l'accompagnement social dans le cadre de la CMU,
existence d'un référent en cas de problème, mise à disposition de brochures pour le public et
pour les intervenants).
Tableau 9
Type de soutien souhaité
(% calculé chez les personnes ayant exprimé le besoin d'un soutien)
Formation
Groupe de parole
Autre soutien
Effectif total
Type de structure
CCAS SANI
SOC
56.3
77.8
69.2
12.5
33.3
20.5
12.5
18.5
15.4
16
27
39
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
53
Département
Drôme
Isère
Rhône Ensemble
68.4
66.7
71.8
69.5
15.8
29.2
23.1
23.2
31.6
16.7
7.7
15.9
19
24
39
82
VII- CONSTAT GLOBAL SUR LE DISPOSITIF CMU
1- Intérêt de l'initiative
Prenant en compte les avantages et les inconvénients du dispositif, les acteurs
interrogés dans le cadre de cette enquête ont fait part, dans une très grande
majorité, de l'intérêt qu'ils voyaient à la mise en place de la CMU : c'est le cas de
86% d'entre eux (52% y voyant un intérêt certain). 0n relève cependant que 5%
jugent l'initiative contestable et que 9% ne se prononcent pas. Les acteurs des
structures sanitaires apparaissent un peu moins nombreux à exprimer une opinion
favorable (76%), tandis que 11% d'entre eux contestent l'initiative. Toutes catégories
confondues, les acteurs isérois sont également les moins nombreux à porter un
jugement franchement positif sur ce dispositif (39%).
Figure 43
Opinion portée sur l'initiative de la CMU (%)
100,0
93
88
89
84
86
84
76
80,0
60,0
%
Assez intéressante (+)
Très intéressante (+)
40,0
20,0
Contestable (-)
50
64
55
48
56
52
39
11
2
4
2
1
7
5
0,0
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
CCAS (n = SANI (n = SOC (n =
48)
79)
96)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Drôme (n Isère (n = Rhône (n
= 44)
75)
= 104)
(+)
(-)
Ensemble
(n = 223)
2- Points forts et faiblesses soulignés
Effets positifs pour le bénéficiaire
Les CCAS sont très nombreux à porter des commentaires sur les améliorations apportées aux
bénéficiaires par la CMU. Ils évoquent en premier lieu la facilitation de l'accès aux soins. Ils
pointent également le progrès que constitue la CMU dans la lutte contre la stigmatisation des
publics défavorisés. La suppression des étiquettes d'aide médicale, l'accès potentiel à une
mutuelle pour héberger sa complémentaire aussi bien que l'unicité de l'interlocuteur pour tous
(les CPAM au lieu des mairies) sont autant de facteurs qui jouent en faveur d'une diminution de
la stigmatisation. En outre, selon certains, l'élargissement du public potentiellement couvert par
la CMU par rapport à celui qui était concerné par l'AMD (notamment les étrangers en situation
régulière), favorise la "démocratisation" de l'Assurance Maladie. Un troisième aspect, beaucoup
moins évoqué, est l'amélioration de la qualité et de la rapidité des soins. Les autres structures
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
54
et services sociaux pointent également de nombreux points positifs : la facilité et la
systématisation de l'accès aux soins, la simplicité du dispositif au regard de l'ancien système,
l'amélioration de l'insertion sociale (ce dernier point, moins fréquemment évoqué, tient à ce que,
pour certains, la CMU facilite l'accès au généraliste plutôt qu'au service d'urgences et permet la
diminution des dettes médico-sociales ; elle contribue par ailleurs à la consolidation des
trajectoires d'insertion sociale au travers de l'amélioration de la santé des bénéficiaires).
Les structures hospitalières interrogées pointent particulièrement le fait que la CMU autorise
l'entrée des bénéficiaires dans le droit commun impliquant ainsi une baisse de la discrimination.
Quant aux autres structures sanitaires, elles évoquent principalement trois améliorations pour
le bénéficiaire : la facilitation de l'accès aux soins, la prise en charge sans avance des frais et la
diminution de la stigmatisation des publics en grande précarité par rapport au système de l'Aide
Médicale d'Etat.
Effets négatifs pour le bénéficiaire
Les CCAS évoquent, au travers de leurs commentaires, trois points négatifs : une hausse de la
consommation de soins (pointée par quelques CCAS seulement), des refus de soins (pointés
également par quelques uns) et le problème de l'effet de seuil. Ce dernier point, ainsi que la non
prise en compte des minima sociaux (notamment l'Allocation Adulte Handicapé) dans le barème
de ressources est, de loin, le point négatif le plus fréquemment relevé. De plus, il est noté que
les CCAS n'ont plus la possibilité de faire un diagnostic global de situation parce que les publics
en difficulté s'adressent moins à eux qu'auparavant.
Les intervenants des autres structures sociales mentionnent en outre dans leurs
commentaires la complexité des démarches d'accès au droit et la faible entrée dans le dispositif
de certains publics (SDF et jeunes en rupture). Les rares commentaires de responsables
d'unités territoriales évoquent le problème du plafond de remboursement des soins, qui, selon
certaines d'entre eux, limitent encore l'accès aux soins. Quant aux services sociaux de la
CRAM et de la MSA, ils notent les refus de soins de certains dentistes et le plafonnement de
certains actes dentaires, qui est perçu comme un facteur de limitation de l'accès aux soins.
Les seuls commentaires émanant des structures hospitalières portent sur la faiblesse du
plafond des ressources excluant les bas revenus de la CMU et le problème de l'effet de seuil.
Quant aux autres structures sanitaires, la seule critique récurrente de leur part porte sur
l'attitude consumériste de certains bénéficiaires et l'assistanat induit, selon certaines d'entre
elles, par le caractère de gratuité de la CMU.
Effets positifs pour le professionnel
Les quelques commentaires portés sur ce point par les CCAS évoquent principalement deux
éléments : la simplification du circuit administratif (un interlocuteur unique : l'Assurance Maladie)
et l'assurance du paiement pour le professionnel de santé. Les autres structures et services
sociaux notent de nombreux effets positifs de la CMU pour le professionnel : la simplicité de
constitution du dossier (même celles qui ne sont pas concernées perçoivent cette simplification),
la garantie d'une couverture maladie qui facilite les soins (permet de travailler sur le long terme
et donc sur la prévention, permet également au professionnel de soins de se concentrer sur la
dimension médicale en considérant pour acquis l'accès au droit) et les remboursements rapides
et simplifiés via la télétransmission.
Les structures hospitalières s'expriment très fortement sur ce point et évoquent, à l'occasion
de nombreux commentaires, les effets positifs de la CMU pour le professionnel de santé. Les
commentaires les plus fréquents peuvent être regroupés autour de trois thèmes : la facilitation
de constitution des dossiers, l'ouverture plus rapide des droits (très souvent signalée) et, moins
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
55
souvent citée, l'amélioration du suivi des traitements). Les autres structures sanitaires
pointent de manière récurrente la simplification de la gestion du tiers payant et la facilité du
règlement. Une ou deux structures évoquent également la délivrance facilitée des soins vers le
public en difficulté.
Effets négatifs pour le professionnel
Un seul commentaire de CCAS évoque les effets négatifs de la CMU sur la pratique des
professionnels. Il concerne la longueur des délais de remboursement. Dans les rares
commentaires des autres structures et services sociaux, trois thèmes sont récurrents : les
refus de soins qui créent une médecine à deux vitesses, la complexité administrative et les
délais de remboursement.
Les seuls commentaires récurrents des structures hospitalières concernent l'impact sur les
services d'urgences hospitaliers qui, selon elles, deviennent "un lieu de consultations
généralistes". Les autres structures sanitaires ne portent que très peu de commentaires sur
cet aspect.
3- Commentaires généraux sur le dispositif CMU
Les CCAS apportent de très nombreux commentaires libres sur le dispositif CMU. Nombre
d’entre eux soulignent "l’avancée sociale forte et pertinente" que constitue la CMU, tout en
déplorant la remise en cause de leur rôle traditionnel de "guichet d’entrée dans le système de
soins". Les commentaires relevant l’amélioration apportée par la CMU au regard de l’ancien
dispositif de l’Aide Médicale Départementale sont nombreux. Il est notamment évoqué la
meilleure qualité de la couverture maladie et la fin d’un système discriminant. Les CCAS sont
nombreux à noter qu’ils ne sont que rarement confrontés à l’ouverture des droits à la CMU,
excepté pour la population des RMIstes célibataires, public qui semble persister à fréquenter ce
type de structures. Aussi, certains CCAS déplorent-ils, au travers des commentaires généraux,
la modification de leur rôle ainsi que l’absence de conventionnement avec les CPAM en ce qui
concerne la mission de constitution des dossiers. Dans un questionnaire, est évoqué la perte de
l'indemnité attribuée pour l'instruction des dossiers. Certains CCAS sont demandeurs, au travers
d’un conventionnement avec les CPAM, d’une harmonisation des aides facultatives accordées à
certaines personnes en difficulté. En outre, pour certains CCAS, la CMU tend à faire disparaître
ou à remettre en cause une partie du travail de proximité effectué ou des actions ciblées
conduites. Quelques unes de ces structures ressentent une perte de lien et de suivi avec la
population précaire et pensent que cela risque de poser des difficultés de suivi, notamment lors
de la sortie du dispositif.
Les autres structures et services sociaux mettent en avant le progrès apporté par la CMU
dans l’accès aux soins des populations en difficulté. Cependant, il émerge de leurs
commentaires un certain nombre de points à améliorer : la réactivité en cas d’urgence
(possibilité de délivrer une attestation provisoire dès le dépôt pour un dossier jugé recevable),
l’accueil des bénéficiaires par les professionnels de santé (problème fréquent selon certains, en
particulier pour les bénéficiaires ne disposant que de l’attestation papier remise avant la
délivrance de la carte), une amélioration des relations avec la CPAM (présence impérative de
référents clairement identifiés au sein de la caisse), une meilleure information des publics et des
professionnels. Les structures interrogées mentionnent en effet, pour une partie d’entre elles, un
déficit d’information concernant la CMU, notamment sur l’évolution du dispositif. Les structures
sociales estiment que l’Assurance Maladie devrait informer à la fois le public et les partenaires
des actualisations réglementaires de façon plus régulière. Les responsables d'unités
territoriales commentent peu cet aspect : deux questionnaires font référence l'un à l’élévation
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
56
du plafond de prise en charge des prothèses dentaires, le second à la nécessité du maintien des
permanences CPAM dans les zones rurales et semi rurales.
Les structures hospitalières évoquent, pour une grande part d’entre elles, l’amélioration que
constitue la CMU du point de vue de l’accès aux soins et de la prise en charge des patients. En
outre, de nombreuses structures soulignent que des formations spécifiques à la CMU ont été
mises en place aux Hospices Civils de Lyon. Toutefois, deux séries de limites ou de difficultés
sont évoquées : l’effet de seuil et les difficultés de traitement des dossiers. De même que les
structures sociales, les structures hospitalières et les autres structures sanitaires évoquent le
problème d’accès à la CMU complémentaire de certains publics lié au plafonnement des
ressources. Les difficultés liées au traitement des dossiers ne sont pas partagées par
l’ensemble des acteurs hospitaliers. Au contraire, certains d’entre eux évoquent même "la bonne
gestion de la CPAM et la rapidité de traitement". Pourtant, quelques structures hospitalières
pointent le fait que les fichiers CPAM relatifs aux bénéficiaires ne sont pas toujours à jour et que
certains dossiers sont émaillés de difficultés de traitement. En outre, l’une de ces structures
souligne les lenteurs existantes dans la transmission des dossiers d’une CPAM à une autre.
4- Aménagements et réformes souhaités pour un meilleur accès aux droits et aux
soins
a- Au niveau administratif ou réglementaire
Les CCAS interrogés expriment, dans leurs commentaires libres, quatre souhaits
d'améliorations réglementaires : 1/ des aménagements pour limiter l'effet de seuil, 2/ une
meilleure réactivité en cas d'urgence, 3/ des démarches plus simples et plus rapides pour les
changements de situation, 4/ une plus grande implication des praticiens dans le dispositif.
La mise en place d'aménagements réglementaires pour limiter l'effet de seuil est, de loin, la
demande la plus fréquemment exprimée. La doléance la plus forte est le relèvement du
plafond de ressources pour la prise en compte des minima sociaux. Une dégressivité de
cotisation en fonction des revenus est également évoquée. Le second point, l'amélioration du
dispositif en cas d'urgence, est une demande récurrente des CCAS qui s'expriment. Ceux-ci
évoquent plusieurs mesures : la définition d'une procédure d'admission en urgence ou encore
la délivrance d'une attestation provisoire dès le dépôt du dossier. Par une plus grande
implication des professionnels libéraux, quelques CCAS entendent, au travers de mesures
réglementaires, susciter, pour ces derniers, une obligation de soins des bénéficiaires CMU.
Sur un autre plan, un meilleur équipement des professionnels pour la lecture des cartes
Vitale est également perçu comme nécessaire.
Les souhaits exprimés par les autres structures et services sociaux sont de trois ordres :
1/ une révision des conditions d'accès (élévation du plafond de ressources, notamment prise
en compte de l'AAH, et ouverture du dispositif aux jeunes en difficulté), 2/une simplification
(en particulier au niveau de la déclaration des ressources) et une accélération des
procédures (notamment en cas d'urgence avec, par exemple, délivrance d’une attestation
provisoire dès le dépôt du dossier), 3/une meilleure information du public et des
professionnels (plus rarement évoquée dans les commentaires libres). Les intervenants
d'unités territoriales évoquent en outre, dans de nombreux cas, une amélioration de la prise
en charge des soins des prothèses dentaires et des lunettes. Est également fréquemment
citée l’augmentation du plafond des ressources. Les services sociaux de la CRAM et de la
MSA soulignent, à de nombreuses reprises, la nécessité de lisser l’effet de seuil lié au
plafond de ressources.
Les structures hospitalières, au travers des commentaires, évoquent trois types
d’aménagements réglementaires : 1/ une atténuation de l’effet de seuil (il s’agit d’une
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
57
demande récurrente des structures hospitalières ; par ailleurs a été pointée la nécessité de
pouvoir traiter au cas par cas les demandes d’accès à une mutuelle complémentaire dans le
cadre de la CMU), 2/une meilleure lisibilité des procédures d’élection de domicile (en
particulier éclaircissement des obligations réglementaires des différents organismes dans ce
type de procédures), 3/ la création d’un fichier national des bénéficiaires de la CMU (est ici
souligné le problème de rupture des droits des bénéficiaires liée à la mobilité et les difficultés
de coordination entre les CPAM. Aussi, certaines structures souhaitent-elles disposer d’un
fichier auquel elles puissent se référer afin, d’une part d’accélérer les démarches en cas
d’urgence, et d’autre part, de ne pas entamer des démarches d’accès aux soins si elles l’ont
déjà été par ailleurs).
Les autres structures sanitaires interrogées évoquent deux types de souhaits
d’aménagements réglementaires : un accès élargi au dispositif et une simplification des
démarches. Les commentaires pointent donc la nécessité d’élargir le dispositif de la CMU à
un public plus vaste que celui qui est concerné actuellement. Deux dimensions sont
évoquées : le statut et les ressources. En ce qui concerne le statut, les structures soulignent
que certaines populations sont encore écartées du dispositif (jeunes et étrangers en situation
irrégulière). Aussi, il est fréquemment évoqué, dans les commentaires, l’opportunité d’élargir
le dispositif aux jeunes dès leur majorité, même s’ils habitent chez leurs parents, ainsi qu’aux
étrangers en situation irrégulière, ce qui reviendrait à substituer la CMU à l'AME. Quant à la
simplification des démarches, elle sous-tend, dans les commentaires, la possibilité d’accéder
à un interlocuteur unique et identifié au sein de l’Assurance Maladie et la nécessité de
disposer de procédures d’ouverture de droits en urgence.
b- Au niveau des relations avec les structures sanitaires et sociales concernées
Seuls deux ou trois commentaires émanant des CCAS portent sur ce point. Il est évoqué un
souhait de développer les partenariats entre les CASU, les CPAM et les CCAS ou encore la
mise en place d'une relation directe entre la CAF et la CPAM afin de faciliter le
renouvellement des droits et d’éviter les ruptures de droits et les demandes inutiles des
bénéficiaires du RMI. Les autres structures sociales portent de nombreux commentaires
relatifs à l’amélioration des relations entre les partenaires du dispositif. Sont particulièrement
cités les services de trésorerie des hôpitaux. En outre, la nécessité de l’existence d’un
interlocuteur référent et identifié au sein de l’Assurance Maladie est fréquemment évoquée
dans certains départements. Un seul responsable d'unité territoriale exprime des souhaits à
ce niveau. Il souligne l’opportunité de la mise en place de programmes d’accès aux soins,
transversaux à toutes les structures concernées, afin de travailler sur la santé mais aussi sur
ses représentations. Un intervenant d'un service social de l'Assurance Maladie évoque,
quant à lui, la nécessaire rétroactivité des droits liés à la CMU dans les hôpitaux.
Les structures hospitalières évoquent deux types de demandes : une implication plus forte
de tous les acteurs dans le dispositif (sont visés ici les professionnels libéraux et les acteurs
sociaux) et une réorganisation des relations avec l’Assurance Maladie. A ce niveau, deux
points sont évoqués : certaines structures souhaitent disposer d’un interlocuteur privilégié
référent pour la CMU au sein de la CPAM, tandis que d'autres, plus rarement, pointent
l’insuffisance des retours d’information de la part des CPAM concernant les démarches de
constitution des dossiers et d’instruction. Il s’agit pour les services sociaux de pouvoir
améliorer leur lisibilité du dispositif et d’évaluer leurs actions afin d’en améliorer l’efficacité.
Une seule des autres structures sanitaires interrogées porte ici un commentaire en
évoquant la nécessité de rencontres plus fréquentes entre les acteurs participant au
dispositif.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
58
SYNTHESE DES RESULTATS DE L'ENQUETE AUPRES DES
STRUCTURES SANITAIRES, MEDICO-SOCIALES ET SOCIALES
L'enquête conduite auprès de 225 intervenants oeuvrant au sein de 179 structures ou
services sanitaires, médico-sociaux et sociaux apporte de nombreuses informations sur
la perception du dispositif CMU par les acteurs de terrain malgré les faiblesses
méthodologiques d'une telle approche (fraction de sondage non homogène pour toutes
les structures, représentativité non absolument garantie de l'échantillon, mise sur un
pied d'égalité des grosses et des petites structures [chacune étant représentée dans
cette enquête, la plupart du temps, par un questionnaire]).
L'intérêt que ces acteurs portent à l'évaluation du dispositif CMU est d'ailleurs souligné
par le fait que, malgré les contraintes de calendrier imposées à cette étude, 62% des
structures sollicitées ont renvoyé un questionnaire.
1 - Implication des structures dans la constitution des dossiers de CMU
! Une implication très variable selon la structure et le département
Sur la base de cette enquête, il apparaît que les structures interrogées se
répartissent en 3 groupes sensiblement égaux : celles qui participent
régulièrement à la constitution des dossiers de CMU, celles qui y participent
occasionnellement et celles qui n'y participent pas. Par ailleurs, si, dans le Rhône
et l'Isère, les trois quarts des structures interrogées sont au moins
occasionnellement impliquées, cela n'est le cas que de la moitié d'entre elles
dans la Drôme.
! Une implication relativement faible des CCAS
Seuls 20% d'entre eux participent régulièrement à la constitution des dossiers
CMU alors que c'est le cas de plus du tiers des autres structures sociales.
! Une implication ayant évolué de manière très différente selon le type de
structure
Par rapport à la période précédant la mise en place de la CMU, l'implication est
plutôt en baisse dans les CCAS (baisse pour près des deux tiers de ceux qui
documentent la question, stabilité pour un tiers) ; elle est plutôt stable, voire en
hausse pour les structures sanitaires (stabilité pour 60%, hausse pour 25%
environ) et elle est plutôt en hausse pour les structures sociales (hausse pour la
moitié d'entre elles, stabilité pour 40%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
59
a - Analyse auprès des structures participant à la constitution des dossiers
! En cas de participation, un niveau d'implication variable
Une fois sur deux, les structures qui participent à la constitution des dossiers de
CMU ne le font que de manière partielle.
! Une mission qui peut avoir des conséquences sur le fonctionnement de la
structure
Une formation du personnel est relevée dans plus du tiers des cas, une
réorganisation interne dans 20%.
! Des difficultés rencontrées, mais rarement importantes
Plus du tiers des intervenants de structures participant à la constitution des
dossiers de CMU évoquent des difficultés organisationnelles ou dans leurs
relations avec les partenaires, mais seuls 3% font état de difficultés importantes.
Il est ici surtout fait mention de la charge de travail, de l'absence de référent,
d'une insuffisance d'information, des difficultés à rassembler toutes les pièces
nécessaires…
! Des structures dont l'organisation interne est, en général, assez bien
adaptée à la mission remplie dans le cadre de la CMU
C'est le constat dressé, plus de quatre fois sur cinq, par les intervenants des
structures qui participent à la constitution des dossiers de CMU.
! Une coordination non systématique entre structures - relais participant à la
constitution des dossiers de CMU
A peine 40% des intervenants qui y travaillent signalent l'existence de réunions
entre structures-relais, initiées pour moitié par la CPAM et pour moitié par
d'autres organismes, planifiées deux fois sur trois de manière occasionnelle et, le
plus souvent, à l'échelon local.
b - Analyse auprès des structures ne participant pas à la constitution des
dossiers
! Une vérification des droits constituant une pratique très répandue
Dans la moitié des cas, on note une vérification systématique des droits (8
structures sanitaires sur 10), tandis que dans 10% des cas cela est fait de
manière non systématique mais régulière.
! Des CCAS qui, majoritairement, n'envisagent pas de réviser leur position
Les deux tiers des CCAS qui ne participent pas à la constitution des dossiers de
CMU n'envisagent pas de revoir leur position, moins d'un sur dix projette au
contraire de le faire.
! Une information non systématique de la part des CPAM mais, le plus
souvent, jugée satisfaisante
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
60
Les deux tiers des structures ne participant à la constitution des dossiers de CMU
ont reçu spontanément des informations de la part de la CPAM (ceci est plus
souvent le cas dans les structures sanitaires et varie sensiblement d'un
département à l'autre). Ces informations reposent le plus souvent sur une
documentation écrite ou, moins systématiquement, sur des réunions entre
structures, voire sur une rencontre spécifique avec des acteurs de la CPAM. Ces
informations semblent avoir donné en général satisfaction : "plus ou moins" pour
plus de 80%, tout à fait pour près de 60%.
2 - Jugement sur la performance du dispositif
! Des délais de traitement des dossiers jugés satisfaisants et constituant une
amélioration par rapport au passé
Plus de 70% des acteurs en capacité de porter un jugement considèrent les
délais satisfaisants ; par ailleurs, près de 60% les considèrent en amélioration par
rapport à la première année de fonctionnement de la CMU et 75% y voient une
amélioration par rapport à la période précédant la CMU.
! Des modalités de prolongation des droits appréciées
80% des acteurs interrogés les jugent satisfaisantes, 20% très satisfaisantes.
! Des difficultés assez régulièrement rencontrées pour faire aboutir des
dossiers
Celles-ci s'expriment au niveau de l'examen des ressources et de l'immédiateté
du droit (50% des acteurs concernés en attestent, près de 20% les évoquent de
manière régulière), plus occasionnellement au niveau de la continuité du droit et
des conditions de résidence.
! Des modalités de constitution et d'instruction des dossiers plutôt
satisfaisantes
Elles donnent en effet satisfaction à 50% des acteurs tandis que 30% les jugent
acceptables et 20% insatisfaisantes. Par ailleurs, 60% jugent satisfaisante
l'instruction des dossiers par la CPAM.
! Cependant, certaines insatisfactions relevées
Difficultés dans les situations d'urgence, chez les publics très marginalisés, en
cas de mobilité géographique du bénéficiaire, non uniformité des procédures
d'une caisse à l'autre, défaut de retour d'information, etc…
! Un dispositif qui laisse échapper certaines personnes
Près des deux tiers des acteurs déclarent avoir rencontré en 2001 des personnes
sans couverture maladie (une dizaine en moyenne par an) : étrangers en
situation irrégulière, situations familiales complexes, personnes ayant abandonné
les démarches (ou ne les ayant jamais tentées).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
61
3 - Relations avec les partenaires
! Un partenariat avec la CPAM jugé globalement bon
Près des deux tiers des acteurs en capacité de porter un jugement en témoignent
(13% étant au contraire insatisfaits), de plus, 50% ont relevé une évolution
positive (très positive pour 25%) ; enfin, 60% des intervenants déclarent disposer
"plus ou moins" d'un correspondant opérationnel au sein de la CPAM (33% étant
clairement affirmatifs).
! Des points forts et des faiblesses dans le partenariat avec la CPAM
Points forts : facilité des contacts et disponibilité, permanences délocalisées
dans certaine structures, référents CMU, compétence.
Faiblesses : non formalisation des relations, non systématisation des référents
CMU, manque de souplesse dans le traitement des cas particuliers, lourdeurs
dans certains cas.
! Un partenariat avec les acteurs sociaux plus contrasté
Il est jugé positivement par 50% des acteurs mais, au contraire, 33% le
considèrent déficient, voire inexistant (en particulier dans les départements
urbanisés). Par ailleurs, le tiers des acteurs ont noté une évolution positive à ce
niveau depuis 2000.
! Un partenariat avec les acteurs médicaux également très contrasté
Si 40% des acteurs émettent une opinion positive, 40% le jugent déficient ou
inexistant. Une évolution est parfois relevée depuis 2000 (35%).
4 - Impact de la CMU
! Un impact réel sur le fonctionnement des structures sanitaires
Sont essentiellement pointés un élargissement du profil de la clientèle (90% des
acteurs, dont 65% qui y voient une avancée réelle), une évolution des relations
avec l'Assurance Maladie (80%, dont 40%), mais également une meilleure
connaissance des acteurs sociaux (75%, dont 20%) et une meilleure préparation
des sorties d'hospitalisation (70%, dont 40%).
! Un impact positif sur le public, de l'avis des acteurs sanitaires
Ils pointent le rôle de la CMU sur le suivi médical (60% y voient un rôle certain), la
venue de personnes jusque là non prises en charge ou la possibilité d'un
rattrapage de soins (50%), la précocité des consultations et l'observance des
traitements (40%), la facilitation de l'orientation vers un spécialiste (35%).
! Une orientation facilitée vers le système de soins et de prévention
Les trois quarts des acteurs interrogés, sanitaires comme sociaux, considèrent
que la CMU apporte ici une amélioration (sensible pour 40%). Cependant, les
intervenants de CCAS en sont un peu moins convaincus que les autres.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
62
! Un certain impact sur les relations du public avec les acteurs de santé
80% des intervenants considèrent que le dispositif CMU a conduit à une certaine
facilitation des relations avec les établissements de soins (40% sont tout à fait
affirmatifs) et 60% dressent le même constat pour les professionnels libéraux
(25% étant très affirmatifs).
! Un impact plus modéré sur les relations des structures avec les partenaires
sociaux et médicaux
Seuls le tiers des acteurs voient un certain effet de la CMU à ce niveau (la moitié
de ces derniers témoignant d'une évolution positive sensible).
5 - Besoins en matière d'information et de soutien
! Une information sur la CMU "correcte mais perfectible"
Si plus de 90% des acteurs interrogés se déclarent plus ou moins informés, seuls
40% considèrent l'être correctement. Les réponses varient sensiblement d'un
département à l'autre et les structures sociales sont les moins nombreuses à
mentionner une information satisfaisante.
! Un besoin manifeste d'information complémentaire
Un tel besoin est exprimé par près de la moitié des acteurs interrogés (jusqu'à
60% dans les structures sociales autres que les CCAS). Une demande forte porte
sur une réactualisation régulière de l'information sur les changements intervenus
(barèmes…) ou sur une information sur des situations particulières.
! Une demande de soutien
Plus du tiers des intervenants font part d'un tel besoin, souvent celui-ci s'exprime
sous la forme d'une demande de formation.
6 - Constat global
! La CMU : une initiative d'un intérêt évident
Près de 9 acteurs sur 10 jugent l'initiative intéressante, 50% très intéressante.
! D'indéniables points forts
- pour le public : facilitation de l'accès aux soins, moindre stigmatisation des
publics bénéficiaires, simplicité par rapport à l'ancien système,
- pour les professionnels : simplification du circuit administratif, opportunité
pour les acteurs sanitaires de se concentrer sur la dimension médicale, garantie
d'être remboursé, intérêt des référents CMU au sein des CPAM (dont sont
souvent soulignées la compétence et la disponibilité).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
63
! Cependant, des limites et des faiblesses
- pour le public : effet de seuil, non prise en compte des minima sociaux dans le
barème, prise en charge insuffisante de certains actes, réactivité insuffisante en
cas d'urgence, réticences de certains professionnels de santé, "consumérisme"
médical de certains bénéficiaires.
-
pour les professionnels : délais de remboursement des professionnels de
santé, complexité administrative, non uniformisation des procédures au sein
des différentes caisses, absence de référents CMU dans certains secteurs,
insuffisance d'information, quelquefois lenteur du traitement des dossiers.
Enfin, les CCAS déplorent souvent la remise en cause de leur rôle traditionnel
de "guichet d'entrée dans le système de soins".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
64
-BENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS
DE SANTE LIBERAUX
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
65
I - TAUX DE REPONSE ET CARACTERISTIQUES DES REPONDANTS
Rappelons que l'étude auprès des professionnels de santé libéraux a reposé sur une
enquête postale auprès d'un échantillon aléatoire de 450 médecins généralistes (150
par département) et 225 dentistes (75 par département) identifiés à partir du fichier
ADELI de l'Administration de la Santé.
Les erreurs de fichiers (adresse ou spécialité erronées, départ à la retraite, etc.)
représentent 2,6% de la base utilisée (10 généralistes sur 450 et 8 dentistes sur 225).
Le nombre de questionnaires adressés après exclusion de ces erreurs de fichier est
donc de 657 : 440 généralistes et 217 dentistes.
En regard, 318 questionnaires reçus et 316 ont été analysés (200 généralistes et 116
dentistes). Le taux de réponse s'établit donc à 45,5% pour les généralistes et à 53,5%
pour les dentistes. Ce taux peut être considéré comme acceptable selon l'expérience du
CAREPS (la plupart des taux de réponse en médecine libérale se situant entre 50 et
55%). Indéniablement, l'adhésion des professionnels a été limitée par la période à
laquelle l'enquête a été réalisée : compte tenu des contraintes de calendrier, la relance
a du être effectuée en période de vacances scolaires. Malgré cette date peu propice et
malgré la lourdeur relative du questionnaire, le taux de réponse obtenu témoigne de
l'intérêt porté par les deux professions interrogées à la problématique étudiée.
Figure A
Taux de réponse par département et par profession (%)
% 100,0
80,0
60
42
45
Rhône
49
Isère
60,0
46
56
54
43
40,0
20,0
Isère
Rhône
Ensemble
n = 147 n = 146
Drôme
n = 147
Ensemble
Drôme
0,0
n = 440
n = 74
n = 72
n = 71
n = 217
Généralistes
Dentistes
On fera par ailleurs remarquer que, parmi les médecins généralistes, 31 (15%) se sont
placés en médecins à exercice particulier –MEP- (homéopathes, acupuncteurs, etc.).
Les figures suivantes présentent les principales caractéristiques des répondants et
permettent de constater que les distributions relevées sont très proches chez les
médecins et chez les dentistes.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
66
Figure B
Répartition des professionnels en fonction du type d'exercice (%)
100%
80%
47
49
52
60%
Cabinet de groupe
Seul(e)
40%
20%
52
48
50
Généralistes
Dentistes
Ensemble
(n = 200)
(n = 116)
(n = 316)
0%
Figure C
Répartition des généralistes en fonction du secteur conventionnel (n = 200) (%)
NSP
Non
2%
conventionné(e)
3%
Secteur II
16%
Secteur I
79%
Figure D
Répartition des professionnels en fonction du sexe (%)
100%
80%
33
25
30
63
69
65
60%
Féminin
40%
20%
0%
Généralistes
Dentistes
Ensemble
(n = 200)
(n = 116)
(n = 316)
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
67
Masculin
Figure E
Répartition des professionnels en fonction de l'âge (%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
57
59
61
45 ans et plus
Moins de 45 ans
43
41
38
Généralistes
Dentistes
Ensemble
(n = 200)
(n = 116)
(n = 316)
Figure F
Répartition des professionnels en fonction de la taille de l'agglomération d'exercice (%)
100%
4
11
90%
8
33
80%
35
37
70%
Moins de 2 000 hab.
60%
2 000 à 20 000 hab.
19
50%
40%
30%
15
12
6
7
10
6
7
6
26
27
26
20 à 50 000 hab.
50 à 100 000 hab.
100 à 200 000 hab.
20%
10%
Plus de 200 000 hab.
0%
Généralistes
Dentistes
Ensemble
(n = 200)
(n = 116)
(n = 316)
Figure G
Répartition des professionnels en fonction de la typologie dominante
de la population du secteur (%)
100%
90%
25
27
26
70%
10
10
10
Population extrêmement diversifiée
60%
15
14
15
Milieux très populaires, voire défavorisés
80%
50%
40%
Milieux plus modestes
29
30%
34
30
Classes moyennes
Classes moyennes à aisées
20%
10%
20
14
17
0%
Généralistes
Dentistes
Ensemble
(n = 200)
(n = 116)
(n = 316)
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
68
II- FREQUENCE DES SOINS PRODIGUES A DES BENEFICIAIRES DE LA CMU
1- Part occupée par les bénéficiaires de la CMU parmi la clientèle
Il était demandé aux professionnels interrogés d'estimer la part approximative occupée
par les bénéficiaires de la CMU parmi l'ensemble de leur clientèle. On peut distinguer
quatre grands groupes, pour lesquels la similitude entre les généralistes et les dentistes
est frappante :
- un groupe de praticiens "très concernés" (24% des généralistes et 23% des
dentistes), chez lesquels les bénéficiaires de la CMU représentent plus de 10%
de la clientèle (à titre illustratif, on doit indiquer que la clientèle quotidienne
moyenne relevée chez les généralistes rhônalpins par le CAREPS à l'occasion de
nombreuses enquêtes portant sur d'autres problématiques est de 20. Les
généralistes de ce groupe donnent donc, en moyenne, quotidiennement des soins
à au moins 2 patients bénéficiaires de la CMU). A l'intérieur de ce groupe, se
distinguent 8% des généralistes et 8% des dentistes chez qui les patients CMU
représentent plus de 20% de la clientèle (cette proportion dépasse même 30%
pour quelques professionnels : 3% des généralistes et 4% des dentistes)
- un groupe presque équivalent de praticiens "relativement concernés" (25%
des généralistes et 28% des dentistes), chez lesquels les bénéficiaires de la
CMU représentent entre 5% et 10% de la clientèle (1 à 2 patients par jour pour les
généralistes),
- un groupe de praticiens "assez peu concernés" (33% des généralistes et 29%
des dentistes), chez lesquels les bénéficiaires de la CMU représentent entre 1%
et 5% de la clientèle (entre 1 patient par semaine et 1 patient par jour pour les
généralistes),
- un groupe de praticiens "très peu concernés" (17% des généralistes et 18%
des dentistes), chez lesquels les bénéficiaires de la CMU représentent moins de
1% de la clientèle (soit moins d'un patient par semaine pour les généralistes).
Figure 1
Part approximative représentée par les bénéficiaires de la CMU parmi la clientèle des médecins
généralistes, et des dentistes (%)
0%
10%
20%
30%
Généralistes (n = 200)
17
33
Dentistes (n = 116)
18
29
Moins de 1%
1 à 5%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
40%
50%
60%
70%
80%
26
28
5 à 10%
69
10 à 20%
20 à 30%
90%
100%
15
5 3
16
3 4
Plus de 30%
Généralistes
Figure 1 bis
Part approximative représentée par les bénéficiaires de la CMU parmi la clientèle des médecins
généralistes, et des dentistes, selon le département d'exercice (%)
Drôme (n = 72)
0%
20%
6
32
40%
29
33
17
Ensemble (n = 200)
100%
24
34
26
Rhône (n = 66)
80%
36
21
Isère (n = 62)
60%
11
33
15
30
26
23
Très peu concernés (< 1% clientèle)
Assez peu concernés (1 à 5%)
Relativement concernés (5 à 10%)
Dentistes
Drôme (n = 44)
5
23
46
35
Isère (n = 31)
Rhône (n = 40)
20
Ensemble (n = 116)
18
27
19
23
43
29
13
28
Très concernés (> 10%)
23
20
23
Chez les généralistes, bien que les différences relevées ne soient pas statistiquement
significatives, on note que la proportion de médecins "très concernés" (plus d'un patient
sur 10) semble plus élevée dans le Rhône (30% des médecins) et la Drôme (24%) que
dans l'Isère (14%). De plus, dans le Rhône, 14% des médecins répondants estiment
que plus d'un patient sur 5 bénéficie de la CMU. Par ailleurs, (tab I en annexe), les
médecins "très concernés" se retrouvent en bien plus grande proportion dans les
grosses ou moyennes agglomérations (respectivement 32% et 36%) que dans les
petites villes ou en milieu rural (12%). Le contraste est encore plus marqué si l'on
considère les médecins déclarant une proportion de CMU supérieure à un patient sur
cinq puisque c'est le cas de 14 à 15% en milieu urbain contre seulement 2% dans les
petites villes et en milieu rural. De manière fort logique, les médecins exerçant en
secteur conventionnel I voient plus souvent des bénéficiaires de la CMU (26% d'entre
eux sont "très concernés") que leurs confrères en honoraires libres (5%). Quant à
l'étude en fonction de la typologie de la population du secteur desservie, elle atteste
(malgré la faiblesse des effectifs qui invite à une certaine prudence) d'une hétérogénéité
spectaculaire (bien que tout à fait attendue) des situations : la proportion de médecins
"très concernés" est de 8% dans les secteurs classés CSP1 (Catégories SocioProfessionnelles 1 : classes moyennes ou aisées dominantes), 40% dans les secteurs
CSP2 (milieux plus modestes) et 79% dans les secteurs CSP3 (milieux très populaires,
voire défavorisés). On remarquera que, dans cette dernière catégorie (secteurs très
populaires), la moitié des médecins répondants déclarent que plus d'un patient sur 5 est
un bénéficiaire de la CMU, tandis 20% affirment que c'est le cas de plus de 1 patient
sur 3.
Chez les dentistes, l'hétérogénéité inter-départementale est moins nette (20% à 27%
des praticiens sont "très concernés"), mais les contrastes relevés en fonction de la taille
de l'agglomération et de la typologie de la population sont du même ordre que chez les
médecins (tab.I en annexe).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
70
2 - Evolutions observées
On relève que 61% des généralistes (71% de ceux qui sont en capacité de porter
un jugement) et 65% des dentistes mentionnent une augmentation du nombre de
bénéficiaires de la CMU dans leur clientèle par rapport au nombre de bénéficiaires de
l'Aide Médicale existant avant 2000. Pour 26% des généralistes et 25% des dentistes,
cette augmentation est nette. Dans l'une et l'autre catégorie, le quart des répondants ne
voit aucune évolution particulière, tandis que 1% des médecins et 12% des dentistes
jugent qu'il y a diminution.
Figure 2
Evolution constatée du nombre de bénéficiaires de la CMU dans la clientèle des médecins
généralistes, et des dentistes, selon le département d'exercice (%)
Généralistes
0%
20%
Drôme (n = 72)
Isère (n = 62)
Ensemble (n = 200)
28
Dentistes
Drôme (n = 44)
Rhône (n = 40)
25
Ensemble (n = 116)
26
2
2
24
34
Plutôt augmentation
10
29
39
2
14
46
38
0
3
23
29
32
100%
11
40
34
16
80%
43
29
18
29
Nette augmentation
60%
35
Rhône (n = 66)
Isère (n = 31)
40%
3
33
25
Pas d'évolution particulière
4
Diminution
Chez les généralistes, une augmentation est plus souvent pointée dans la Drôme (78%)
que dans le Rhône (58%) ou dans l'Isère (47%). Le contraste est encore plus fort
lorsqu'on ne considère que les médecins attestant d'une augmentation sensible. La taille
de l'agglomération influe peu sur les réponses (tab.II en annexe), bien qu'une
augmentation sensible soit plus rarement pointée dans les petites villes et en milieu
rural. De même, les réponses diffèrent peu selon le secteur conventionnel du médecin.
Enfin, une augmentation de la fréquentation est plus volontiers décrite dans les secteurs
où prédomine soit une population relativement modeste (CSP2 : 73%) soit un public très
populaire (CSP3 : 79%).
Chez les dentistes, les chiffres relevés (tab.II en annexe) sont remarquablement
proches. On note cependant qu'une augmentation de la fréquentation est décrite de
manière encore plus massive dans les agglomérations de taille moyenne (82%) et dans
les secteurs très populaires (92%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
71
3 - Type de patients plus souvent rencontrés qu'auparavant
Les médecins ayant constaté une augmentation de la fréquentation des bénéficiaires
de la CMU par rapport aux bénéficiaires de l'Aide Médicale antérieure la mentionnent
essentiellement pour trois publics : les jeunes (64%), les adultes (55%) et les enfants
(41%). Plus rares sont ceux qui en font part au sujet de personnes très précarisées
(24%) et une telle augmentation n'est qu'exceptionnellement mentionnée pour les
personnes âgées (2%).
Les dentistes pointent essentiellement les adultes (72%) et les jeunes (59%),
beaucoup plus rarement les personnes très précarisées (20%) et les enfants (15%),
exceptionnellement les personnes âgées (4%).
Tableau 1
Type de patients sur lesquels porte l'augmentation du nombre de bénéficiaires de la CMU,
dans la clientèle des médecins généralistes et des dentistes (%)
Généralistes
(%)
41
55
64
24
2
13
123
Les enfants
Les adultes
Les jeunes
Les personnes très précarisées
Les personnes âgées
Autres
Effectif total
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
72
Dentistes
(%)
15
72
59
20
4
16
75
III- MOTIFS DE CONSULTATION
Les motifs médicaux de recours aux soins les plus souvent cités (réponses ouvertes)
sont présentés ci-après. Dans ces figures, n'apparaissent pas des motifs quelquefois
cités tels que "gratuité", "tiers payant", etc.
Les médecins généralistes mentionnent essentiellement les problèmes infectieux
(34% des motifs cités), la santé mentale (20%) et la pédiatrie (10%, correspondant
d'ailleurs souvent à des problèmes infectieux).
Figure 3
Motifs de recours aux soins les plus fréquemment rencontrés chez les bénéficiaires de la CMU,
dans la clientèle des médecins généralistes (%)
Infections
33,8
Psy
19,7
Pédiatrie
9,6
Pathologies chroniques
7,4
Lombalgies et Osteo-articulaire
4,5
Toxicomanie, dépendances
3,5
Gynéco-Obst.
1,9
Douleur
1,9
Allergies
1,6
Fatigue
1,6
Autres
14,6
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0 100,0
%
Les dentistes, quant à eux, pointent des motifs se distinguant les uns des autres de
manière moins nette. Il s'agit essentiellement de recours en urgence, souvent motivés
par la douleur (28%), les restaurations prothétiques (21%), un mauvais état buccodentaire (18%) ou des soins non spécifiés (13%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
73
Figure 4
Motifs de recours aux soins les plus fréquemment rencontrés chez les bénéficiaires de la CMU
dans la clientèle des dentistes (%)
Douleur / Urgence
28,4
Restauration prothétique
21,3
Mauvais état B.D., restauration, ethétique
17,8
Soins
12,7
Caries, pulpites
7,1
Extraction
3,6
Fonction
2,0
Contrôle
2,0
Détartrage
2,0
Orthodontie
2,0
Autres
1,0
0,0
20,0
40,0
60,0
%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
74
80,0
100,0
IV- JUGEMENT SUR LE FONCTIONNNEMENT ET ACCEPTABILITE
1- Améliorations apportées par la CMU par rapport au système antérieur
a) Vis-à-vis du patient
Contraintes administratives
Par rapport au système antérieur d'Aide Médicale, une majorité de médecins (58%,
soit 73% de ceux qui émettent une opinion) estiment que le fonctionnement de
la CMU représente une amélioration au niveau des contraintes administratives
(nette amélioration pour 41%). A l'opposé, 4% (6% de ceux qui se prononcent) y
voient une détérioration. Les réponses sont homogènes au sein des trois
départements.
Les réponses apportées par les dentistes sont plus mitigées. Une amélioration
est relevée par 39% d'entre eux (soit 45% de ceux qui émettent une opinion), 26%
étant catégoriques sur ce point, mais 22% (26% de ceux qui se prononcent) estiment
qu'il y a dégradation (franche dégradation pour 20%), ce sentiment étant plus
franchement exprimé dans la Drôme et l'Isère (25% à 26%) que dans le Rhône
(17%).
Figure 5
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
patient, concernant les contraintes administratives (%)
Généralistes
0%
20%
60%
44
Drôme (n = 72)
15
35
Isère (n = 62)
12
Ensemble (n = 200)
42
17
Isère (n = 31)
23
11
25
19
16
11
6
2
5
17
25
28
10
28
18
Ensemble (n = 116)
26
13
24
22
Légère amélioration
T e s t s d'ho m o gé né it é
Généralistes : ns
Dentistes : *
:
26
Rhône (n = 40)
Nette amélioration
100%
6
24
44
27
80%
15
23
Rhône (n = 66)
Drôme (n = 44)
Dentistes
40%
Sans changement
Dégradation
Tarifs de remboursement
Concernant les tarifs de remboursement, la CMU est jugée plus favorable pour
le patient que le système antérieur d'Aide Médicale par 39% des médecins (51%
de ceux qui émettent une opinion), 28% considérant que l'amélioration est nette.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
75
Plus du tiers des médecins (35%) ne voient aucune évolution particulière sur ce point
et, enfin, 2% jugent la CMU moins favorable.
Ici encore, les avis des dentistes sont plus critiques : 32% (39% de ceux qui
expriment une opinion) voient dans la CMU une évolution favorable, 21% jugent le
système actuel sans changement par rapport à l'ancien et 29% (36% de ceux qui se
prononcent sur ce point) estiment que la CMU est moins favorable que le système
antérieur. Des évolutions positives sont plus volontiers pointées par les dentistes de
la Drôme (45% jugent qu'il y a amélioration) ; à l'opposé, leurs confrères de l'Isère
sont beaucoup plus critiques (évolution négative pour 45%), tandis que ceux du
Rhône ont des avis partagés (évolution positive pour 22%, négative pour 25%). Il
serait certainement intéressant de mettre ces résultats en relation avec les
dispositions extra-légales proposées antérieurement dans les trois départements
étudiés.
Figure 6
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
patient, concernant les tarifs de remboursement (%)
Généralistes
0%
20%
Drôme (n = 72)
40%
60%
13
31
35
Isère (n = 62)
21
10
80%
1
3
53
Rhône (n = 66)
27
12
Ensemble (n = 200)
28
12
100%
24
2
2
36
T e s t s d'ho m o gé né it é
Généralistes : ns
Dentistes : (*)
25
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
16
13
20
6
16
Nette amélioration
14
23
45
28
10
18
18
:
25
21
29
Légère amélioration
Sans changement
Dégradation
Prise en compte de la dignité du patient
Sur ce point, des évolutions positives par rapport au système antérieur sont
beaucoup plus souvent pointées par les médecins que des évolutions inverses : 45%
des généralistes jugent que la CMU respecte davantage la dignité du patient
(56% de ceux qui se prononcent), 33% la jugent équivalente et 2% seulement la
jugent moins favorable.
Les avis sont plus balancés chez les dentistes : 24% (soit 33% de ceux qui se
prononcent) jugent la CMU plus favorable que le système antérieur mais 12% sont
d'un avis opposé.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
76
Figure 7
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
patient, concernant la prise en compte de la dignité du patient (%)
Généralistes
0%
20%
Drôme (n = 72)
40%
60%
80%
11
28
4
38
Isère (n = 62)
26
Rhône (n = 66)
24
Ensemble (n = 200)
24
21
0
2
33
16
30
2
48
15
100%
T e s t s d'ho m o gé né it é :
Généralistes : ns
Dentistes : ns
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
Rhône (n = 40)
3
10
Ensemble (n = 116)
29
6
19
18
Nette amélioration
43
7
25
16
10
35
10
36
6
12
Légère amélioration
Sans changement
Dégradation
Schéma récapitulatif des améliorations apportées pour le patient dans le
fonctionnement de la CMU
La figure suivante propose un rappel synthétique de l'opinion des praticiens quant à
l'incidence de la CMU sur certains aspects concernant le patient.
Figure 8
Améliorations apportées par la CMU pour le patient par rapport au système antérieur d'aide
médicale
(% amélioration, dont nette amélioration)
Prise en compte
de la dignité du
Tarifs de
Contraintes
patient
remboursement administratives
0,0
20,0
Généralistes
(n = 200)
40,0
60,0
42
Dentistes (n =
116)
100,0 %
58
26
39
28
Généralistes
80,0
40
Légère amélioration
Nette amélioration
Dentistes
18
30
Généralistes
Dentistes
32
18
45
24
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
77
b) Vis-à-vis du praticien
Partenariat avec les structures hospitalières et autres structures sanitaires
Peu nombreux sont les médecins à considérer que la mise en place de la CMU
a débouché sur une évolution de leurs relations avec les structures sanitaires
(une amélioration est pointée par 14% des médecins alors que 3% estiment qu'il y a
eu au contraire dégradation). Chez les dentistes (où un professionnel sur deux ne se
prononce pas sur ce point), seuls 3% voient un impact positif de la CMU sur leurs
relations avec les structures hospitalières, 10% exprimant au contraire un avis
négatif.
Figure 9
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
praticien, concernant le partenariat avec les structures hospitalières ou autres structures
sanitaires (%)
Dentistes
Généralistes
0%
Drôme (n = 72)
20%
40%
7 8
57
Isère (n = 62) 5 5
Rhône (n = 66)
Ensemble (n = 200)
80%
56
7 8
62
36
Drôme (n = 44) 0 2
Isère (n = 31) 0 6
33
Rhône (n = 40) 0 3
Ensemble (n = 116) 0 3
2
2
4
T e s t s d'ho m o gé né it é :
Généralistes : ns
Dentistes : ns
14
42
100%
8
74
8 9
Nette amélioration
60%
10
8
37
10
Légère amélioration
Sans changement
Dégradation
Délais de remboursement du praticien
Les médecins et les dentistes se distinguent nettement sur ce point. En effet, plus de
la moitié des médecins (52%), mais seulement 21% des dentistes, jugent la
CMU plus performante que le système antérieur pour ce qui est des délais de
remboursement du praticien. On relève que 9% des généralistes et 55% des
dentistes sont d'un avis contraire (chez ces derniers, 34% considèrent qu'il y a une
nette dégradation sur ce point).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
78
Figure 10
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
praticien, concernant les délais de remboursement (%)
Généralistes
0%
20%
40%
35
Drôme (n = 72)
21
24
Isère (n = 62)
60%
17
23
Rhône (n = 66)
32
Ensemble (n = 200)
31
80%
17
39
23
22
100%
6
23
3
26
9
T e s t s d'ho m o gé né it é :
Généralistes : ns
Dentistes : ns
Dentistes
Drôme (n = 44) 5 14
Isère (n = 31) 3
Ensemble (n = 116)
64
35
19
10
Rhône (n = 40)
11
13
6
23
15
Nette amélioration
26
45
22
47
Légère amélioration
Sans changement
Dégradation
Contraintes administratives pour le praticien
Sur ce point également, les réponses des médecins et des dentistes se
distinguent très nettement puisque 43% des généralistes et seulement 14% des
dentistes voient un impact positif de la CMU à ce niveau, tandis que
respectivement 17% et 63% voient au contraire une dégradation.
Figure 11
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
praticien, concernant les contraintes administratives (%)
Généralistes
0%
20%
22
Drôme (n = 72)
21
18
Isère (n = 62)
24
26
Rhône (n = 66)
18
22
Ensemble (n = 200)
40%
21
60%
22
80%
100%
25
35
27
28
15
11
17
T e s t s d'ho m o gé né it é :
Généralistes : ns
Dentistes : ns
Dentistes
Drôme (n = 44) 0 18
Isère (n = 31)
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
3
9
10
3 8
2
Nette amélioration
68
13
60
20
12
61
15
63
Légère amélioration
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
79
Sans changement
Dégradation
Relations avec le patient
Pour près de la moitié des médecins (49%) et des dentistes (40%), la CMU n'a
pas eu d'effet sur la qualité de leurs relations avec leurs patients. Cependant,
30% des médecins et 15% des dentistes considèrent qu'elle a eu un effet positif
tandis que 10% des premiers et 23% des seconds expriment un avis contraire.
Figure 12
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
praticien, concernant les relations avec le patient (%)
Généralistes
0%
20%
40%
Drôme (n = 72)
17
19
Isère (n = 62)
15
Rhône (n = 66)
17
12
Ensemble (n = 200)
16
15
60%
80%
39
11
100%
17
65
5
45
8
49
10
T e s t s d'ho m o gé né it é
Généralistes : ns
Dentistes : ns
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
Rhône (n = 40)
7
9
41
0 16
Ensemble (n = 116) 4
11
Nette amélioration
36
42
5 10
:
26
40
33
41
33
Légère amélioration
Sans changement
Dégradation
Relations avec les acteurs sociaux
De la même manière, plus de la moitié des médecins interrogés (54%)
considèrent que la CMU n'a pas eu d'incidence sur la qualité du partenariat
avec les acteurs sociaux tandis qu'un sur quatre (22%) n'apporte pas de réponse
sur ce point. En définitive, seul un quart des médecins jugent que la CMU a joué un
rôle sur cet élément, en général positif (16%), sauf pour quelques uns (5%) qui le
jugent négatif.
Une fois encore, l'opinion des dentistes est plus critique : 8% voient un impact
positif sur ce plan, 32% un impact négatif tandis que 11% ne voient aucun
changement et que 31% sont dans l'incapacité de répondre. On remarquera que la
proportion de non-répondants à cette question évolue proportionnellement à
l'urbanisation du département (de 16% dans la Drôme à 50% dans le Rhône), ce qui
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
80
pourrait donner à penser que les relations entre dentistes et acteurs sociaux sont
beaucoup plus ténues dans les départements les plus urbanisés.
Figure 13
Amélioration apportée par la CMU par rapport au système antérieur d'aide médicale, pour le
praticien, concernant le partenariat avec les acteurs sociaux (%)
Généralistes
0%
20%
Drôme (n = 72) 4
Isère (n = 62)
Rhône (n = 66)
Ensemble (n = 200)
11
6
8
9
7
Dentistes
80%
9
50
10
56
100%
10
2
65
5
6
T e s t s d'ho m o gé né it é :
Généralistes : ns
Dentistes : ns
43
34
Isère (n = 31) 0 10
Rhône (n = 40) 0 8
60%
54
Drôme (n = 44) 0 7
Ensemble (n = 116)
40%
23
39
28
15
08
Nette amélioration
29
32
Légère amélioration
Sans changement
Dégradation
Schéma récapitulatif des améliorations apportées pour le praticien par le
fonctionnement de la CMU
La figure suivante propose un rappel synthétique de l'opinion des praticiens quant à
l'incidence de la CMU sur leur pratique.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
81
Figure 14
Améliorations apportées par la CMU pour le praticien par rapport au système antérieur d'aide
médicale (% amélioration, dont nette amélioration)
Partenariat
avec
structures
Partenariat
Délais de
hospitalières
avec acteurs Relations avec Contraintes
le patient
administratives remboursement ou sanitaires
sociaux
0,0
Généralistes
(n = 200)
20,0
7
40,0
60,0
80,0
100,0 %
14
Dentistes (n
0 3
= 116)
31
Généralistes
Dentistes
6
53
21
22
Généralistes
43
Légère amélioration
Dentistes
2
16
Généralistes
31
Dentistes 4
16
7
16
Généralistes
Dentistes
Nette amélioration
14
0 8
2- Jugement porté sur le fonctionnement actuel de la CMU
a) Vis-à-vis du patient
Dans leur immense majorité (86%), les médecins considèrent que le
fonctionnement actuel de la CMU est satisfaisant pour le patient (très satisfaisant
pour 40%). Cet avis n'est partagé que par 44% des dentistes. A l'opposé, 5% des
médecins et, surtout, 47% des dentistes le jugent critiquable (très critiquable pour
16%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
82
Figure 15
Opinion portée sur le fonctionnement actuel de la CMU, pour le patient, (%)
Généralistes
0%
Drôme (n = 72)
40%
60%
40
Isère (n = 62)
Rhône (n = 66)
38
Ensemble (n = 200)
41
11
Ensemble (n = 116)
44
8
45
3
46
6
52
25
11
T e s t s d'ho m o gé né it é :
Généralistes : ns
Dentistes : ns
41
29
15
Rhône (n = 40)
100%
6
41
6
Isère (n = 31)
80%
47
44
Drôme (n = 44)
Dentistes
20%
53
33
47
Très satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Critiquable
b) Vis-à-vis du professionnel
Les opinions apparaissent nettement moins positives lorsqu'il s'agit de juger le
fonctionnement de la CMU vis-à-vis du professionnel puisque 59% des médecins et
seulement 10% des dentistes le considèrent satisfaisant, tandis que 32% des
premiers et 84% des seconds sont d'un avis contraire. On remarquera que, sur
ce point précis, le taux de non-réponse est plus faible que sur beaucoup d'autres
questions.
Figure 16
Opinion portée sur le fonctionnement actuel de la CMU, pour le professionnel (%)
Généralistes
0%
20%
13
Drôme (n = 72)
40%
42
Isère (n = 62)
8
Rhône (n = 66)
8
53
10
50
Ensemble (n = 200)
60%
80%
100%
39
55
31
26
32
Dentistes
T e s t s d'ho m o gé né it é :
Généralistes : ns
Dentistes : ns
Drôme (n = 44)
0 11
Isère (n = 31)
0 6
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
84
81
0 13
0
10
Très satisfaisant
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
85
84
Plutôt satisfaisant
83
Critiquable
3- Difficultés rencontrées par les professionnels dans le cadre de la CMU
a) principales difficultés pointées
Les principales difficultés pointées par les professionnels (parmi une liste fermée qui
leur était proposée) sont, par ordre décroissant de citation :
- la complexité administrative (citée par 53% des médecins et 86% des dentistes),
- les délais de remboursement (cités par 45% des médecins et 81% des dentistes),
- le remboursement au tarif conventionnel (40% des médecins et 77% des
dentistes),
- les relations avec les bénéficiaires de la CMU (36% et 64%),
- les relations avec les autres patients (13% et 38%).
Figure 17
Difficultés rencontrées par les praticiens libéraux dans le cadre de la CMU
(% total difficultés, dont difficultés réelles)
Relations avec
Remboursement
les patients
Relations avec
Délai de
au tarif
bénéficiaires de
les autres
conventionnel remboursement
la CMU
patients
Complexité
administrative
0,0
20,0
Généralistes
(n = 200)
40,0
60,0
15
54
Dentistes (n
= 116)
59
86
13
Généralistes
45
47
Dentistes
81
19
Généralistes
100,0 %
80,0
41
Difficulté relative
Difficulté réelle
60
Dentistes
Généralistes
9
37
28
Dentistes
Généralistes
Dentistes
77
6
64
13
16
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
38
84
b) Difficultés pointées en fonction de différents facteurs
Département (fig.18 à 22)
Les réponses des médecins ne diffèrent pas significativement d'un département à
l'autre, cependant, le pourcentage de médecins pointant des difficultés est
systématiquement plus élevé dans la Drôme que dans les deux autres départements
considérés. On notera par ailleurs que les délais de remboursement sont un peu
moins souvent pointés en Isère (37% contre 45% et 51% dans les deux autres
départements, NS).
Chez les dentistes, le département de l'Isère dénote par une proportion de praticiens
faisant état de difficultés plus faible que dans le Rhône et la Drôme. C'est en
particulier le cas des difficultés liées à la complexité administrative (71% contre 90%
et 93%), p<0.05) et aux délais de remboursement (65% contre 85% et 89%, p<0.10).
Taille de l'agglomération
Cet élément n'apparaît pas comme un facteur d'hétérogénéité des réponses des
professionnels interrogés.
Secteur conventionnel
Les médecins en secteur II (honoraires libres) diffèrent de leurs confrères par une
moindre fréquence des difficultés liées à la complexité administrative (39% contre
57%, p<0.10) et, au contraire, par une plus grande fréquence des difficultés liées au
remboursement au tarif conventionnel : 58% (dont 39% évoquant des difficultés
importantes) contre 35% (dont 13% de difficultés importantes).
Typologie dominante de la population du secteur
Cet élément est particulièrement important car, on a pu le mesurer, la fréquence des
soins donnés à des bénéficiaires de la CMU est beaucoup plus élevée chez les
médecins et dentistes exerçant dans des secteurs où les milieux populaires, voire
précarisés, sont très représentés (CSP3). Ces professionnels apparaissent un peu
plus nombreux que leurs confrères à faire état de difficultés liées à la complexité
administrative (63% pour les médecins et 100% pour les dentistes) mais, par contre,
moins nombreux à évoquer des difficultés liées au tarif conventionnel. Les médecins
de ces secteurs se plaignent un peu moins des délais de remboursement que leurs
confrères (37% contre 50% environ ailleurs), à l'inverse des dentistes exerçant dans
les mêmes secteurs (92% contre 80% ailleurs). Enfin, ces professionnels sont à
l'unisson de leurs confrères lorsqu'ils pointent des difficultés liées aux relations avec
les bénéficiaires de la CMU et avec les autres patients.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
85
Figure 18
Proportion de praticiens faisant état de difficultés représentées par la complexité administrative
(% total difficultés, dont difficultés réelles)
0,0
20,0
60,0
22
Drôme (n = 72)
Généralistes
40,0
100,0 %
60
Isère (n = 62)
10
50
Rhône (n = 66)
11
50
15
Ensemble (n = 200)
80,0
54
Difficulté relative
61
Dentistes
Drôme (n = 44)
93
52
Isère (n = 31)
Difficulté réelle
71
Rhône (n = 40)
60
Ensemble (n = 116)
59
90
86
Figure 19
Proportion de praticiens faisant état de difficultés représentées par le délai de remboursement
(% total difficultés, dont difficultés réelles)
0,0
Généralistes
Drôme (n = 72)
Isère (n = 62)
20,0
40,0
60,0
15
80,0
100,0 %
51
10
37
Rhône (n = 66)
14
45
Ensemble (n = 200)
13
45
Difficulté relative
52
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
89
19
65
63
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
85
47
81
86
Difficulté réelle
Figure 20
Proportion de praticiens faisant état de difficultés représentées par le remboursement au tarif
conventionnel (% total difficultés, dont difficultés réelles)
0,0
20,0
17
Drôme (n = 72)
Généralistes
40,0
80,0
100,0 %
47
23
Isère (n = 62)
60,0
Rhône (n = 66)
18
Ensemble (n = 200)
19
40
33
41
Difficulté relative
61
Dentistes
Drôme (n = 44)
55
Isère (n = 31)
Difficulté réelle
75
71
Rhône (n = 40)
60
Ensemble (n = 116)
59
83
77
Figure 21
Proportion de praticiens faisant état de difficultés représentées par les relations avec les patients
bénéficiaires de la CMU (% total difficultés, dont difficultés réelles)
0,0
Généralistes
Drôme (n = 72)
20,0
40,0
11
Isère (n = 62)
8
Rhône (n = 66)
8
Ensemble (n = 200)
9
60,0
80,0
100,0 %
46
32
30
37
Difficulté relative
25
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
16
48
40
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
Difficulté réelle
68
73
28
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
64
87
Figure 22
Proportion de praticiens faisant état de difficultés représentées par les relations avec les autres
patients (% total difficultés, dont difficultés réelles)
Généralistes
0,0
20,0
Drôme (n = 72)
4
Isère (n = 62)
6
11
Rhône (n = 66)
6
12
Ensemble (n = 200)
6
13
40,0
60,0
80,0
100,0 %
15
Difficulté relative
Dentistes
Drôme (n = 44)
18
Isère (n = 31)
13
Rhône (n = 40)
15
Ensemble (n = 116)
16
45
Difficulté réelle
35
30
38
4- Avancées occasionnées par la CMU
Il était demandé aux médecins et dentistes interrogés si certains éléments (dont la liste
leur était proposée) représentaient une avancée (réelle ou relative) pour le
professionnel. Le premier élément considéré comme une avancée induite par la CMU
est la diminution des actes gratuits, pointée par 66% des médecins (37% évoquant
une avancée réelle) et 30% des dentistes. Les professionnels notent également
l'élargissement du profil de la clientèle : 33% des médecins (9% de manière certaine)
et 20% des dentistes (8% de manière certaine). Les autres éléments ne sont que très
rarement considérés comme une avancée réelle. C'est le cas d'une meilleure
connaissance des acteurs sociaux : 26% des médecins et 20% des dentistes mais
seulement 4% des premiers et 2% des seconds y voient une avancée réelle ; d'une
évolution des relations avec l'Assurance Maladie (27% et 20% mais avancée réelle pour
seulement 6% et 2%) ; d'une meilleure préparation des sorties d'hospitalisation (24%
des médecins, dont 3% y voyant une avancée réelle).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
88
Figure 23
Eléments considérés comme une avancée par les praticiens libéraux dans le cadre de la CMU
(% total avancée, dont avancée réelle)
Evolution des
relations avec
l'Assurance
Maladie
Elargissement
du profil de la
clientèle
Meilleure
préparation des
sorties
d'hospitalisation
Meilleure
connaissance
des acteurs
sociaux
Diminution des
"actes gratuits"
0,0
20,0
Généralistes
(n = 200)
Dentistes (n
= 116)
Généralistes
Dentistes
Généralistes
40,0
35
80,0
100,0 %
67
9
30
5
2
60,0
26
20
3
24
Avancée relative
Avancée réelle
Dentistes
0 4
Généralistes
10
Dentistes
8
Généralistes
7
Dentistes
2
33
20
28
20
La ventilation des réponses en fonction du département est présentée ci-après dans les
figures 24 à 28, tandis que la ventilation en fonction de la taille de l'agglomération, de la
typologie de la population desservie et du secteur conventionnel, est proposée en
annexe dans les tableaux III et IV. On relèvera simplement quelques éléments
significatifs. La diminution des actes gratuits est un peu plus souvent pointée par les
médecins de la Drôme et ceux des petites villes et du milieu rural, ainsi que par les
médecins et dentistes exerçant dans des quartiers très populaires. L'élargissement du
profil de la clientèle apparaît plus volontiers mis en avant dans les secteurs populaires.
Enfin, l'amélioration des relations avec l'Assurance Maladie est un peu plus souvent
signalée par les généralistes de la Drôme, de même que l'impact de la CMU sur la
préparation des sorties d'hospitalisation.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
89
Figure 24
Proportion de praticiens considérant que la CMU représente une avancée au niveau de la
diminution des "actes gratuits" (% total avancée, dont avancée réelle)
0,0
20,0
60,0
80,0
42
Drôme (n = 72)
Généralistes
40,0
72
34
Isère (n = 62)
65
29
Rhône (n = 66)
62
35
Ensemble (n = 200)
100,0 %
67
Dentistes
Avancée relative
Drôme (n = 44)
11
Isère (n = 31)
10
Rhône (n = 40)
26
5
30
9
Ensemble (n = 116)
Avancée réelle
34
30
Figure 25
Proportion de praticiens considérant que la CMU représente une avancée au niveau de
l'élargissement du profil de la clientèle (% total avancée, dont avancée réelle)
0,0
20,0
13
Drôme (n = 72)
Généralistes
40,0
80,0
100,0
%
36
Isère (n = 62)
8
Rhône (n = 66)
8
33
10
33
Ensemble (n = 200)
60,0
29
Avancée relative
Avancée réelle
14
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
3
Rhône (n = 40)
5
Ensemble (n = 116)
25
13
8
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
20
20
90
Figure 26
Proportion de praticiens considérant que la CMU représente une avancée au niveau de l'évolution
des relations avec l'Assurance Maladie (% total avancée, dont avancée réelle)
Généralistes
0,0
Drôme (n = 72)
20,0
40,0
8
Isère (n = 62)
5
Rhône (n = 66)
6
Ensemble (n = 200)
7
60,0
80,0
100,0 %
35
21
26
28
Dentistes
Avancée relative
Drôme (n = 44)
0
Isère (n = 31)
0
Rhône (n = 40)
5
Ensemble (n = 116)
Avancée réelle
23
16
20
2
20
Figure 27
Proportion de praticiens considérant que la CMU représente une avancée au niveau de la meilleure
connaissance des acteurs sociaux (% total avancée, dont avancée réelle)
Généralistes
0,0
20,0
Drôme (n = 72)
4
Isère (n = 62)
5
Rhône (n = 66)
5
Ensemble (n = 200)
5
40,0
60,0
80,0
100,0 %
31
23
24
26
Dentistes
Avancée relative
Drôme (n = 44)
2
Isère (n = 31)
0
Rhône (n = 40)
3
Ensemble (n = 116)
2
Avancée réelle
25
10
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
23
20
91
Figure 28
Proportion de médecins considérant que la CMU représente une avancée au niveau de la meilleure
préparation des sorties d'hospitalisation
(% total avancée, dont avancée réelle)
Généralistes
0,0
20,0
40,0
Drôme (n = 72)
3
Isère (n = 62)
3
21
Rhône (n = 66)
3
20
Ensemble (n = 200)
3
60,0
80,0
100,0 %
31
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
Avancée relative
Avancée réelle
24
92
V- IMPACT DE LA CMU SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
Dans leur majorité, les médecins généralistes s'accordent à reconnaître un impact
positif de la CMU sur la prise en charge des patients. Cependant, ceux qui se montrent
affirmatifs sur ce point, bien qu'en nombre conséquent, restent minoritaires. En effet,
selon que l'on est optimiste ou qu'on l'est moins, on considèrera l'ensemble des
réponses positives (à savoir celles qui attestent d'un impact certain et celles qui
reconnaissent "plus ou moins" un impact) ou les seules réponses "certaines". Sont ainsi
pointés :
- un recours plus fréquent pour exprimer un mal-être (80%, dont 52%
considérant cet élément comme certain),
- des consultations plus précoces (67%, dont certain pour 42%),
- la venue de personnes non prises en charge jusque là (66%, dont certain pour
40%),
- un meilleur suivi (64%, dont certain pour 36%),
- une possibilité de "rattrapage" des soins (63%, dont certain pour 33%),
- une orientation facilitée vers un spécialiste (58%, dont certain pour 30%),
- une meilleure observance des traitements (45%, dont certain pour 20%).
Les dentistes se montrent, quant à eux, beaucoup plus réservés :
- venue de personnes jusque là non prises en charge (52%, dont certain pour
25%),
- possibilité de rattrapage des soins (50%, dont certain pour 21%),
- meilleur suivi (23%, dont certain pour 9%),
- consultation à un stade plus précoce (21%, dont certain pour 9%).
On constate que, sur certains aspects, les dentistes ne voient, dans leur grande
majorité, aucun impact particulier de la CMU (qualité du suivi, précocité du recours).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
93
Figure 29
Conséquences de la gratuité des soins et de la dispense d'avance d'argent.
Perception des médecins généralistes (n = 200) et des dentistes (n = 116)
(% total impact, dont impact certain)
0,0
20,0
40
52
37
65
Plus ou moins
10
23
Certainement
42
Co nsultatio ns à un stade plus préco ce de l'affectio n - Généralistes
M eilleure o bservance des traitements - Généralistes
67
25
M eilleur suivi - Généralistes
100,0 %
50
Venue de perso nnes jusque-là no n prises en charge - Généralistes
Venue de perso nnes jusque-là no n prises en charge - Dentistes
80,0
64
21
P o ssibilité d'un "rattrapage" de so ins - Dentistes
Co nsultatio ns à un stade plus préco ce de l'affectio n - Dentistes
60,0
33
P o ssibilité d'un "rattrapage" de so ins - Généralistes
M eilleur suivi - Dentistes
40,0
9
67
21
21
46
30
Orientatio n facilitée vers le spécialiste - Généralistes
59
53
Reco urs plus fréquent po ur exprimer un mal-être - Généralistes
81
On doit signaler que, sur quelques points (venue de personnes jusque là non prises en
charge, possibilité de "rattrapage" de soins), les médecins de la Drôme se montrent un
peu plus optimistes que ceux des deux autres départements. Par ailleurs, sur tous les
points évoqués, les médecins et les dentistes exerçant dans les secteurs très
populaires sont systématiquement plus nombreux à pointer un impact de la CMU.
Ainsi, la majorité de ces médecins voient un effet certain de la CMU sur le recours pour
exprimer un mal-être (74%), la venue de personnes jusque là non prises en charge
(63%), un meilleur suivi (58%), la possibilité d'un rattrapage de soins (53%) tandis que
47% voient un effet certain sur la précocité du recours, 42% sur la facilitation de
l'orientation vers un spécialiste et 26% sur une meilleure observance des traitements.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
94
VI- LIMITES, FAIBLESSES, DERIVES EVENTUELLES
1- Persistance de personnes sans couverture sociale
Près de la moitié des généralistes interrogés (45%) et 20% des dentistes déclarent avoir
encore rencontré des personnes sans aucune couverture sociale. Chez les médecins,
cela semble plus volontiers le cas dans la Drôme et l'Isère (respectivement 53% et 47%)
que dans le Rhône (35%). Les dentistes de la Drôme sont également deux fois plus
nombreux que leurs collègues des deux autres départements à dresser ce constat (29%
contre 13% à 15 %).
Figure 30
Proportion de praticiens libéraux déclarant avoir rencontré au cours des 6 derniers mois écoulés
des personnes sans couverture sociale (%)
0,0
20,0
40,0
60,0
Généralistes
Drôme (n = 72)
47
Rhône (n = 66)
35
Ensemble (n = 200)
45
Dentistes
Drôme (n = 44)
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
100,0 %
53
Isère (n = 62)
Isère (n = 31)
80,0
30
13
15
20
Ce phénomène reste toutefois rare (tab.V en annexe) : 2,1 personnes en moyenne pour
les médecins et 1,2 personne pour les dentistes rencontrées au cours des 6 derniers
mois, en clientèle ou en garde. Le nombre moyen signalé par les médecins dans la
Drôme et l'Isère (respectivement 2,7 et 2,5) est deux fois plus élevé que dans le Rhône
(1,1), chez les dentistes, c'est au contraire dans le Rhône que ce nombre moyen est le
plus élevé (2,2). De telles rencontres sont plus fréquentes dans les quartiers très
populaires : 74% des médecins qui y exercent ont rencontré au moins une personne
dans ce cas, le nombre moyen étant de 5 au cours des six mois écoulés (chiffre
identique à celui relevé chez les dentistes exerçant dans les mêmes quartiers).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
95
2- Persistance de problèmes financiers susceptibles de limiter la qualité des soins
a) Chez les bénéficiaires de la CMU
La persistance de problèmes financiers susceptibles de limiter la qualité des
soins chez les bénéficiaires de la CMU est relevée plus ou moins régulièrement
par un certain nombre de médecins (21%), mais rarement de façon très
régulière (4%). Dans l'Isère, cette proportion atteint 37% (dont 8% de façon très
régulière). Les dentistes sont beaucoup plus nombreux à évoquer une telle
situation : 70% la rencontrent régulièrement, dont 42% de façon très régulière.
C'est en particulier le cas dans le Rhône (80%, dont 57% de façon très régulière).
Figure 31
Proportion de praticiens observant la persistance de problèmes financiers susceptibles de limiter
la qualité des soins, chez les bénéficiaires de la CMU
Généralistes
(% régulièrement, dont très régulièrement)
Drôme (n = 72)
Isère (n = 62)
0,0
20,0
4
18
40,0
8
Rhône (n = 66)
0
Ensemble (n = 200)
4
60,0
80,0
100,0 %
27
18
21
Assez régulièrement
39
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
29
61
58
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
Très régulièrement
68
80
42
70
On remarquera (tab.VI en annexe) que, chez les médecins, ce cas de figure est le
plus souvent décrit dans les secteurs d'habitat "intermédiaire" (CSP2), alors que les
dentistes le repèrent surtout dans les secteurs très populaires (CSP3).
b) Chez des personnes qui ne bénéficient pas de la CMU
Quel que soit le département, une telle limitation de l'accès à certains soins pour des
motifs financiers est beaucoup plus souvent décrite chez des personnes qui ne
bénéficient pas de la CMU : 48% des généralistes l'observent de façon régulière,
17% de façon très régulière. Cela est encore plus fréquent chez les dentistes
(69%, dont 39% très régulièrement), en particulier dans la Drôme (73%, dont 48%
de façon très régulière).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
96
Figure 32
Proportion de praticiens observant la persistance de problèmes financiers susceptibles de limiter
la qualité des soins, chez des patients qui n'ont pas droit à la CMU
(% régulièrement, dont très régulièrement)
Généralistes
0,0
20,0
Drôme (n = 72)
17
Isère (n = 62)
18
Rhône (n = 66)
18
Ensemble (n = 200)
18
40,0
60,0
80,0
100,0 %
49
50
45
48
Assez régulièrement
Dentistes
Drôme (n = 44)
Isère (n = 31)
48
73
29
Très régulièrement
58
Rhône (n = 40)
38
Ensemble (n = 116)
39
75
69
Les médecins en honoraires libres rencontrent, bien entendu, moins souvent ce
genre de situations (tab.VII en annexe : 26%, dont 5% seulement de façon très
régulière). Par ailleurs, on remarquera que ces difficultés, deux fois moins souvent
pointées par les médecins exerçant dans les secteurs où prédominent les classes
moyennes ou les classes aisées, le sont avec une égale fréquence dans les secteurs
"intermédiaires" (milieux relativement modestes) et les secteurs très populaires. Chez
les dentistes par contre, cet état de fait est décrit de manière relativement homogène
au sein des trois types d'habitat.
3- Opinion des professionnels de santé sur les critères financiers d'attribution de la
CMU
Il était demandé aux médecins et aux dentistes quelle était leur opinion subjective sur
les critères financiers d'attribution de la CMU. On remarquera que la plupart d'entre eux
(près de 9 sur 10) ont tenu à exprimer leur point de vue. Les réponses laissent
transparaître un certain malaise chez un nombre non négligeable de professionnels. En
effet, si la moitié environ des médecins (44% de l'ensemble, soit 51% de ceux qui
émettent une opinion) estiment que le barème actuel semble correct, en revanche 11%
(13% de ceux qui se prononcent) estiment que le nombre de bénéficiaires de la CMU
est insuffisant et, surtout, 31% (36% de ceux qui se prononcent) jugent au contraire que
la CMU est accordée à un nombre trop important de personnes. Cette dernière opinion
est un peu moins répandue chez les médecins isérois (27%). Chez les dentistes, les
critiques apparaissent plus fréquentes : 31% (36% de ceux qui émettent une opinion)
jugent le barème actuel correct, 4% estiment que le nombre de bénéficiaires est
insuffisant et 52% (59% de ceux qui se prononcent) pensent au contraire que la CMU
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
97
est trop généreusement accordée. C'est dans le Rhône que ce sentiment est le plus
répandu (les deux tiers des dentistes rhôdaniens pensent ainsi).
Figure 33
Opinion des professionnels concernant les critères financiers d'attribution de la CMU (%)
Dentistes
Généralistes
0%
20%
40%
38
Drôme (n = 72)
60%
14
8
41
Rhône (n = 66)
12
45
Ensemble (n = 200)
12
32
34
5
45
Isère (n = 31)
32
6
45
Ensemble (n = 116)
Barème correct
25
31
3
27
32
Drôme (n = 44)
Rhône (n = 40)
100%
35
56
Isère (n = 62)
80%
65
4
Pas assez de bénéficiaires
52
Trop de bénéficiaires
Le sentiment d'un nombre trop important de bénéficiaires est également rencontré chez
les professionnels exerçant dans les secteurs très populaires (tab.VIII en annexe) où il
est partagée par 21% des généralistes (contrebalancés, il est vrai, par 31% qui
expriment un avis diamétralement opposé) et par 54% des dentistes. Ce sentiment est
moins souvent noté chez les professionnels (en particulier les dentistes) exerçant dans
les petites villes ou en milieu rural.
4- Observation de comportements jugés abusifs
Il était demandé aux professionnels interrogés s'ils considéraient que, comparativement
aux autres patients de leur clientèle, les bénéficiaires de la CMU à qui ils avaient été
amenés à donner des soins exprimaient un recours abusif ou des demandes abusives.
On observe que ce sentiment est partagé par une majorité d'entre eux : 61% des
médecins le pensent (soit 66% de ceux qui se prononcent), 31% estimant que cela est
beaucoup plus souvent le cas chez ces personnes. On remarquera que les médecins du
Rhône sont les moins critiques à ce sujet (48%, dont 20% estimant que c'est beaucoup
plus souvent le cas). Un même sentiment est partagé par 57% des dentistes (soit 69%
de ceux qui se prononcent sur ce point), 28% (34% de ceux qui se prononcent)
considérant ces abus beaucoup plus fréquents. Chez les médecins comme chez les
dentistes, très peu nombreux sont ceux qui émettent une opinion opposée
(respectivement 4% et 3%).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
98
Figure 34
Jugement porté par les praticiens libéraux sur le recours abusif ou les demandes abusives
exprimés par les bénéficiaires de la CMU, comparativement aux autres patients de la clientèle (%)
Dentistes
Généralistes
0%
20%
Rhône (n = 66)
20
32
Ensemble (n = 116)
Beaucoup plus souvent
5
35
6
30
27
32
29
23
23
3
21
29
Drôme (n = 44)
33
28
Un peu plus souvent
5
18
16
2
6
30
29
100%
24
42
Ensemble (n = 200)
Rhône (n = 40)
80%
21
24
31
Isère (n = 31)
60%
47
Drôme (n = 72)
Isère (n = 62)
40%
22
A peu près aussi souvent
0
3
Plus rarement
Ce jugement apparaît partagé de la même manière par les professionnels exerçant
dans des secteurs très populaires (tab.IX en annexe) : 53% des médecins et 50% des
dentistes). Chez ces derniers, est même retrouvée une proportion légèrement plus
élevée de praticiens considérant que les abus sont beaucoup plus fréquents (37% des
médecins et 33% des dentistes).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
99
VII- CONSTAT GLOBAL
1- Jugement global sur l'initiative
Pourtant, malgré les faiblesses, limites, voire dérives (dont les commentaires libres
apportés dans les questionnaires et synthétisés au paragraphe suivant fournissent une
illustration), les médecins généralistes sont une majorité à considérer que la CMU
est une initiative intéressante. C'est le cas de 71% d'entre eux (81% de ceux qui
émettent une opinion). Plus du quart des généralistes (26%, soit 29% de ceux qui se
prononcent) y voient même une initiative très intéressante. Les réponses sont
relativement homogènes au sein des trois départements (en Isère, la proportion de
médecins "enthousiastes" est néanmoins un peu plus importante : 32%).
Les dentistes, quant à eux, demeurent plus critiques : à peine un tiers d'entre eux
(30%, soit 35% de ceux qui émettent une opinion) considèrent que c'est une
initiative intéressante et 5% seulement la jugent très intéressante. La proportion de
détracteurs du dispositif apparaît donc supérieure dans cette profession (55%, soit 65%
des avis exprimés), 29% (34% des avis exprimés) jugeant même que la CMU est une
initiative très contestable. Les dentistes de la Drôme se montrent (bien que de manière
non significative), les plus favorables -ou les moins critiques- avec 41% d'opinions
positives (soit 46% des avis exprimés).
Figure 35
Opinion des praticiens libéraux sur l'intérêt de l'initiative de la CMU (%)
Généralistes
0%
20%
24
Drôme (n = 72)
60%
32
Isère (n = 31)
0
26
Rhône (n = 40)
5
18
Ensemble (n = 116)
5
Très intéressante
12
23
25
5
29
35
26
Assez intéressante
5
25
32
23
5
8
46
9
Drôme (n = 44)
6
11
53
26
100%
17
39
23
Rhône (n = 66)
80%
44
32
Isère (n = 62)
Ensemble (n = 200)
Dentistes
40%
Plutôt contestable
29
Très contestable
Chez les médecins, la composition sociale du secteur d'exercice influe peu sur les
réponses (tab.X en annexe). Dans les secteurs très populaires, 79% expriment un avis
positif (94% des avis exprimés). On remarquera que, dans ces quartiers, est relevée la
plus forte proportion de personnes qui ne se prononcent pas (alors que c'est ici que le
contact avec des bénéficiaires de la CMU est le plus régulier). On remarquera encore
que les médecins exerçant dans cet environnement ne sont pas les plus nombreux à
émettre un avis très positif sur la CMU. Chez les dentistes, au contraire, la proportion
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
100
d'avis positifs est plus élevée dans les secteurs très populaires ou dans les secteurs
"intermédiaires".
2- Commentaires libres sur les effets positifs ou négatifs de la CMU
Plus de 80% des praticiens interrogés ont apporté des commentaires libres dans cette
section du questionnaire.
a)
Impact de la CMU pour le patient
a.1) Médecins généralistes
Les médecins généralistes interrogés sont très nombreux à évoquer les aspects positifs de
la CMU pour le patient. Pourtant, selon eux, le dispositif a également des inconvénients.
Effets positifs
Les médecins généralistes constatent que la CMU a différents types d'effets positifs pour le
patient. Les commentaires concernent principalement quatre thèmes : la facilitation de
l'accès aux soins, la régularité des soins, la dignité du patient, la facilitation des démarches.
a) accès aux soins facilité
Pour de nombreux généralistes, la CMU constitue une nette amélioration de l'accès aux
soins.
" la CMU constitue une amélioration indéniable de l'accès aux soins"
Plusieurs aspects sont évoqués. C'est, en premier lieu, le caractère universel et gratuit
de la CMU qui est le plus fréquemment cité.
" la CMU permet l'accès aux soins du plus grand nombre"
Certains médecins précisent néanmoins que la mesure bénéficie prioritairement à
certains types de populations, notamment les jeunes ou les populations les plus
fragilisées :
" la CMU permet un suivi et un soutien de la population fragilisée, notamment sur
le plan psychologique"
En outre, la CMU permet au patient qui en bénéficie de disposer d'une liberté de choix
du médecin traitant.
b) régularité des soins et meilleure prise en charge
Pour de nombreux répondants, la CMU permet un suivi médical plus régulier. La prise en
charge des grosses pathologies ou des pathologies chroniques s'en trouve nettement
améliorée.
" la CMU offre des possibilités réelles de mieux prendre en charge de grosses
pathologies".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
101
En outre, selon certains généralistes, la CMU constitue un outil qui permet d'envisager la
réalisation d'actions de dépistage et de prévention en inscrivant dans la durée les
relations du bénéficiaire au système de soins.
c) respect de la dignité du patient
Si la CMU est perçue comme une mesure favorisant l'accès aux soins du plus grand
nombre, ses effets positifs ne se limitent pas, selon de nombreux praticiens, à la seule
sphère médicale. En effet, nombreux sont les commentaires soulignant que la CMU
permet à de nombreux patients de retrouver une certaine dignité.
" c'est une couverture médicale dont le patient peut se couvrir. Cela devient un
droit et non une aumône qu'on donne au patient".
d) facilité d'utilisation
Quelques commentaires font état de la simplicité de la démarche, notamment du fait de
l'emploi de la carte Vitale.
Effets négatifs
Si les effets positifs sont fréquemment évoqués par les praticiens, il n'en demeure pas moins
que de nombreux commentaires négatifs apparaissent également dans l'enquête. Les
principales critiques s'organisent autour de 4 axes : la déresponsabilisation des patients, la
dysconsommation, des suspicions de bénéfices illégitimes, les biais et les difficultés
organisationnels.
a) déresponsabilisation et assistanat
! Déresponsabilisation
Selon de nombreux généralistes, la prise en charge offerte par la CMU entraîne la
déresponsabilisation du patient et entretient l'assistanat. Le caractère gratuit de la
CMU implique, pour beaucoup, une "non conscience du prix de l'acte" chez de
nombreux bénéficiaires :
" le patient n'a plus conscience du coût des soins médicaux, ne s'en préoccupe
plus. Il consomme des soins médicaux sans se poser de questions".
! Comportements excessifs
De nombreux commentaires mettent en avant les comportements agressifs ou
excessifs au niveau de la demande :
" la CMU crée une liberté complète et pousse à l'utilisation du médecin comme
un produit consommable. Ils n'ont aucune limite, peu de respect et des
exigences injustifiées"
! Désinvestissement dans le traitement
Le manque d'investissement dans le traitement est également pointé par certains
médecins :
" certains bénéficiaires de la CMU n'ont aucune implication responsable dans
leur traitement"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
102
b) dysconsommation
La thématique de la surconsommation ou de la consommation inadaptée de soins
revient très fréquemment dans les commentaires des généralistes. Pour de nombreux
professionnels interrogés, le caractère de gratuité de la CMU est à l'origine de
comportements consuméristes excessifs :
" certains patients abusent du tout gratuit pour augmenter leur consommation"
" la consommation médicale n'est pas toujours justifiée"
Il est à noter que ces remarques concernent les consultations aussi bien que les autres
soins. Pourtant, les doléances des généralistes portent essentiellement sur le nombre de
visites injustifiées :
" il y a un abus de visites, surtout la nuit"
En outre, la prise en charge totale des frais favorise, selon de nombreux médecins, un
nomadisme médical :
" il est très facile d'appeler le praticien pour pas grand-chose et de multiplier les
actes chez différents médecins".
c) suspicions de tricheries
Quelques praticiens suspectent des irrégularités ou des attributions non justifiées :
" il arrive parfois que les bénéficiaires de la CMU ne soient pas socialement dans
le besoin. J'en ai trois ou quatre dans ma clientèle"
d) difficultés et biais organisationnels
Ces remarques ne concernent que peu de médecins. Le premier biais évoqué concerne
les inégalités engendrées par l'effet de seuil d'attribution de la CMU :
" la CMU crée une inégalité par rapport à une population travailleuse qui fait un
effort financier important pour obtenir une couverture complémentaire"
" la CMU peut être refusée pour des revenus qui dépassent de seulement
200 FF le seuil d'accès à la CMU"
La seconde difficulté, pointée par seulement quelques professionnels, est le problème du
renouvellement des droits. En effet, selon eux, la complexité et l'incertitude du
renouvellement des droits constituent un frein à un suivi régulier.
" leur prise en charge (CMU/non CMU) peut changer tous les six mois. C'est
difficile à gérer"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
103
a.2) Dentistes
Les dentistes interrogés sont nettement plus critiques que les médecins généralistes. Si,
pour certains, la CMU a bien des effets positifs pour le patient, la grande majorité des
professionnels perçoivent avant tout des effets négatifs ou pour le moins des limites.
Effets positifs
Les effets positifs de la CMU pour le patient, exprimés au cours de l'enquête par les
dentistes, se déclinent autour de 3 thèmes : l'accès aux soins, l'incitation aux soins, la
simplicité des démarches.
a) facilitation de l'accès aux soins
Comme les médecins généralistes, la grande majorité des commentaires positifs
concerne l'amélioration de l'accès aux soins. Cependant, si les médecins n'opèrent pas
de distinction sur la nature des soins pris en charge par la CMU, les dentistes pointent
que la CMU ne permet qu'un accès aux "soins de base" :
" le coût des soins de base n'est plus un obstacle"
" la CMU permet un accès aux soins essentiels pour les revenus modestes"
b) incitation aux soins
L'accès aux soins étant perçu comme facilité, quelques professionnels soulignent que la
CMU favorise la prévention ainsi qu'un suivi régulier :
" cela incite le patient à se faire soigner et à la prévention de tout âge (caries
etc.)"
c) simplicité des démarches
La simplification des démarches n'est pas un thème souvent abordé dans les
commentaires. Pourtant, quelques dentistes évoquent une amélioration par rapport à
l'ancien dispositif :
" la CMU a pour effet de simplifier les démarches par rapport au dispositif d'aide
médicale + secours exceptionnel + fonds du Conseil Général destiné aux
RMIstes"
Effets négatifs
Les dentistes interrogés sont nettement plus critiques que les médecins généralistes sur les
effets de la CMU pour le patient. Les constats des professionnels peuvent être rassemblés
autour de trois thématiques : la déresponsabilisation du patient, la prise en charge
insuffisante des soins prothétiques, la mauvaise information du public.
a) déresponsabilisation du patient
Comme pour les médecins généralistes, de nombreux dentistes interrogés estiment que
le caractère de gratuité de la CMU a pour effet de déresponsabiliser le patient. Selon
eux, la déresponsabilisation entraîne le désinvestissement du patient dans les soins :
" l'effet pervers de la non participation financière, c'est que le patient n'a aucun
investissement dans le travail effectué"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
104
Ce désinvestissement constaté se traduit pour de nombreux professionnels par un
nombre élevé de rendez-vous non honorés :
" l'impression de gratuité entraîne le non respect du travail du dentiste, des
horaires de rendez-vous, et du suivi des séances de soins"
Les dentistes sont également nombreux à percevoir des comportements excessifs ou
agressifs de la part de patients pris en charge par la CMU :
" les patients bénéficiaires de la CMU sont beaucoup plus exigeants que les
autres, plus arrogants, tout leur est dû"
b) prise en charge insuffisante des soins prothétiques
La critique la plus fréquente des dentistes porte sur le plafonnement par la CMU des
remboursements des prothèses dentaires. Selon certains praticiens, la CMU conduit à
une "dentisterie à deux vitesses" pour les prothèses et oblige le professionnel à un
fractionnement des soins.
c) mauvaise information du public
Les dentistes interrogés sont très nombreux à observer une mauvaise information du
public. Selon eux, de nombreux bénéficiaires de la CMU ont une mauvaise
compréhension de la notion de gratuité :
" la CMU est une illusion de prise en charge"
En outre, nombreux sont les commentaires faisant état d'une méconnaissance du
fonctionnement du panier de soins :
" les bénéficiaires de la CMU sont mal informés sur le 100% et ne savent pas
qu'il y a un plafond de 2600 F tous les deux ans"
Cette mauvaise information entraîne ainsi, selon les professionnels, une attente qui ne
peut être satisfaite :
" le patient croit qu'il va pouvoir se faire faire un bridge en céramique complet"
b) Impact de la CMU sur la pratique des professionnels libéraux
b.1) Médecins généralistes
Les médecins généralistes interrogés expriment de nombreux avis positifs relatifs à l'impact
de la CMU sur leur propre pratique. Cependant, il ressort néanmoins de leurs commentaires
un certain nombre de critiques.
Effets positifs
Les généralistes interrogés sont nombreux à noter les effets positifs de la CMU sur leur
propre pratique. Les thématiques évoquées sont au nombre de trois : la diminution des
impayés, la facilité d'utilisation, l'amélioration des soins donnés au patient.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
105
a) diminution des impayés
Le premier avantage perçu par les médecins concerne l'assurance des paiements :
" il y a moins d'impayés"
"Il n'y a presque plus d'ardoise !!!"
La rationalisation du paiement des actes, c'est-à-dire la combinaison de l'absence
d'avance des frais et de la traçabilité des actes (informatisation), garantit un paiement
plus sûr des praticiens.
Ensuite, de nombreux praticiens évoquent la diminution des actes gratuits dits
"obligatoires".
b) facilité d'utilisation et simplification administrative
Le second thème abordé par de nombreux commentaires concerne la facilité d'utilisation
du dispositif.
Quelques médecins notent la facilité de remboursement et la rapidité du règlement. En
outre, selon certains commentaires, "la carte Vitale" permet une gestion administrative
simplifiée et une diminution de la "paperasse" qui autorise la concentration du praticien
sur la dimension médicale de la consultation.
c) amélioration des soins
Très fréquents sont les commentaires des médecins qui soulignent l'effet positif de la
CMU sur la capacité du praticien à dispenser des soins. En effet, de très nombreux
généralistes interrogés estiment que la gratuité des soins entraîne une plus grande
régularité du suivi médical et améliore l'observance des traitements :
" la CMU permet une régularité dans le suivi et l'observance n'est plus limitée par
les finances"
" il n'y a pas d'entraves financières aux prescriptions. L'esprit est uniquement
concentré sur le médical"
En outre, pour de nombreux praticiens, la CMU a permis une égalité de traitement pour
l'ensemble de la population :
" la CMU permet d'apporter à toute la population des soins à peu près
identiques"
Effets négatifs
Les médecins interrogés évoquent fréquemment de nombreux effets négatifs. Ils s'orientent
autour de trois axes majeurs : l'abus du recours aux soins, les problèmes de remboursement
par les caisses et les complexités administratives.
a) abus du recours aux soins
Les remarques concernant les abus de recours aux soins sont très fréquentes. Les
principales critiques des médecins se concentrent sur l'abus du recours aux visites à
domicile, qui leur semblent souvent injustifiées :
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
106
" les appels la nuit sont souvent exagérés car la nuit, les visites sont gratuites".
En outre, une dérive consumériste du recours aux soins est fréquemment évoquée. Les
comportements exigeants du patient ou le manque de respect envers le professionnel
sont également abordés :
" il y a une difficulté à faire comprendre au patient bénéficiant de la CMU que la
santé n'est pas un supermarché où l'on se sert gratuitement !"
b) problèmes concernant le remboursement par les caisses
Les commentaires des médecins faisant état de difficultés de remboursement de la part
des caisses sont récurrents. Les problèmes de délais sont très souvent cités :
" les délais de remboursement sont parfois supérieurs à 6 mois !"
Quelques commentaires évoquent les impayés par les caisses. Certains médecins
dénoncent :
" il y a beaucoup trop d'impayés par les caisses"
" les règlements en tiers payant sont aléatoires"
c) difficultés administratives
La thématique des difficultés ou lourdeurs revient relativement souvent dans les
commentaires des généralistes. Elles concernent principalement le renouvellement des
droits et la mise à jour des cartes Vitale :
" il y a des problèmes administratifs liés à la vérification des droits à la CMU
(carte Vitale non à jour)"
b.2) Dentistes
Les dentistes sont beaucoup plus critiques que les généralistes quant à l'effet de la CMU
sur leur propre pratique. Pourtant, quelques points positifs émergent de leurs
commentaires.
Points positifs
Les dentistes interrogés soulignent deux points positifs essentiellement : l'assurance du
règlement et l'amélioration des possibilités de soins.
a) assurance du règlement
L'assurance du règlement est fréquemment évoquée par les praticiens interrogés.
Beaucoup soulignent la solvabilité des patients relevant de la CMU.
b) amélioration des possibilités de soins
Ce type de commentaire est beaucoup plus rare que les précédents. Seul un petit
nombre de professionnels soulignent la possibilité offerte par la CMU de la non prise en
compte du niveau de revenu du patient :
" la CMU offre la possibilité de soigner hors souci financier"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
107
Points négatifs
Les critiques des dentistes envers le dispositif CMU sont extrêmement fréquentes. Elles
concernent deux thèmes principaux : les complexités administratives, le faible montant des
remboursements des actes et les difficultés de relation avec la clientèle.
a) difficultés administratives et lenteur des remboursements
Les principales critiques des professionnels portent sur la lenteur des remboursements
par les CPAM. Ainsi, un dentiste dénonce "l'incapacité de la CPAM, les lourdeurs
administratives, les délais et les erreurs systématiques dans les règlements".
Certains soulignent que la lenteur des remboursements crée d'énormes problèmes :
" au final, vu la lenteur des remboursements par la caisse, c'est le dentiste luimême qui fait l'avance des frais au patient !"
b) faible remboursement des prothèses
Les dentistes sont nombreux à dénoncer également le plafonnement des prothèses :
" il est impossible de pratiquer les tarifs de prothèses imposés"
Pour certains, cette limitation des remboursements a pour conséquence une diminution
de la qualité des soins :
" il est impossible économiquement d'assurer des actes prothétiques de qualité"
c) difficultés de relation avec la clientèle
De nombreux commentaires font état de difficultés dans la relation patient/soignant. La
principale critique porte sur le suivi des soins envers une clientèle perçue comme
difficile.
" la CMU déresponsabilise complètement le patient. Il ne paie pas, s'en fiche
complètement, commence des soins pour une prothèse et ne la fait pas poser"
En outre, les bénéficiaires de la CMU sont souvent perçus comme indisciplinés, peu
ponctuels dans leur rendez-vous :
" patientèle indisciplinée : sans suivi possible et efficace des traitements,
prescriptions non suivies, rendez-vous manqués"
En somme, les désavantages (en particulier économiques) occasionnés par l'accueil et
le traitement des bénéficiaires de la CMU sont vécus comme très pénalisants par de
nombreux dentistes et quelques uns n'ont pas hésité à dramatiser les enjeux :
" vous voulez savoir quelle est la meilleure façon de couler un cabinet ? C'est
d'accepter tous les CMU !"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
108
VIII- COMMENTAIRES GENERAUX
Le questionnaire permettait aux professionnels interrogés d'exprimer, en conclusion,
des remarques générales sur le dispositif CMU. La moitié environ des répondants ont
tenu à le faire.
1 - Médecins généralistes
Dans l'ensemble, les médecins qui ont ainsi conclu estiment que la CMU est une bonne
mesure. Cependant, un certain nombre de points restent, selon eux, à améliorer. Dans de
très rares cas pourtant, les jugements sont totalement négatifs et critiquent les fondements
du dispositif, c'est-à-dire la gratuité des soins.
- limites de la CMU
Pour de nombreux généralistes interrogés, la CMU est une grande avancée dans le
domaine de l'accès aux soins mais elle n'est pas exempte de critiques, notamment au
niveau de la surconsommation de soins :
" la CMU est une grande avancée sur la plan sanitaire et de l'accès aux soins
pour chacun. Mais cela déresponsabilise les patients bénéficiaires qui
consomment du médicament comme d'autre chose, ne font attention ni à leurs
demandes, ni à leur comportement"
En outre, la seconde limite fréquemment évoquée est l'assistanat d'une partie de la
population au détriment d'une autre, qui, elle, cotise pour une couverture maladie. Aussi, de
nombreux praticiens suggèrent-ils un contrôle plus strict dans l'attribution et le
renouvellement de la CMU.
- causes de refus de la CMU par les praticiens
Si la grande majorité des médecins interrogés ne remettent pas en cause le principe de la
CMU, quelques praticiens sont franchement opposés au fondement même du dispositif, la
gratuité des soins. En effet, l'argument majeur est la dévalorisation du statut du praticien et
des soins qu'il prodigue :
" la CMU n'apporte qu'utilisation abusive du médecin et non respect de sa
fonction. Il est important que les gens prennent conscience que la santé a un
coût et que le médecin est surtout un soignant"
2 - Dentistes
Comme les généralistes, les dentistes qui ont apporté des commentaires finaux estiment
dans l'ensemble que la CMU est une bonne mesure du point de vue de l'accès de tous aux
soins. Cependant, les commentaires s'assortissent de nombreuses critiques relatives au
plafonnement des remboursements prothétiques et à la lenteur des remboursements.
Par ailleurs, un nombre non négligeable de professionnels évoquent des motifs de refus de
prise en charge de patients bénéficiaires de la CMU. Dans de rares cas, la perception de
dysfonctionnements importants du dispositif peut pousser les professionnels à refuser
d'accepter, parmi leur clientèle, des bénéficiaires de la CMU. D'autres remettent en cause le
fondement du système, c'est-à-dire la gratuité des soins.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
109
- limites de la CMU
Le plafonnement des remboursements prothétiques constitue une critique majeure des
dentistes.
" la CMU est une idée généreuse mais son application en cabinet est complexe.
La prise en charge du coût des traitements est insupportable (…) car la somme
allouée ne couvre pas les frais de cabinet et de laboratoire"
La seconde critique très forte des dentistes concerne la lenteur des remboursements.
- causes de refus
Les causes de refus sont multiples. Pour certains professionnels interrogés, les difficultés
liées aux dysfonctionnements ressentis du système sont une source de refus du dispositif.
Pour d'autres, en revanche, les causes de refus sont liées au fondement même de la CMU,
c'est-à-dire la gratuité des soins.
! refus de prise en charge pour cause de dysfonctionnements ressentis
Le sentiment de rencontrer de fortes difficultés peut conduire au refus pur et simple de
soigner des patients bénéficiaires de la CMU :
" je suis un jeune praticien et je peux certifier qu'à l'heure d'aujourd'hui, je refuse
de soigner des patients CMU : mes deux derniers patients (soins en août) ne
m'ont toujours pas été remboursés. J'ai passé deux heures au téléphone à
chercher une personne compétente. Maintenant, c'est terminé d'avancer les
frais de prothèse !!!"
Dans de très rares cas, les praticiens refusent donc purement et simplement des patients
bénéficiaires de la CMU parce que l'application pratique de la CMU semble poser problème.
! refus de prise en charge basés sur la critique de la gratuité des soins
Cependant, certains dentistes sont opposés au dispositif sur le fond. Pour ces derniers, la
gratuité des soins entraîne des effets pervers importants tels que la déresponsabilisation du
patient, la dérive consumériste ou les tricheries.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
110
IX- INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES ET SOUTIEN SOUHAITES
1- Jugement sur l'information reçue
Seuls 14% des praticiens se considèrent mal informés sur la CMU. A l'opposé, 31% des
généralistes et 39% des dentistes s'estiment tout à fait bien informés. Les autres
(environ un professionnel sur deux) jugent qu'ils sont "plus ou moins" informés.
Figure 36
Proportion de praticiens libéraux se considérant correctement informés sur la CMU
(% total oui, dont tout à fait)
Généralistes
0,0
Drôme (n = 72)
Isère (n = 62)
20,0
40,0
60,0
80,0
25
100,0 %
82
35
82
Rhône (n = 66)
33
82
Ensemble (n = 200)
31
82
Plus ou moins
Dentistes
Drôme (n = 44)
36
55
Isère (n = 31)
Rhône (n = 40)
Ensemble (n = 116)
86
Tout à fait
87
30
75
39
83
On ne relève pas d'hétérogénéité significative en fonction du département, toutefois, les
médecins de la Drôme apparaissent les moins nombreux à se déclarer tout à fait bien
informés (25% contre 33% à 35% dans les deux autres départements) alors que les
dentistes de l'Isère sont au contraire 55% à faire la même réponse (contre 30% à 36%
dans les deux autres départements). On notera encore que les praticiens exerçant dans
les secteurs les plus populaires (donc ceux qui voient le plus de bénéficiaires de la
CMU) sont également ceux qui se considèrent le mieux informés : 58% des généralistes
et 67% des dentistes de ces secteurs déclarent l'être tout à fait bien (par comparaison,
cela n'est le cas dans les secteurs aisés que de, respectivement, 30% et 34%).
2- Souhait d'informations complémentaires
a) Quantification des besoins
Plus du tiers des professionnels interrogés (37% des médecins et 36% des
dentistes) se déclarent intéressés par des informations complémentaires sur la
CMU. Les résultats diffèrent selon le département et sont cohérents par rapport aux
déclarations faites quant à la qualité de l'information reçue. Les professionnels de la
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
111
Drôme sont les plus nombreux à se déclarer intéressés (45% à 46%), à l'opposé de
leurs confrères de l'Isère (seulement 39% des médecins et 19% des dentistes).
Figure 37
Proportion de praticiens libéraux souhaitant obtenir des informations complémentaires sur la CMU
Généralistes
0,0
20,0
40,0
Drôme (n = 72)
100,0 %
39
27
Rhône (n = 66)
Ensemble (n = 200)
38
45
Drôme (n = 44)
Dentistes
80,0
46
Isère (n = 62)
Isère (n = 31)
60,0
19
38
Rhône (n = 40)
36
Ensemble (n = 116)
b) Type d'informations souhaitées
Dans les commentaires libres apportés, les demandes d'informations sont
nombreuses, aussi bien chez les généralistes que chez les dentistes.
b.1) Médecins généralistes
Les généralistes sont très demandeurs d'informations sur la CMU. Les informations
souhaitées concernent principalement 3 domaines : les conditions d'attribution de la CMU, le
renouvellement des droits, les modalités de fonctionnement de la CMUc.
-
critères d'attribution
De nombreux généralistes interrogés souhaitent obtenir des compléments d'information
sur les critères d'attribution. Une partie des demandes concerne les statuts autorisant
l'accès à la CMU (qui y a droit ?) et les conditions de ressources (le barème financier
pour y accéder).
Ensuite, la deuxième série de questions concerne les démarches à mener pour y
accéder :
" quelles sont les modalités pratiques pour la mise en route du système ?"
Quelques médecins souhaitent particulièrement connaître les possibilités d'attribution en
urgence.
-
renouvellement et sortie du dispositif
Les questions portent en premier lieu sur la durée d'attribution et les causes de sortie du
dispositif.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
112
" quelle est la durée de couverture (le patient oublie souvent ses papiers) et
quelles sont les conditions de renouvellement ?"
En second lieu, certains médecins souhaitent obtenir des compléments d'informations
concernant la conduite à tenir lors de la sortie des patients du dispositif.
-
modalités de fonctionnement de la CMUc
Certains médecins souhaitent des précisions concernant les définitions et les prises en
charge respectives des différents dispositifs (CMU, CMUc, AME).
b.2) Dentistes
Les dentistes interrogés posent principalement trois types de questions : des questions
concernant le remboursement, l'ouverture des droits et de sortie du dispositif et l'obligation
de prise en charge.
-
les remboursements
Contrairement aux généralistes, la majorité des questions posées par les dentistes
portent sur les remboursements. Le problème majeur évoqué par les professionnels est
la lisibilité du dispositif concernant les possibilités de soins en cas de dépassement du
plafond :
" quelle est la possibilité d'accomplir des actes indispensables mais non compris
dans le bouquet ?"
" quelle attitude adopter dans les cas où les soins de prothèses ne sont pas
couverts ou couverts partiellement par la CMU ?"
Aussi, l'une des demandes des dentistes concerne-t-elle la validation, par l'assurance
maladie, de la prise en charge des soins en fonction des devis.
Ensuite, les procédures de remboursement par l'assurance maladie ne semblent pas
être assez lisibles par de nombreux praticiens :
" plus de clarté dans les formalités administratives avec les caisses de sécu"
" quel est le chemin à suivre pour les demandes de remboursements ?"
- ouverture des droits et sortie du dispositif
La première série de questions concerne, comme pour les médecins généralistes, les
conditions d'attribution et le barème financier.
Ensuite, la lisibilité des droits semble poser problème pour de nombreux praticiens et
notamment dans le cas de l'attribution d'une carte familiale :
" les fins de droits ne coïncident pas toujours avec ce qui est inscrit sur les
attestations sécurité sociale"
De ce fait, la demande d'un complément d'information de la part des caisses sur les
droits des bénéficiaires est fréquente.
La troisième demande de complément ne concerne que peu de dentistes. Il s'agit de la
question des honoraires à appliquer l'année suivant la sortie du patient du dispositif.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
113
3- Souhaits de soutien
a) Quantification des besoins
Un souhait de soutien est relativement rarement exprimé : 20% des
généralistes et 12% des dentistes. Les fluctuations observées en fonction du
département restent modérées et non significatives pour les médecins (la demande
la plus fréquente est observée dans la Drôme : 24%). Elles sont un peu plus
marquées chez les dentistes où l'on rejoint dans l'Isère les niveaux relevés chez les
médecins alors que les dentistes du Rhône se montrent particulièrement peu
intéressés par un tel soutien (7%).
Figure 38
Professionnels déclarant être intéressés par un soutien pour mieux répondre à l'accueil et à la
prise en charge des publics en difficulté (%)
Généralistes
0,0
20,0
Isère (n = 62)
18
Rhône (n = 66)
18
80,0
100,0 %
20
Ensemble (n = 200)
11
Drôme (n = 44)
Dentistes
60,0
24
Drôme (n = 72)
16
Isère (n = 31)
Rhône (n = 40)
40,0
8
Ensemble (n = 116)
12
La taille de la commune d'exercice ou la typologie sociale de la population n'influent
pratiquement pas sur les réponses.
- type de besoins exprimés en matière de soutien
On relève que le type de soutien le plus souvent pointé réside en une formation.
Cependant, seuls 8% des généralistes et 5% des dentistes manifestent ce désir
(ce qui, à l'échelle de la région, représente néanmoins plusieurs centaines de
professionnels). Certains autres (5% des premiers et 3% des seconds) évoquent
des groupes de parole. Enfin, quelques modalités "autres" sont citées qui
regroupent un ensemble de demandes très hétérogènes. Très souvent, il s'agit
plus d'information que de soutien au sens propre (affichage pour salles d'attente,
brochures-documentation, courriers d'information). Quelques professionnels ont
pointé la nécessité de mieux connaître les différents acteurs sociaux et de travailler
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
114
en réseau autour de la personne précarisée ou encore la nécessité d'une vraie
relation avec la Sécurité Sociale (des courriers restés sans réponse sont évoqués).
Figure 39
Type de soutien souhaité par les professionnels (%)
20
15
%
Formation
10
Groupe de parole
8,5
5,5
Autre
6,5
5,2
5
3,4
3,4
0
Généralistes
Dentistes
n = 200
n = 116
Tableau 2
Type de soutien souhaité par les professionnels en fonction du département d'exercice (%)
Formation (%)
Groupe parole (%)
Autre soutien (%)
Effectif total
Drôme
11
6
7
72
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
Généralistes
Isère
Rhône
8
6.
6
4.
6
6
62
66
115
Drôme
9
2
2
44
Dentistes
Isère
6
6
0
31
Rhône
0
2
5
40
X- AMENAGEMENTS ET REFORMES SOUHAITES
Ces aspects également ont été documentés par les commentaires libres apportés par
les praticiens et dont la synthèse est proposée ici.
1-
Au niveau administratif ou réglementaire
De nombreuses critiques ou questions ont été émises de la part des professionnels interrogés.
Les demandes d'aménagement sont également très nombreuses.
a) Médecins généralistes
Les réformes souhaitées par les généralistes sont orientées autour de quatre axes :
l'attribution et le renouvellement des droits, les contrôles de la consommation médicale, les
simplifications administratives et réglementaires, une information administrative plus riche.
a.1) attribution et renouvellement des droits
Certains médecins souhaiteraient un contrôle plus strict de l'attribution de la CMU :
" il faudrait une enquête sérieuse sur les revenus réels des familles"
En outre, les demandes de raccourcissement des délais d'attribution et de renouvellement
de la carte Vitale sont nombreuses.
Ensuite, la lisibilité des droits semble poser problème à de nombreux généralistes. Ils
souhaiteraient une lecture plus facile des droits des bénéficiaires :
" il faudrait une indication claire sur la carte Vitale et les logiciels de lecture de la validité
ou non de la couverture CMU"
a.2) contrôle de la consommation médicale et limite des abus
Le thème du contrôle de la consommation médicale est très fréquemment évoqué dans les
demandes d'aménagements administratifs ou réglementaires.
Il s'agit d'une part, selon les médecins, de rationaliser la consommation en développant la
pratique du "médecin référent" :
" les bénéficiaires de la CMU doivent être tenus d'avoir un médecin référent"
D'autre part, certains médecins souhaiteraient responsabiliser les patients par un minimum
de participation financière :
" est-ce que la participation financière (même minime) ne serait pas un moyen de
responsabiliser le patient ?"
Ensuite, afin de limiter le nomadisme médical, certains médecins estiment qu'une traçabilité
de la consommation médicale est nécessaire :
" afin de limiter le nomadisme, il faudrait inscrire les consultations sur la carte Vitale"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
116
a.3) simplification
Les observations des praticiens portent sur deux points : la généralisation de la carte Vitale
et les remboursements.
La généralisation de la carte Vitale est un thème qui revient de manière récurrente dans les
commentaires des médecins :
" il faut une carte Vitale pour tous les CMU et supprimer les feuilles de soins papier"
" le moins de paperasse possible !"
Le raccourcissement des délais de remboursement est très fréquemment cité. Il semble que
ce soit là l'une des demandes importantes des généralistes.
a.4) information administrative plus riche
De nombreux commentaires concernent une demande de diffusion plus importante
d'informations. Selon les médecins, cette information doit être orientée en direction des
patients (par exemple sur le bon usage du médecin, et notamment du médecin de garde)
mais aussi en direction du praticien (sur les obligations de prise en charge par exemple).
b) Dentistes
Les dentistes orientent leurs souhaits de modification autour de 3 thèmes : une prise en
charge plus importante du tarif de certains actes et notamment des prothèses, l'attribution
de la CMU, la simplification administrative.
b.1) prise en charge des prothèses
Le déplafonnement des prothèses est l'un des aménagements les plus fréquemment cités :
" il faut une amélioration du coût des prestations. On ne peut pas poser des prothèses à
2500 F (fabriquées pour 1700 F) et fournir un plateau qui coûte beaucoup en charges
financières pour tenir la qualité (qui elle, est payée par les autres patients)"
b.2) attribution de la CMU
Comme les généralistes, les dentistes sont nombreux dans leurs commentaires à demander
un contrôle plus strict de l'attribution de la CMU.
b.3) simplification administrative
La demande majeure des dentistes concerne les délais de remboursement. Ceux-ci sont en
effet jugés trop longs, provoquant des problèmes gestion.
" il faut simplifier la paperasse et augmenter la rapidité des règlements (on est pas des
banquiers)"
Il est à noter que les médecins généralistes, s'ils constatent également des lenteurs dans
les remboursements, n'évoquent pas le sujet de manière aussi récurrente et aussi insistante
que les dentistes.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
117
2- Au niveau des relations avec les structures sanitaires et sociales concernées
a) Médecins généralistes
Rares sont les médecins généralistes qui n'évoquent pas des souhaits d'améliorations. Ces
dernières concernent trois thèmes : la nécessité d'un référent identifié, une meilleure
coordination, une accélération des remboursements.
a.1) Nécessité d'un référent identifié
Les médecins évoquent à de nombreuses reprises la nécessité de disposer d'un
interlocuteur identifié non seulement à la CPAM mais aussi au sein des services sociaux.
Pour de nombreux médecins, il semble en effet que les relations avec l'Assurance Maladie
soient marquées par des difficultés d'accès à l'information :
" les services de la CPAM ne sont pas joignables"
" où s'adresser quand une question se pose ou nous est posée par le patient ?"
Aussi est-il fréquent que les commentaires des généralistes évoquent la nécessité de
disposer d'un interlocuteur identifié à la CPAM :
" qu'il existe réellement un répondant téléphonique. On me ballade de service en
service"
Certains médecins constatent un lien défectueux avec les services sociaux :
" les liens avec l'assistante sociale sont complètement à revoir. Il n'y a aucun lien avec
les assistantes sociales de la sécurité sociale"
Or, la complexité des situations sociales rencontrées par certains praticiens nécessite, selon
eux, un interlocuteur :
" il faut une simplification avec un répondant local susceptible de débrouiller une
situation sociale complexe"
a.2) amélioration de la coordination des acteurs
Certains commentaires pointent la nécessité d'un travail en réseau plus approfondi entre les
médecins, les caisses et les services sociaux. Il s'agit notamment des cas difficiles ou des
litiges :
" il faut une meilleure coordination des structures en cas de litige"
" il faut éclaircir le rôle de chacun"
Il est à noter que, dans de très rares cas, certains médecins souhaitent être associés au
processus d'attribution de la CMU ou du moins avoir la possibilité de contester cette
attribution :
" être un acteur de l'attribution de la CMU"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
118
" avoir la possibilité de contester l'octroi d'une CMU lorsque le train de vie d'une famille
n'est pas en rapport avec les ressources déclarées"
a.3) accélération des remboursements
Certains généralistes souhaitent une accélération et une simplification des procédures de
remboursement.
b- Dentistes
Les commentaires des dentistes abordent les mêmes thèmes que les généralistes avec
néanmoins une insistance plus prononcée sur l'amélioration des remboursements.
b.1) nécessité d'un interlocuteur identifié à la CPAM
Les commentaires des dentistes sont identiques à ceux des généralistes.
b.2) amélioration de la coordination entre praticiens, structures sociales et CPAM
Les dentistes, comme les généralistes, abordent également le thème de l'amélioration de la
coordination entre praticiens, structures sociales et CPAM.
b.3) amélioration de la régularité et des délais de remboursement
Ce point se retrouve dans de très nombreux commentaires de dentistes. Il semble que ce
soit une demande extrêmement forte, comme cela a déjà été évoqué.
b.4) modification du système de prise en charge
C'est le seul point qui différencie les commentaires des dentistes de ceux des médecins. La
possibilité de disposer de plus de souplesse dans le dépassement du plafond de
remboursement est un thème qui revient fréquemment dans les commentaires des
dentistes :
"il faudrait revenir à un système de gratuité des soins et, à côté de cela, un
complément d'attribution d'une aide financière pour les prothèses sous contrôle d'un
organisme social pour étudier chaque dossier au cas par cas"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
119
SYNTHESE DE L'ENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS
DE SANTE LIBERAUX
L'enquête conduite auprès de 200 généralistes et 116 dentistes (soit environ 50% de
ceux qui avaient été inclus dans l'échantillon aléatoire de 675 professionnels), permet
de dresser un premier constat de la perception qu'ont ces acteurs de santé du dispositif
de CMU.
1 - Recours aux soins constaté par les professionnels libéraux
! Un volant d'activité CMU hétérogène
Pour la plupart des généralistes comme des dentistes (60% environ), la part des
patients bénéficiaires de la CMU parmi l'ensemble de la clientèle est estimée à 1
à 10% (2 patients au maximum par jour) ; les autres se distinguent en un groupe
de professionnels qui ne donnent qu'exceptionnellement des soins à ce public
(un praticien sur six, aussi bien chez les dentistes que chez les généralistes) et
un groupe de professionnels plus régulièrement confrontés à ce public (le quart
de chacune des deux catégories). Dans ce dernier groupe, se distinguent 8% des
généralistes et des dentistes pour qui les bénéficiaires de la CMU représentent
plus de 20% de la clientèle. Ceux-ci se retrouvent presqu'exclusivement dans des
secteurs très populaires : environ 50% des généralistes et 40% des dentistes
exerçant dans ces secteurs ont un tel volant d'activité CMU.
! Une évolution du recours
Plus des deux tiers des généralistes et des dentistes attestent d'une
augmentation du nombre de bénéficiaires de la CMU par rapport au nombre de
bénéficiaires de l'ancien dispositif d'aide médicale. Pour plus du quart des
praticiens en capacité de porter un jugement, cette évolution est nette.
! Une augmentation de la fréquentation portant sur plusieurs populations
Les généralistes et les dentistes pointent de la même manière les adultes et les
jeunes. L'augmentation du recours des enfants est plus souvent signalée par les
médecins que par les dentistes. Enfin, un praticien sur cinq relève une
augmentation de la fréquentation des personnes très précarisées.
! Des recours médicaux pour des motifs non spécifiques
Les généralistes pointent essentiellement comme motif médical de consultation
les pathologies infectieuses, les problèmes de santé mentale et la pédiatrie
(souvent, là encore, pour des problèmes infectieux).
! Des recours dentaires souvent motivés par l'urgence, un mauvais état
bucco-dentaire et la nécessité d'une restauration prothétique
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
120
2 - Jugement sur le fonctionnement de la CMU et son acceptabilité
a - Evolution par rapport à l'ancien système
! Une amélioration du dispositif pour le patient bien repérée par les
médecins
Une amélioration est bien repérée au niveau des contraintes administratives
(60% des médecins, soit les trois quarts de ceux qui se prononcent), un peu
moins nette en ce qui concerne la prise en compte de la dignité de la personne
(moins de 60% de ceux qui se prononcent) et les tarifs de remboursement
(50%). La plupart des autres qui expriment une opinion ne voient aucun
changement notable, très rares sont ceux qui parlent de dégradation.
! Des dentistes plus réservés quant à l'intérêt de la CMU pour le patient par
rapport à l'ancien système
Pour les tarifs de remboursement en particulier, le tiers de ceux qui se
prononcent estiment qu'il y a eu dégradation, soit la même proportion que ceux
qui estiment que la CMU a apporté une amélioration. Les opinions négatives
sont particulièrement fréquentes en Isère.
! Une amélioration pour le praticien beaucoup moins nette aux yeux des
médecins
Ceux-ci apprécient l'amélioration intervenue au niveau des délais de
remboursement (60% de ceux qui se prononcent) mais ne sont qu'une minorité
à considérer que la CMU est plus favorable en matière de contraintes
administratives (moins de 50%), de relations médecin-malade (33%), de
relations avec les acteurs sociaux (moins de 20%). Cependant, la proportion
de médecins estimant qu'il y a eu dégradation reste assez faible (cependant,
près de 20% des médecins qui portent un jugement considèrent que la CMU
est moins performante au niveau des contraintes administratives).
! Des dentistes très critiques quant à la performance du dispositif vis-à-vis
du praticien
Parmi ceux qui expriment une opinion, plus de 50% jugent la CMU moins
performante en matière de délais de remboursement (ils sont moitié moins
nombreux à être d'un avis contraire), 70% la jugent moins performante au
niveau des contraintes administratives et ceux qui jugent qu'elle a contribué à
améliorer les relations entre le praticien et son patient ou les acteurs sociaux
sont moins nombreux que ceux qui pensent qu'elle a contribué à les détériorer.
b - Jugement sur le fonctionnement actuel de la CMU et difficultés rencontrées
! Néanmoins, un jugement positif des médecins sur le fonctionnement de
la CMU
En effet, près de 90% jugent ce fonctionnement satisfaisant pour le patient
(40% très satisfaisant) et environ 60% le jugent satisfaisant pour le médecin
(10% très satisfaisant).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
121
! Mais un jugement plutôt négatif, voire franchement négatif de la part des
dentistes
Pratiquement la moitié d'entre eux estiment que le système fonctionne plutôt
mal pour le patient et environ 85% pensent qu'il fonctionne plutôt mal pour le
praticien (très mal pour 60%).
! Des difficultés fréquemment évoquées par les médecins et, surtout, les
dentistes
Pour les médecins, il s'agit plutôt de difficultés relatives (moins de 20%
évoquent des difficultés réelles). Il n'en va pas de même pour les dentistes qui
sont 80% environ à pointer l'existence de difficultés et près de 60% à les
considérer comme réelles pour ce qui est de la complexité administrative et
des tarifs de remboursement, 50% environ pour ce qui est des délais de
remboursement.
! Des difficultés relationnelles non exceptionnelles
Le tiers des médecins et les deux tiers des dentistes pointent l'existence de
difficultés relationnelles avec des bénéficiaires de la CMU, environ 10% des
premiers et 30% des seconds les qualifient de réelles.
! Un impact sur la pratique professionnelle peu perceptible
Hormis la diminution des actes gratuits (pointée par les deux tiers des
médecins et le tiers des dentistes et considérée comme une avancée réelle
par le tiers des premiers mais seulement 10% des seconds), les autres
éléments explorés sont beaucoup moins souvent mis en avant (seuls 25 à
30% des médecins et 20% des dentistes relèvent une avancée de la CMU à ce
niveau et seule une toute petite minorité y voit une avancée réelle). Ce constat
vaut pour l'élargissement du profil de la clientèle, l'évolution des relations avec
l'Assurance Maladie d'une part, les acteurs sociaux d'autre part, une meilleure
préparation des sorties d'hospitalisation.
c - Impact sur la prise en charge des patients
! Un impact indéniable souligné par les médecins
Une majorité de médecins attestent d'un certain impact : plus des trois-quarts
évoquent un recours plus fréquent pour exprimer un mal-être et les deux tiers
évoquent des consultations plus précoces, la venue de personnes non prises
en charge jusque-là, un meilleur suivi, une possibilité de rattrapage de soins,
une orientation facilitée vers le spécialiste. Ils sont moins nombreux (moins de
50%) à considérer que la CMU peut jouer un certain rôle sur l'observance des
traitements. Toutefois, si l'on ne considère que les praticiens voyant un impact
certain de la CMU, les chiffres observés sont beaucoup moins élevés et
n'atteignent 50% que pour le premier point. Pour les autres points, la
proportion se situe entre 30% et 40% et, sur le dernier point, elle n'est que de
20%.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
122
! Un impact moins net pour les dentistes
La moitié d'entre eux considèrent que la CMU constitue une avancée pour le
venue de personnes jusque là non prises en charge et pour la possibilité de
rattrapage de soins, mais seuls 20% à 25% y voient une avancée certaine. Ils
sont deux fois plus nombreux à considérer que la CMU joue un rôle sur la
précocité de la consultation et sur le suivi.
! Un impact mieux perçu dans les quartiers populaires
Sur tous ces points, les chiffres relevés chez les médecins et dentistes
exerçant dans des secteurs défavorisés sont sensiblement plus élevés.
d - Limites, faiblesses, dérives éventuelles
! La persistance d'une population non couverte malgré la CMU
Près de la moitié des médecins et 20% des dentistes déclarent avoir rencontré
des personnes ne disposant d'aucune couverture médicale (75% des premiers
et 25% des seconds font cette réponse dans les quartiers très populaires).
Toutefois, la plupart du temps, il s'agit de quelques personnes seulement.
! La persistance de problèmes financiers susceptibles de limiter la qualité
des soins (chez les bénéficiaires de la CMU et chez les autres)
20% des médecins et 70% des dentistes déclarent être régulièrement
confrontés à ce problème chez des bénéficiaires de la CMU. Ce constat est
encore plus fréquent chez des personnes qui ne bénéficient pas de la CMU
puisqu'il est évoqué par 50% des médecins et 70% des dentistes.
! Une opinion subjective sur les critères d'attribution de la CMU assez
critique chez les médecins, davantage encore chez les dentistes
Parmi ceux qui expriment une opinion, peu nombreux sont ceux qui
considèrent que la CMU ne couvre pas assez de gens. Beaucoup plus
nombreux sont ceux qui pensent l'inverse : c'est le cas de plus du tiers des
généralistes et de près de 60% des dentistes.
! L'observation de comportements jugés abusifs
Les deux tiers des médecins et des dentistes considèrent que,
comparativement aux autres patients de leur clientèle, les bénéficiaires de la
CMU sont plus fréquemment à l'origine d'un recours abusif ou de demandes
abusives. La moitié de ceux-ci (soit le tiers de l'ensemble des praticiens de
chacune des deux catégories) considèrent ces abus beaucoup plus fréquents.
Ce constat est aussi souvent pointé par les praticiens exerçant dans des
secteurs défavorisés que par les autres.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
123
e - Jugement global sur la CMU
! Malgré les critiques, un jugement global très positif des médecins mais
beaucoup plus réservé des dentistes
L'initiative est jugée intéressante par 80% des généralistes et seulement 35%
des dentistes qui expriment une opinion (très intéressante par respectivement
30% et 6%). A l'opposé, 20% des premiers et 65% des seconds la jugent
contestable (très contestable pour 35% des dentistes).
! Des effets positifs mis en avant dans les commentaires des praticiens
Sont soulignés l'universalité, la facilitation de l'accès aux soins, la régularité
des soins et une meilleure prise en charge, le respect de la dignité, la facilité
d'utilisation, l'assurance du paiement pour le praticien.
! Des effets négatifs plus fortement encore pointés
Déresponsabilisation (avec surconsommation chez certains), assistanat,
demandes abusives (visites à domicile, visites de nuit), désinvestissement
dans le traitement, nomadisme médical, tricheries suspectées…
! Des lacunes du dispositif soulignées dans certains commentaires
Difficultés, quelquefois signalées, au moment du renouvellement des droits,
information insuffisante du public, couverture insuffisante de certains actes (en
particulier prothèses dentaires), longueur des délais de remboursement
(fréquemment et fortement dénoncée par les dentistes), difficulté dans les
relations avec les caisses…
! Des effets "pervers"
Déséquilibre dénoncé entre les personnes qui bénéficient de la CMU et celles
qui, bien qu'ayant des revenus modestes, ne peuvent y prétendre.
f - Besoins en matière d'information et de soutien
! Une information des praticiens perfectible
Le tiers environ des libéraux interrogés se considèrent correctement informés
sur le dispositif CMU, la plupart des autres disent ne l'être que "plus ou moins",
15% déclarent l'être mal. De même, le tiers d'entre eux expriment un souhait
d'informations complémentaires (remboursements, critères d'attribution,
renouvellement, sortie du dispositif).
! Des besoins exprimés par certains en termes de soutien
20% des médecins et 10% des dentistes expriment un tel souhait, le plus
souvent sous forme de formation, quelquefois de groupes de parole ou de
matériel "pédagogique" pour les patients. Certains expriment également le
souhait de disposer d'un référent à la CPAM.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
124
3 - Souhaits exprimés
! Des souhaits exprimés au niveau administratif ou réglementaire
Certains commentaires pointent la nécessité d'un contrôle plus strict des
ressources, d'un raccourcissement des délais (attribution, renouvellement),
d'une meilleure lisibilité, d'un contrôle de la consommation et des abus, d'une
simplification administrative, d'un meilleur retour d'information.
D'autres, nombreux chez les dentistes, soulignent la nécessité d'une meilleure
prise en charge des prothèses et, sur un autre plan, d'une accélération des
remboursements au praticien, d'une plus grande souplesse dans le
dépassement du plafond de remboursement.
! Des souhaits exprimés au niveau des relations avec les structures
sanitaires et sociales
Les commentaires sont ici beaucoup moins nombreux : nécessité d'un référent
à la CPAM et, d'une manière générale, meilleure "accessibilité" de la CPAM,
amélioration de la coordination des acteurs.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
125
-CAPPROCHE QUALITATIVE
AUPRES DES INSTITUTIONS
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
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I - RAPPEL DE LA METHODE
Différentes institutions ont été sollicitées afin de connaître leur perception du dispositif
CMU, ses points forts et ses limites.
A chacune, une grille qualitative semi-structurée a été adressée par voie postale. En ont
été destinataires 25 institutions des 3 départements étudiés :
-
les directeurs des 3 DDASS,
les directeurs des services sociaux des 3 Conseils Généraux,
les directeurs des 3 CPAM concernées,
les responsables des 2 caisses CMR concernées (caisses des artisans,
commerçants, professions libérales),
- les responsables de 5 Mutuelles (2 par département) ayant un volant d'activité
CMU relativement important,
- les directeurs de 6 CCAS offrant une diversité de situation : grande ville, banlieue
populaire, banlieue à population diversifiée, petite ville.
Six semaines après l'envoi, 10 grilles ont été retournées : 3 CPAM, 2 DDASS, 1 MSA, 2
CMR, 2 Mutuelles. Les Conseils Généraux et les CCAS seront donc absents de
l'analyse.
Les thèmes abordés pouvaient différer sensiblement d'une institution à l'autre, aussi la
présentation distinguera-t-elle les types d'organismes interrogés.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
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II - ASSURANCE MALADIE
Les régimes de l'Assurance Maladie obligatoire ont été sollicités. Trois CPAM, deux
CMR (régime des professions indépendantes) et une MSA (régime agricole) constituent
l'échantillon sur lequel portera l'analyse. Le régime des travailleurs salariés sera
distingué des deux autres.
A - Les Caisses Primaires d'Assurance Maladie
1- Impact de la CMU sur l'organisation et le fonctionnement de la Caisse
a) Modification de l'organisation et du fonctionnement
Embauche et redéploiement
Deux types de politiques de gestion du personnel ont été mis en place par les caisses
interrogées pour la mise en œuvre de la CMU. La première consiste en un
redéploiement des agents confirmés dans le cadre du dispositif CMU. La seconde
consacre l'émergence d'un métier spécifique et a nécessité un recrutement
particulier.
- un redéploiement d'agents confirmés pour l'accueil et l'instruction des dossiers
CMU
La première politique consiste à recruter des agents supplémentaires pour des
tâches de saisie et des prestations simples et à redéployer des agents ou des
techniciens retraites expérimentés vers les tâches d'accueil et d'instruction des
dossiers CMU. Cette politique concerne deux caisses sur trois.
- un recrutement spécifique
La seconde politique est radicalement différente. En effet, il s'agit de recruter du
personnel spécifiquement pour l'accueil des publics CMU et l'instruction des
dossiers en les intégrant à un "service de lutte contre les exclusions". Les
personnes recrutées, en l'espèce des emplois jeunes, ont suivi une formation de
six mois et évoluent vers un type de métier spécifique à l'accueil et à l'instruction
des dossiers CMU. Cette politique concerne uniquement la troisième caisse.
Formation spécifique
Les trois caisses ont mis en place une formation de leur personnel à la CMU en
interne. Pour l'une des caisses, le personnel concerné est un personnel confirmé
(affecté à la CMU) tandis que dans une autre, il s'agit de toute personne intégrant à
part entière les activités d'accueil.
Ces formations font l'objet, pour deux des trois caisses, d'une réévaluation en
fonction des modifications réglementaires.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
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Redéploiement territorial
Deux caisses ont renforcé leurs permanences extérieures. Pour l'une, ce
renforcement a uniquement eu lieu pendant la montée en charge du dispositif. En
revanche, l'autre a réaffecté du personnel dans les centres situés dans des
circonscriptions où existe une forte densité des bénéficiaires de la CMU.
La troisième caisse n'a ni créé de nouveaux sites, ni renforcé d'autres sites existants.
b) Eléments de diagnostic
Une seule des caisses s'est basée sur un diagnostic préalable afin d'opérer ces
réorganisations. Il s'agit de la "connaissance statistique de la répartition des
bénéficiaires de l'Aide Médicale Départementale et celle des zones les plus touchées
par la précarité".
c) Nombre d'agents et proportion parmi le total travaillant à l'accueil du public
CMU
Les proportions des agents travaillant à l'accueil du public CMU diffèrent grandement
d'une caisse à l'autre. Pour l'une, elle s'élève à 50 % auxquels s'ajoutent les emplois
jeunes précédemment cités, pour une autre à 11 % environ. La troisième précise que
l'ensemble des techniciens ont été formés et que ces affectations dépendent des
besoins.
d) Existence de guichets spécifiques pour l'accueil des publics CMU
Il existe, selon les caisses, des systèmes différents.
Des guichets spécifiques suivant les flux
Deux caisses sur trois ont mis en place un système d'accueil spécifique au moment
de la montée en charge du dispositif et du renouvellement des droits. En dehors de
ces périodes, l'accueil est effectué par tous les techniciens. Pour l'une, il convient
d'ajouter que seuls les emplois jeunes reçoivent spécifiquement, tout au long de
l'année, le public CMU.
Guichets spécifiques pour la constitution des dossiers posant problème
L'une des caisses pratique un accueil spécifique systématique pour l'examen des
ressources en fonction de la complexité des dossiers. Sinon, le même système est
appliqué que dans les autres caisses.
e) Spécialisation des agents travaillant aux guichets spécifiques CMU
L'une des caisses pratique la rotation du personnel ; les deux autres ont plutôt mis en
place une spécialisation des agents.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
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f) Autres modalités d'organisation
Deux caisses ont mis en place des référents CMU (un cadre et un "technicien
renfort") tandis que la troisième utilise comme référent toutes les personnes ayant
participé au dispositif depuis sa mise en place.
g) Réflexion sur la fonction accueil
Les trois caisses font état de modifications de la fonction accueil dues à l'instauration
de la CMU.
"La fonction accueil a été très 'bousculée' par l'instauration de la CMU".
L'une des caisses précise que l'augmentation de la charge de travail s'élevait à 17 %
en 2000 et qu'elle s'est stabilisée à 6 % en 2001.
La réflexion sur la fonction accueil a fait l'objet de modalités différentes suivant les
caisses. Pour l'une, elle a effectivement eu lieu au bout de deux ans d'application de
la CMU. La seconde précise que cette réflexion avait été anticipée par l'affectation
d'agents motivés par la CMU. La troisième indique que la réflexion sur l'accueil avait
débuté avant la mise en place de la CMU et s'intègre dans une démarche globale qui
consiste à "personnaliser" l'accueil.
Deux des trois caisses notent que les difficultés ont pu être résorbées par la forte
implication du personnel d'accueil.
h) Besoins spécifiques des agents travaillant à l'accueil des publics CMU
Deux caisses sur trois font état de besoins spécifiques en matière d'accueil des
publics CMU. L'une d'entre elles précise ces besoins : problèmes de compréhension,
examen de la situation du demandeur et conséquences de l'effet de seuil.
Problèmes de compréhension
Le problème de la compréhension du langage est évoqué.
"La langue est souvent un obstacle dans la relation entre le demandeur et le chargé
d'accueil".
Examen de la situation sociale du demandeur
Le second problème évoqué concerne l'examen de la situation du demandeur.
"La complexité des situations sociales et familiales de certains demandeurs de CMU
(chômage, emploi en CDD, période de RMI, familles recomposées) impliquent des
questionnements qui font appel à beaucoup de vigilance de la part des personnes en
situation d'accueil et nécessitent un savoir-être".
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Conséquences de l'effet de seuil
La caisse fait état de difficultés concernant la gestion des incompréhensions, de la
part des demandeurs, consécutives à l'effet de seuil.
"Les conséquences des effets de seuil génèrent beaucoup d'incompréhension de la
part du public (surtout celui concerné par les minima sociaux) et les difficultés sont
croissantes lorsque le droit à une complémentaire gratuite est supprimé (sortie du
dispositif).
i) Possibilités offertes aux agents en réponse à ces besoins
Les réponses apportées à ces besoins sont différentes suivant les caisses.
Deux des trois caisses ont mis en place des formations axées sur la communication
orale et l'accueil des publics difficiles. Pour l'une, cette formation préexistait à la CMU
tout en notant qu'elle ne permet pas de surmonter toutes les difficultés. L'autre
précise qu'une action sur trois jours a été mise en place avec évaluation et point
semestriel.
La troisième indique que ce type de formation s'intègre dans la réévaluation régulière
des agents d'accueil.
2- Aides complémentaires accordées par la caisse
a) Intervention de la caisse auprès de bénéficiaires pour des aides financières
complémentaires destinées à couvrir certains frais non ou mal pris en compte
par la CMUC
Les trois caisses interviennent uniquement pour des frais engagés hors panier de
biens. Le montant de ces aides varie d'une caisse à une autre. L'une d'entre elles
précise que le montant des aides accordées par l'ASS à des bénéficiaires de la CMU
s'élève à plus de 20 % du montant des aides totales tandis qu'une autre note que les
demandes de ce type ont été peu nombreuses.
b) Evolution de la position des caisses
Deux caisses apportent des informations à ce sujet et leur implication est variable.
L'une précise que l'implication de la caisse a diminué avec l'application de la CMU et
l'autre qu'elle a, au contraire, augmenté entre le début de la mise en place de la CMU
et la période actuelle.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
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c) Actions des caisses en direction des publics non bénéficiaires de la CMU (effet
de seuil)
Les trois caisses ont mis en place un système d'aide à la mutualisation pour les bas
revenus. Il s'agit, dans les trois cas, d'aider les bas revenus à l'acquisition d'une
protection complémentaire.
Les modalités d'acquisition et le montant de cette aide varient d'une caisse à l'autre.
La première précise que ces sommes sont faibles à l'heure actuelle. La seconde a
mis en place une aide annuelle s'élevant à 152 € (990 F) pour les demandeurs
rejetés de la CMUC en 2000 et 2001 et dont les revenus sont compris entre le
plafond de la CMU et un maximum de 615 € (4000 F).
La troisième évoque une aide de 90 € par adulte et 130 € par enfant.
d) Evolution de la position et de l'implication des caisses dans la prise en compte
de l'effet de seuil par rapport à la période de l'aide médicale départementale
d'une part, et par rapport au début de la mise en place de la CMU d'autre part
Evolution par rapport au système de l'AMD
Deux caisses notent une diminution de leur implication par rapport à la période
précédant la mise en place de la CMU. La prise en compte de certains soins dans le
panier de biens de la CMU a conduit à une baisse des demandes. La troisième
n'apporte pas de précisions.
Evolution par rapport au début du dispositif CMU
Deux caisses précisent que leur implication a évolué depuis le début du dispositif.
L'une a mis en place un système d'aide à la mutualisation en octobre 2001 alors que
ce dispositif a fonctionné dès le début de l'application de la CMU pour l'autre.
En revanche, la caisse qui assurait l'aide à la mutualisation dès 2000 a augmenté le
plafond pour l'octroi de cette aide, ce qui n'a pas entraîné, pour autant, une
augmentation du nombre de demandes des bénéficiaires (le taux de bénéficiaires de
cette mesure par rapport au nombre d'ayants droit potentiels se situe autour de 25%).
e) Participation des caisses à une réflexion interinstitutionnelle départementale
sur l'effet de seuil
L'engagement des acteurs institutionnels départementaux à une réflexion sur l'effet
de seuil aux côtés des CPAM est variable. Deux des trois caisses précisent que
malgré les sollicitations, les Conseils Généraux concernés ainsi que les CCAS se
sont désengagés.
La troisième précise que cette réflexion a bien eu lieu et qu'elle a réuni les CCAS, le
Conseil Général et la Mutualité.
En revanche, les trois caisses constatent qu'aucun partenaire, si ce n'est les
mutuelles, n'ont souhaité participer financièrement à l'action d'aide à la mutualisation.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
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3- Partenariat mis en œuvre autour de la CMU
a) Politiques de communication mise en oeuvre par les caisses pour la mise en
place de la CMU
Les trois caisses ont mis en place des politiques de communication avec les
structures sociales. Une seule d'entre elles distingue la période précédant la mise en
place de la période d'application. Les actions diffèrent sensiblement selon les
partenaires à qui elles s'adressent.
Communication en direction des CCAS et autres structures sociales
Les trois caisses ont mis en place des réunions d'information et de sensibilisation des
structures sociales, certaines se déroulant dans les locaux desdites structures
(certains CCAS et associations de maires ainsi que les directeurs territoriaux des
conseils généraux). L'une des caisses précisent que les CCAS ont refusé de
participer à ces réunions. Le guide relais CMU est cité, par une des caisses, comme
le support de ces réunions avant la mise en place de la CMU
Communication en direction des structures de soins
Des réunions d'information et de sensibilisation dans les établissements où existent
des PASS et des centres d'IVG ont été organisées par les CPAM.
Au total, l'une des caisses évoque, pour ces deux types de partenaires, le chiffre de
17 réunions ayant rassemblé 1350 participants. Après la mise en place du dispositif,
la même caisse a émis plus de 4000 affiches, 79500 dépliants et 20500 guides
d'information.
Communication en direction des professionnels libéraux
Les moyens mis en œuvre par les caisses diffèrent. Deux des trois caisses ont
envoyé des dépliants d'information aux professionnels (8500 plaquettes et dépliants
ont été distribués par l'une des caisses).
La troisième a informé les praticiens libéraux au cours des commissions
conventionnelles paritaires locales.
L'une des caisses ajoute que plus de 20000 affiches ont été envoyées dans les
pharmacies afin d'informer le public après la mise en place du dispositif.
b) Structures extérieures participant à la constitution des dossiers CMU
Les trois caisses pointent un engagement déficient des structures extérieures dans
l'aide à la constitution des dossiers. A titre d'exemple, l'une des caisses estime à 17
le nombre de structures agréées qui ont répondu favorablement lors des premières
démarches de report des droits (juin 2000). Ces structures sont principalement les
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
133
guichets CASU mis en place par la DDASS, les services hospitaliers ainsi que les
associations humanitaires et caritatives.
L'une des caisses estime qu'elle assure parfaitement ce rôle sans l'appui de
structures extérieures.
c) Modalités d'information et de coordination mises en place avec ces structures
relais
Deux caisses font état d'un partenariat approfondi avec les structures relais. L'une a
développé la pratique du référent en direction de ces structures, tandis que l'autre
met en avant les contacts noués avec les acteurs travaillant auprès des publics
précaires dans le cadre du PRAPS, notamment grâce au soutien de la DDASS. Il est
à noter que cette dernière caisse actualise l'information de ses interlocuteurs sur le
dispositif via un mailing systématique.
La troisième évoque un partenariat avec la DDASS concrétisé par des réunions
semestrielles.
d) Désignation de référents CMU
Les trois caisses évoque la mise en place de référents CMU afin de faciliter les
contacts avec les structures extérieures. En outre, l'une des CPAM a créé une
structure spécialisée qui joue un "rôle d'interface" auprès des centres de sécurité
sociale et des différents interlocuteurs.
Dans un cas, il s'agit d'un cadre dont le rôle est de superviser les agents chargés de
la CMU et de répondre aux demandes téléphoniques des professionnels de santé
notamment, dans l'autre, chaque centre dispose d'un référent CMU. La troisième
caisse a désigné deux personnes.
Il est à noter que dans deux cas sur trois, ces référents CMU ont la possibilité de se
rendre auprès des structures sociales qui en expriment le besoin.
e) Formations proposées à des correspondants extérieurs
Deux caisses sur trois proposent des formations centrées sur la CMU aux partenaires
extérieurs qui en font la demande. L'une des caisses précise que ces partenaires
sont constitués par les PASS, certains hôpitaux et associations.
Les points posant des difficultés pour les interlocuteurs extérieurs à la CPAM sont : le
barème de ressources, le choix de l'organisme complémentaire, la complexité des
situations sur le terrain, la différence entre la CMU et l'AM, la sortie du dispositif
CMU…
f) Mise en place d'un partenariat interinstitutionnel autour de la CMU
Deux caisses évoquent l'existence d'un partenariat, plus ou moins développé suivant
les situations. La troisième pointe l'inexistence d'un tel partenariat.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
134
Les partenariats évoqués sont nettement différents d'une caisse à l'autre. Pour l'une,
il s'agit principalement de relations avec la DDASS et les mutuelles via la mise en
place d'une convention. L'objet de ce partenariat est l'effet de seuil.
La seconde fait état d'un partenariat étoffé avec la DDASS, le Conseil Général et les
mutuelles. Ces relations sont ciblées sur certains points en fonction des partenaires
institutionnels.
Un comité de suivi de la CMU a été mis en place par la DDASS, ce qui a permis
d'évoquer, avec l'ensemble des partenaires impliqués dans la CMU, les difficultés
relatives à l'instruction des dossiers CMU complémentaire et de trouver des solutions
concernant l'application pratique du dispositif.
Second vecteur de partenariat, le PRAPS a permis, selon la caisse, de mettre en
place un travail en réseau avec certaines associations ou entités socio-économiques
impliqués dans la problématique des migrants.
Troisième type de partenariat, les relations CPAM-Conseil Général sont évoquées et
ont concerné la mise en place d'un circuit entre les Unités territoriales et la CPAM
concernant l'Aide Sociale à l'Enfance.
Enfin, le partenariat avec les mutuelles s'est construit autour de "l'aide à la
mutualisation".
g) Partenariat avec les acteurs de l'action sociale et de l'action sanitaire
Seule une caisse fait état de ce type de partenariat. Les acteurs sont multiples. Il
concerne les PASS et s'organise autour de réunions régulières et de la disponibilité
des référents CMU. Ensuite, la caisse évoque la mise en place d'une convention avec
le service social de la CRAM. L'objet de ce travail en réseau est la mise en place
d'une coordination des actions engagées en matière d'étude de la situation sociale et
du besoin de l'assuré ainsi que de l'ouverture d'un droit.
Enfin, une rencontre entre un référent CMU et une structure servant de passerelle
entre la rue et l'hôpital a également eu lieu.
h) Objets du partenariat
Les difficultés exprimées par les acteurs sanitaires et sociaux sont liées à l'accès au
droit de bénéficiaires en grande détresse dont la situation sociale paraît inextricable.
Les besoins se font particulièrement sentir en situation d'urgence.
"La CPAM met en œuvre, avec la collaboration des partenaires, toute action
permettant de favoriser l'accès aux droits (…) permettant de lever les obstacles d'un
accès aux soins".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
135
4- Opinions sur la performance du dispositif
a) Opinions sur la performance du dispositif à partir de retour d'informations
Quatre points sont développés : les modalités de constitution des dossiers,
l'instruction, la prolongation des droits, la persistance de personnes sans couverture
sociale.
Modalités de constitution des dossiers
Deux CPAM développent ce point. L'une des caisses évoque l'insuffisance du relais
institutionnel concernant l'accompagnement de la personne dans la démarche
d'accès au droit.
La seconde évoque des difficultés persistantes dans la constitution des dossiers
suivant la complexité de la situation du demandeur (familles nombreuses à
ressources multiples). Ces faiblesses résident dans la difficulté de remplissage des
imprimés et l'absence de pièces justificatives. La caisse note que les structures relais
ainsi que les services de la CPAM rencontrent ce type de difficultés.
Instruction des dossiers
L'ensemble des trois caisses note que les performances d'instruction des dossiers
sont bonnes (20 jours en moyenne pour la première, 90% des dossiers traités en un
mois pour la seconde, 35 jours en moyenne pour la troisième).
En revanche, selon une caisse, les ouvertures de droits en urgence sont
problématiques.
Pour l'une des caisses, les délais d'instruction sont ressentis comme satisfaisants par
l'ensemble des partenaires, et notamment associatifs.
Modalités de prolongation des droits
Deux caisses évoquent la précipitation et la désorganisation des modalités de mise
en place des reports des droits. En effet, pour l'une, les reports de droits successifs
ont eu pour conséquences le maintien dans le dispositif des personnes dont les
revenus sont supérieurs au barème entraînant ainsi des inégalités.
La seconde note que "les modalités de prolongation des droits ont été, jusqu'à
présent, effectuées dans l'urgence avec une communication insuffisante auprès des
assurés concernés".
Persistance de personnes sans couverture maladie
Les trois caisses font état de la persistance de personnes sans couverture maladie
ou ayant des difficultés d'accès au droit. Pour l'une, il s'agit notamment de RMIstes
ayant déménagé, ou encore de jeunes habitant chez leurs parents et, de ce fait,
intégrés au foyer fiscal.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
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La troisième note qu'une action d'accompagnement aux droits est actuellement
menée en collaboration avec le service social de la CRAM, une mission locale, et le
service ASS.
L'une des caisses évoque, au travers de la remontée d'information, les difficultés et
les incompréhensions des demandeurs concernant le seuil des ressources qui ne
permet pas de prendre en compte l'ensemble des minima sociaux.
b) Avantages et inconvénients comparés de la CMU et de l'AMD
Selon les caisses, si la CMU représente une avancée par rapport à l'AMD du point de
vue de la facilité d'accès au droit et à certains soins, elle a occasionné des difficultés,
notamment en termes d'effet de seuil et d'acceptation par les professionnels de
santé.
Un accès au droit et à certains soins facilités
Les trois caisses notent que la CMU représente une avancée par rapport à l'ancien
système de l'AMD pour l'accès au droit. En outre, le concept de panier de biens
n'existait pas, ce qui facilite la prise en charge, certes limitée, d'un certain nombre de
soins. L'une des caisses note qu' "il n'y a plus de course aux financeurs pour les
dépenses supérieures à la prise en charge".
Barème d'attribution et exclusion d'une partie des bénéficiaires de l'ex AMD
L'une des CPAM pointe le fait que le système AMD proposait un barème d'attribution
plus élevé permettant d'intégrer une population plus large. Or, l'application de
barèmes inférieurs a pour effet, selon elle, d'exclure une partie des bénéficiaires qui
avaient auparavant des droits. A titre d'illustration, cette caisse évoque le fait que,
une fois les reports de droits épuisés, le nombre de bénéficiaires de la CMU est
passé, dans sa circonscription, de plus de 100 000 à 86 000.
On assiste bien, selon cette caisse, à une sortie du dispositif de couverture
complémentaire gratuite.
Résistance des professionnels de santé à l'AMD et refus de soins
Deux caisses sur trois pointent les difficultés d'acceptation de la CMU par les
professionnels. L'une d'entre elles évoque, comme explication, le fait que "l'ancien
usage des secours (AMD) et la liberté des tarifs ne les disposent pas à coopérer
aujourd'hui encore".
c) Comparaison CMU AMD
Les caisses sont unanimes pour décrire les nombreux aspects positifs qu'a induits la
mise en place de la CMU. Deux d'entre elles évoquent des aspects négatifs.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
137
Aspects positifs
Les aspects positifs cités sont au nombre de deux : la simplification de l'accès au
droit et la généralisation de l'assurance maladie, l'accès à certains soins.
- Simplification de l'accès au droit et généralisation de l'assurance maladie
L'ensemble des caisses souligne que la mise en place de la CMU a permis de
simplifier l'accès au droit, notamment par l'affiliation sur critère de résidence, et
l'homogénéisation de la réglementation sur l'ensemble du territoire.
En outre, le fait d'être interlocuteur unique pour l'assuré est vécu comme une
simplification par l'une des caisses. Les possibilités de contestation de l'assurance
personnelle par le Conseil Général étaient vécues comme une complexité du
système de l'ex-AMD.
Une caisse évoque également la banalisation de l'accès à la protection
complémentaire qu'a introduite la carte Vitale. Cette mesure a permis, par rapport
au système de l'aide médicale, la diminution de la discrimination ressentie par les
usagers.
- accès aux soins
Le second aspect positif évoqué par les caisses est la simplification de l'accès aux
soins entraîné par le concept de panier de biens
Aspects négatifs
Deux aspects négatifs sont évoqués : l'effet de seuil engendré par le barème de
ressources et le plafonnement de certains actes rendant difficile l'acceptation par les
professionnels de soins.
- Barème
Ce point a déjà été évoqué. Cependant, l'une des caisses note que l'effet de seuil
est d'autant plus problématique que le barème de ressources exclut certains minima
sociaux de l'attribution de la CMU.
- acceptation par les professionnels de santé
Pour l'une des caisses, l'AMD était mieux acceptée par les professionnels que la
CMU car cette dernière a instauré un système de plafonnement des actes et réduit
la liberté de tarif des praticiens.
d) Commentaires généraux
Les commentaires généraux apportés en fin d'enquête font référence à deux
problématiques : l'effet de seuil et les modalités d'application pratiques du dispositif.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
138
Effet de seuil
Ce point est partagé par deux caisses sur trois. Il a déjà été abondamment évoqué.
L'une des caisses note que le barème actuel des ressources écarte des personnes
dont les revenus se situent en dessous de certains minima sociaux.
Modalités d'applications pratique du dispositif.
Une caisse précise que si la CMU constitue une avancée notable, ses modalités
d'application pratiques (reports des droits, procédures de tiers payant coordonné)
"ont souvent été annoncées, et donc appliquées, dans l'urgence".
e) Amélioration du dispositif
Les avancées possibles suggérées sont au nombre de deux : le lissage de l'effet de
seuil par le système d'aide à la mutualisation et le complément de la prise en charge
pour remédier au plafonnement de certains actes.
Lissage de l'effet de seuil
Deux caisses évoquent l'aide à la mutualisation pour les demandeurs dont les
ressources se situent légèrement au dessus du plafond de revenus ainsi que pour les
sortants du dispositif. Il est fait référence, à cet égard, à la mise en place d'une
convention Etat/CNAMTS.
Prise en charge partielle des dépassements
Est également évoqué par une caisse le plafonnement de la prise en charge de
certains soins.
"La prise en charge concomitante d'une partie du reste à payer à la charge des
assurés sur certaines dépenses de santé devrait faciliter l'accès de tous aux soins".
En outre, cette caisse pointe la nécessité d'une information régulière des
professionnels de santé pour une meilleure acceptation des publics et l'amélioration
des relations avec les mutuelles afin d'instaurer des circuits d'échange plus
transparents.
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139
B- Les régimes des professions agricoles (MSA) et indépendantes (CMR)
Trois caisses MSA et CMR ont répondu aux questionnaires.
1- Impact de la CMU sur l'organisation et le fonctionnement des caisses
a) Modifications entraînées par la CMU dans l'organisation des caisses
Redéploiement et recrutement de personnel
Les trois structures ont effectivement redéployé du personnel confirmé pour la
gestion des dossiers de la CMU. Ce redéploiement s'est accompagné d'un
recrutement dans deux cas sur trois. Pour l'une d'entre elles, ces agents redéployés
ont intégré un "pôle social" gérant la CMU, le RMI, l'action sociale.
Formation
Les trois structures proposent des formations à leur personnel. Ces formations sont
dispensées soit par un formateur de la CANAM (pour les CMR), soit en interne pour
ce qui concerne les applications informatiques liées à la gestion des dossiers de la
CMU.
Les formations concernent les agents de liquidation et de l'accueil guichet. En outre,
l'une des caisses a mis en place une séance de sensibilisation pour l'ensemble de
son personnel.
Redéploiement territorial
Aucune des caisses n'a créé de nouveaux sites ou renforcé certains sites existants.
b) Eléments de diagnostic pour opérer ces modifications
Une seule caisse sur les trois fait référence à un élément de diagnostic. Il s'agit du
nombre de bénéficiaires de l'AMD et de l'AME afin de définir le "stock". Toutefois,
dans les trois cas, c'est l'importance du flux de gestion lors de la montée en charge
du dispositif qui a dicté les réorganisations.
c) Nombre d'agents travaillant à l'accueil du public
Deux caisses répondent. Dans l'une, ce nombre s'élève à quatre agents, dans l'autre,
un agent.
d) Guichets spécifiques pour la CMU
Aucune des trois caisses ne fait état de la création de guichets spécifiques au public
CMU.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
140
e) Autres modalités d'organisation
Aucune autre modalité d'organisation n'est évoquée par deux des caisses. La
troisième évoque un recours possible pour les agents d'accueil, à un agent spécialisé
dans les questions liées à la CMU.
f) Réflexion sur la fonction accueil
Une seule des trois caisses a mené une réflexion sur la fonction accueil dans le cadre
de la CMU. Elle a abouti à la restructuration des locaux pour proposer un accueil
physique par le pôle social mis en place par la caisse.
g) Besoins en matière de soutien évoqués par les agents chargés de l'accueil du
public CMU
Seules deux caisses font état de besoins de ce type. La troisième précise qu'une
formation préalable relative aux publics en difficulté avait "préparé le terrain". Les
besoins évoqués par les deux autres caisses sont divers : des besoins en termes
d'effectif et des besoins qualitatifs.
Pour l'une, les besoins en matière de soutien ressentis par les agents sont surtout
matériels et concernent l'effectif insuffisant lors des périodes de renouvellement des
droits.
La seconde fait état de besoins plus "qualitatifs" relatifs à l'évaluation des situations
des assurés (détermination des ressources et composition de la famille).
h) Réponses proposées pour ces besoins.
Les caisses n'évoquent pas de réponse spécifique à ces besoins, excepté le recours
au chef de service lorsqu'il s'agit de difficultés d'évaluation de la situation de l'assuré.
2- Aides complémentaires accordées par les caisses.
a) Intervention des caisses auprès des bénéficiaires de la CMU pour des aides
financières complémentaires
Les trois caisses interviennent auprès des bénéficiaires et précisent les types d'aides
accordées. Dans les trois cas, les aides sont ponctuelles et concernent
principalement les problèmes auditifs, optiques ou dentaires.
En outre, l'une des caisses intervient dans certains cas pour l'acquisition d'une
complémentaire en participant aux cotisations, ce système étant également parfois
appliqué à la sortie du dispositif CMU.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
141
b) Evolution de la position et de l'implication de la caisse relatives aux aides
complémentaires
Les trois caisses ont des positions très diverses. L'une, en effet, ne note pas
d'évolution de son implication, le versement d'aides complémentaires existant déjà
avant la mise en place de la CMU. Les deux autres évoquent une augmentation du
montant de ces aides avec la montée en charge du dispositif CMU.
c) Actions concrètes mises en place en faveur des personnes ne bénéficiant pas
de la CMU
Les trois caisses évoquent des actions destinées à lisser l'effet de seuil. Pour l'une,
ces actions sont ponctuelles et au cas par cas avec examen des demandes
individuelles par une assistante sociale. Les deux autres signalent une réflexion
globale sur ce point avec la mise en place d'actions plus systématiques (convention
de participation aux cotisations, mise en place d'un barème).
d) Evolution de la position des caisses
Les trois caisses signalent des évolutions de leur position par rapport d'une part à
l'ancien système de l'AMD et, d'autre part, au début de la mise en œuvre de la CMU.
Evolution par rapport au système de l'AMD.
Les trois caisses soulignent aujourd'hui une implication plus forte dans les actions
d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire. L'une précise que si la caisse
avait l'habitude d'intervenir pour la prise en charge de dépenses, les aides à
l'acquisition d'une complémentaire n'existaient pas avant la mise en place de la CMU.
Pour, les deux autres caisses, l'implication dans ce type d'aides a eu lieu avec la
mise en œuvre du dispositif CMU.
Evolution au cours de la période de mise en œuvre du dispositif.
L'implication plus forte dans l'aide à l'acquisition d'une complémentaire, au fur et à
mesure de la montée en charge du dispositif CMU, est soulignée par les trois
caisses. La cause principale de cette évolution est l'augmentation du nombre de
demandes, ce qui a entraîné, pour deux des caisses, une réflexion sur une
intervention systématique à partir de la définition d'un barème de ressources.
e) Participation des caisses à une réflexion interinstitutionnelle sur l'effet de seuil
Deux des caisses évoquent une participation plus ou moins marquée à une réflexion
interinstitutionnelle concernant l'effet de seuil. En effet, l'une des caisses CMR
souligne l'existence d'un tel partenariat mis en place à l'initiative du Conseil Général
et associant la CPAM et la MSA. En revanche, la caisse n'a pas souhaité s'y
impliquer en raison de la mise en place de la convention entre l'Etat et la CNAMTS
sur ce sujet.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
142
La seconde participe effectivement à des actions en cours avec l'URCAM d'une part
et la DRASS d'autre part.
3- Partenariat mis en œuvre autour de la CMU
a) Politique de communication mise en oeuvre par les caisses autour de la mise
en place de la CMU
Seule une caisse fait état de la mise en œuvre d'une politique de communication vers
des partenaires institutionnels. Il est nécessaire de distinguer différents partenaires.
En direction des travailleurs sociaux et des CCAS, la caisse a participé à des
réunions d'information et de sensibilisation. En outre, les chambres consulaires, les
caisses de vieillesse TNS et certaines structures associatives caritatives, à l'exemple
des restaurant du cœur, ont été conviées à des formations spécifiques menées par la
caisse. Des informations ont également été fournies dans les structures de soins
avec lesquelles la caisse est en rapport.
En revanche, aucune politique de communication n'a été mise en place en direction
des professionnels libéraux.
b) Existence de référents CMU
Les trois caisses ont mis en place des référents CMU auprès des structures sociales
et sanitaires. Les systèmes varient d'une caisse à l'autre. Dans la première, il s'agit
de responsables de service prestations : un agent de direction ou l'expert CMU. Dans
la seconde, il s'agit de deux agents appartenant à des services différents : un agent
du service gestion ou un agent du service prestations dans une autre. Pour la
troisième, il s'agit de responsables de services et à terme, cette fonction sera
transférée vers les agents d'une cellule spécifique.
Il est à noter que, dans une caisse, les référents varient suivant le type de structures
considérées : il existe un référent dans le service gestion en direction des acteurs
sanitaires et sociaux et un référent dans le service prestations en direction des
professionnels libéraux.
c) Formations spécifiques proposées à des partenaires extérieurs dans le cadre
de la CMU
Aucune des trois caisses n'évoque la mise en œuvre de formation en direction de
partenaires extérieurs.
d) Partenariat institutionnel autour de la CMU
Seule une caisse fait part de l'existence d'un partenariat interinstitutionnel mis en
place autour de la CMU au niveau du département. Il concerne l'effet de seuil, le
renouvellement et le maintien des droits et le non respect des obligations
réglementaires par les professionnels de santé.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
143
Seule l'une des deux autres caisses exprime un souhait relatif à cet aspect. Les
points qu'elle souhaiterait aborder sont un bilan du dispositif, les relations entre les
caisses et les partenaires sociaux, institutionnels et associatifs, et les relations avec
les professionnels de santé.
e) Partenariat mis en place avec les acteurs sociaux ou sanitaires
Aucun partenariat n'a été formalisé par les trois caisses avec les acteurs sociaux ou
sanitaires.
4- Opinions sur la performance du dispositif
a) Opinions sur la performance du dispositif au vu des retours d'information
Les trois caisses évoquent l'impression d'une bonne performance du système en
matière d'accès aux soins mais deux d'entre elles soulignent des limites.
Bonne performance du système en matière d'accès aux soins
Les trois caisses évoquent la performance du dispositif quant à l'accès aux soins. En
outre, l'une d'entre elles constate le respect des délais, la rareté des réclamations
ainsi qu'un bon accueil.
Points négatifs
Les points négatifs ou les limites du dispositif sont évoqués par deux caisses mais
diffèrent de l'une à l'autre.
Pour l'une, il s'agit de difficultés liées à la complexité des imprimés CMU
complémentaires. Ces dernières entraînent des retards lors des périodes de
renouvellement. En outre, l'information des bénéficiaires lors des sorties du dispositif
semble également poser problème.
Pour la seconde caisse, deux limites principales ressortent. D'une part, la qualité du
maillage du territoire est difficile à évaluer. Aussi, la caisse évalue-t-elle mal le
nombre de bénéficiaires potentiels demeurant encore en dehors du dispositif. D'autre
part, la "performance de l'outil de gestion" reste encore à améliorer.
b) Diminution éventuelle des problèmes d'accès au droit et aux soins par rapport
à l'AMD
Une seule des trois caisses souligne une nette diminution des problèmes d'accès au
droit. Selon elle, le nombre de bénéficiaires de la CMU a doublé par rapport à celui
de l'AMD. En outre, l'amélioration de l'accès aux soins est également évoquée. Elle
est favorisée par une plus grande qualité de la prise en charge des soins et
l'application du tiers payant.
Concernant l'accès au droit et aux soins, les deux autres caisses ne sont pas en
mesure d'évaluer les changements apportés par la CMU par rapport au système de
l'AMD
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
144
c) Appréciation des apports de la CMU par rapport à l'AMD.
Deux caisses apportent des commentaires au sujet de l'évaluation des apports de la
CMU par rapport au système de l'AMD. Si, pour les deux organismes, la CMU a
apporté une homogénéisation des conditions d'accès et des aides, le plafonnement
des ressources est ressenti comme moins favorable que celui de l'AMD.
Une homogénéisation des conditions d'accès et des aides
Les deux caisses soulignent le progrès constitué par l'homogénéisation des
conditions d'accès au dispositif, ce qui le distingue effectivement de l'ancien système
de l'AMD. En outre, les aides apportées aux bénéficiaires ne varient plus d'un
territoire à un autre.
Au total, selon elles, la CMU représente un système plus équitable pour l'ensemble
des bénéficiaires que celui de l'AMD.
Les critères d'attribution pour la CMU ressentis comme moins favorables que ceux de
l'AMD
Si l'homogénéisation a entraîné un traitement plus équitable des bénéficiaires, la
CMU a également eu pour effet de limiter l'accès au dispositif par rapport au système
de l'AMD en instaurant un plafond de ressources excluant certains minima sociaux.
d) Commentaires généraux des professions agricoles et indépendantes
Si les caisses perçoivent la CMU comme une avancée notable du point de vue de la
généralisation de l'assurance maladie, les commentaires généraux mettent en avant
un certain nombre de limites : les lourdeurs administratives et certaines difficultés
persistantes.
Les lourdeurs administratives
Elles sont évoquées par deux des trois caisses. Elles revêtent différents aspects.
Sont notamment soulignées la complexité des imprimés de demandes, les lenteurs
rencontrées par les bénéficiaires lors des renouvellements, ainsi que les difficultés de
gestion pour les caisses occasionnées par le traitement de dossiers relevant de
situations complexes.
Des limites persistantes.
Les limites évoquées sont au nombre de deux : d'une part, la non acceptation du
dispositif par certains médecins, et, d'autre part, l'effet de seuil et l'exclusion
persistante de certains minima sociaux du barème d'attribution des ressources.
e) projets d'amélioration du système
Les caisses se perçoivent comme étant tributaires des projets nationaux mis en place
par la CNAM et n'expriment pas de souhaits spécifiques.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
145
III - LES SERVICES DE L'ETAT
Deux DDASS sur les trois sollicitées ont répondu au questionnaire.
A - Rôle joué par les DDASS dans le dispositif CMU
1- Rôle actuel joué par les DDASS au sein du département dans le cadre du
dispositif CMU
Trois rôles majeurs sont évoqués par les DDASS : un rôle d'animation
départementale, une fonction d'observatoire et une mission d'intervention dans le
cadre du contentieux (CDAS).
a) Rôle d'animation départementale du dispositif
Les DDASS évoquent une forte implication dans la fonction d'animation en début de
dispositif. L'une d'entre elles note que ce suivi est désormais assuré dans le cadre du
comité de pilotage du PRAPS.
b) Fonction d'observatoire du dispositif
Les DDASS sont également impliquées dans une fonction d'observatoire du
dispositif. L'une précise que cette fonction s'est affirmée au cours du temps et surtout
des contacts qu'elle a pu tisser. La seconde insiste sur l'importance d'une telle
fonction et définit également un rôle d'alerte. En outre, la fonction d'observatoire est
également effectuée, pour la seconde, au moyen du suivi du contentieux.
Toutefois, les DDASS n'évoquent pas la mise en place d'un observatoire formalisé,
institué.
c) Intervention dans le cadre du contentieux (CDAS)
L'une des DDASS estime que l'intervention dans le cadre du contentieux constitue sa
mission principale au sein du dispositif CMU. La seconde ajoute que ces
interventions constituent également un "observatoire des dysfonctionnements".
Les DDASS interrogées n'ont fait part d'aucun autre type de fonctions qu'elles
auraient souhaité tenir dans le cadre du dispositif.
2- Evolution du rôle de la DDASS dans le futur
De même n'ont-elles évoqué aucun souhait d'évolution de leur rôle dans le futur.
3- Effectif assurant le suivi du dispositif CMU au sein des DDASS
L'effectif assurant le suivi du dispositif CMU varie d'une DDASS à l'autre. Pour l'une,
ce suivi est assuré par trois agents, effectuant 1,2 ETP (2 cadres B et un cadre C). La
seconde y affecte quatre agents correspondant à 3 ETP (un A, un B, deux C).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
146
Les tâches principales effectuées par ces agents sont l'instruction et la présentation
des dossiers en CDAS.
4- Modification de l'organisation interne
La CMU a entraîné une modification de l'organisation des DDASS. La principale
cause est l'alourdissement de la charge de travail de la CDAS dû au nombre de
recours relatifs aux dossiers CMU. Dans l'un des cas, cette charge de travail va
conduire à un renforcement de l'effectif de la CDAS.
B. Prise en compte de l'effet de seuil
a) Réflexion éventuelle engagée
départementaux sur l'effet de seuil
entre
les
partenaires
institutionnels
Seule l'une des DDASS fait état de l'existence d'une telle réflexion associant, dans le
cadre du COPIL CMU, le Conseil Général, la Mutualité, la CPAM et les principaux
CCAS.
Cette réflexion a été instituée par la DDASS mais demandée, à l'origine, par les
hôpitaux. Cependant, selon le service de l'Etat, cette réflexion a trouvé ses limites et
est remontée au plan national.
b) Etat d'avancement de la réflexion
Dans les deux cas, les DDASS évoquent les difficultés rencontrées pour faire
avancer cette réflexion. Pour l'une, la principale difficulté est la méconnaissance du
public CMU.
c) Evolution de la position et de l'implication des DDASS dans la prise en compte
de l'effet de seuil
Les DDASS, tout en déplorant que l'effet de seuil soit plus marqué avec la CMU
qu'avec l'ancien dispositif d'AMD, n'ont ni vu évoluer ni leur position, ni leur
implication. Pour l'une, le désengagement des Conseils Généraux dans la délivrance
d'aides ponctuelles ne peut être infléchi par les seules DDASS.
C- Partenariat mis en œuvre autour de la CMU
a) Partenariat institutionnel mis en place avec la CPAM autour de la CMU
Le partenariat mis en place avec la CPAM est jugé qualitativement bon par les
DDASS. Ces dernières estiment que les directives nationales sont un facteur qui le
favorise.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
147
b) Objets principaux du partenariat avec les CPAM
Les questions évoquées par les DDASS autour desquelles se développe le
partenariat sont diverses. Ces questions peuvent relever du domaine administratif de
routine ou concerner la recherche de l'amélioration de l'accessibilité et de la réactivité
du dispositif.
Un partenariat formalisé autour du fonctionnement en routine du dispositif CMU
Il peut s'agir d'échange de pièces lors de l'instruction des recours devant la CDAS ou
d'échanges informatifs.
Une recherche de l'amélioration de l'accessibilité et de la réactivité du dispositif
Les interventions de la DDASS auprès de la CPAM peuvent concerner également
des problèmes plus ponctuels, relatifs à des populations précises. Il s'agit notamment
des réfugiés par exemple.
c) Jugements portés sur la communication de la CPAM autour de la CMU
Les jugements portés par les DDASS sur la communication de la CPAM autour de la
CMU varient selon le type de structures considérées.
Auprès des partenaires institutionnels
L'une des DDASS estime qu'elle ne peut juger, l'autre que la communication de la
CPAM en direction de ces structures est satisfaisante.
Auprès des structures sanitaires
Les deux DDASS estiment que la communication en direction de ces structures est
de bonne qualité et a porté ses fruits.
Auprès des structures sociales
La communication de la CPAM auprès des structures sociales est considérée comme
satisfaisante par les deux DDASS.
Auprès des professionnels libéraux
Les DDASS estiment que si la communication auprès des professionnels libéraux a
été effective, certains d'entre eux ont eu des réactions négatives, notamment des
spécialistes et des dentistes. Est notamment évoqué le manque de bases
réglementaires et de lisibilité du dispositif.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
148
Auprès du public
Les appréciations portées sur la communication de la CPAM auprès du public ne
concernent que l'une des DDASS. Cette dernière constate qu'elle est positive,
notamment par l'emploi de supports adaptés au "tout public". Cependant deux types
de limites sont évoqués. D'une part, la complexité réglementaire ne favorise pas
toujours une bonne compréhension et une bonne lisibilité du dispositif. D'autre part, la
diffusion est inégale selon les CPAM considérées.
d) Evolutions dans les relations entre les DDASS et les autres structures
(exceptées les CPAM)
L'une des DDASS note une "disparition rapide de l'implication des CCAS et du
service social départemental". La CMU a en outre impliqué, selon les DDASS, une
reconfiguration des relations entre différents partenaires.
Selon les DDASS, une plus grande densité des relations entre CPAM et associations,
centres d'accueil d'urgence et CHRS est apparue. En outre, un partenariat s'est
développé entre les hôpitaux et les associations ainsi qu'entre les mutuelles et les
départements.
Au final, selon les DDASS, la CMU a bien entraîné une reconfiguration des relations
ainsi que l'émergence ou la plus grande implication de certains partenaires.
e) Qualité perçue du partenariat
Les deux DDASS jugent ce partenariat qualitativement bon.
D - Opinions sur la performance du dispositif
a) Perception de la performance de la procédure actuelle au vu des retours
d'information.
Si les DDASS soulignent que les retours d'information font état d'une meilleure
couverture de la population du fait de la CMU, elles notent en revanche que l'effet de
seuil est nettement marqué parmi les demandeurs.
Une meilleure couverture de la population
La CMU est perçue comme un progrès du point de vue de la prise en charge de la
population. L'une des DDASS souligne en effet que "la CMU a apporté une nette
amélioration pour un grand nombre de personnes". La seconde pointe "une meilleure
couverture de la population que l'ex-AMD".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
149
En outre, la performance de l'instruction des dossiers est jugée très positive. En effet,
selon les DDASS, les recours devant la CDAS n'aboutissent que dans un nombre
infime de cas (3 % pour l'une, aucune pour l'autre).
Effet de seuil
Le plafonnement des ressources entraîne un effet de seuil parmi les demandeurs.
Les DDASS pointent toutes deux ce phénomène et le déplorent.
b) Repérage des situations restant sans solution
Selon les DDASS, les rejets de droits sont quasiment tous confirmés en CDAS. Les
personnes sont "invitées à souscrire à une mutuelle".
c) Constat d'une diminution des difficultés d'accès au droit et d'accès aux soins
Les DDASS constatent que la CMU a entraîné une diminution des difficultés d'accès
au droit et aux soins. L'une précise, toutefois, que si le barème de l'AMD était plus
large, la CMU a, en revanche, surtout œuvré pour l'accès au droit des personnes
rentrant dans le cadre de l'ex AME (surtout les SDF).
Les raisons perçues par l'une des DDASS comme favorisant la diminution des
problèmes d'accès au droit et aux soins sont notamment : la mise en place d'un
système déclaratif, un barème plus satisfaisant (oeuvrant dans le sens de
l'homogénéité de la prise en charge) et la disparition de la notion de domicile de
soins.
Cependant, les DDASS sont unanimes à pointer le fait que le barème de ressources
constitue un obstacle à l'accès aux soins d'une partie de la population dont les
revenus se situent légèrement au dessus du seuil d'attribution de la CMU.
d) Comparaison générale CMU AMD
Les DDASS soulignent que la CMU constitue une avancée notable sur certains points
et, notamment, l'accès au droit. En revanche, l'effet couperet du barème est perçu
comme un recul par rapport à l'ex AMD.
Une facilitation de l'accès au droit
Sont notamment évoqués les droits des étrangers en situation irrégulière, pour
lesquels un récépissé suffit à l'ouverture des droits. Plus généralement, l'une des
DDASS pointe le fait que la CMU est un progrès du point de vue de la généralisation
de l'assurance maladie.
"C'est un droit objectif et non subjectif".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
150
Le problème du seuil de ressources
Deux dimensions coexistent dans cette critique. D'une part, le barème est jugé trop
bas car il ne permet même pas de prendre en compte certains minima sociaux
(minimum vieillesse et AAH). D'autre part, l'effet couperet est dénoncé, c'est-à-dire,
par exemple, la non dégressivité de la prise en charge des cotisations de la
complémentaire en fonction du niveau de ressources pour les personnes dont les
revenus se situent au dessus du seuil d'attribution de la CMU. Aussi, est-il évoqué la
nécessité de la mise en place d'une aide à la mutualisation.
e) Commentaires généraux
Seule l'une des DDASS apporte des commentaires généraux en conclusion du
questionnaire.
Selon elle, la réforme est "appréciée sur le terrain". Cependant, il existe un certain
nombre de points négatifs. Selon elle, le public a des difficultés à comprendre et
accepter "l'effet couperet" du barème de ressources. En outre, il y a une lacune de
communication en direction du public concernant le dispositif d'accompagnement de
la sortie de CMU.
Enfin, la DDASS évoque le fait que les conventions entre DDASS et hôpitaux
concernant les personnes desinsérées sont "justifiées".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
151
IV- LES MUTUELLES
Seules deux mutuelles sur les cinq sollicitées ont répondu au questionnaire.
1 - Implication des mutuelles dans le dispositif CMU
a) Implication de la structure vis à vis de la CMU
L'implication dans le dispositif est inégale suivant les mutuelles. L'une d'entre elles ne
participe pas à la constitution des dossiers et oriente systématiquement les
demandeurs éventuels vers les CPAM et les CCAS. La seconde, en revanche, est
régulièrement impliquée dans les démarches de constitution des dossiers et ce, de
manière plus importante que par le passé.
b) Evolution de cette implication
Une seule des deux mutuelles évoque une implication plus grande aujourd'hui que
par le passé dans le dispositif.
2 - Impact de la CMU sur l'organisation et le fonctionnement des mutuelles
a) Modifications de l'organisation entraînées par la mise en place de la CMU
! Redéploiement ou recrutement du personnel
Les deux mutuelles répondantes font état d'un redéploiement de leur personnel
pour les tâches de gestion des dossiers (suivi administratif, liquidation des
prestations et renouvellement des droits).
En revanche, l'une des mutuelles participe également à la constitution des
dossiers. Cette fonction a entraîné une réaffectation de certains employés vers des
postes d'accueil téléphonique.
! Formation du personnel
La gestion des dossiers CMU a eu pour conséquence la formation du personnel
des mutuelles. Cependant, dans l'une, cette formation a touché les agents
d'accueil, dans l'autre, les agents chargés de la liquidation des prestations.
! Redéploiement territorial
L'implication des mutuelles dans le dispositif n'a pas eu de conséquences sur leur
implantation territoriale. Aucun site supplémentaire n'a été créé. En revanche, l'une
des mutuelles a créé une unité "gestion CMU" au sein de sa division "santé
prévoyance".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
152
b) Eléments de diagnostic utilisés dans la mise en oeuvre des réorganisations
Dans les deux cas, les mutuelles ne font référence à aucun élément de diagnostic
précis. L'une précise néanmoins que la réorganisation s'est faite au fil de la montée
en charge du dispositif jusqu'à la création de l'unité de gestion spécifique de la CMU,
en mars 2000, soit 3 mois après l'entrée en vigueur de la loi portant création de la
CMU. Il s'agit d'une adaptation dictée par les difficultés rencontrées au niveau de la
gestion plutôt que d'une anticipation des besoins.
c) Nombre d'agents travaillant à l'accueil des bénéficiaires
Seule une mutuelle effectue une mission d'accueil téléphonique des bénéficiaires et
de constitution des dossiers. Elle ne précise pas le nombre d'agents affectés à cette
tâche mais l'accueil s'effectue dans toutes les agences locales du groupe et les
dossiers sont transmis à l'unité de gestion CMU. L'autre réoriente systématiquement
les demandeurs vers les CPAM et les CCAS.
d) Existence de guichets CMU
Aucune des deux mutuelles n'a mis en place de guichets spécifiques pour l'accueil et
le suivi des bénéficiaires de la CMU.
e) Autres modalités d'organisation
Mis à part le suivi de l'évolution du dispositif et la diffusion des informations au moyen
de notes de service, aucune autre modalité d'organisation n'a été mise en place par
les mutuelles.
f) Réflexion sur la fonction accueil entraînée par la CMU
La CMU n'a entraîné aucune réflexion sur la fonction accueil par les mutuelles
répondantes.
g) Besoins des agents travaillant à la fonction accueil et moyens mis en œuvre
pour y répondre
Seule une mutuelle évoque ce type de besoins. Les agents chargés de la fonction
accueil sont formés pour prendre en charge environ 80 % des demandes. Les cas
posant plus de difficultés sont répercutés vers l'unité spécifique gestion CMU.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
153
3 - Aides complémentaires ou mesures particulières mises en œuvre par les
mutuelles
a) Aides complémentaires ou mesures particulières mises en œuvre par les
mutuelles à l'égard des bénéficiaires de la CMU complémentaire pour couvrir
les frais non ou mal pris en compte par la CMU
Les deux mutuelles ont adopté des dispositions spécifiques aux bénéficiaires de la
CMU. Il s'agit de garanties "surcomplémentaires" destinées à prendre en charge des
frais tels que des chambres particulières en hospitalisation, les prothèses dentaires,
les traitements orthodontiques refusés, des vaccins.
En outre, l'une des mutuelles propose une "garantie de sortie CMU".
Si les deux mutuelles ont adopté des dispositions identiques en direction du public
CMU, elles ne connaissent pas la même adhésion. Dans l'une, cette formule
regroupe 9 % des bénéficiaires de la CMU complémentaire alors que dans l'autre,
elle est peu adoptée.
b) Modification de la position et de l'implication des mutuelles depuis la mise en
place du dispositif
L'évolution de l'implication des mutuelles diverge. Si, pour l'une, les garanties
complémentaires proposées aux bénéficiaires de la CMU ont évolué, l'autre, en
revanche, ne fait état d'aucune modification ni de sa position, ni de son implication.
Aucune des deux mutuelles ne répond quant à la modification de sa position par
rapport au système de l'aide médicale départementale.
c) Actions concrètes en faveur des personnes ne bénéficiant pas de la CMU
La position des deux mutuelles diverge. En effet, l'une propose une "aide aux
cotisations" (de l'ordre de 25 % du montant total de la cotisation) pour les personnes
dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU et 762 € (pour une
personne). Cette mesure est accordée aux adhérents justifiant de trois ans
d'ancienneté.
En revanche, l'autre mutuelle, sur demande, peut proposer une participation de la
CPAM aux cotisations.
d) Evolution de la position de la mutuelle quant à la prise en compte de l'effet de
seuil
L'une des mutuelles évoque le plan d'aide à la mutualisation (qui vient d'être mis en
place le 7 mars dernier).
La seconde avait déjà mis en place une aide aux chômeurs indemnisés qui ont, pour
la plupart, bénéficié de la CMU.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
154
e) Participation de la mutuelle à une réflexion entre les partenaires institutionnels
départementaux sur le thème de l'effet de seuil
Les deux mutuelles déclarent ne pas être sollicitées par ces partenaires bien que des
demandes aient été faites auprès de la CPAM. L'une d'entre elles note qu'elle se voit
dans l'obligation de radier des dossiers CMU gérés depuis le début du dispositif parce
qu'elle "n'apparaît pas dans la liste des organismes participant au dispositif "exclus de
la CMU".
4- Partenariat mis en œuvre autour de la CMU
a) Politique de communication mise en œuvre par la mutuelle pour la mise en
place de la CMU
Les mutuelles n'ont pas mis en œuvre de politique de communication autre que
l'information des adhérents. En outre, l'une comme l'autre se sont inscrites auprès
des préfectures concernées.
b) Désignation de référents CMU au sein des mutuelles pour faciliter les liens
avec les différents acteurs sanitaires et sociaux
Les deux mutuelles n'ont pas eu la même politique. Pour l'une, la mise en place de
référents CMU a donné lieu à la création d'une structure permanente, l'unité "gestion
CMU", qui continue de fonctionner pour la gestion des cas posant des difficultés. En
revanche, la seconde mutuelle a désigné des référents CMU pour les relations avec
les CPAM en phase de montée en charge du dispositif. Les relations avec les CPAM
concernaient l'enregistrement des droits et la mise en place du tiers payant
coordonné.
c) Formations spécifiques proposées à des partenaires extérieurs dans le cadre
de la CMU
Aucune formation n'a été proposée par les deux mutuelles.
d) Mise en place d'un partenariat inter-institutionnel autour de la CMU
Aucune des deux mutuelles n'évoque de partenariat. Pourtant, elles ont sollicité les
CPAM afin d'y participer.
e) Partenariat avec les acteurs de l'action sociale et de la santé.
Les mutuelles ne font référence à aucun partenariat de ce type.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
155
5- Opinions sur la performance du dispositif
a) Performance de la qualité du système au vu des retours d'information
Les deux mutuelles pointent un certain nombre de difficultés. Certaines sont
récurrentes d'un commentaire à l'autre, d'autres ne concernent que l'une d'entre elles.
1) Difficultés rencontrées par les deux mutuelles
Les difficultés évoquées par les deux mutuelles concernent principalement les
liaisons avec les CPAM. L'une souligne les difficultés concernant la
synchronisation des droits entre CPAM et mutuelles ainsi que "la lourdeur du tiers
payant coordonné (procédure A) dès qu'il y a des écarts".
La seconde mutuelle évoque la difficulté des liaisons avec l'Assurance Maladie au
travers, notamment, des prolongations des droits des bénéficiaires de la CMU. Elle
pointe le fait que "dans certains cas, aucun document de prolongation n'est délivré
par les caisses".
2) Difficultés pointées par une seule des deux mutuelles
Une seule des deux mutuelles participe à la constitution des dossiers. Elle relève,
à ce propos, que les lacunes sont persistantes dans le remplissage des imprimés
cerfa (date de naissance absente, nom de famille illisible, document non validé).
En outre, elle note qu'un certain nombre de cerfa avec effet rétroactif janvier 2000
ont été réceptionnés en 2002.
3) Diminution des problèmes d'accès au droit et d'accès aux soins par rapport au
système de l'AMD
Les mutuelles constatent toutes deux une diminution des problèmes d'accès au
droit et d'accès aux soins par rapport au système de l'aide médicale obligatoire. Il
ne s'agit pas pour autant d'une évaluation précise. En effet, l'une d'entre elles note
que les bénéficiaires de l'AMD n'étaient pas connus par la mutuelle. Cependant,
elle ajoute que la CMU semble avoir élargi l'accès aux soins du public.
"Plus de 40 % des bénéficiaires de la CMU gérés par la mutuelle sont des
nouveaux adhérents. Cela semble confirmer l'amélioration de l'accès aux
soins pour le public".
b) Avancées de la CMU par rapport à l'AMD
L'une des mutuelles constate plusieurs points positifs quant à la comparaison de la
CMU par rapport à l'AMD. Ils résident dans l'augmentation du nombre de
bénéficiaires, le caractère universel du dispositif, le niveau de couverture (panier de
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
156
biens et services), l'opposabilité du tarif aux professionnels
l'accompagnement des assurés dans le dispositif "sortie de CMU".
de
santé,
En revanche, l'autre mutuelle ne peut évaluer l'impact de la CMU. Elle constate
toutefois que les plafonds de ressources CMU sont inférieurs à ceux de l'AMD.
c) Commentaires généraux sur le dispositif CMU
Deux points sont évoqués : d'une part les difficultés administratives et, d'autre part, le
forfait de remboursement annuel des mutuelles.
1) Difficultés de gestion
La thématique des difficultés de gestion engendrées par la CMU est un point de
vue partagé par les deux mutuelles. La difficulté de lisibilité de la réglementation
est notamment évoquée.
"le dispositif a engendré une gestion lourde, compte tenu des règles non
figées ou qui changent régulièrement".
En outre, la qualité des échanges administratifs entre les CPAM et les mutuelles
est également critiquée.
"Les échanges administratifs entre CPAM et mutuelles peuvent conduire
à des dysfonctionnements au niveau des bénéficiaires".
2) Limite du forfait annuel de remboursement
La limitation du forfait de remboursement annuel à 1500 FF par bénéficiaire et par
an est critiquée.
"Le forfait 1500 F/an est à revoir à la hausse".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
157
SYNTHESE DE L'APPROCHE QUALITATIVE
AUPRES DES INSTITUTIONS
Différentes institutions ont été sollicitées afin de connaître leur perception du dispositif
CMU, ses points forts et ses limites.
A chacune, une grille qualitative semi-structurée a été adressée par voie postale. En ont
été destinataires 25 institutions des 3 départements étudiés :
-
les directeurs des 3 DDASS,
les directeurs des services sociaux des 3 Conseils Généraux,
les directeurs des 3 CPAM concernées,
les responsables des 2 caisses CMR concernées (caisses des artisans,
commerçants et professions libérales),
les responsables de 5 mutuelles (2 par département) ayant un volant d'activité
CMU relativement important,
les directeurs de 6 CCAS offrant une diversité de situation : grande ville,
banlieue populaire, banlieue à population diversifiée, petite ville.
Seules 10 grilles ont été retournées : 3 CPAM, 2 DDASS, 1 MSA, 2 CMR, 2 Mutuelles.
Les CCAS et les Conseils Généraux seront donc absents de l'étude.
A - L'ASSURANCE MALADIE
I - LES CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE
1 - Un impact de la CMU fortement ressenti sur l'organisation et le
fonctionnement des Caisses
Deux types de politiques de gestion du personnel ont été mis en place par les
caisses afin d'accompagner la mise en oeuvre de la CMU (accueil et instruction
des dossiers CMU). D'une part, des embauches spécifiques ont eu lieu dans
l'une des caisses au sein d'une structure particulière de lutte contre l'exclusion,
tandis que les deux autres ont redéployé des agents confirmés vers l'accueil et
l'instruction des dossiers CMU. Dans les trois caisses, des formations à la CMU
ont été mises en place.
Des renforcements de permanences extérieures (pour l'une, dans des
circonscriptions à fort effectif CMU) ont été mis en place dans deux caisses
tandis que la troisième n'a ni renforcé ni créé de nouveaux sites. Seule une
caisse a opéré ces modifications en fonction de la connaissance statistique de la
population des ex-bénéficiaires de l'AMD.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
158
Des guichets spécifiques ont été mis en place pour les bénéficiaires de la CMU.
Toutefois, dans deux caisses, ces guichets spécifiques ne fonctionnent que lors
des périodes de flux importants (montée en charge du dispositif et
renouvellement des droits), alors que, dans la troisième, ces guichets concernent
les cas de constitution de dossiers posant des difficultés. Les caisses pratiquent
soit la rotation du personnel, soit la spécialisation.
L'accueil du public est un aspect de la mission des caisses qui a été influencé par
l'instauration de la CMU. Il s'agit principalement d'une augmentation de la charge
de travail qui, selon les cas, a été plus ou moins bien anticipée. En outre, deux
des trois caisses font état de besoins spécifiques en matière d'accueil des publics
CMU (problèmes de compréhension de langage, problème d'évaluation de la
situation sociale et familiale de certains demandeurs, problèmes de gestion par
les agents des conséquences des effets de seuil). Afin de résoudre ces
problèmes, les agents ont la possibilité de suivre des formations axées sur
l'accueil des publics en difficulté.
2 - Des aides complémentaires accordées par l'ensemble des caisses
L'ensemble des caisses intervient financièrement, via l'ASS, auprès des
bénéficiaires pour la prise en charge de soins non compris dans le panier de
soins. Toutefois, le montant des aides varie d'une caisse à l'autre ainsi que
l'évolution de leur implication depuis le début de la mise en place du dispositif.
Un système d'aide à la mutualisation pour les publics non bénéficiaires de la
CMU a été mis en place par les trois caisses. Toutefois, les modalités
d'acquisition de cette aide ainsi que son montant varie suivant les caisses. En
outre, deux d'entre elles notent que leur implication dans ce type d'aide a diminué
avec l'instauration de la CMU (l'inclusion de certains soins dans le panier de
soins de la CMU a conduit à une baisse des demandes). Depuis le début de
l'application de la CMU, l'évolution de l'implication des CPAM varie suivant
l'institution considérée.
L'existence d'une réflexion inter-institutionnelle au niveau départemental sur
l'effet de seuil est variable suivant le territoire considéré. Seule l'une des caisses
évoque l'existence d'un tel partenariat. En outre, seules les mutuelles ont
participé financièrement à une telle action.
3 - Un partenariat autour de la CMU inégalement développé suivant les CPAM
Les CPAM ont mis en place des politiques de communication diverses suivant les
types de partenaires. Des réunions d'information et de sensibilisation ont été
mises en place auprès des structures sociales (certains CCAS et associations de
maires ainsi que les directeurs territoriaux des Conseils Généraux) et de
certaines structures de soins (où il existe une PASS ou un centre d'IVG), se
déroulant parfois dans les locaux mêmes des structures.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
159
En direction des professionnels libéraux, des plaquettes et des dépliants
informatifs ont été adressés.
Cependant, malgré cette politique de communication, les caisses estiment que le
nombre de structures extérieures impliquées dans la constitution des dossiers est
très insuffisant.
La mise en place de référents CMU a eu lieu dans toutes les caisses bien que
leur qualité varie. Ces référents ont pour but de répondre aux demandes des
professionnels et, suivant les CPAM, de se rendre dans la structure qui en fait la
demande. En outre, des formations sont proposées à des intervenants extérieurs
portant sur le barème de ressources, le choix de l'organisme complémentaire, la
complexité des situations sur le terrain, la sortie du dispositif CMU.
Enfin, le partenariat interinstitutionnel autour de la CMU est plus ou moins étoffé
suivant les caisses considérées. Il peut être inexistant, ou concerner uniquement
la DDASS et les mutuelles autour de la question de l'aide à la mutualisation, ou
encore intégrer à la fois la DDASS (afin de trouver des solutions concernant les
difficultés d'instruction des dossiers), le Conseil Général (autour de l'ASE) et les
mutuelles (autour de l'aide à la mutualisation). Il est à noter que le PRAPS peut
également constituer un vecteur de partenariat.
Cependant, le partenariat avec les structures sociales et sanitaires est très peu
développé excepté pour l'une des caisses interrogées pour laquelle il prend la
forme de réunions régulières. L'objet de ce partenariat est principalement l'accès
au droit des bénéficiaires en grande détresse. En outre, un partenariat avec la
CRAM est également évoqué et a pour objet la mise en place d'une coordination
des actions engagées en matière d'étude des situations des bénéficiaires et de
l'ouverture des droits.
4 - Un dispositif apprécié malgré des limites
Les retours d'information auprès des caisses leur ont permis de tirer les constats
suivants. En premier lieu, les modalités de constitution des dossiers sont
émaillées de difficultés dues, souvent, à la complexité des situations sociales et
familiales des demandeurs. En outre, le désinvestissement des structures relais
est pointé.
En second lieu, bien que les délais d'instruction des dossiers soient compris entre
20 jours et un mois suivant les caisses, les procédures d'ouverture de droits en
urgence restent problématiques.
Enfin, les trois caisses font état de la persistance de personnes sans couverture
maladie ou ayant des difficultés d'accès au droit.
En comparaison de l'ancien système de l'AMD, la CMU est perçue par les
caisses comme une avancée du point de vue de l'accès au droit. En effet,
l'affiliation sur critère de résidence au régime général a permis la généralisation
de l'assurance maladie. La mise en place d'un interlocuteur unique (l'Assurance
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
160
Maladie) ainsi que celle de la carte Vitale sont autant d'éléments ressentis à la
fois comme une simplification du fonctionnement et comme une diminution de la
discrimination des usagers.
En outre, la prise en charge de certains soins a été facilitée par le concept du
panier de soins.
En revanche, le barème d'attribution de la CMU est perçu comme nettement
moins favorable que celui de l'AMD. En outre, la CMU, en instaurant un
plafonnement des actes, est moins bien acceptée par une partie des
professionnels de santé que ne l'était l'ex-AMD.
Si, en conclusion, les caisses estiment que la CMU est une mesure efficace, elles
évoquent deux types de limites. D'une part, le barème de ressource est inférieur
à certains minima sociaux (minimum vieillesse et AAH) et d'autre part, il exclue
du dispositif CMU complémentaire des personnes dont les revenus sont très
légèrement supérieurs au plafond de ressources (effet de seuil).
Ensuite, les modalités d'application pratiques du dispositif (par exemple les
reports de droits, les procédures de tiers payant coordonné) sont critiquées parce
qu'effectuées dans l'urgence.
Aussi, deux améliorations sont-elles suggérées par les caisses. D'une part, le
lissage de l'effet de seuil pourrait reposer sur un système d'aide à la
mutualisation et, d'autre part, une prise en charge partielle des dépassements est
également souhaitée.
II - LES REGIMES DES PROFESSIONS AGRICOLES (MSA) ET INDEPENDANTES
(CMR)
1 - Diversité de l'impact de la CMU sur l'organisation et le fonctionnement des
caisses
Un redéploiement de personnel confirmé pour l'accueil et la gestion des dossiers
de CMU a été effectué au sein des caisses. Ce redéploiement a pu
s'accompagner, dans un cas, de l'insertion de ces agents au sein d'un "pôle
social" gérant également le RMI. L'effectif des agents affectés à la CMU est
variable suivant les caisses. Des formations sont proposées aux agents de
liquidation et d'accueil guichet dans les trois caisses.
Ce redéploiement de personnel ne s'est accompagné d'aucune création de sites
ou de renforcement de sites existants. Ces réorganisations reposent sur un
diagnostic concernant l'importance des flux de gestion lors de la montée en
charge du dispositif.
Aucune des caisses n'a mis en place des guichets spécifiques pour l'accueil des
bénéficiaires de la CMU. En revanche, seule l'une des caisses évoque une
réflexion sur la fonction d'accueil aboutissant à une modification des locaux afin
de proposer un accueil spécifique par le "pôle social". Les besoins spécifiques
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
161
des agents chargés de l'accueil des bénéficiaires de la CMU se déclinent en
termes quantitatifs (renforcer l'effectif lors des périodes de renouvellement) ou
qualitatifs (difficultés d'évaluation des situations sociales et familiales complexes).
2 - Existence d'aides complémentaires accordées par les caisses
Les trois caisses interviennent auprès des bénéficiaires de la CMU au moyen
d'aides ponctuelles concernant les problèmes auditifs, optiques ou dentaires. En
outre, l'une des caisses intervient au cas par cas afin de compléter les cotisations
pour la couverture complémentaire au sortir du dispositif CMU. L'implication des
caisses a augmenté avec la montée en charge du dispositif.
En outre, les trois caisses ont mis en place une participation aux cotisations pour
l'accès à la couverture complémentaire afin de lisser l'effet de seuil. Dans deux
caisses, ces actions sont systématiques en relation avec un barème de
ressources pré défini. L'implication des caisses sur ce point a augmenté d'une
part avec la mise en place de la CMU, et, d'autre part, au fur et à mesure de la
montée en charge du dispositif. Les réflexions interinstitutionnelles sur l'effet de
seuil sont inégalement développées et n'associent pas les mêmes partenaires
suivant les caisses considérées.
3 - Un partenariat mis en œuvre autour de la CMU inégalement développé
suivant les caisses
La communication autour de la CMU n'a été effectuée uniquement par une caisse
et a concerné les travailleurs sociaux et les CCAS, les chambres consulaires, les
caisses vieillesse ainsi que certaines structures associatives caritatives. Elle a
consisté en réunions d'information et de sensibilisation.
Des référents CMU auprès des structures sociales et sanitaires ont été mis en
place par l'ensemble des trois caisses. La qualité des agents affectés varie
suivant les caisses considérées. En revanche, aucune formation n'est proposée à
des partenaires extérieurs.
Le partenariat interinstitutionnel autour de la CMU au niveau du département est
inégalement évoqué. Il est seulement évoqué par une caisse et concerne les
sujets tels que l'effet de seuil, le renouvellement et le maintien des droits ainsi
que le non respect des obligations réglementaires par les professionnels de
santé. En revanche, aucun partenariat n'a été formalisé avec les acteurs sociaux
et sanitaires.
4 - Un jugement positif porté par les caisses malgré des difficultés
organisationnelles
L'ensemble des caisses évoque, au vu des retours d'information, la performance
du dispositif quant à l'accès aux soins et les délais d'instruction. La rareté des
réclamations est, selon elle, un signe de bon fonctionnement de la CMU. En
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
162
revanche, sont pointés certains dysfonctionnements (retard lors des
renouvellements, information déficiente des bénéficiaires lors de la sortie du
dispositif). En outre, le nombre de bénéficiaires potentiels restant en dehors du
dispositif est difficile à évaluer par les caisses.
Par rapport à l'ex-AMD, la CMU est perçue à la fois comme un facteur
d'amélioration de l'accès au droit (doublement du nombre de bénéficiaires de la
CMU suivis par l'une des caisses par rapport à celui de l'ex-AMD,
homogénéisation des conditions d'accès et des aides entraînant une plus grande
égalité de traitement) et comme un facteur d'amélioration de l'accès aux soins
(notamment de la qualité de la prise en charge des soins et de l'application du
tiers payant).
En revanche, les critères d'attribution de la CMU sont ressentis comme plus
restrictifs en termes de niveau de revenus par rapport à ceux de l'AMD.
En conclusion, les caisses soulignent la persistance de lourdeurs administratives
(complexité des imprimés de demande, lenteur des renouvellements, difficultés
de gestion pour les caisses occasionnées par la complexité de certaines
situations sociales). En outre, des limites sont évoquées : la non acceptation du
dispositif par certains professionnels de santé, l'exclusion de certains minima
sociaux du barème d'attribution et, enfin, l'effet de seuil. En outre, concernant les
améliorations possibles, les caisses se perçoivent comme tributaires des projets
mis en place par la CNAMTS.
B - LES SERVICES DE L'ETAT
1 - Un rôle divers joué par les DDASS
Les DDASS remplissent trois rôles au sein du dispositif CMU : un rôle
d'animation départementale, une fonction d'observatoire et une mission
d'intervention dans le cadre du contentieux (CDAS). En revanche, les DDASS ne
souhaitent ni un élargissement de leurs fonctions, ni s'impliquer dans d'autres
missions à l'avenir.
Au sein des DDASS, l'effectif assurant le suivi de la CMU est compris entre 1,2 et
3 ETP.
La seule modification entraînée par la CMU sur l'organisation des DDASS est
l'alourdissement de la fonction de contentieux.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
163
2 - Une action limitée relative a l'effet de seuil
Le partenariat interinstitutionnel autour de la question de l'effet de seuil est très
peu développé, excepté dans un département, où il associe le Conseil Général,
la Mutualité, la CPAM ainsi que les principaux CCAS.
Cependant, cette réflexion est notamment limitée, selon les DDASS, par la
méconnaissance du public CMU. En outre, leur implication autour de ce problème
n'a pas évolué car elles estiment ne pas en avoir les moyens.
3 - Un partenariat interinstitutionnel profondément modifié par l'instauration de
la CMU
Les DDASS évoquent la qualité du partenariat mis en place avec les CPAM. Ce
partenariat concerne d'une part l'échange d'information ou de pièces
administratives lors de l'instruction des recours devant la CDAS et, d'autre part, la
recherche de l'amélioration de l'accessibilité et de la réactivité du dispositif
(concernant notamment certaines populations comme les réfugiés).
La communication des CPAM est jugée de bonne qualité par les DDASS tout en
soulignant la complexité réglementaire du dispositif, ce qui n'en favorise pas la
lisibilité par le grand public.
Le partenariat interinstitutionnel a profondément été modifié par l'instauration de
la CMU selon les DDASS. Outre la disparition rapide de l'implication des CCAS et
du service sociale départemental, les services de l'Etat soulignent la densité
croissante des relations entre CPAM et associations.
En second lieu, dans l'un des départements de l'étude, un partenariat s'est
également développé entre les hôpitaux et les associations ainsi qu'entre le
Conseil Général et les mutuelles.
4 - Un dispositif très apprécié malgré la nécessité d'améliorations
Si les DDASS soulignent que les retours d'information font état du fait que la
CMU constitue un progrès du point de vue de la prise en charge de la population
(augmentation du nombre de personnes prises en charge, bonne qualité de
l'instruction des dossiers), les conséquences négatives du plafonnement des
ressources (l'effet de seuil) sont également soulignées par leurs partenaires.
Pour les DDASS, la CMU permet une avancée au niveau de l'accès au droit
(généralisation de l'assurance maladie et droits des étrangers en situation
régulière notamment). En outre, la réforme est appréciée sur le "terrain". En
revanche, le plafond d'attribution de la CMU est jugé trop bas (il exclue certains
minima sociaux) et l'effet "couperet" de ce seuil.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
164
C - LES MUTUELLES
1 - Implication inégale des mutuelles dans le dispositif CMU
L'implication des mutuelles au sein du dispositif est inégale. Elle peut concerner
l'accueil, la constitution des dossiers ainsi que la gestion des prestations. En
revanche, dans d'autres cas, le rôle de la mutuelle peut se limiter uniquement à la
gestion des prestations (les demandeurs étant systématiquement orientés vers
les guichets de la CPAM pour la constitution des dossiers).
2 - Faible impact de la CMU sur l'organisation et le fonctionnement des
mutuelles
La CMU a eu pour conséquences un redéploiement du personnel des mutuelles
pour des tâches de gestion des dossiers. En outre, dans l'une d'entre elles, des
agents ont été affectés à une fonction d'accueil téléphonique. Les mutuelles ont
mis en place des formations pour l'ensemble des agents affectés à la CMU.
Aucune modification n'est intervenue dans l'organisation territoriale des
mutuelles. Cependant, l'une d'entre elles a mis en place une unité spécifique de
gestion de la CMU. Les agents en charge de l'accueil téléphonique sont formés
pour traiter 80 % des demandes. Les dossiers posant problème sont répercutés
vers cette "unité de gestion CMU". Ces réorganisations sont intervenues au fur et
à mesure de la montée en charge du dispositif.
Aucune des mutuelles n'a mis en place de guichets spécifiques pour l'accueil des
bénéficiaires de la CMU. En effet, la CMU n'a entraîné aucune réflexion
particulière sur la fonction accueil.
3 - Aides complémentaires accordées par les mutuelles
A l'égard des bénéficiaires de la CMU, les mutuelles ont mis en place des
formules surcomplémentaires (destinées à compléter les frais pour des soins tels
que chambres particulières en hospitalisation, prothèses dentaires, traitements
orthodontiques refusés ou les vaccins) et, pour l'une d'entre elles, une garantie
de sortie du dispositif.
En revanche, les actions en faveur des personnes ayant des bas revenus mais
cependant écartées du dispositif sont diverses suivant les mutuelles. Si l'une
propose une aide aux cotisations pour l'accès à une complémentaire (de l'ordre
de 25 % du montant total de la cotisation, aide qui existait déjà pour les chômeurs
indemnisés avant la mise en place de la CMU), l'autre, sur demande, peut
solliciter une éventuelle participation financière de la CPAM aux cotisations. En
outre, les mutuelles estiment ne pas être suffisamment associées à la réflexion
entre les partenaires institutionnels départementaux sur le thème de l'effet de
seuil.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
165
4 - Faible développement du partenariat mis en œuvre autour de la CMU
Les partenariats mis en œuvre par les mutuelles autour de la CMU sont très peu
étoffés. La communication n'a été effectuée qu'en direction des adhérents; les
mutuelles n'ont dispensé aucune formation pour des partenaires extérieurs (faute
de demandes). En outre, malgré les demandes des mutuelles auprès des CPAM,
aucun partenariat n'a été formalisé avec les institutions au niveau du
département, pas plus qu'avec les acteurs sociaux et sanitaires.
5 - Une amélioration de l'accès au droit et aux soins malgré des limites
Selon les mutuelles, la CMU a entraîné une diminution des problèmes d'accès au
droit (caractère universel du dispositif, augmentation du nombre de bénéficiaires)
et aux soins (bon niveau de couverture grâce au "panier de soins", opposabilité
des tarifs aux professionnels de santé) par rapport à l'ancien système de l'AMD.
En revanche, des problèmes sont évoqués. D'une part, les difficultés de liaison
avec les CPAM sont pointées (concernant notamment la synchronisation des
droits entre les CPAM et les mutuelles, la lourdeur du tiers-payant coordonné);
d'autre part, la mutuelle participant à la constitution des dossiers fait état de
difficultés persistantes dans le remplissage des dossiers (date de naissance
absente, nom de famille illisible, etc).
En conclusion, les mutuelles estiment que des points restent à améliorer : la
lisibilité de la réglementation, la qualité des échanges administratifs, le niveau du
forfait annuel de remboursement.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
166
-DGROUPES DE PAROLE AUPRES DU PUBLIC
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
167
I - RAPPEL DE LA METHODE
Dans le cadre de l'évaluation régionale du dispositif CMU, il a été décidé d'adopter, à
côté des approches quantitatives et qualitatives par questionnaires, une approche
qualitative de face-à-face. Cette approche a consisté à recueillir la parole du public visé
par la CMU. Il est à noter que cette démarche s'inscrit dans les objectifs du PRAPS et
consacre l'idée selon laquelle le public, et notamment le public en difficulté, est
également un acteur du système de santé.
Afin de couvrir différentes situations locales, il a été organisé trois groupes de parole
dans les trois départements objets de l'évaluation. Ces groupes, dont l'effectif varie de
l'un à l'autre, ont été choisis en fonction du type de public qui les composait. En effet, si
les critères d'accès à la CMU sont avant tout des conditions de régularité de résidence
et de ressources qui ne visent pas un public en particulier, force est de constater qu'un
certain nombre de situations individuelles rencontrées chez les bénéficiaires de la CMU
se répètent. Ces types de situations ont été identifiés et sont, notamment, les
bénéficiaires du RMI et, parmi eux, les mères de famille isolées, les jeunes en rupture et
les personnes en situation d'errance.
Ainsi, les groupes ont été choisis à la fois pour saisir une variété de situations
géographiques et sociales.
Les structures dans lesquelles les groupes ont été rencontrés sont : l'OREE-AJD à Lyon
(69) pour le groupe de jeunes en rupture, l'Entraide Protestante à Montélimar (26) pour
les personnes en situation d'errance et l' "Atelier Echange" à la Maison de la Jeunesse
et de la Culture de La Tour-du-Pin (38) pour un groupe composé de mères de famille
RMIstes.
Les thèmes abordés ont été définis a priori mais l'animation des groupes a été
relativement souple, incluant la possibilité d'évoquer, au moyen de questions très
ouvertes, des aspects non prévus.
Ont été abordés les thèmes suivants : la connaissance et l'utilisation du dispositif en
pointant notamment les difficultés éventuelles d'accès au droit, les relations avec le
système de soins, l'impact perçu de la CMU sur le recours aux soins.
Loin de constituer une "photographie" exhaustive des opinions d'un type de population
donné, ces groupes ont pour objet de saisir différentes perceptions du dispositif CMU en
fonction de la situation sociale du public. Aussi, une brève description des groupes estelle nécessaire.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
168
II - CONTEXTE DES GROUPES DE PAROLE
1 - Groupe de jeunes en rupture : l'OREE-AJD à Lyon
a) La structure
L'OREE-Les Amis du Jeudi et du Dimanche (OREE-AJD) est une structure d'accueil
pour les jeunes de 18-25 ans en rupture ou en errance. Selon l'équipe de
professionnels, le public est principalement constitué de jeunes ayant des conduites
addictives, violentes, voire même à la limite de la maladie mentale.
L'OREE-AJD a une double action : un accueil de type CHRS qui fonctionne pour les
situations d'urgence et un suivi personnalisé des situations moins urgentes. Au total,
1600 jeunes par an sont hébergés et/ou suivis au sein de la structure. Le recrutement
se fait de différentes façons, notamment par le bouche-à-oreille, et, comme le montre
la diversité des situations et des origines des jeunes présents lors du groupe de
parole, l'OREE-AJD est bien identifiée par les jeunes en rupture sur l'agglomération
de LYON.
L'hébergement fonctionne uniquement pour les situations d'urgence et ne peut
excéder 6 semaines. La mission d'accueil et de suivi permet à ces jeunes de
régulariser leur situation au regard de l'Etat-civil (pour ceux d'entre eux qui en ont
besoin), et de l'accès aux soins, etc. En outre, une conseillère emploi formation, en
partenariat avec la mission locale, leur permet de mener des démarches de
recherche d'emploi ou de formation.
b) Le groupe
Un rapide entretien (20 minutes) fut préalablement mené avec plusieurs intervenants
de la structure afin de présenter l'association et le groupe de parole.
Soulignant la nouveauté de l'expérience, les professionnels ont réussi à mobiliser 9
jeunes très récents dans la structure. Cela montre l'intérêt de ces jeunes pour les
problématiques de l'accès aux soins, contrairement à ce qu'il est admis en général.
Un certain nombre de résultats ne peuvent pas être interprétés sans saisir une
dimension essentielle de ce public : la plupart de ces jeunes ne sont pas encore très
insérés dans la structure et débutent leurs démarches. Aussi, comme on le verra,
n'ont-ils que peu de notions relatives au système de santé. Cependant, ces jeunes
peuvent également donner une idée du public tel qu'il se présente avant le passage
par une structure agréée pour la constitution des dossiers de CMU.
Ainsi, 6 jeunes filles et 3 garçons, âgés d'une vingtaine d'années environ et ne se
connaissant pas pour la plupart, se sont réunis afin, au travers des expériences de
chacun, "d'entendre parler de la CMU".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
169
2 - Groupe de personnes en errance : l'Entraide Protestante à Montélimar
a) La structure
L'Entraide Protestante est une structure ayant plusieurs types d'activités. Il s'agit tout
d'abord d'un accueil santé pour Sans Domicile Fixe. Ce dernier a lieu tous les matins
et accueille environ 260 personnes par an.
La seconde activité est constituée par la distribution de produits de première
nécessité (aide alimentaire et vestimentaire).
L'Entraide propose également des logements sous trois formes principalement : un
CAU (Centre d'Accueil d'Urgence) de 13 lits, un CHRS (Centre d'Hébergement et de
Réinsertion Sociale) de 13 logements pour 15 places et des logements "relais et
sortie CHRS" avec 12 logements ALT (Allocation de Logement Temporaire) et 13
logements en baux glissants.
Enfin, l'Entraide propose également un chantier d'insertion autour de l'activité de
maraîchage pour une équipe de CES.
S'ajoutent encore toutes les activités liées à l'accompagnement administratif : RMI,
CMU, suivi des situations.
b) Le groupe
L'animation de ce groupe a été émaillée d'un certains nombre d'aller-retour. Si 4
personnes ont effectivement participé à l'échange, seules deux d'entre elles ont été
présentes du début à la fin. Cependant, des opinions ayant été émises par les autres
participants, leur parole sera également évoquée.
Le groupe est donc constitué de quatre personnes, en situation d'errance, ayant des
conduites addictives et âgées de 20 à 35 ans.
3 - Groupe de mères de famille isolées RMIstes : l'Atelier "Echange femmes" de la
MJC de la Tour du Pin
a) La structure
L'atelier "échange" existe depuis plusieurs années et est animé par une psychologue
de formation. Il se déroule à la MJC de la Tour du Pin et rassemble une dizaine de
femmes, RMIstes et mères de famille isolées pour la plupart, autour d'activités
diverses destinées à "s'ouvrir aux autres et aller vers l'extérieur".
Il est à noter que ce groupe diffère grandement des deux précédents à la fois par la
qualité du public mais également par sa situation géographique, nettement plus
rurale.
b) Le groupe
Neuf femmes, dont huit RMIstes et mères de famille isolées, ont échangé autour de
leurs expériences liées à la CMU. Ce groupe a notamment été choisi parce qu'il avait
participé à une évaluation santé et réfléchi sur le dispositif CMU.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
170
III - ANALYSE DES PERCEPTIONS DE LA CMU
1 - Connaissance et utilisation du dispositif
a) Situation vis-à-vis de l'Assurance Maladie
! Une situation actuelle moins bien connue par la plupart des jeunes que par
les autres publics
Le groupe de mères de famille et le groupe d'errants identifient bien leur situation
par rapport à l'Assurance Maladie. Tous sont insérés au sein du dispositif CMU.
En revanche, les jeunes ont une méconnaissance quasi totale de leur situation.
Seuls deux ou trois la connaissent. Les situations évoquées par les travailleurs
sociaux sont diverses : ayant droit des parents, demandeurs de CMU. Il est à noter
que, pour la plupart des jeunes rencontrés, les professionnels pointent le fait que
les dossiers sont en cours de constitution.
Un cas d'abandon de démarches pour l'accès à la CMU est évoqué par l'une des
jeunes présentes dans le groupe. Les raisons invoquées sont la complexité
administrative et la lenteur des démarches pour un cas de soins en urgence. Cet
exemple sera développé plus avant.
! Une diversité des situations antérieures par rapport à l'Assurance Maladie
Les situations antérieures varient suivant le groupe considéré.
Les jeunes sont, pour la plupart, en cours de constitution de dossiers. Beaucoup
ne connaissent pas leur situation. Deux d'entre eux, ont cumulé des petits boulots
mais restaient affiliés à la sécurité sociale de leurs parents.
Les situations antérieures des errants sont variables. L'un d'entre eux n'avait pas
de couverture maladie tandis que l'autre disposait d'une affiliation au régime de
base sans couverture complémentaire.
Toutes les mères de famille disposent du RMI. En conséquence, nombre d'entre
elles étaient insérées au sein du système de l'AMD. Une seule d'entre elles n'avait
pas de couverture maladie, ayant été mariée puis divorcée.
b) Connaissance du dispositif
! Une connaissance diverse du dispositif CMU
Les perceptions du dispositif, à la fois en terme de définition mais aussi de droits
qu'il confère, sont très diverses d'un groupe à l'autre.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
171
1) une notoriété inégale suivant les groupes
Les jeunes interrogés ont une forte méconnaissance de l'existence de la CMU.
En effet, seuls trois ou quatre en connaissent l'existence ou sont capables
d'exprimer qu'il s'agit d'une "aide pour se soigner".
En revanche, l'ensemble des personnes en errance ainsi que les mères de
famille savent qu'elles disposent de cette aide.
2) une méconnaissance des droits ouverts par la CMU plus prononcée chez les
jeunes et les errants
Les mères de famille sont, de loin, le public ayant la connaissance la plus
précise du dispositif. Les errants ont plus de difficultés à définir la CMU tandis
que les jeunes n'ont qu'une connaissance très superficielle du dispositif.
En ce qui concerne les droits que confèrent la CMU, le groupe de mères de
famille fait montre d'une connaissance bien plus étendue que celle des deux
autres groupes. En effet, elles distinguent bien les notions de couverture de
base et de couverture complémentaire.
" La CMU, c'est une couverture maladie pour ceux qui n'ont pas trop de
moyens. Ca remplace la Mutuelle".
" Cela permet d'être soigné avec des limites".
En revanche, le groupe d'errants a une perception nettement plus floue des
droits offerts par la CMU et les notions de couverture de base et
complémentaire ne sont pas bien distinguées.
" C'est une aide. Ca permet d'aller chez le médecin ou à l'hôpital sans
avoir à payer".
Les jeunes n'ont qu'une connaissance très limitée du fonctionnement du
système de soins. En effet, les notions de couverture de base et
complémentaire leur sont inconnues, de même que ce qui différencie la sécurité
sociale des mutuelles.
Concernant la CMU, seuls un ou deux d'entre eux évoquent ce qu'est la CMU
sans en saisir la définition exacte. En effet, pour eux la CMU est identifiée au
tiers payant.
" Ca sert à ne pas remplir la feuille de soins. Ca sert à pas payer".
Il est à noter que les jeunes identifient la CMU à la carte Vitale mais qu'aucun
d'entre eux n'a une connaissance précise de son utilisation. L'une des filles
présentes évoque une anecdote :
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
172
" J'étais malade mais j'avais pas la carte verte. Ma sœur m'a dit 'prends la
mienne. Je te la prête'. Est-ce qu'on peut se la prêter entre sœurs, la
carte verte ?".
Plus généralement, lors de l'entretien ayant précédé le groupe de parole, les
travailleurs sociaux pointent le fait que sur les 150 dossiers CMU ayant été
constitués dans la structure, dans 9 cas sur 10, les jeunes étaient conscients du
progrès offerts par la CMU dans l'accès aux soins.
3) Des lieux divers d'information sur la CMU
Les lieux d'information sur l'existence de la CMU diffèrent entre les types de
publics. En effet, si les jeunes évoquent les missions locales, la famille ou la
salle d'attente du médecin, les mères de famille, pour la plupart déjà insérées
dans le dispositif AMD, évoquent les CCAS ou les assistantes sociales. Les
errants évoquent les associations caritatives.
4) Une information incomplète sur le dispositif
L'information à disposition des publics est ressentie comme incomplète.
Cependant les demandes de compléments d'information sont diverses suivant
les groupes.
Les mères de famille déclarent toutes que les informations communiquées par
les professionnels étaient insuffisantes.
"Au début, c'était la galère".
C'est à l'initiative de l'animatrice de l'atelier échange, qu'un professionnel
travaillant au sein d'une mutuelle a pu apporter des compléments d'information.
" On a appris qu'on avait droit à une complémentaire chez une mutuelle.
La sécu n'avait pas pris la peine de nous l'expliquer".
Au contraire des mères de famille, les errants et les jeunes se disent
unanimement mal informés sur le dispositif. En revanche, les compléments
d'informations souhaités varient d'un groupe à l'autre.
Pour les jeunes, les demandes concernent principalement la définition du
dispositif et les droits ouverts. Pour eux, c'est le médecin qui doit servir de relais
d'information.
"Qu'est-ce que c'est, la CMU ? A quoi ça sert ?"
"Comment ça marche exactement ?"
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
173
En revanche, les errants évoquent plutôt des souhaits d'information sur le
panier de soins et estiment que la sécurité sociale devrait améliorer sa
communication envers le public.
" Il faudrait plus d'information sur la réinsertion. Moi, j'ai des tatouages et
je veux me les faire enlever pour trouver un travail. Mais je sais pas
comment il faut faire ni si c'est remboursé"
"Qu'est-ce qui est exactement remboursé ?"
c) Un accompagnement adapté à l'accès au droit
L'initiative de la démarche d'accès à la CMU a, dans tous les cas, été impulsée par
des professionnels de l'action sociale. En revanche, les exemples montrent la
diversité des acteurs accompagnant les publics dans l'accès au droit.
! Un accompagnement de la démarche d'accès au droit
L'ensemble des membres des trois groupes n'a pas entamé de démarches de sa
propre initiative. Dans tous les parcours évoqués, le travailleur social apparaît
comme l'initiateur de la démarche d'accès au droit.
" Moi, c'est l'assistante sociale qui m'a dit : on va faire un dossier pour la
CMU"
! Un accompagnement adapté au type de public
La qualité d'accompagnement évoquée est diverse selon les groupes.
Les mères de famille évoquent différentes modalités d'entrée dans le dispositif
CMU. Soit cet accès s'est fait automatiquement, à la faveur du basculement des
bénéficiaires de l'ex AMD vers la CMU, soit il s'est opéré via l'intervention d'un
professionnel (notamment du CCAS ou une assistante sociale).
Les jeunes ont tous entamé les démarches à l'initiative des professionnels de
l'OREE-AJD. Ceci démontre l'importance de ce type de structure dans l'accès au
droit d'une partie de ce public.
Un errant évoque le rôle joué par l'assistante sociale du service des urgences de
l'hôpital.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
174
d) Des difficultés de constitution de dossiers plus marquées pour les personnes
en situation d'errance
L'évocation des démarches de constitution des dossiers par les publics a permis de
mettre en évidence les difficultés rencontrées dans la démarche d'accès au droit. Ces
difficultés sont systématiquement évoquées par les personnes en errance, alors que
les mères de famille n'en pointent pas. Un seul des jeunes présents fait état d'un
abandon des démarches de constitution.
Les jeunes interrogés étaient au début de leurs démarches. Aussi n'évoquent-ils pas
de difficultés particulières à ce sujet. En revanche, l'une des jeunes a abandonné ses
démarches alors qu'elle les avaient commencées afin de répondre à une situation
d'urgence. Elle pointe la complexité des démarches du point de vue de la quantité de
papiers à gérer et surtout de la lenteur du processus.
" Il y a beaucoup de papiers mais aussi, c'est l'attente. On est découragé".
Les mères de famille n'évoquent pas de difficultés particulières.
En revanche, les errants font systématiquement état de difficultés. En effet, les deux
personnes répondantes évoquent des dysfonctionnements administratifs et la
complexité des démarches.
Les dysfonctionnements administratifs revêtent plusieurs formes. L'une des
personnes interrogées évoque la perte de son dossier entre la structure agréée et la
CPAM.
" J'avais fait mon dossier aux urgences à l'hôpital. Mais quelqu'un a tout
perdu. Ils m'ont réécrit pour refaire le dossier. Je l'ai refait ici (à l'Entraide
Protestante). Ca m'a pris un mois pour avoir l'attestation. La carte, ça fait
plusieurs mois que je l'attends".
Il est à noter que la perte d'un dossier est également évoquée par les travailleurs
sociaux de l'OREE-AJD.
Le second pointe un défaut de transmission des dossiers entre les CPAM en cas de
mobilité.
" J'étais dans le 06 avant. J'ai fait mon dossier là bas. Mais après je suis
venu ici et la sécu a perdu ma carte entre là bas et ici (Montélimar).
Comment ils ont pu la perdre, avec tous les ordinateurs qu'ils ont ? Ca
fait plus d'un an que j'attends la carte et ils ne savent même pas où elle
est. En plus, je peux rien faire, je suis bloqué. (…) Ca m'a pris deux mois
pour avoir l'attestation."
En outre, les errants évoquent la complexité des démarches. Les circuits sont jugés
complexes et tous ont pointé le fait qu'ils ont été renvoyés d'un endroit à un autre. Par
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
175
exemple, l'un d'entre eux explique qu'il a dû se rendre à trois endroits différents avant
que son dossier ne soit complet. L'autre évoque le fait que la CPAM avait perdu une
partie de son dossier et qu'il a dû faire, à deux reprises, les démarches de
constitution des dossiers.
Le nombre de pièces administratives demandées est, en outre, ressenti comme trop
important.
" Y'a trop de papelards. Ils voulaient mes fiches de paye, la photocopie de
la carte d'identité…, y'a trop de papelards!!!"
Les lieux où se les procurer sont jugés trop divers et éclatés, problème amplifié en
cas de déplacement d'une région à l'autre.
" Y'a des tonnes de papiers à aller chercher. Des fois, il faut même écrire".
e) L'accueil aux CPAM lors du dépôt du dossier et au long des démarches
Les personnes interrogées évoquent un accueil correct de la part des agents de la
sécu. En revanche, un certain nombre de problèmes sont pointés.
! Un accueil jugé de bonne qualité par l'ensemble des personnes interrogées
Toutes les personnes interrogées, quel que soit le groupe, estiment que l'accueil à
la sécurité sociale est correct voire même courtois. Aucun ne fait état de
remarques désobligeantes ou déplacées, ni n'a ressenti de discrimination
particulière.
Les jeunes estiment, pour ceux qui répondent, que l'accueil est même de bonne
qualité. En effet, selon eux, les agents prennent le temps de considérer leur
situation, d'expliquer les démarches à suivre.
Les mères de famille en revanche déplorent un accueil parfois qualifié
"d'administratif" même s'il reste courtois.
"On est un numéro".
L'une d'entre elles évoque des préférences en matière d'accueil. En effet, si la
personne qu'elle connaît n'est pas de service le jour ou elle doit aller à la CPAM,
elle revient un autre jour.
Les errants notent également la courtoisie de l'accueil. Aucun ne déplore de
remarques méprisantes ou désobligeantes ni d'attentes injustifiées.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
176
! Des points négatifs seulement évoqués par les personnes en situation
d'errance
La principale remarque concerne la longueur de l'attente aux guichets et
l'inefficience et la désorganisation ressentie de la CPAM
Une attente jugée longue
A la différence des deux autres groupes, les errants évoquent tous la longueur de
l'attente aux guichets de la CPAM. L'un d'entre eux explique qu'il ne passe même
plus par le guichet.
"Je dépose les papiers qu'ils me demandent dans la boite aux lettres".
Une gestion des dossiers jugée médiocre par les errants
Les personnes interrogées évoquent le fait que la CPAM a, à plusieurs reprises,
perdu des pièces administratives nécessaires au renouvellement des droits.
" J'ai envoyé un papier à la sécu et, deux mois après, on m'a redemandé
le même".
Il est difficile de dégager les causes de cette inefficacité ressentie. En effet, il peut
s'agir d'une situation locale, propre à la CPAM considérée, aussi bien que des
difficultés de ce type de public à mener des démarches administratives.
! Améliorations évoquées lors des groupes
1) Un accueil plus approfondi
Les personnes en situation d'errance évoquent la nécessité de la
multiplication des guichets afin de réduire l'attente. En outre, la mise en place de
guichets "spéciaux" permettant la prise de rendez-vous ainsi que des passages
moins fréquents aux guichets mais plus approfondis sont jugés nécessaires.
2) Un accompagnement dans les démarches évoqué par les jeunes
Les jeunes pointent la nécessité d'un accompagnement lors des démarches
auprès de l'Assurance Maladie. En effet, plusieurs d'entre eux souhaiteraient
être "accompagnés par un adulte qui sait", ou "recommandés par quelqu'un".
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
177
f) Retentissement inégal des délais d'instruction des dossiers sur l'accès aux
soins
Suivant les groupes considérés, les délais évoqués pour l'instruction des dossiers
varient peu. En règle générale, le délai d'obtention de l'attestation papier est de un
mois. En revanche, l'un des errants évoque un délai beaucoup plus long : deux mois.
Les délais de délivrance de la carte Vitale sont nettement plus longs. Ils peuvent être
supérieurs à un an.
En revanche, si les délais sont presque identiques pour les trois groupes, ils n'ont pas
le même impact sur le recours aux soins suivant le groupe considéré. En effet, les
jeunes et les errants évoquent des problèmes d'accès aux soins en cas d'urgence,
alors que ce cas de figure n'est pas évoqué par les mères de famille.
Les délais de délivrance de l'attestation sont un frein à l'accès aux soins pour les
jeunes et les errants interrogés. Les travailleurs sociaux de l'OREE-AJD, lors de
l'entretien, expliquent que lorsque des urgences surviennent pour les jeunes dont les
dossiers sont en cours d'instruction, ces jeunes sont envoyés vers certains médecins
ou pharmaciens, identifiés, qui acceptent de délivrer des soins, si le dossier est en
cours de traitement. La mise en place de ces réseaux informels pallie donc la lenteur
des procédures d'instruction.
Les errants expliquent que lorsque des soins en urgence sont nécessaires, ils ont
principalement recours au service des urgences de l'hôpital.
L'un relate la
compréhension des médecins :
" Je leur ai dit que j'étais en cours de constitution du dossier. J'avais pas
d'attestation mais j'ai pas eu de problèmes. Ils ont été compréhensifs".
Dans un autre cas, c'est l'AS du service des urgences hospitalières qui a pallié
l'absence d'attestation :
"L'assistante sociale s'est déplacée. Elle a pu régler les difficultés".
En revanche, l'absence de carte Vitale semble être un motif de refus de soins pour
certains professionnels en ambulatoire. Le cas des pharmacies est évoqué :
" Certaines pharmacies ne prennent pas l'attestation. Ils veulent la carte".
Ainsi, les délais de délivrance de l'attestation provisoire, ainsi que ceux de la carte
vitale, posent objectivement un problème d'accès aux soins. Cependant, afin de
contourner ces difficultés, les personnes concernées ont la ressource de l'hôpital.
En ce qui concerne les soins de ville, est évoquée la mise en place de réseaux
informels personnalisés et localisés ("la débrouille"). Ces systèmes reposent sur la
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
178
bonne volonté des uns et des autres, comme par exemple des professionnels de
santé en relation avec les travailleurs sociaux acceptant de délivrer des soins sans
justificatifs CMU, pour peu que les démarches de constitution des dossiers aient été
entamées.
Cependant, ce type de système induit bien une hétérogénéité des conditions d'accès
aux soins.
g) Un renouvellement des droits très problématique lié à la mobilité des
personnes en situation d'errance
Il n'a pas été possible d'évoquer ce problème lors de l'animation des groupes de
jeunes. Les mères de famille ne font pas état de difficultés particulières concernant
cette procédure. En revanche, les personnes en situation d'errance évoquent toutes
des difficultés liées à la mobilité.
Les difficultés recensées portent principalement sur le renouvellement des droits en
cas de mobilité du bénéficiaire. Tous évoquent la rupture des droits lors du
changement de région et la nécessité de se réinscrire alors que, en théorie, la CMU
vise l'universalité sur le territoire :
" Avant, j'étais à Paris. On m'a dit que ma carte n'était pas valable quand
je suis allé dans une pharmacie alors que j'ai des droits jusqu'à fin mai
20021. J'ai pas pu acheter mes médicaments".
En outre, les délais entre la réception de la lettre envoyée par la CPAM pour le
renouvellement des droits et l'expiration des droits sont ressentis comme trop courts.
2- Relations avec le système de soins
a) Relations avec les professionnels de santé
Les expériences concernant l'accueil par les professionnels de santé sont très
diverses d'un groupe à l'autre. En effet, si les jeunes n'évoquent aucune difficulté
dans leurs relations avec les professionnels de santé, il n'en est pas de même pour
les autres publics interrogés. Différents types de professionnels doivent être
distingués.
1) De bonnes relations avec les médecins généralistes
Aucune des personnes en situation d'errance n'évoque de problèmes avec les
médecins généralistes. Certains soulignent les bonnes relations existantes, le
temps passé par le médecin à expliquer.
Aucun d'entre eux n'évoque des refus de soins ou des remarques désobligeantes.
1
L'animation du groupe de parole a eu lieu en mars 2002.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
179
Les mères de famille pointent également les bonnes relations entretenues avec
les médecins généralistes. En revanche, elles notent que certains de ces
professionnels ne sont pas équipés de lecteurs de carte Vitale.
2) Des difficultés ressenties par les mères de famille avec certains spécialistes
libéraux
Seules les mères de famille font état de difficultés avec des médecins
spécialistes. En effet, on a précédemment noté la fréquence du recours à l'hôpital
des personnes en situation d'errance.
La remarque ne concerne qu'un médecin. Toutefois, compte tenu à la fois de la
rareté de l'offre de soins concernant cette spécialité et de la difficulté de mobilité de
ces femmes, le problème est d'importance. Les difficultés concernent les
remarques désobligeantes et la mauvaise qualité de l'accueil.
" La fois où j'y suis allée, le docteur m'a dit 'Oh, vous êtes à la CMU'.
Depuis, je n'y vais plus".
3) Des difficultés avec certains dentistes
Dans les deux groupes, il est évoqué des problèmes avec certains dentistes.
L'un des errants pointe un tel cas.
" Le dentiste a accepté la CMU, mais m'a fait un plombage et un
détartrage et m'a envoyé une facture de 700 F ! Je crois que je l'ai
toujours, la facture…"
Les mères de famille évoquent des difficultés avec les dentistes. L'une d'entre
elles note que la CMU est moins bien acceptée que l'ex-AMD par ces
professionnels. Le passage à la CMU d'une partie des bénéficiaires de l'ex-AMD a
eu pour conséquences un manque de lisibilité des conditions de remboursement.
" J'avais eu une aide exceptionnelle du département. Puis la CMU a été
mise en place et le dentiste n'était pas sûr d'être payé. Au début il a
refusé de faire les soins. Il m'a obligée à signer un papier comme quoi il
allait bien être remboursé. Il me l'a fait finalement, mais en me faisant
bien sentir qu'il me faisait une fleur".
Plusieurs mères de famille évoquent des remarques désobligeantes, blessantes et
méprisantes ainsi qu'un mauvais accueil.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
180
" Je suis allé voir le dentiste pour faire des soins. Quand je lui ait dit que
j'avais la CMU, il m'a dit de passer d'abord voir mon banquier et de faire
un prêt avant de venir le voir. Après il pourrait me faire les soins"
" Moi, c'est pas tous les jours que j'irai chez le dentiste. Tout le temps il
vous fait un discours sur la sécu. Vous demandez une prothèse, il vous
fait un chapitre sur la sécu"
" Mon dentiste, la dernière fois m'a dit : Ce serait bien que vous que vous
arrêtiez d'être RMIste juste un mois pour que je puisse vous la mettre
votre prothèse".
4) Des refus de délivrer des médicaments par les pharmaciens
Le premier type de refus évoqué concerne à la fois les jeunes et les errants. Ces
deux populations soulignent que de nombreuses pharmacies refusent de délivrer
les médicaments en l'absence de la carte Vitale. L'attestation papier est refusée.
Or, compte tenu des délais de délivrance de la carte Vitale, ces refus sont très
problématiques.
Les refus de délivrance de médicaments même si l'intéressé dispose de sa carte
vitale ne concernent que les errants. L'un d'entre eux explique que la pharmacie
dans laquelle il s'était inscrit pour le tiers payant était fermée. Il a donc dû aller
ailleurs :
" A la pharmacie où je suis allé, ils m'ont dit qu'ils ne pouvaient pas
prendre la CMU parce que j'étais inscrit dans une autre pharmacie. Ils ne
m'ont pas donné le médicament. (…) Comment on fait si on a besoin
d'un médicament en urgence, si la pharmacie où on va d'habitude est
fermée ?"
5) Opticiens
Cette discipline n'est pas évoquée par les trois groupes.
6) La qualité de l'accueil reçu à l'hôpital
L'ensemble des personnes interrogées souligne la qualité de l'accueil reçu à
l'hôpital. Pour les errants, l'hôpital permet, selon les travailleurs sociaux, de
compenser le refus de soins du secteur ambulatoire.
Aux urgences, la seule critique concerne l'attente mais elle n'est en aucune façon
ressentie comme de l'ostracisme. Les errants interrogés ne se plaignent pas de
remarques désobligeantes, de refus d'accueil ou d'attentes injustifiées.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
181
b) L'évocation des problèmes financiers
Deux niveaux doivent être distingués. Le premier est l'éventualité de l'avance des
soins et de la non application du tiers payant. Le second est la perception de la
limitation de l'accès à certains soins pour certains actes du fait du plafonnement des
remboursements.
1) La dispense d'avance
Seules les personnes en errance et les mères de famille évoquent spontanément
la dispense d'avance des frais. Ce système semble, pour les personnes
interrogées, fonctionner correctement puisque aucun d'entre eux ne mentionne le
fait d'avoir dû faire l'avance des frais pour les soins compris dans le panier de
soins.
En outre, ce système semble avoir été bien compris par les publics, et notamment
les mères de famille.
"Un jour, mon fils était malade à l'école et ils ont fait venir un transport
pour l'emmener à l'hôpital. Ils m'ont envoyé la facture mais j'ai refusé de
payer. J'ai dit moi, je paye rien. Arrangez-vous avec la sécu".
2) Les limites de l'accès aux soins
Seules les mères de famille évoquent le problème de la limitation de l'accès aux
soins du fait du plafonnement des remboursements. C'est notamment l'optique et
dentaire qui sont les champs les plus fréquemment cités.
" Je sais pas comment je vais faire pour changer mes verres. Les lunettes
ne sont pas assez remboursées".
En outre, le panier de soins est également jugé trop restreint. Le cas des
pansements et des contentions est évoqué.
" Nous, on sera toujours lésés parce qu'une minerve, c'est pas remboursé,
une attelle non plus".
Aucune des personnes présentes n'évoque une recherche de moyens
complémentaires de financement. En revanche, l'existence d'opticiens mutualistes
est pointée.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
182
3- Impact de la CMU sur le recours aux soins
Seuls les publics en errance et les mères de famille portent une appréciation sur les
améliorations apportées par la CMU quant au recours aux soins. Il est à noter que les
mères de famille se réfèrent à l'ancien système de l'AMD.
La CMU est perçue comme une réelle amélioration du point de vue de l'accès au droit
et de l'accès aux soins. D'une part les personnes interrogées pointent l'accès de tous
au droit commun et la diminution de la discrimination ressentie. D'autre part, l'accès
aux soins est vécu comme facilité.
En revanche, plusieurs limites sont évoquées.
a) Améliorations apportées par la CMU en matière d'accès au droit et aux soins
! Améliorations de l'accès au droit
1) Un accès au droit commun
L'accès au droit commun est ressenti par les personnes en situation d'errance et
les mères de famille interrogées comme un apport indéniable de la CMU.
Le fait que la CMU consacre l'universalité de l'Assurance Maladie implique,
selon elles, que l'accès aux soins devient un droit objectif, et non une aide
accordée. Cette évolution est fortement ressentie par les mères de famille
interrogées.
" La CMU m'a permis de mieux prendre en compte mes droits. J'ai
beaucoup plus creusé la question".
" Au téléphone ma fille a demandé au médecin : 'vous prenez la CMU ?'.
Je lui ai dit : 'Mais il ne peut pas refuser. Pourquoi tu lui demandes ça ?"
En outre, la CMU est perçue à la fois par certaines des personnes en errance et
par les professionnels comme une réelle amélioration des droits. Certains
soulignent l'accès retrouvé à une certaine égalité de traitement et donc à la
dignité.
"On est tous pareils. On doit être soignés de la même façon"
2) Une diminution de la stigmatisation ressentie par les mères de famille par
rapport à l'AMD
Les mères interrogées estiment que la CMU leur a apporté une nette diminution
du sentiment de gêne par rapport à l'ex-AMD. Par exemple, l'une des femmes
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
183
présentes raconte ses relations avec l'employée de la mairie chargée de lui
délivrer les bons de soins dans le cadre de l'AMD.
" Avant, j'allais chercher les tickets de soins en mairie. L'employée me
faisait des réflexions du genre 'Vous abusez'. Elle comptabilisait sur son
bureau le nombre de fois que j'étais allée chez le médecin".
Il faut ajouter que dans une petite commune, dans laquelle tout le monde se
connaît, la gêne est d'autant plus violemment ressentie. Aussi, le fait de ne plus
avoir à aller chercher les tickets en mairie est vécu comme un véritable
soulagement.
" La CMU nous permet d'être plus anonyme, de ne pas passer par la
mairie".
3) L'accès retrouvé à une certaine légalité pour les publics en errance
Un certain nombre de personnes en errance rencontrées sont sous traitement
de substitution. Les médicaments comme le Subutex, destinés à prévenir l'effet
de manque, sont nécessaires à la poursuite des traitements.
L'une des personnes présentes explique que la CMU a favorisé l'accès à ce
type de médicaments.
"La CMU, c'est mieux pour le Subutex".
Au-delà, l'infirmière en charge du point accueil santé explique que l'accès facilité
à ce type de soins est un facteur permettant à un certain nombre de patients de
ne plus avoir à s'adonner à des trafics en tout genre pour s'en procurer. L'accès
à une couverture maladie est ici combiné à l'accès retrouvé à une certaine
légalité.
" Tous sont sous traitement de substitution. La CMU, ça leur a permis
d'être couverts pour le Subutex et de rentrer dans la légalité, de ne plus
avoir à faire du trafic pour s'en procurer".
! Amélioration de l'accès aux soins
Les deux populations considérées notent l'apport de la CMU concernant l'accès
aux soins.
1) Amélioration de l'accès aux soins évoquée par les mères de famille
Le premier point évoqué par les mères de famille est la plus grande facilité
d'utilisation de la CMU que de l'AMD. Le format carte Vitale est nettement
préféré au système des tickets délivrés par les mairies. En outre, la disparition
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
184
des intermédiaires (CCAS, Conseils Généraux) vers l'accès aux soins est
ressentie comme une amélioration.
" La CMU est plus confortable parce qu'on n'a plus à passer par un tiers.
On a affaire directement à l'Assurance Maladie".
En outre, la CMU est ressentie comme une possibilité de se soigner de façon
moins limitée que l'ex AMD.
" L'AMD nous limitait par un nombre de tickets. Quand j'en avais plus, je
devais aller me faire refaire des tickets supplémentaires. J'évitais d'aller
chez le médecin"
" La CMU, c'est plus direct. On a l'impression d'être comme tout le monde.
J'ai plus à me justifier de combien de fois je vais chez le médecin"
Enfin, l'une des femmes se défend des critiques concernant les abus de recours
aux soins.
" Certains disent qu'on abuse. Moi, la CMU ça me fait pas aller plus
souvent chez le médecin. Ca me permet d'y aller juste quand j'en ai
besoin".
2) Une capacité ressentie par les personnes en errance à pouvoir mieux se
soigner
La CMU est vécue comme une réelle amélioration et ce, à plusieurs niveaux.
L'impression ressentie par ces personnes est une réelle capacité à pouvoir
mieux se soigner. La CMU a en effet permis à certains d'acquérir une véritable
couverture maladie alors qu'elle était soit inexistante, soit incomplète (régime de
base sans complémentaire).
En outre, selon eux, la CMU permet une meilleure anticipation des soins.
"On peut plus prévoir".
Tous soulignent également la possibilité offerte pour une plus grande régularité
du suivi.
b) Les limites du dispositif
! Une limitation de l'accès à certains types de soins ressentie par les mères de
famille
Les mères de famille notent que la CMU permet d'accéder à certains types de
soins moins bien que l'AMD. Il s'agit notamment des prothèses dentaires et des
lunettes. En effet, le plafonnement des remboursements et la suppression des
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
185
aides exceptionnelles accordées par le Conseil Général sont des facteurs qui
limitent l'accès à ce type de soins.
" Moi, je peux pas demander une aide exceptionnelle pour le dentiste,
maintenant. La CMU a fait que ces aides disparaissent".
Le cas des lunettes a précédemment été évoqué.
! Déficit ressenti par les personnes en errance dans l'accompagnement à
l'accès aux soins
Si l'accès aux soins est perçu comme facilité par les personnes en errance
interrogées, ils notent toutefois que la capacité d'orientation au sein du système de
santé leur fait défaut.
Si aucun ne souhaite être accompagné physiquement (bien au contraire) à une
consultation, tous évoquent la difficulté à s'orienter au sein du système de santé :
"C'est difficile de trouver le docteur qu'il faut".
Ce n'est pas une orientation physique qui fait défaut, mais bien la connaissance de
la personne idoine, du médecin vers qui se tourner pour être soigné.
Ce sentiment traduit le désarroi de personnes qui ont "perdu les clés" du système
de santé. En effet, si l'entrée dans le système de soins, au niveau du droit, tend à
être assuré par la CMU, l'orientation au sein de ce dernier fait défaut. Or, c'est bien
la capacité à s'orienter qui conditionne l'accès aux soins.
Evoquant des améliorations possibles au niveau de l'accès aux soins, le fait d'être
plus accompagnés "par une personne qui sait" est un désir partagé par tous.
Pourtant, aucun d'entre eux ne peut définir le type de professionnel qui pourrait
remplir ce rôle.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
186
SYNTHESE DES GROUPES DE PAROLE
Dans le cadre de l'évaluation régionale du dispositif CMU, il a été décidé d'adopter, à
côté des approches quantitatives et qualitatives par questionnaire, une approche
qualitative de face-à-face. Cette approche a consisté à recueillir la parole du public
concerné par la CMU. Cette démarche s'inscrit dans les objectifs du PRAPS et consacre
l'idée selon laquelle le public, et notamment le public en difficulté, est également un
acteur du système de santé.
Trois groupes ont été choisis pour couvrir à la fois les trois départements objets de
l'enquête et trois types de publics différents : l'OREE-AJD à Lyon pour les jeunes en
rupture, l'Entraide Protestante à Montélimar (26) pour les personnes en situation
d'errance et l' "Atelier Echange" à la MJC de la Tour-du-Pin (38) pour les mères de
famille RMIstes isolées. Le groupe animé à l'OREE-AJD est un groupe de jeunes en
situation difficile ou en rupture composé de six jeunes filles et trois garçons, âgés d'une
vingtaine d'années. Les personnes en errance rencontrées à l'Entraide Protestante sont
au nombre de quatre et âgées de 20 à 35 ans. Enfin, huit mères de famille isolées et
bénéficiaires du RMI ont constitué le troisième groupe.
Ces groupes ont pour objet de saisir différentes perceptions du dispositif CMU en
fonction de la situation sociale du public. Trois axes de discussion ont été abordés : la
connaissance et l'utilisation du dispositif en pointant notamment les éventuelles
difficultés d'accès au droit, les relations des bénéficiaires avec le système de soins,
l'impact perçu de la CMU sur le recours aux soins.
I - CONNAISSANCE ET UTILISATION DU DISPOSITIF PAR LES PUBLICS
INTERROGES
1- Des situations vis-à-vis de l'assurance maladie moins bien connues par les
jeunes
Les situations antérieures varient fortement d'un groupe à l'autre. Si les mères de
famille étaient, pour nombre d'entre elles, insérées au sein du dispositif de l'AMD,
une seule des personnes en errance disposait d'une couverture maladie bien que
celle-ci fût incomplète (couverture de base dépourvue de complémentaire). Il est
à noter que les situations antérieures des jeunes interrogés leur étaient, de même
que leurs situations actuelles, largement méconnues.
Si les mères de famille et les personnes en errance identifient bien leur situation
actuelle vis-à-vis de l'Assurance Maladie, les jeunes interrogés ont une
méconnaissance quasi totale de leur statut.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
187
2 - Connaissance et utilisation du dispositif
a) Une connaissance inégale et diverse du dispositif CMU
Les perceptions du dispositif, à la fois en termes de définition mais aussi des
droits qu'il confère, sont très diverses d'un groupe à l'autre.
La notoriété du dispositif est très faible au sein du groupe de jeunes
interrogés. Peu d'entre eux savent qu'il s'agit "d'une aide pour se soigner". En
revanche, l'ensemble des personnes en errance ainsi que des mères de
famille savent qu'elles disposent de cette aide.
Si les mères de famille ont une bonne connaissance à la fois du
fonctionnement du dispositif (couverture de base et complémentaire) ainsi que
des droits ouverts (dispense d'avance des frais et contenu du panier de
soins), certains de ces éléments ne sont pas bien appréhendés à la fois par
les jeunes et par les personnes en situation d'errance interrogées. Si les
demandes d'information des jeunes concernent principalement le
fonctionnement du dispositif ainsi que les droits ouverts, celles des errants
portent sur le contenu du panier de soins.
b) Un accompagnement à l'accès au droit divers suivant le public
L'ensemble des parcours évoqués, quel que soit le groupe, montre que les
démarches d'accès au dispositif CMU qui aboutissent ont été initiées par des
professionnels de l'action sociale. La nature des structures et la qualité des
professionnels concernés varient suivant le groupe considéré : CCAS,
associations, services sociaux des hôpitaux.
c) Des difficultés à mener les démarches de constitution des dossiers plus
marquées chez le public en errance
Les personnes en errance évoquent systématiquement des difficultés à mener
les démarches administratives de constitution des dossiers. Les obstacles
relatés sont des dysfonctionnements administratifs (perte de dossiers entre la
structure agréée pour la constitution des dossiers et la CPAM, défaut de
transmission entre différentes CPAM en cas de mobilité) ainsi que la
complexité des démarches (nombre élevé de pièces administratives
demandées ainsi que l'éclatement des lieux où se les procurer, notamment en
cas de mobilité).
d) Un accueil par les agents des CPAM jugé de bonne qualité malgré la
persistance de problèmes.
L'ensemble des personnes interrogées estime que l'accueil à la sécurité
sociale est correct, voire courtois. Aucun ne fait état de remarques
désobligeantes ou déplacées, ni de situations discriminantes.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
188
En revanche, les personnes en situation d'errance interrogées soulignent la
persistance de problèmes. D'une part, l'attente aux guichets de la CPAM est
ressentie par ce public comme longue. D'autre part, les personnes en
situation d'errance ont une perception négative de l'efficacité de la CPAM
(réitération de demandes de pièces administratives).
Il est difficile de dégager les causes de cette inefficacité ressentie. En effet, il
peut s'agir d'une situation locale, propre à la CPAM considérée, aussi bien
que des difficultés de ce type de public à mener des démarches.
Deux types d'améliorations sont évoqués par les groupes. D'une part, les
personnes en situation d'errance expriment des demandes quant à un accueil
plus approfondi au moyen de rendez-vous à des guichets spéciaux. D'autre
part, les jeunes pointent la nécessité d'un accompagnement dans les
démarches auprès de l'Assurance Maladie.
e) Un impact inégal des délais d'instruction des dossiers sur l'accès aux
soins.
Les délais d'instruction évoqués sont comparables d'un groupe à l'autre.
Cependant, en cas de soins en urgence, les délais de délivrance de
l'attestation, voire de la carte Vitale, sont un frein à l'accès aux soins pour les
jeunes et les errants interrogés.
Aussi, ces personnes ont-elles la ressource de l'hôpital. Est également
évoqué, notamment par les professionnels de l'action sociale, le cas de
professionnels de santé acceptant de délivrer des soins en l'absence
d'attestation pour peu que les démarches aient été entamées par les
intéressés. Toutefois, la mise en place de ces réseaux non formalisés induit
bien un accès inégal aux soins.
f) Un renouvellement des droits problématique lié à la mobilité des
personnes en errance
Les personnes en errance évoquent des cas de refus de prendre en compte
la carte Vitale (notamment en pharmacie) en cas de changement de région.
En outre, les délais impartis pour le renouvellement des droits sont ressentis
comme trop courts par cette population.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
189
II - RELATIONS AVEC LE SYSTEME DE SOINS
1 - Relations avec les professionnels de santé
a) Des relations satisfaisantes avec les médecins généralistes
Pour l'ensemble des personnes interrogées, les relations avec le médecin
généraliste ne posent pas de problèmes.
b) De rares difficultés avec les spécialistes libéraux
Seules les mères de famille évoquent des problèmes avec les spécialistes
libéraux. Il s'agit du cas d'un médecin, mais compte tenu de la rareté de l'offre
de soins et de la mobilité réduite du public, le problème est d'importance.
c) Des difficultés avec certains dentistes
A la fois les personnes en situation d'errance et les mères de famille
soulignent de mauvaises expériences avec ce type de praticiens. Il s'agit de
remarques désobligeantes et d'un mauvais accueil.
d) Des refus de délivrer des médicaments par certains pharmaciens
Certaines des personnes interrogées ont évoqué le cas de pharmaciens
refusant de prendre en compte l'attestation papier CMU. Compte tenu des
délais de délivrance de la carte Vitale, ces refus sont problématiques.
e) Une qualité
satisfaisante
d'accueil
à
l'hôpital
unanimement
perçue
comme
Cette appréciation concerne à la fois les services d'urgence et les autres
services. Une infirmière interrogée estime que l'hôpital pallie les refus de
soins du secteur ambulatoire.
2- Des problèmes financiers persistants
Aucune des personnes interrogées n'a eu à faire l'avance des frais pour des
soins compris dans le panier de soins. En revanche, le problème du
plafonnement des remboursements pour les soins prothétiques dentaires ainsi
que pour l'optique est ressenti par les mères de famille comme un frein à l'accès
aux soins. Est, en outre, évoqué le cas de biens non pris en charge par le panier
de soins (contentions et pansements).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
190
III- IMPACT DE LA CMU EN MATIERE D'ACCES AU DROIT ET AUX SOINS
1- Amélioration apportée par la CMU en matière d'accès au droit et aux soins
a) Amélioration de l'accès au droit et diminution de la stigmatisation
ressentie
La CMU a induit, selon de nombreux témoignages de mères de famille, un
accès de tous à un droit objectif à la santé. Pour certaines des personnes en
errance interrogées, la CMU est ressentie comme un facteur permettant une
plus grande égalité de traitement.
Comparativement à l'ex-AMD, la CMU entraîne une diminution du sentiment
de stigmatisation pour de nombreuses mères de famille interrogées.
En outre, selon une infirmière interrogée, la CMU, en prenant en charge
certains traitements de substitution, permet à un certains nombre de patients
de ne plus avoir à s'adonner à des activité illégales afin de se procurer des
médicaments tels que le Subutex. Ainsi, selon elle, l'accès facilité aux soins
se double d'un accès retrouvé à une certaine légalité.
b) Facilitation et amélioration de l'accès aux soins
Les mères de famille soulignent que, grâce au format carte Vitale, la CMU est
d'une plus grande facilité d'utilisation que l'ex-AMD. Ensuite, le fait de
disposer d'un interlocuteur unique et de ne pas avoir à passer par les CCAS
est ressenti comme une amélioration. Enfin, selon elles, la CMU offre la
possibilité de se soigner de façon moins limitée que l'ex-AMD.
Les personnes en situation d'errance perçoivent la CMU comme une nette
amélioration de la capacité à se soigner. En effet, pour certains, la CMU a
permis d'acquérir une couverture maladie alors qu'elle était soit inexistante,
soit incomplète.
2- Les limites du dispositif
Les mères de famille évoquent le plafonnement des remboursements de certains
types de soins et la suppression des aides exceptionnelles accordées par le
Conseil Général. Ces éléments induisent un sentiment de limitation de l'accès
aux soins dentaires et optiques notamment.
Les personnes en situation d'errance ressentent des difficultés d'orientation au
sein du système de santé. Elles évoquent un déficit d'accompagnement dans
l'accès aux soins.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
191
SYNTHESE DES PRINCIPAUX
RESULTATS DES ENQUETES
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
192
SYNTHESE DES PRINCIPAUX
RESULTATS DES ENQUETES
Pour cette évaluation du dispositif CMU, quatre enquêtes concomitantes ont été
conduites dans trois secteurs de la région Rhône-Alpes choisis de manière à refléter
une grande diversité de situation (circonscriptions de CPAM de Lyon et Grenoble,
département de la Drôme) : 1/ une enquête par questionnaire adressé à près de 300
structures et services sanitaires, médico-sociaux et sociaux, 2/ une enquête par
questionnaire adressé à 675 médecins généralistes et dentistes, 3/ une enquête
qualitative par grille semi-structurée adressée à 25 institutions (Services de l'Etat et
des Collectivités locales, organismes d'Assurance Maladie), 4/ une enquête auprès
du public basée sur l'animation de trois groupes de parole.
1 - Enquête auprès des structures sanitaires, médico-sociales et sociales
L'enquête conduite auprès de 225 intervenants oeuvrant au sein de 179 structures
ou services apporte de nombreuses informations sur la perception du dispositif CMU
par les acteurs de terrain malgré les faiblesses méthodologiques d'une telle
approche. L'intérêt que ces acteurs portent à l'évaluation du dispositif CMU est
d'ailleurs souligné par le fait que, malgré les contraintes de calendrier imposées à
cette étude, 62% des structures sollicitées ont renvoyé un questionnaire.
a - Implication des structures
! Une implication très variable selon la structure et le département.
! Une implication relativement faible des CCAS et qui, pour la plupart,
n'envisagent pas une révision de leur position.
! Une implication ayant évolué de manière très différente selon le type de
structure : par rapport à la période précédant la mise en place de la CMU,
l'implication est plutôt en baisse dans les CCAS, elle est plutôt stable, voire en
hausse pour les structures sanitaires et elle est plutôt en hausse pour les
structures sociales.
! En cas de participation, un niveau d'implication variable : une fois sur deux, il
s'agit d'une participation partielle à la constitution du dossier.
! Une mission qui peut avoir des conséquences sur le fonctionnement de la
structure : une formation du personnel est relevée dans plus du tiers des cas,
une réorganisation interne dans 20%.
! Des difficultés rencontrées, mais rarement importantes : des difficultés
organisationnelles ou dans les relations avec les partenaires sont mentionnées
dans le tiers des dossiers mais ne sont qualifiées d'importantes que dans 3%
(charge de travail, absence de référent, insuffisance d'information, difficultés à
rassembler toutes les pièces nécessaires…).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
193
! Une coordination perfectible entre structures-relais participant à la
constitution des dossiers de CMU (l'organisation de réunions de coordination
semble loin d'être systématique).
! Dans les structures qui ne participent pas à la constitution des dossiers, la
vérification des droits constitue une pratique répandue.
! Une information des structures qui ne participent pas à la constitution des
dossiers non systématique de la part des CPAM mais, le plus souvent,
jugée satisfaisante (documentation écrite, réunions, voire rencontres spécifiques
avec des acteurs de la CPAM).
b - Jugement sur la performance du dispositif
! Des délais de traitement des dossiers jugés satisfaisants et constituant une
amélioration par rapport au passé et des modalités de prolongation des
droits appréciées.
! Des modalités de constitution et d'instruction des dossiers plutôt
satisfaisantes malgré la rencontre assez régulière de difficultés pour faire
aboutir des dossiers (essentiellement au niveau de l'examen des ressources et
de l'immédiateté du droit).
! Cependant, certaines insatisfactions relevées (difficultés dans les situations
d'urgence, chez les publics très marginalisés, en cas de mobilité géographique du
bénéficiaire, non uniformité des procédures d'une caisse à l'autre, défaut de
retour d'information, etc…).
! Un dispositif qui laisse échapper certaines personnes : étrangers en situation
irrégulière, situations familiales complexes, personnes ayant abandonné les
démarches (ou ne les ayant jamais tentées).
c - Relations avec les partenaires
! Un partenariat avec la CPAM jugé globalement bon, avec ses points forts
(facilité des contacts et disponibilité, permanences délocalisées dans certaines
structures, référents CMU, compétence) et ses faiblesses (non formalisation des
relations, non systématisation des référents CMU, manque de souplesse dans le
traitement des cas particuliers, lourdeurs dans certains cas).
! Un partenariat avec les acteurs sociaux et médicaux plus contrasté avec
une évolution positive relevée par certains.
d - Impact de la CMU
! Un
impact réel sur le fonctionnement des structures sanitaires
(élargissement du profil de la clientèle, évolution des relations avec l'Assurance
Maladie, meilleure connaissance des acteurs sociaux, meilleure préparation des
sorties d'hospitalisation).
! Un impact positif sur le public, de l'avis des acteurs sanitaires : meilleur suivi
médical, venue de personnes jusque là non prises en charge, possibilité d'un
rattrapage de soins, précocité des consultations…
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
194
! Une orientation facilitée vers le système de soins et de prévention.
! Un certain impact sur les relations du public avec les acteurs de santé mais
un impact plus modéré sur les relations des structures avec les partenaires
sociaux et médicaux.
e - Besoins en matière d'information et de soutien
! Une information sur la CMU "correcte mais perfectible" et un besoin
manifeste d'information complémentaire, voire de soutien.
f - Constat global
! La CMU : une initiative d'un intérêt évident : près de 9 acteurs sur 10 jugent
l'initiative intéressante, 50% très intéressante.
! D'indéniables points forts pour le public (facilitation de l'accès aux soins,
moindre stigmatisation des publics bénéficiaires, simplicité par rapport à l'ancien
système) et pour les professionnels (simplification du circuit administratif,
opportunité pour les acteurs sanitaires de se concentrer sur la dimension
médicale, garantie d'être remboursé, intérêt des référents CMU au sein des
CPAM).
! Cependant, des limites et des faiblesses pour le public (effet de seuil, non
prise en compte des minima sociaux dans le barème, prise en charge insuffisante
de certains actes, réactivité insuffisante en cas d'urgence, réticences de certains
professionnels de santé, "consumérisme" médical de certains bénéficiaires) et
pour les professionnels (délais de remboursement des professionnels de santé,
complexité administrative, non uniformisation des procédures au sein des
différentes caisses, absence de référents CMU dans certains secteurs,
insuffisance d'information, quelquefois lenteur du traitement des dossiers). Enfin,
les CCAS déplorent souvent la remise en cause de leur rôle traditionnel de
"guichet d'entrée dans le système de soins".
2 - Enquête auprès des professionnels de santé libéraux
L'enquête conduite auprès de 200 généralistes et 116 dentistes (soit environ 50% de
ceux qui avaient été inclus dans l'échantillon aléatoire de 675 professionnels),
permet de dresser un premier constat de la perception qu'ont ces acteurs de santé
du dispositif de CMU.
a - Recours aux soins
! Une évolution du recours aux soins : plus des deux tiers des généralistes et
des dentistes attestent d'une augmentation du nombre de bénéficiaires de la
CMU, essentiellement adultes et jeunes, mais également enfants (moins net chez
les dentistes) ou encore personnes très précarisées. Les motifs de consultation
chez le généraliste sont dominés par les problèmes infectieux, la santé mentale et
la pédiatrie. Chez le dentiste, le recours se fait souvent en urgence (douleur)
avec, fréquemment, le constat d'un mauvais état bucco-dentaire et la nécessité
d'une restauration prothétique.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
195
b - Jugement porté sur le fonctionnement du dispositif
! Par rapport à l'ancien système, une amélioration pour le patient bien
repérée par les médecins (pour les contraintes administratives surtout, un peu
moins en ce qui concerne la prise en compte de la dignité de la personne et les
tarifs de remboursement), beaucoup moins par les dentistes (pour les tarifs de
remboursement, ils sont aussi nombreux à voir une dégradation qu'une
amélioration).
! Une amélioration pour le praticien beaucoup moins nette aux yeux des
médecins (s'ils apprécient l'amélioration intervenue au niveau des délais de
remboursement, ils ne sont qu'une minorité à considérer que la CMU est plus
favorable en matière de contraintes administratives ou qu'elle facilite les relations
avec le patient ou avec les acteurs sociaux) et très contestée par les dentistes
(en particulier au niveau des délais de remboursement et des contraintes
administratives).
c - Impact sur la prise en charge
! Un impact indéniable sur la prise en charge des patients souligné par les
médecins (recours plus fréquent pour exprimer un mal-être, consultations plus
précoces, venue de personnes non prises en charge jusque-là, meilleur suivi,
possibilité de rattrapage de soins, orientation facilitée vers le spécialiste) mais
nettement moins perçu par les dentistes (cependant, la moitié d'entre eux
voient un effet sur la venue de personnes jusque là non prises en charge et sur la
possibilité de rattrapage de soins).
d - Points forts, limites, dérives
! La persistance d'une population non couverte malgré la CMU et la
persistance de problèmes financiers susceptibles de limiter la qualité des
soins (chez les bénéficiaires de la CMU et chez les autres).
! Une opinion subjective sur les critères d'attribution de la CMU assez
critique chez les médecins, davantage encore chez les dentistes, et
observation de comportements jugés abusifs.
! Malgré les critiques, un jugement global très positif des médecins mais
beaucoup plus réservé des dentistes : l'initiative est jugée intéressante par
80% des généralistes et seulement 35% des dentistes qui expriment une opinion
(très intéressante par respectivement 30% et 6%). A l'opposé, 20% des premiers
et 65% des seconds la jugent contestable (très contestable pour 35% des
dentistes).
! Des effets positifs mis en avant : universalité, facilitation de l'accès aux soins,
régularité des soins, meilleure prise en charge, respect de la dignité, facilité
d'utilisation, assurance du paiement pour le praticien.
! Mais des effets négatifs fortement pointés : déresponsabilisation (avec
surconsommation chez certains), assistanat, demandes abusives (visites à
domicile, visites de nuit), désinvestissement dans le traitement, nomadisme
médical, tricheries suspectées…
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
196
! Des lacunes du dispositif : difficultés lors du renouvellement des droits,
information insuffisante du public, couverture insuffisante de certains actes (en
particulier prothèses dentaires), longueur des délais de remboursement
(fréquemment et fortement dénoncée par les dentistes), difficulté dans les
relations avec les caisses… et des effets "pervers" : déséquilibre dénoncé entre
les personnes qui bénéficient de la CMU et celles qui, bien qu'ayant des revenus
modestes, ne peuvent y prétendre.
e - Information, aménagements, souhaits
! Une information des praticiens perfectible et des besoins exprimés par
certains en termes de soutien
! Des souhaits au niveau administratif ou réglementaire : raccourcissement
des délais, meilleure lisibilité, simplification administrative, meilleur retour
d'information, meilleure prise en charge des prothèses, accélération des
remboursements, plus grande souplesse dans le dépassement du plafond de
remboursement, contrôle plus strict (ressources, consommation).
! Des souhaits au niveau des relations avec les structures sanitaires et
sociales : nécessité d'un référent à la CPAM et, d'une manière générale,
meilleure "accessibilité" de la CPAM, amélioration de la coordination des acteurs.
3 - Enquête auprès des institutions
Une grille qualitative semi-structurée a été envoyée à plusieurs responsables
d'institutions afin de connaître leur perception du dispositif, ses points forts et ses
limites. Au total, seuls 10 questionnaires sur les 25 envoyés ont été retournés : 2
DDASS, 3 CPAM, 1 MSA, 2 CMR, 2 Mutuelles. Les CCAS ainsi que les Conseils
Généraux sont absents de l'analyse.
Il en ressort plusieurs résultats. En premier lieu, l'implication des institutions
interrogées est inégale au sein du dispositif. Les CPAM et, dans une moindre
mesure, les autres régimes de l'Assurance Maladie sont très concernés par le
dispositif. En revanche, les mutuelles sont très inégalement impliquées. La prise en
compte des contraintes liées à la CMU dans l'organisation et le fonctionnement
de ces institutions est diverse. Si les CPAM ont, bien que de manière inégale, adapté
leur organisation à l'accueil des publics à la fois de manière quantitative (embauches,
renforcement de certains sites, redéploiement de personnel) et qualitative (mise en
place de guichets spécifiques pour l'accueil du public, formation des agents), ces
réorganisations n'ont affecté les autres organismes de protection sociale que de
manière superficielle et diverse suivant les organismes considérés.
En outre, la mise en place de référents CMU permettant une information des
partenaires extérieurs aux CPAM est très répandue au sein des caisses. En
revanche, ces liens ne concernent, dans la majorité des cas, que les structures
sociales et sanitaires, et pas les professionnels de santé libéraux. Cette pratique est
également évoquée par les caisses des régimes agricoles et des professions
indépendantes.
Pour les DDASS, impliquées dans l'animation départementale et la surveillance du
dispositif, l'impact de la CMU au niveau de l'organisation est limité à la fonction de
contentieux, avec, dans certains cas, un renforcement de l'effectif de la CDAS.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
197
En second lieu, l'existence d'un partenariat d'une part, et l'implication des
institutions au sein de ce dernier d'autre part, sont inégales suivant les territoires
et les organismes considérés. Si les CPAM ont, dans l'ensemble, mis en place des
politiques de sensibilisation en direction des structures sociales (CCAS, Conseils
Généraux, associations) ainsi que certaines structures de soins (établissements où
existe une PASS ou centre IVG par exemple), les caisses jugent l'implication de ces
structures très insuffisante dans la constitution des dossiers de CMU.
En outre, le partenariat inter-institutionnel est très inégal suivant les départements
considérés. En effet, il ne semble réellement étoffé qu'au sein de l'un des trois
territoires étudiés, où il implique la CPAM, la DDASS, le Conseil Général et les
mutuelles ainsi que certaines associations ou entités socio-économiques autour de
problématiques particulières. Pour le reste, les institutions évoquent des difficultés à
mettre en place des actions transversales mobilisant un partenariat formalisé. Ainsi
en est-il de la réflexion sur l'effet de seuil.
Les institutions interrogées, à l'unanimité, estiment que la CMU représente une
avancée notable sur le plan sanitaire et social en comparaison de l'ancien
système de l'AMD, même si des limites sont relevées. Le principal argument
avancé est la facilitation de l'accès au droit (généralisation de l'assurance maladie)
ainsi que la diminution de la discrimination à la fois objective (la santé est reconnue
comme un droit objectif pour tous) et subjective (ressentie par les bénéficiaires). En
outre, l'homogénéisation des critères d'accès ainsi que des aides est vécue comme
un facteur permettant, mieux que l'ex-AMD, une égalité de traitement entre
bénéficiaires.
L'amélioration de la prise en charge est également soulignée en évoquant toutefois
les limites liées au plafonnement de certains soins (prothèses dentaires, optique)
contenus dans le panier de soins de la complémentaire CMU. Il est à noter la
diversité des mesures mises en place par les organismes de remboursement
(CPAM, MSA, CMR et mutuelles) afin de corriger les effets de ces limites (garanties
"surcomplémentaires" des mutuelles, aides ponctuelles de l'ASS pour des soins hors
du panier de soins ou non remboursés, aides ponctuelles des MSA-CMR pour
compléter la prise en charge du panier de soins).
Seconde critique, le barème d'attribution de la CMU est perçu par toutes les
institutions comme étant, d'une part, plus restrictif que celui de l'AMD (excluant
certains minima sociaux) et, d'autre part, générateur d'inégalités en direction des
personnes à bas revenus exclues du dispositif en raison d'un faible dépassement de
ce dernier (effet de seuil). Il est à noter que les caisses ainsi que l'une des mutuelles
interrogées ont mis en place des mesures destinées à prévenir cet effet de seuil. En
revanche, le montant de ces aides ainsi que les conditions d'attribution varient, d'une
part, suivant les types d'organismes, et, d'autre part, suivant les organismes euxmêmes.
Enfin, les relations entre les CPAM et les autres organismes (exceptées les DDASS)
sont marquées par un sentiment de lourdeurs administratives ainsi que de
dysfonctionnements. Sont relevées, notamment, la complexité des imprimés de
demande, la lenteur des renouvellements, la lisibilité insuffisante de la
réglementation, ainsi que les difficultés de liaison avec la CPAM (synchronisation des
droits entre CPAM et mutuelles, complexité perçue de la procédure de tiers payant
coordonnée).
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
198
4 - Enquête auprès du public
Parallèlement aux différentes enquêtes conduites auprès des intervenants médicaux
et sociaux et des acteurs institutionnels, il a paru indispensable d'interroger
directement le public concerné. Une approche qualitative, basée sur des groupes de
parole, a donc été mise en œuvre. Une telle approche s'inscrit parfaitement dans la
logique de santé communautaire que le PRAPS entend favoriser, consacrant l'idée
que le public, et notamment le public en difficulté, est également un acteur du
système de santé. Trois groupes de parole ont été organisés avec des jeunes en
difficultés (Lyon), des personnes en situation d'errance (Montélimar, Drôme) et des
mères de famille bénéficiaires du RMI (La-Tour-du-Pin, Isère).
Connaissance du public sur le dispositif CMU
Une faible notoriété de la CMU a été relevée chez les jeunes. En outre, la nature des
droits ouverts par la CMU (dispense d'avance de frais, contenu du panier de soins de
la complémentaire) est moins bien perçue par ceux-ci et, dans une moindre mesure,
par le public en errance que par les mères de famille RMIstes.
Relations avec l'Assurance Maladie et performance du dispositif
Les démarches de constitution des dossiers ont, dans tous les cas, été
accompagnées par des professionnels de l'action sociale, encore que les lieux et les
types de professionnels varient avec le public considéré. En outre, les personnes en
errance connaissent plus de difficultés à mener ces démarches, notamment en
raison de leur mobilité.
L'accueil par l'Assurance Maladie est jugé correct et aucune des personnes
interrogées n'évoque de remarques désobligeantes ni de situations de discrimination.
En revanche, les personnes en situation d'errance font état d'une attente longue ainsi
que d'une mauvaise organisation des services de la CPAM. Il est cependant difficile
de distinguer si ces perceptions sont induites par une situation locale particulière ou
par les caractéristiques liées à ce public. Cependant, le public en errance ainsi que
les jeunes font état de souhaits d'améliorations (respectivement un accueil plus
approfondi aux guichets et un accompagnement dans les démarches
administratives).
Les délais d'instruction des dossiers sont, sauf dysfonctionnements évoqués par les
personnes en situation d'errance, comparables suivant les groupes. Cependant, les
délais de délivrance de l'attestation provisoire (un mois environ) posent problème en
cas de soins en urgence, en particulier pour les personnes en errance et les jeunes.
En effet, il a été fait mention, au sein de ces deux publics, de refus de soins de la
part de certains dentistes ou pharmaciens en l'absence d'attestation, bien que des
démarches de constitution de dossiers, jugés "recevables" par les professionnels de
l'action sociale, aient été entamées. Aussi, est-il évoqué l'existence de réseaux
informels tissés entre certains professionnels de santé et de l'action sociale, destinés
à pallier ces difficultés.
En outre, sont évoqués des cas de rupture de droits (soit en cours de couverture soit
lors du renouvellement des droits) en cas de mobilité des personnes en situation
d'errance. Les délais impartis pour le renouvellement des droits sont ressentis
comme trop courts par ces dernières.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
199
Relations avec le système de santé
En matière d'accueil, les bénéficiaires soulignent la bonne qualité de leurs rapports
avec les médecins généralistes et la qualité de l'accueil à l'hôpital, jugée satisfaisante
par les personnes en errance et les mères de famille. En revanche, des difficultés ont
été pointées par ces deux publics concernant l'accueil par les dentistes. Des refus de
délivrer des médicaments par certains pharmaciens ont également été évoqués.
D'autre part, le plafonnement des remboursements pour les soins prothétiques
dentaires ainsi que pour l'optique est ressenti par les mères de famille comme un
frein à l'accès aux soins.
Points forts et faiblesses du dispositif
Les mères de famille soulignent l'accès de tous au droit commun ainsi que la
diminution de la discrimination ressentie par rapport à l'ancien dispositif de l'Aide
Médicale Départementale. En outre, pour certaines des personnes en errance
interrogées, la CMU est vécue comme un facteur conduisant à une plus grande
égalité de traitement. Enfin, la CMU est, selon les mères de famille interrogées, d'une
plus grande facilité d'utilisation que l'ex-AMD.
Enfin, les mères de famille ainsi que les personnes en situation d'errance soulignent
que la CMU a permis un accès plus facile aux soins.
Cependant, plusieurs limites sont pointées. D'une part, les mères de famille évoquent
le plafonnement des remboursements concernant les prothèses dentaires et l'optique
ainsi que la suppression des aides ponctuelles accordées par le Conseil Général et,
d'autre part, les personnes en situation d'errance évoquent leurs difficultés
d'orientation au sein du système de santé, ce qui justifie pleinement les réflexions,
voire les initiatives prises, dans le domaine de l'accompagnement aux soins.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
200
CONCLUSIONS ET
RECOMMANDATIONS
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
201
CONCLUSIONS ET
RECOMMANDATIONS
1- Une recomposition des rôles et des liens entre les acteurs
a- Une implication très variable des structures et services sanitaires et sociaux
! une implication dans la constitution des dossiers inégale et variable suivant le
département
Les structures sanitaires et sociales sont reconnues, par la loi portant création de la
CMU, comme des "structures relais" ayant notamment pour mission d'aider à la
constitution des dossiers. Au terme de l'enquête à laquelle ont répondu près de 200
d'entre elles dans les trois départements considérés, il apparaît que leur implication
est inégale puisque, si un tiers d'entre elles participent à cette mission régulièrement,
un tiers ne le font qu'occasionnellement et un tiers pas du tout. De plus, le niveau de
contribution des structures "participantes" n'est pas homogène : la moitié d'entre
elles n'accomplissent cette mission que partiellement et ne proposent pas un
accompagnement jusqu'au dépôt du dossier à la CPAM. Par ailleurs, si dans le
Rhône et l'Isère, les trois quarts des structures participent au moins
occasionnellement à la constitution des dossiers, cela n'est le cas que pour la moitié
d'entre elles dans la Drôme.
L'implication est variable suivant le type de structures. Ainsi, les CCAS, qui
constituaient souvent avant la mise en place de la CMU une sorte de "guichet
d'entrée" des populations en difficulté dans le système de soins, ne sont désormais
impliqués, d'après l'enquête, que pour 20 % d'entre eux (contre plus du tiers pour les
autres structures). En outre, dans leur grande majorité, les CCAS qui ne participent
pas à l'heure actuelle à cette mission n'envisagent pas de revoir leur position. La
disparition de l'indemnité d'instruction des dossiers qui avait cours avec l'ancien
dispositif d'Aide Médicale est une raison parfois avancée mais il n'est pas impossible
que cette faible implication des Centres Communaux d'Action Sociale soit également
le résultat d'un certain sentiment de "dépossession" (bien qu'aucun questionnaire
n'en ait fait explicitement mention). Il est également apparu que, si certaines
mutuelles participaient à la constitution des dossiers, ce n'était pas le cas général,
les demandeurs étant parfois systématiquement réorientés vers l'Assurance Maladie.
D'ailleurs, les CPAM interrogées ont effectivement le sentiment que les structures
sanitaires et sociales de terrain ne sont pas suffisamment impliquées dans cette
mission. En outre, certains intervenants des PASS (Permanences d'Accès aux Soins
de Santé, mises en place par certaines structures hospitalières dans le cadre du
PRAPS), considèrent que trop de gens arrivent encore sans couverture maladie à
l'hôpital. Cette affirmation est corroborée par le fait que la moitié seulement des
structures sanitaires et sociales interrogées pratiquent une vérification systématique
des droits.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
202
! une évolution diverse selon le type de structure
La mise en place de la CMU a indéniablement conduit à une modification sensible du
paysage institutionnel en positionnant l'Assurance Maladie comme l'institution
majeure du dispositif, rôle préalablement tenu par les Conseils Généraux.
Parallèlement, on a pu observer, au travers de l'enquête, une évolution du
positionnement des structures et services sanitaires et sociaux oeuvrant au contact
des populations. Schématiquement, par rapport à l'ancien dispositif, on voit que
l'implication des CCAS est plutôt en diminution, que celle des autres structures et
services sociaux est au contraire plutôt en hausse et que celle des structures
sanitaires est demeurée souvent inchangée (voire en hausse pour certaines).
! un impact plus ou moins marqué de la CMU sur l'organisation interne des
structures
Il semble que la mise en place de la CMU n'ait pas occasionné de bouleversement
important dans l'organisation interne des services et structures de terrain.
Cependant, une réorganisation est parfois notée (en particulier dans les structures
sanitaires) et, plus d'une fois sur trois, les structures impliquées dans la constitution
des dossiers CMU ont proposé une formation de leur personnel (situation encore
plus fréquente dans les structures sanitaires). Par ailleurs, dans leur très grande
majorité, les structures jouant un rôle de relais jugent que leur organisation interne
actuelle est adaptée à cette mission. On fera remarquer que le volet de l'étude
cherchant à analyser qualitativement l'impact de la CMU sur le fonctionnement des
CCAS n'a pu être conduit.
Par contre, au niveau de l'Assurance Maladie, la mission d'accueil des bénéficiaires
pour la constitution des dossiers a eu un impact conséquent sur l'organisation
interne. Celui-ci n'est cependant pas homogène pour l'ensemble des caisses et
l'ensemble des régimes. Dans les CPAM, la CMU a eu pour effet la mise en place de
réorganisations "techniques" (formation du personnel, redéploiement d'effectif avec
embauches, mise en place de guichets spéciaux pour l'accueil du public, mise en
place de référents CMU pour les structures relais). Cependant, pour certaines
CPAM, ces modifications s'inscrivent dans une dynamique plus large débouchant en
particulier sur la mise en place de métiers nouveaux, tels les "médiateurs d'accès
aux droits" au sein d'une "cellule de lutte contre les exclusions", et sur une
organisation ambitionnant de se rapprocher au plus près du public concerné. Il
semble alors que la CMU n'ait fait que renforcer une évolution démarrée
antérieurement dans certaines CPAM où existe une politique marquée de lutte contre
les exclusions.
Les autres régimes de l'Assurance Maladie (régime agricole et régime des
professions indépendantes) se sont également adaptés de façon hétérogène à la
CMU, sans toutefois que cette adaptation n'atteigne l'ampleur relevée dans les
CPAM. On notera cependant que certaines de ces caisses ont engagé une réflexion
sur l'accueil du public en difficulté qui s'est soldée par des réorganisations internes.
Enfin, d'après les réponses apportées par deux mutuelles, il semblerait que l'impact
de la CMU sur l'organisation de ces organismes soit nettement moins marqué.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
203
b Des relations inégalement développées entre les acteurs
! une coordination inégalement développée entre les structures sanitaires et
sociales
La coordination entre structures relais participant à la constitution des dossiers est
loin d'être systématique et le travail en réseau entre structures sanitaires et sociales
varie considérablement selon le lieu et selon la structure mais, globalement, il est
certainement perfectible (si 50 % des intervenants le trouvent plutôt bon, 33 % le
considèrent déficient). Cependant, une certaine amélioration est perçue depuis le
début de la mise en œuvre de la CMU.
! des relations avec l'Assurance Maladie en évolution et, globalement, plutôt
satisfaisantes
La qualité du travail en réseau entre les structures sanitaires et sociales et la CPAM
est inégale et, à ce niveau, la présence d'un correspondant au sein des CPAM
apparaît déterminante. Lorsqu'un tel correspondant est clairement identifié (ce qui
est le cas pour le tiers des intervenants interrogés), on met en général en avant la
facilité des contacts, la disponibilité, la compétence et l'intérêt des permanences
délocalisées. Toutefois, tous les intervenants ne disposent pas de tels référents (ou
ne les ont pas identifiés aussi clairement). Par ailleurs, un certain nombre de limites
dans le partenariat avec les CPAM sont soulignées : non formalisation des relations,
manque de souplesse dans le traitement des cas particuliers, lourdeurs
occasionnelles, insuffisance de l'information. En outre, les échanges administratifs
avec les CPAM sont jugés perfectibles par les mutuelles et les caisses des autres
régimes de l'Assurance Maladie. Globalement cependant, le partenariat avec la
CPAM est jugé plutôt de bonne qualité par les deux tiers des structures étant en
capacité de l'apprécier et, dans la très grande majorité des cas, une évolution
positive est repérée, dont se sont parallèlement faits l'écho certains acteurs
institutionnels.
! Un partenariat inter-institutionnel inégal suivant les départements
Les partenariats inter-institutionnels entre Assurance Maladie, DDASS et Conseils
Généraux sont inégalement étoffés suivant les territoires de l'étude. Ils peuvent être
soit inexistants, soit développés autour de thématiques particulières impliquant une
diversité d'acteurs. Il semblerait, en outre, que les mutuelles ne soient que très peu
invitées à intégrer ces partenariats, malgré des demandes réitérées.
Sans généraliser la portée de ces conclusions, il apparaît toutefois qu'un certain
nombre d'acteurs institutionnels relèvent des difficultés dans la mise en place de
partenariats formalisés autour de questions transversales. Indubitablement, la CMU a
induit une reconfiguration des relations entre les institutions par rapport à la période
précédente et quelques acteurs, dans l'un des territoires étudiés notamment, ont
noté le désengagement du Conseil Général et des CCAS de la réflexion interinstitutionnelle.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
204
2- Une bonne performance de l'outil administratif malgré certaines faiblesses
La simplification administrative occasionnée par la CMU est évoquée par de
nombreux acteurs. Toutefois, si le dispositif repose sur un outil administratif jugé de
bonne qualité et performant, des limites et des dysfonctionnements sont évoqués.
a- Des modalités d'ouverture et de renouvellement des droits satisfaisantes
malgré l'existence de dysfonctionnements
! des modalités de constitution des dossiers de CMU complémentaire
satisfaisantes malgré la persistance de difficultés
Les modalités de constitution des dossiers sont jugées majoritairement satisfaisantes
ou, pour le moins, acceptables par la grande majorité des intervenants des structures
sanitaires, médico-sociales et sociales. En outre, l'existence de référents CMU au
sein des CPAM est appréciée. Cependant, des difficultés sont ressenties par
l'ensemble des acteurs participant à cette mission, en particulier pour l'établissement
des ressources du demandeur (notamment pour rassembler les pièces justificatives),
ce problème étant d'ailleurs également souligné par les mutuelles et par certaines
CPAM qui notent que les difficultés augmentent avec le niveau de complexité de la
situation sociale et familiale du demandeur. Sont également signalés, par les
structures qui travaillent avec plusieurs caisses (de départements différents ou de
régimes différents), la non uniformité des procédures de constitution des dossiers
suivant les CPAM ainsi qu'un défaut de retour d'information.
Toutefois, les difficultés de constitution des dossiers apparaissent surtout marquées
pour les personnes en situation d'errance qui, elles-mêmes, ressentent plus
fortement la complexité administrative et qui ont pointé, plus que les autres publics,
quelques dysfonctionnements (perte de dossier, perte de pièces administratives par
la CPAM). Des problèmes de liaison entre les caisses semblent donc parfois exister
et se manifestent surtout pour les personnes très mobiles. Il est toutefois difficile de
déterminer si cette complexité administrative ressentie est liée à la nature de ce
public ou à un défaut d'efficience rencontré localement.
! des délais d'instruction satisfaisants, exceptés en cas d'urgence
Les délais d'instruction des dossiers sont jugés satisfaisants par la majorité des
acteurs sanitaires et sociaux répondants. Ces derniers les considèrent d'ailleurs, en
général, en amélioration par rapport à la première année de fonctionnement de la
CMU et par rapport à la période précédant la CMU. Pourtant, certains praticiens
libéraux évoquent la nécessité d'un raccourcissement des délais d'attribution. En
outre, les structures sanitaires et sociales pointent des difficultés en cas de nécessité
d'ouverture de droits en urgence. Au final, le manque de souplesse de l'Assurance
Maladie est regretté par de nombreuses structures.
Les groupes de parole ont permis de mettre au jour le fait que les délais d'ouverture
des droits (un mois en moyenne) sont plus problématiques pour certains publics, tels
les jeunes en rupture et les personnes en errance. Toutefois, dans cette situation,
l'hôpital ne reste pas toujours l'unique ressource car certains acteurs sociaux ont su
tisser des réseaux informels avec des professionnels de santé acceptant de délivrer
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
205
des soins en l'absence d'attestation d'ouverture des droits, pour peu que le dossier
ait été déposé. On voit ici l'importance de l'accompagnement à la démarche de soins,
par delà la simple intervention pour l'ouverture des droits.
! des modalités d'instruction des dossiers perçues comme satisfaisantes
Dans leur majorité, les structures sanitaires et sociales interrogées estiment que
l'instruction des dossiers par l'Assurance Maladie est satisfaisante. Ceci est
corroboré, de l'avis des CPAM, par le faible taux d'aboutissement des recours devant
la CDAS (le chiffre de 3 % est évoqué par l'une d'elles). Cependant, il est difficile
d'estimer la fréquence des recours par rapport au nombre de dossiers refusés.
! des procédures de renouvellement des droits satisfaisantes malgré des limites
Les procédures de renouvellement des droits sont décrites comme satisfaisantes par
la plupart des structures interrogées. En revanche, la procédure est critiquée par
certains praticiens libéraux qui soulignent la fréquence de cas où la carte Vitale n'est
pas à jour. Quelques uns pointent également la complexité de la procédure. Les
personnes en errance interrogées évoquent leurs difficultés à anticiper ce type de
démarches et des cas de rupture de droits ont été décrits, advenus lors d'un
changement de région. Ceci confirme l'existence, déjà évoquée, de certaines
difficultés de liaison entre les CPAM.
b- Une simplification relative des rapports avec l'Assurance Maladie
! une simplification des démarches pour le patient
Les généralistes interrogés sont une majorité à considérer que la CMU a conduit à
une simplification des démarches administratives pour le patient. Les dentistes sont
plus réservés (mais on verra que leurs réserves s'expriment sur l'ensemble du
dispositif).
Les personnes en difficulté rencontrées, notamment les mères de famille, soulignent
également cette simplification des démarches qu'elles attribuent à la mise en place
d'un interlocuteur unique (l'Assurance maladie) et au fait de disposer d'une carte
Vitale. Ces éléments sont également relevés par certains intervenants médicosociaux.
! une amélioration relative des échanges entre praticiens libéraux et Assurance
Maladie
Si les médecins généralistes restent majoritaires à considérer que la CMU fonctionne
assez bien pour le praticien, les dentistes se montrent beaucoup plus critiques et font
état de difficultés réelles (là où les médecins ne pointaient, en général, que des
difficultés relatives). Les points d'achoppement sont essentiellement les contraintes
administratives, les délais de remboursement et les échanges avec l'Assurance
Maladie.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
206
-
Contraintes administratives
La moitié des médecins interrogés soulignent que la CMU a apporté une
amélioration à ce niveau. Les commentaires évoquent la simplification de la
gestion administrative due à la mise en place de la carte Vitale. Cependant, des
dysfonctionnements sont parfois relevés (problèmes de remise à jour des cartes
Vitale, etc.). Les dentistes sont par contre beaucoup plus critiques puisque les
deux tiers d'entre eux notent que la CMU a entraîné une dégradation de ce point
de vue.
-
Délais de remboursement
Des perceptions contradictoires entre les deux professions se font jour. Pour les
médecins, ce point ne semble pas poser de problème majeur et, de plus, la moitié
d'entre eux perçoit une amélioration à ce niveau depuis la mise en place de la
CMU. En revanche, une majorité de dentistes constatent une dégradation à ce
niveau et portent des commentaires extrêmement vifs sur le sujet, contestant une
situation où il leur appartient de faire l'avance des frais sans en être remboursés
rapidement.
-
Disponibilité de l'Assurance Maladie
Les échanges en routine avec l'Assurance Maladie sont jugés insatisfaisants par
les praticiens libéraux qui soulignent leurs difficultés pour obtenir les
renseignements voulus. Au delà, la disponibilité des agents des CPAM est jugée
insuffisante et les référents CMU, lorsqu'ils existent, ne sont visiblement pas
toujours bien identifiés. Il est à noter que ces appréciations sont opposées à
celles émises par les intervenants des structures sanitaires et sociales. Certains
libéraux ont évoqué l'opportunité de créer une ligne spécifiquement dédiée aux
appels des professionnels.
! une information perfectible de la part de l'Assurance Maladie
Une large information a été effectuée par l'Assurance Maladie et peu nombreux sont
les praticiens libéraux ou les intervenants de structures et services sanitaires et
sociaux à se déclarer non informés. Cependant, la moitié environ des acteurs se
considèrent simplement "plus ou moins" informés sur le dispositif. Ainsi, le besoin
d'informations complémentaires se fait-il sentir (la demande la plus répandue
concernant une réactualisation périodique des informations), de même que se fait
sentir, pour certains, le besoin d'un soutien (en général sous la forme d'une
formation).
3- Facilitation de l'accès au droit et aux soins
La CMU est une initiative jugée intéressante par de très nombreux acteurs (90 % des
intervenants des structures sanitaires et sociales, 80% des généralistes). Seuls les
dentistes, parmi l'ensemble des acteurs interrogés, sont une majorité à considérer
que la CMU est un dispositif contestable.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
207
Deux intérêts principaux sont perçus, malgré la persistance de limites et difficultés :
l'universalisation de la couverture maladie et l'amélioration de l'accès aux soins.
a- Une facilitation de l'accès à l'Assurance Maladie qui reste encore à parfaire
! une généralisation de la couverture maladie mais une exhaustivité non atteinte
Après deux ans de fonctionnement, la CMU est aujourd'hui une réalité partagée par
de nombreux acteurs : la région Rhône-Alpes compte plus de 300.000 bénéficiaires,
soit 5 à 6% de la population et une majorité de praticiens libéraux sont, dans les faits,
confrontés à la CMU (seule une minorité d'entre eux déclarent ne donner
qu'exceptionnellement des soins à des bénéficiaires de la CMU). Ce constat est
renforcé par certaines appréciations portées par les acteurs institutionnels, par les
intervenants des structures de terrain et par les professionnels rencontrés en marge
des groupes de parole avec le public. Dans les faits, la CMU est une "réalité" vécue
par de nombreux acteurs.
En outre, certains publics pour lesquels subsistaient d'énormes difficultés (publics
très précarisés, étrangers en situation régulière) voient leur accès au droit facilité par
l'attribution de la CMU sous condition de résidence. De fait, 90 % des structures
sanitaires interrogées notent un élargissement du profil de la clientèle.
Cependant, il est difficile d'établir si la CMU couvre plus de personnes que ne le
faisait l'ancien dispositif de l'Aide Médicale. En effet, le fait que les deux tiers des
généralistes et des dentistes interrogés mentionnent une augmentation du nombre
de bénéficiaires de la CMU parmi leur clientèle par rapport au nombre de
bénéficiaires de l'Aide Médicale existant avant 2000, peut traduire un meilleur accès
aux soins et pas forcément une augmentation de la couverture. D'ailleurs, deux des
trois CPAM interrogées ont noté que le nombre de bénéficiaires de la CMU
complémentaire est moins élevé que le nombre de bénéficiaires de l'ancien dispositif
d'Aide Médicale.
De plus, une part non négligeable de médecins et de dentistes déclarent avoir
rencontré des personnes ne disposant d'aucune couverture médicale, en particulier
dans les quartiers populaires. Ainsi, l'objectif d'un accès de tous, et notamment des
personnes en situation d'exclusion, à la couverture maladie semble être encore limité
dans son application. Ce constat est d'ailleurs confirmé par certains commentaires
apportés par les PASS oeuvrant dans les services d'urgences des hôpitaux.
Si les groupes de parole ont montré que la CMU avait permis à certains types de
publics d'avoir accès à une couverture maladie (majoritairement des jeunes et des
publics en errance), des difficultés notables ont été rencontrées par certaines de ces
personnes dans leur démarche d'accès au droit. Le fait que l'ensemble des
personnes interrogées lors de ces groupes aient entamé ces démarches par le biais
de professionnels, non seulement souligne l'intérêt d'un "accompagnement au droit",
mais interroge également sur la capacité d'autres personnes, non connues des
dispositifs sociaux, à engager de telles démarches de leur propre initiative. En outre,
la faible notoriété de la CMU auprès des jeunes interrogés est probablement
révélatrice d'un accès au droit encore limité par une information insuffisante.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
208
Ainsi, si l'amélioration de l'accès au droit est réelle, elle reste encore relative et
limitée par un certain nombre de difficultés.
! une moindre stigmatisation unanimement soulignée
L'autre point fort mis fréquemment en avant par de nombreux acteurs est la
diminution de la discrimination ressentie par les usagers. La CMU consacre un droit
objectif à une couverture maladie et permet l'accès de tous au droit commun.
Plusieurs types d'acteurs soulignent qu'il s'agit d'une avancée notable par rapport à
l'ancien dispositif de l'aide médicale. En effet, de nombreux commentaires apportés
par les médecins mettent en avant l'aspect positif d'universalité de la CMU ainsi que
le respect de la dignité du patient. Les structures sanitaires et sociales soulignent,
quant à elles, la moindre stigmatisation des bénéficiaires. Ces perceptions sont
corrélées avec celles des publics concernés. Ce sont les mères de famille
interrogées qui soulignent le plus fréquemment cet aspect. L'avancée majeure par
rapport à l'aide médicale réside dans le fait que l'accès à la couverture maladie est
ressenti non plus comme une faveur, mais comme un droit objectif.
L'homogénéisation des conditions d'accès et des aides renforce le sentiment
d'égalité de traitement. Ce point est noté par les structures sanitaires et sociales
mais aussi -et ceci concorde avec l'objectif d'universalité de la CMU- par certains
publics très en difficulté (personnes en errance).
! des limites persistantes
De nombreux commentaires font état de limites dans l'attribution de la CMU. En
premier lieu, le barème d'attribution de la CMU complémentaire est décrit comme
trop bas car il exclue certains minima sociaux (notamment le minimum vieillesse et
l'Allocation Adulte Handicapé). Cette limite est pointée aussi bien par des médecins
généralistes que par des intervenants de structures sanitaires et sociales, par les
CPAM, les DDASS ainsi que certaines mutuelles.
En second lieu, les effets négatifs d'une attribution en "tout ou rien" sont perçus par
de nombreux acteurs. Le fait que la CMU complémentaire puisse être refusée à des
personnes dont les revenus se situent très légèrement au dessus du seuil est perçu
comme une inégalité entre les bénéficiaires et les exclus du dispositif. Depuis le mois
de mars 2002 (rétroactif au 1er Janvier 2002), un dispositif d'aide à la mutualisation a
été mis en place suite à une convention signée entre l'Etat et la CNAMTS. Il est
probable qu'il permettra d'uniformiser les réflexions engagées et les initiatives prises
par différentes institutions (CPAM, Conseils Généraux, mutuelles) dont la présente
étude a montré l'hétérogénéité.
! une interrogation des libéraux sur les critères d'attribution
Quelques praticiens libéraux ressentent un manque de rigueur dans l'attribution de la
CMU complémentaire. Il ne s'agit pas de situations récurrentes mais d'un sentiment
d'abus, d'une suspicion de tricheries. On relève par ailleurs que le tiers des
généralistes interrogés et près des deux tiers des dentistes estiment que le dispositif
couvre trop de gens.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
209
b- Un accès aux soins facilité
! un impact de la CMU sur l'accès aux soins plus marqué dans les quartiers
populaires
L'objectif d'universalisation de l'accès à l'Assurance Maladie s'accompagne d'un
objectif de facilitation de l'accès aux soins. La réforme CMU vise à démocratiser
l'accès à la couverture complémentaire et, de ce fait, à contribuer à l'amélioration de
la prise en charge médicale. Une telle amélioration est plus souvent relevée par les
praticiens exerçant dans les secteurs populaires (donc par ceux qui côtoient
régulièrement des bénéficiaires).
! une orientation relativement facilitée vers le système de soins et de prévention
Une large majorité d'intervenants de structures sanitaires et sociales soulignent,
parmi les effets positifs pour le patient, l'amélioration de l'orientation vers le système
de soins et de prévention. Par ailleurs, certains acteurs de structures sanitaires et
certains généralistes évoquent une facilitation de l'orientation vers un spécialiste.
Cependant, des obstacles subsistent, en particulier chez les personnes en errance
qui font état de leurs difficultés à s'orienter au sein du système de santé, à identifier
la personne idoine, le médecin vers qui se tourner pour être soigné. De fait, parmi les
améliorations souhaitées, ces personnes évoquent un accompagnement au sein du
système de soins.
! une certaine amélioration du suivi et une meilleure anticipation des soins
La majorité des acteurs libéraux ou travaillant dans des structures sanitaires
considèrent que la CMU peut avoir un impact sur la qualité du suivi médical (en
particulier pour les pathologies chroniques), sur la précocité des consultations, voire
sur la possibilité de rattrapage de soins. Les dentistes, dans une proportion un peu
moins grande, vont dans le même sens. La dispense d'avance de frais et la facilité
d'utilisation du dispositif (carte Vitale, panier de soins) sont les facteurs explicatifs
évoqués par les médecins et confirmés par les usagers pour qui la CMU est vécue
comme une amélioration par rapport à l'ancien dispositif de l'Aide Médicale. Elle
permet, selon les mères de famille interrogées, d'avoir un recours adéquat aux soins
nécessaires tout en ayant un interlocuteur unique (l'Assurance Maladie). Quelques
personnes en errance ont également souligné que la CMU permet d'aller consulter
plus facilement, et surtout, de mieux anticiper les soins (on a cependant déjà noté le
souhait exprimé par ces personnes de pouvoir être "accompagnées" au sein du
système de santé).
c- Des difficultés persistantes dans l'accès aux soins
! un niveau de prise en charge financière limitant parfois le recours aux soins,
notamment dentaires
La CMU, en instaurant le concept du panier de soins, a permis une homogénéisation
des aides apportées aux bénéficiaires. Il a déjà été noté l'apport de cette mesure sur
le ressenti des personnes en termes d'égalité de traitement et de facilité d'utilisation.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
210
En revanche, de très nombreux acteurs (de même que les mères de famille
interrogées) soulignent le fait que ce plafond ne permet pas de couvrir la totalité du
coût de certains actes. Cette limitation concerne surtout les prothèses dentaires (près
des trois quarts des dentistes déclarent être confrontés à des problèmes financiers
susceptibles de limiter la qualité des soins chez les bénéficiaires de la CMU). Ce
problème concerne également l'optique, l'appareillage et la "pharmacie non
remboursable". Les mutuelles interrogées évoquent d'ailleurs la mise en place de
garanties complémentaires pour les bénéficiaires de la CMU (encore appelées
"surcomplémentaires").
! des réticences observées chez certains praticiens libéraux, en particulier les
dentistes
Différents acteurs ont évoqué des refus caractérisés de soins de la part de praticiens
libéraux (dentistes essentiellement, spécialistes médicaux également). Il est
cependant difficile d'établir la réalité de ces situations qui semblent assez rares de
l'avis des publics en difficulté interrogés. Ceux-ci évoquent plus volontiers un
mauvais accueil, des remarques désobligeantes. En revanche, aucune de ces
personnes n'a vécu de telles situations à l'hôpital ou avec des médecins généralistes.
Les causes de la difficile acceptation du dispositif CMU par les dentistes sont
probablement davantage liées à des considérations d'ordre économique et à une
contestation de son fonctionnement, qu'à un rejet de principe. Chez eux, dans le cas
de traitements prothétiques (par nature coûteux), l'impact combiné de la dispense
d'avance d'argent pour le patient et de la longueur des délais de remboursement par
la CPAM est beaucoup plus sensible sur la trésorerie du cabinet qu'elle ne l'est pour
les médecins. D'autre part, le faible niveau de remboursement de ce type de
traitement ne leur permet pas de dégager des marges financières jugées suffisantes.
Ces deux raisons conjuguées expliquent sans doute que le dispositif soit moins bien
accepté par les dentistes.
d- Des dérives pointées, en particulier par les professionnels libéraux de santé
! un impact limité sur l'observance thérapeutique
La consommation des bénéficiaires de la CMU est, selon les généralistes, orientée
autour de soins divers non spécifiques à cette population et, selon les dentistes,
axée sur les soins en urgence et un mauvais état bucco-dentaire. L'impact de la
CMU sur l'observance thérapeutique n'a pas été relevé de manière manifeste par les
professionnels de santé, certains faisant remarquer que la gratuité peut nuire à
l'implication des patients dans leur traitement (le thème de la déresponsabilisation a
souvent été évoqué).
! une dysconsommation perçue par les professionnels de santé libéraux
De nombreux praticiens libéraux pointent une dysconsommation de soins de la part
des bénéficiaires de la CMU : dérive consumériste (demandes ou recours abusifs
plus fréquents que chez les autres patients, notamment les visites de nuit),
nomadisme médical, recours aux soins inadapté, non respect des rendez-vous,
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
211
abandon de traitement, exigences diverses (souvent plus mal vécues par le
professionnel car formulées de manière peut-être plus directe et, qui plus est, par
des personnes bénéficiant d'un dispositif de solidarité). Cette dysconsommation -que
beaucoup de praticiens n'hésitent pas à qualifier de surconsommation et d'abus- peut
cependant avoir d'autres causes que la volonté d'abuser du système : consultation à
un stade plus tardif, méconnaissance des règles tacites de fonctionnement du
système de santé, absence de moyens de transport ou isolement de la personne
rendant plus facile une visite du médecin qu'une consultation à son cabinet, anxiété
et mal-être pouvant s'exprimer par une demande de soins masquant un appel de
détresse, relation particulière au corps et à la santé, etc.
De fait, parmi les améliorations proposées, certains médecins libéraux évoquent le
rôle des médecins référents et une information des bénéficiaires sur le "bon usage"
du système de santé.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
212
En conclusion
Au terme de cette évaluation, qui a porté sur près de 600 acteurs, il apparaît
qu'après deux ans de fonctionnement, la CMU peut être considérée comme une
réussite sur de nombreux aspects. Des informations recueillies, il ressort que le
dispositif est jugé de manière très positive par la grande majorité des acteurs
impliqués (à l'exception notable des dentistes). La CMU atteint, globalement, ses
deux objectifs majeurs, en dépit de la persistance de certaines difficultés : la
consécration d'un droit objectif à la santé par la généralisation de l'Assurance
Maladie et la facilitation de l'accès aux soins.
En premier lieu, l'un des effets majeurs de la CMU est la diminution de la
discrimination ressentie par les bénéficiaires par rapport à l'ancien système de l'aide
médicale. Pourtant, si, dans les faits, la CMU a permis l'accès de nombreux publics à
une couverture maladie, et notamment complémentaire, il semble que tous les
bénéficiaires potentiels de cette aide ne soient pas couverts. Ont été mis en avant un
défaut d'information des publics, et notamment des plus jeunes, ainsi que la
nécessité d'un accompagnement au droit des personnes en difficulté, malgré la
simplification relative des procédures d'accès au droit. A ce niveau, si les structures
relais ont pallié le retrait de nombreux CCAS du dispositif, leur implication reste
néanmoins inégale et diverse suivant les départements. D'autres limites d'accès au
dispositif de CMU complémentaire tiennent au barème d'attribution (exclusion de
certains minima sociaux) et à l'effet de seuil.
En second lieu, l'accès aux soins est amélioré, comme en témoignent, notamment,
les acteurs de santé. D'une part, la CMU permet une facilitation de l'orientation vers
le système de soins et de prévention et contribue à l'amélioration du suivi médical
ainsi qu'à une meilleure anticipation des soins. Cependant, bien que le concept de
"panier de soins" ait introduit une homogénéisation et une simplification des aides, le
niveau de prise en charge financière limite encore parfois le recours aux soins,
notamment dentaires. Ensuite, la dysconsommation observée par certains
professionnels libéraux traduit des difficultés persistantes "d'appropriation" et de
connaissance du bon usage du système de soins et de santé de la part de certains
bénéficiaires, voire des difficultés plus personnelles. De fait, certaines personnes en
difficulté rencontrées ont évoqué un besoin en matière d'accompagnement aux
soins.
Enfin, les réticences observées par certains professionnels de santé, notamment les
dentistes, traduisent une réaction de ces derniers vis-à-vis des limites ou
dysfonctionnements ressentis du dispositif.
La réussite de la mise en œuvre de la CMU tient à la forte implication de l'Assurance
Maladie. Cependant, si la performance du dispositif est jugée de bonne qualité,
restent néanmoins des difficultés liées aux modalités de constitution des dossiers, au
manque de réactivité en cas de nécessité d'ouverture de droits en urgence, ainsi qu'à
des problèmes de coordination entre les caisses. En outre, la qualité des échanges
entre CPAM et professionnels libéraux est perfectible, notamment par la mise en
place de référents CMU ou de lignes professionnelles et par la diffusion d'une
meilleure information en leur direction. Cet effort d'information devrait d'ailleurs
bénéficier parallèlement aux intervenants des structures sanitaires et sociales et au
public.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
213
Enfin, face au repositionnement des différentes institutions qu'a entraîné la mise en
place de la CMU, il est apparu que le partenariat inter-institutionnel (entre
l'Administration de la santé, les Collectivités locales, les caisses d'Assurance
Maladie) était certainement encore largement perfectible, notamment dans certains
départements.
Malgré le constat, globalement positif, qui vient d'être dressé, il serait illusoire de
penser que la CMU pourra, moyennant quelques aménagements, ambitionner de
lever tous les obstacles à l'accès aux soins et à la prévention des publics en
difficulté. Ces obstacles ne sauraient, bien entendu, être réduits aux simples aspects
financiers (obstacles culturels, hiérarchisation des priorités, relation au corps, relation
au temps, difficultés à se projeter dans l'avenir, et donc à intégrer la notion de
prévention, méconnaissance du système de santé et de son usage, etc.). Aussi
efficiente soit-elle, la CMU ne dispensera certainement pas de poursuivre la réflexion
sur les modalités pertinentes d'accompagnement aux soins et de promotion de la
santé et de développer les initiatives déjà prises dans ce domaine.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
214
Recommandations
Au terme de cette évaluation partielle du dispositif CMU, un certain de
recommandations peuvent être émises afin d'en optimiser l'efficience.
! Améliorer le partenariat, le travail en réseau et la circulation de l'information
1. Améliorer le partenariat inter-institutionnel local
L'amélioration, au niveau départemental, du partenariat entre les principales
institutions concernées : Assurance Maladie, DDASS, Conseil Général
notamment, devrait permettre de déboucher sur une plus grande cohérence des
actions entreprises en matière de facilitation de l'accès aux soins et à la
prévention des publics en difficulté. D'un tel partenariat, devraient découler
l'engagement d'une réflexion et la mise en œuvre d'actions concertées pour,
notamment, la prise en compte de l'effet de seuil, l'aide à la mutualisation (ou à la
"non démutualisation") des personnes ne bénéficiant pas de la CMU, la prise en
charge de certains dépassements ou frais non couverts, etc. L'étude a montré que
la qualité de ce partenariat inter-institutionnel était très variable d'un département
à l'autre.
2. Renforcer l'information des acteurs sanitaires et sociaux et des praticiens
libéraux et mettre en place des formations
Un renforcement de l'information, éventuellement complétée par des formations,
en direction des professionnels de terrain, apparaît nécessaire (sans nier les
efforts déjà entrepris en ce sens). Une telle information pourrait notamment
concerner le fonctionnement du dispositif et son actualisation réglementaire.
3. Améliorer les échanges administratifs et informationnels en routine entre
l'Assurance Maladie et les professionnels libéraux
Le besoin se fait sentir d'une amélioration des échanges au niveau administratif
pour répondre à certaines doléances des libéraux concernant notamment la
rapidité des remboursements et la mise à jour des droits des bénéficiaires.
L'identification d'un référent au sein de la CPAM et la mise à disposition d'une
ligne téléphonique professionnelle pourraient contribuer à une telle amélioration
des échanges.
4. Veiller à une meilleure identification des référents CMU au sein des CPAM
Il est en effet apparu, dans certains secteurs en particulier, que de nombreux
professionnels (intervenants des structures sanitaires et sociales comme
professionnels de santé libéraux) avaient assez mal identifié ces référents,
certains en ignorant même l'existence. Or, quand ils sont clairement repérés, ces
référents sont décrits comme un élément très important de facilitation des relations
avec l'Assurance Maladie (leur disponibilité et leur compétence ont souvent été
soulignées, de même que l'intérêt de leurs permanences délocalisées). Il paraît
donc tout à fait capital de généraliser l'existence de ces référents CMU au sein
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
215
des caisses et d'assurer une meilleure identification de leur présence et de leur
rôle par les professionnels.
5. Améliorer les échanges et les liaisons entre caisses d'Assurance Maladie
L'évaluation a pointé certains dysfonctionnements à ce niveau, tant dans les
relations entre la CPAM instruisant le dossier et la CPAM du département d'origine
de la personne (cas de figure essentiellement rencontré pour les personnes en
errance et les travailleurs saisonniers), que dans les relations entre les CPAM et
les caisses des autres régimes d'Assurance Maladie (situation non exceptionnelle
chez les saisonniers) ou dans les relations entre les CPAM et les mutuelles.
6. Améliorer la coordination entre structures sanitaires et sociales
Une meilleure coordination (initiée par la CPAM ou par d'autres instances) entre
les différentes structures susceptibles d'intervenir dans la constitution d'un dossier
de CMU permettrait d'échanger, au niveau local, sur les difficultés rencontrées par
les structures relais et sur les solutions apportées par certaines d'entre elles.
! Améliorer l'accès au droit
7. Effectuer un maillage du territoire pour vérifier les droits
Une vérification, au moins succincte, des droits devrait pouvoir être faite à tous les
guichets sociaux (au sens large, incluant la formation et l'emploi) ou médicosociaux, en particulier auprès des jeunes, des publics les plus désinsérés, des
saisonniers (départements touristiques ou à activité agricole saisonnière). Un tel
peignage des droits, en amont, doublé d'une orientation adéquate en cas de
dossier non fait ou non transmis, permettrait de limiter le nombre de personnes
restant sans couverture maladie et d'éviter les procédures d'ouverture de droits en
urgence. Cela supposerait que les acteurs concernés considèrent cette vérification
comme faisant partie de leur mission. L'évaluation a montré que ce n'est pas le
cas de tous.
8. Impliquer plus fortement les structures sociales et médico-sociales dans
l'accompagnement à l'accès au droit
L'évaluation a pointé les limites de l'intervention de nombreuses structures dans
l'accompagnement à l'accès au droit des demandeurs. Le développement de
procédures d'accompagnement personnalisé de certains publics présentant des
parcours ou des situations complexes devrait pouvoir être encouragé.
9. Faciliter les modalités de constitution des dossiers pour les publics les plus
en difficulté
La recherche des justificatifs de ressources constitue souvent un véritable
problème pour les personnes les plus désinsérées. La constitution des dossiers en
est rendue difficile, d'autant que, pour ces publics, peuvent se surajouter des
lacunes déjà évoquées dans les relations entre caisses d'Assurance Maladie.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
216
10. Améliorer la procédure d'ouverture des droits en cas d'urgence
En cas d'urgence médicale, les délais d'instruction devraient pouvoir être
raccourcis. En outre, une attestation devrait pouvoir être délivrée au demandeur,
lui permettant d'engager immédiatement les soins.
! Améliorer l'accès aux soins
11. Assurer une meilleure prise en charge de certains actes
Le partenariat inter-institutionnel précédemment évoqué devrait permettre de
déboucher sur des solutions permettant une meilleure prise en charge de certains
dépassements (prothèses dentaires, optique, appareillage, dépassements
d'honoraires de certains spécialistes, frais de transports, etc.) ou de certains frais
non couverts (pharmacie non remboursable, etc.). Une mutualisation des aides
proposées par les différents partenaires au sein d'une sorte de "fonds
départemental de solidarité" constituerait certainement une réponse possible à ce
besoin.
12. Atténuer l'effet de seuil et aider à la mutualisation des non bénéficiaires
Comme indiqué précédemment, ces aspects tout à fait importants devraient
constituer l'une des réflexions prioritaires proposée au partenaires institutionnels à
l'échelon départemental.
13. Promouvoir la santé et responsabiliser les bénéficiaires
Pour les publics en difficulté, la santé n'est pas forcément une priorité et certains
ont du mal à intégrer les notions de prévention, d'anticipation et de planification
des soins. De même, certains n'ont pas (ou ont perdu) les "clefs" d'utilisation du
système de santé. Une réflexion (certes complexe) devrait être développée sur la
manière d'amener ces publics vers la notion de promotion de la santé et sur la
manière de les sensibiliser au bon usage du système de soins et de prévention.
L'objectif serait de lutter contre les obstacles non financiers à l'accès aux soins, de
réduire quelques difficultés liées à certains comportements rencontrées par les
professionnels et d'atténuer la dysconsommation observée chez certains.
14. Améliorer l'accueil des publics en difficulté et proposer un soutien aux
professionnels
Les personnes précarisées font parfois état d'un mauvais accueil de la part des
professionnels de la santé et de l'action sociale qui, eux-mêmes, sont parfois mis
en difficulté à cette occasion. Il apparaît donc indispensable de poursuivre l'effort
de formation des agents des CPAM en contact avec ces publics. De même, il
semble important de développer les expériences de formation et/ou de soutien
(supervision, analyse de pratique, groupes de parole, etc.) en direction des
professionnels sanitaires et sociaux potentiellement en difficulté.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
217
15. Poursuivre la réflexion sur l'accompagnement aux démarches de soins
Pour les raisons déjà évoquées, certaines personnes en grande difficulté auront
beaucoup de mal à engager seules une démarche de soins. Un accompagnement
peut alors souvent s'avérer indispensable, ce qui signifie, pour les structures qui
souhaitent le proposer, dégager le temps et les compétences nécessaires.
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
218
ANNEXES
1 - Recueil d'indicateurs socio-démographiques dans les 3 territoires
étudiés.................................................................................................................... p. 220
2 - Ventilation des réponses des praticiens en fonction de certains
paramètres............................................................................................................. p. 231
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
219
Carte 1
Secteurs d'étude
Villefranche-sur-Saône
69.1
Lyon
La Tour-du-Pin
Vienne
38.1
Grenoble
Valence
Die
26
Nyons
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
220
Carte 2
Evolution de la population entre 1990 et 1999 pour les cantons affiliés aux CPAM
de Valence, Grenoble et Lyon
(INSEE RP 99)
Evolution de la population entre 1990 et 1999
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (évolution moyenne : 6.4% )
-11,4 - 3,3 (32)
3,3 - 13
(56)
13 - 30,2 (19)
Drôme : 5.7% / Isère : 7.7% / Rhône : 4.6% / Rhône-Alpes : 5.5% / France : 3.2%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
221
Carte 3
Proportion des moins de 20 ans parmi la population totale pour les cantons affiliés aux CPAM
de Valence, Grenoble et Lyon
(INSEE RP 99)
Part des moins de 20 ans dans la population totale (% )
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (Pourcentage moyen : 25.6)
18,2 - 23,9 (25)
23,9 - 26,8 (42)
26,8 - 32,1 (40)
Drôme : 25.4% / Isère : 25.8% / Rhône : 25.3% / Rhône-Alpes : 25.3% / France : 24.5%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
222
Carte 4
Taux de chômage au 31 décembre 2001 pour les cantons affiliés aux CPAM
de Valence, Grenoble et Lyon
(DEFM, INSEE RP 99)
Taux de chôm age (% )
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (Taux moyen : 8.2)
3,5 - 6,9 (34)
6,9 - 9,9 (48)
9,9 - 18,9 (25)
Drôme : 10.6% / Isère : 8.2% / Rhône : 9.1% / Rhône-Alpes : 8.5% / France : 9.1%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
223
Carte 5
Part du chômage de longue durée parmi l'ensemble des chômeurs au 31 décembre 2001,
pour les cantons affiliés aux CPAM de Valence, Grenoble et Lyon
(DEFM, INSEE RP 99)
Part des chôm eurs de longue durée (plus d'1 an), dans l'ensem ble des chôm eurs (% )
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (Pourcentage moyen : 24.6)
0 - 20,6 (19)
20,6 - 27
(55)
27 - 41,1 (33)
Drôme : 28.5% / Isère : 22.3% / Rhône : 27.6% / Rhône-Alpes : 25.7% / France : 27.2%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
224
Carte 6
Part des chômeurs de moins de 25 ans parmi l'ensemble des chômeurs au 31 décembre 2001,
pour les cantons affiliés aux CPAM de Valence, Grenoble et Lyon
(DEFM, INSEE RP 99)
Part des jeunes de m oins de 25 ans, dans l'ensemble des chômeurs (% )
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (Pourcentage moyen : 19.0)
0 - 17,2 (26)
17,2 - 21,8 (55)
21,8 - 27,2 (26)
Drôme : 21.2% / Isère : 21.0% / Rhône : 17.5% / Rhône-Alpes : 19.8% / France : 17.2%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
225
Carte 7
Part des allocataires CAF vivant en dessous du seuil de bas revenus,
parmi l'ensemble des ménages, pour les cantons affiliés aux CPAM
de Valence, Grenoble et Lyon
(CAF – 31/12/2000, INSEE RP 99)
Proportion d'allocataires sous le seuil de bas revenu, parm i l'ensem ble des m énages (% )
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (Pourcentage moyen : 8.8)
2,2 - 6,8 (34)
6,8 - 11,5 (50)
11,5 - 28,8 (23)
Drôme : 12.0% / Isère : 9.2% / Rhône : 10.5% / Rhône-Alpes : 9.6% / France : 11.1%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
226
Carte 8
Part des allocataires CAF bénéficiaires du RMI, parmi les ménages de moins de 60 ans,
pour les cantons affiliés aux CPAM de Valence, Grenoble et Lyon
(CAF, INSEE RP 99)
Proportion d'allocataires, bénéficiaires du RMI, parm i les ménages de m oins de 60 ans (% )
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (Pourcentage moyen : 4.0)
0 - 2,4 (27)
2,4 - 5,5 (57)
5,5 - 15,5 (23)
Drôme : 5.8% / Isère : 3.9% / Rhône : 5.2% / Rhône-Alpes : 4.3% / France : 5.9%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
227
Carte 9
Part des allocataires CAF bénéficiaires de l'API (Allocation Parents Isolés),
parmi les femmes de 15-49 ans, pour les cantons affiliés aux CPAM
de Valence, Grenoble et Lyon
(CAF, INSEE RP 99)
Proportion d'allocatires, bénéficiaires de l'API parmi les femm es de 15-49 ans (taux pour 1 000 femm es)
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (taux moyen : 6.2)
0 - 3,3 (29)
3,3 - 9,1 (51)
9,1 - 21,3 (27)
Drôme : 11.0‰ / Isère : 7.3‰ / Rhône : 7.2‰ / Rhône-Alpes : 7.5‰ / France : 10.8‰
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
228
Carte 10
Part des allocataires CAF bénéficiaires de l'AAH (Allocation Adulte Handicapé),
parmi la population de 20-64 ans, pour les cantons affiliés aux CPAM
de Valence, Grenoble et Lyon
(CAF, INSEE RP 99)
Proportion d'allocataires, bénéficiaires de l'AAH, parmi la population des 20-64 ans (taux pour 1 000)
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (taux moyen : 16.6)
0 - 16,1 (58)
16,1 - 51
(46)
51 - 65,3 (3)
Drôme : 20.0‰ / Isère : 15.5‰ / Rhône : 16.2‰ / Rhône-Alpes : 17.0‰ / France : 20.1‰
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
229
Carte 11
Part des allocataires CAF bénéficiaires de minimas sociaux, parmi l'ensemble des ménages,
pour les cantons affiliés aux CPAM de Valence, Grenoble et Lyon
(CAF, INSEE RP 99)
Proportion d'allocataires, bénéficiaires de minim as sociaux, parm i l'ensemble des ménages (% )
Cantons des CPAM de Valence, Grenoble et Lyon (pourcentage moyen : 5.4)
0 - 3,7 (29)
3,7 - 6,4 (45)
6,4 - 17,3 (33)
Drôme : 7.3% / Isère : 5.6% / Rhône : 6.5% / Rhône-Alpes : 5.9% / France : 7.3%
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
230
Tableau I
Part approximative représentée par les bénéficiaires de la CMU parmi la clientèle des
professionnels, selon le département d'exercice, la taille de l'unité urbaine, le secteur
conventionnel et la typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Moins de 1%
1 à 5%
5 à 10%
10 à 20%
20 à 30%
Plus de 30%
Plus de 10%
NSP
Effectif total
Drôme
Isère
Rhône
5,6
31,9
36,1
16,7
1,4
5,6
23,7
2,8
72
21,0
33,9
29,0
11,3
3,2
,0
14,5
1,6
62
25,8
33,3
10,6
16,7
10,6
3,0
30,3
,0
66
≥ 100 000 20 -100 < 20 000
000 hab.
hab.
hab.
Médecins généralistes
24,6
8,3
14,9
21,5
33,3
41,5
20,0
16,7
31,9
18,5
22,2
9,6
9,2
5,6
2,1
4,6
8,3
,0
32,3
36,1
11,7
1,5
5,6
,0
65
36
94
ns
Tests d'homogénéite
Moins de 1%
1 à 5%
5 à 10%
10 à 20%
20 à 30%
Plus de 30%
Plus de 10%
NSP
Effectif total
Taille de l'unité urbaine
4,5
22,7
45,5
20,5
4,5
2,3
27,3
,0
44
10,7
32,1
30,2
17,0
5,7
3,8
26,5
,6
159
**
35,5
19,4
22,6
16,1
,0
6,5
22,6
,0
31
20,0
42,5
12,5
10,0
5,0
5,0
20
5,0
40
21,1
39,5
15,8
13,2
2,6
7,9
23,7
,0
38
ns
Tests d'homogénéité
Secteur
Typologie dominante de la
conventionnel
population du secteur
Sect. II +
Sect. I
CSP1
CSP2
CSP3
NC
44,7
39,5
5,3
2,6
2,6
,0
5,2
5,3
38
25,0
42,7
22,9
6,3
2,1
,0
8,4
1,0
96
**
10,0
26,7
23,3
36,7
,0
3,3
40
,0
30
Total
5,3
5,3
10,5
31,6
26,3
21,1
79
,0
19
17,0
33,0
25,5
15,0
5,0
3,0
23
1,5
200
,0
16,7
8,3
33,3
25,0
16,7
75
,0
12
18,1
29,3
27,6
15,5
3,4
4,3
23,2
1,7
116
***
Dentistes
9,1
23,3
18,2
27,9
33,3
32,6
24,2
11,6
6,1
2,3
6,1
,0
36,4
13,9
3,0
2,3
33
43
29,1
36,4
27,3
5,5
,0
,0
5,5
1,8
55
(*)
12,5
18,8
31,3
31,3
,0
6,3
37,6
,0
16
***
Tableau II
Evolution constatée du nombre de bénéficiaires de la CMU dans la clientèle des
professionnels, selon le département d'exercice, la taille de l'unité urbaine, le secteur
conventionnel et la typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Nette augmentation
Plutôt augmentation
Drôme
Isère
Rhône
34,7
43,1
77,8
17,7
29,0
46,7
28,8
28,8
57,6
Taille de l'unité urbaine
≥ 100 000 20 -100 < 20 000
000 hab.
hab.
hab.
Médecins généralistes
36,9
44,4
14,9
24,6
25,0
44,7
61,5
69,4
59,6
Augmentation
Pas d'évolution partic.
Plutôt diminution
Nette diminution
NSP
Effectif total
11,1
,0
,0
11,1
72
22,7
1,5
,0
18,2
66
20,0
1,5
,0
16,9
65
***
Tests d'homogénéité
Nette augmentation
Plutôt augmentation
40,3
3,2
,0
9,7
62
34,1
45,5
79,6
16,1
32,3
48,4
22,2
,0
,0
8,3
36
26,6
2,1
,0
11,7
94
ns
25,0
37,5
62,5
28,9
28,9
57,8
Dentistes
42,4
11,6
39,4
44,2
81,8
55,8
Tests d'homogénéité
13,6
2,3
,0
4,5
44
29,0
6,5
3,2
12,9
31
32,5
2,5
,0
2,5
40
28,9
2,6
2,6
7,9
38
*
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
15,2
3,0
,0
,0
33
30,2
4,7
,0
9,3
43
34,2
18,4
19,8
30,2
36,7
36,7
47,4
31,6
63,5
52,6
50
73,4
79
24,5
1,3
,0
10,7
159
21,1
2,6
,0
23,7
38
28,1
2,1
,0
19,8
96
26,7
,0
,0
,0
30
15,8
5,3
,0
,0
19
24,0
1,5
,0
13,0
200
231
27,5
34,0
61,5
25,9
38,8
64,7
*
16,4
36,4
25,0
43,8
58,3
33,3
52,8
68,8
91,6
36,4
,0
1,8
9,1
55
18,8
12,5
,0
,0
16
8,3
,0
,0
,0
12
*
*
Total
26,4
37,1
ns
Augmentation
Pas d'évolution partic.
Plutôt diminution
Nette diminution
NSP
Effectif total
Secteur
Typologie dominante de la
conventionnel
population du secteur
Sect. II +
Sect. I
CSP1
CSP2
CSP3
NC
25,0
3,4
,9
6,0
116
Tableau III
Avancée représentée par la diminution des "actes gratuits", dans le cadre de la CMU, selon les
professionnels, en fonction du département d'exercice, de la taille de l'unité urbaine, du
secteur conventionnel et de la typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Drôme
Avancée réelle
Avancée relative
Avancée
Pas d'avancée
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
41,7
30,6
72,3
22,2
5,6
72
Avancée réelle
Avancée relative
Avancée
Pas d'avancée
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
11,4
22,7
34,1
52,3
13,6
44
Isère
Taille de l'unité urbaine
Rhône
33,9
30,6
64,5
33,9
1,6
62
ns
28,8
33,3
62,1
25,8
12,1
66
9,7
16,1
25,8
45,2
29,0
31
ns
5,0
25,0
30
47,5
22,5
40
20 -100 < 20 000
≥ 100
hab.
000 hab. 000 hab.
Médecins généralistes
20,0
38,9
44,7
35,4
22,2
31,9
55,4
61,1
76,6
32,3
30,6
21,3
12,3
8,3
2,1
65
36
94
*
Dentistes
2,6
9,1
11,6
18,4
27,3
20,9
21
36,4
32,5
50,0
45,5
51,2
28,9
18,2
16,3
38
33
43
ns
Secteur
conventionnel
Sect. II
Sect. I
+ NC
38,4
31,4
69,8
26,4
3,8
159
23,7
26,3
50
31,6
18,4
38
Typologie dominante de
la population du secteur
CSP1
CSP2
Total
CSP3
32,3
31,3
63,6
28,1
8,3
96
36,7
26,7
63,4
33,3
3,3
30
ns
57,9
15,8
73,7
26,3
,0
19
35,0
31,5
66,5
27,0
6,5
200
3,6
18,2
21,8
52,7
25,5
55
6,3
25,0
31,3
56,3
12,5
16
ns
8,3
33,3
41,6
41,7
16,7
12
8,6
21,6
30,2
49,1
20,7
116
*
Tableau IV
Avancée représentée par l'élargissement du profil de la clientèle, dans le cadre de la CMU,
selon les professionnels, en fonction du département d'exercice, de la taille de l'unité urbaine,
du secteur conventionnel et de la typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Drôme
Isère
Taille de l'unité urbaine
Rhône
Avancée réelle
Avancée relative
Avancée
Pas d'avancée
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
12,5
23,6
36,1
55,6
8,3
72
8,1
21,0
29,1
62,9
8,1
62
ns
7,6
25,8
33,4
53,0
13,6
66
Avancée réelle
Avancée relative
Avancée
Pas d'avancée
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
13,6
11,4
25
50,0
25,0
44
3,2
9,7
12,9
51,6
35,5
31
ns
5,0
15,0
20
50,0
30,0
40
20 -100 < 20 000
≥ 100
hab.
000 hab. 000 hab.
Médecins généralistes
7,7
16,7
7,4
29,2
25,0
20,2
36,9
41,7
27,6
50,8
47,2
63,8
12,3
11,1
8,5
65
36
94
ns
Dentistes
7,9
9,1
7,0
10,5
21,2
7,0
18,4
30,3
14
50,0
51,5
48,8
31,6
18,2
37,2
38
33
43
ns
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
232
Secteur
conventionnel
Sect. II
Sect. I
+ NC
10,1
25,8
35,9
56,0
8,2
159
(*)
7,9
13,2
21,1
60,5
18,4
38
Typologie dominante de
la population du secteur
CSP1
CSP2
Total
CSP3
9,4
20,8
30,2
57,3
12,5
96
3,3
26,7
30
66,7
3,3
30
ns
21,1
21,1
42,2
57,9
,0
19
9,5
23,5
33
57,0
10,0
200
9,1
5,5
14,6
52,7
32,7
55
,0
12,5
12,5
56,3
31,3
16
ns
16,7
33,3
50
33,3
16,7
12
7,8
12,1
19,9
50,9
29,3
116
Tableau V
Proportion de professionnels déclarant avoir rencontré des personnes sans couverture sociale
au cours des 6 derniers mois en clientèle ou en garde ; nombre de cas rencontrés. Etude en
fonction du département d'exercice, de la taille de l'agglomération, du secteur conventionnel et
de la typologie dominante de la population du secteur
Département
Drôme
Isère
Rhône
Moyenne
Médiane
Maximum
Jamais
≥ 1 fois
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
2,7
1
30
40,3
52,8
6,9
72
2,5
0
50
51,6
46,8
1,6
62
ns
1,1
0
10
59,1
34,8
6,1
66
Moyenne
Médiane
Maximum
Jamais
≥ 1 fois
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
0,6
0
3
70,5
29,5
,0
44
0,6
0
10
83,9
12,9
3,2
31
ns
2,2
0
50
85,0
15,0
,0
40
Taille de l'unité urbaine
20 -100 < 20 000
≥ 100
hab.
000 hab. 000 hab.
Médecins généralistes
1,6
3,4
2,0
0
0
0
10
30
50
52,3
50,0
48,9
41,5
44,4
47,9
6,2
5,6
3,2
65
36
94
ns
Dentistes
2,2
0,6
0,8
0
0
0
50
10
10
84,2
81,8
72,1
15,8
18,2
25,6
,0
,0
2,3
38
33
43
ns
Secteur
Typologie dominante de
conventionnel la population du secteur
Sect. II
Sect. I
CSP1 CSP2
CSP3
+ NC
2,2
1
50
46,5
49,7
3,8
159
1,4
0
10
63,2
26,3
10,5
38
Total
1,1
0
10
59,4
34,4
6,3
96
2,6
2
20
36,7
60,0
3,3
30
**
5,1
3
30
26,3
73,7
,0
19
2,1
0
50
50,0
45,0
5,0
200
0,5
0
20
87,3
10,9
1,8
55
0,6
0
5
75,0
25,0
,0
16
ns
5,3
0
50
75,0
25,0
,0
12
1,2
0
50
79,3
19,8
,9
116
**
Tableau VI
Fréquence d'observation, par les professionnels d'une persistance des problèmes financiers
susceptibles de limiter la qualité des soins, chez les bénéficiaires de la CMU, en fonction du
département d'exercice, de la taille de l'agglomération, du secteur conventionnel et de la
typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Très régulièrement
Assez régulièrement
Taille de l'unité urbaine
Drôme
Isère
Rhône
4,2
13,9
18,1
8,1
19,4
27,5
,0
18,2
18,2
20 -100 < 20 000
≥ 100
hab.
000 hab. 000 hab.
Médecins généralistes
4,6
5,6
3,2
15,4
11,1
20,2
20
16,7
23,4
Total régulièrement
Assez rarement
Très rarement
NSP
Effectif total
43,1
30,6
8,3
72
30,3
33,3
18,2
66
27,7
35,4
16,9
65
ns
Tests d'homogénéité
Très régulièrement
Assez régulièrement
29,0
37,1
6,5
62
38,6
29,5
68,1
29,0
32,3
61,3
44,4
30,6
8,3
36
35,1
34,0
7,4
94
ns
57,5
22,5
80
44,7
26,3
71
6,8
11,4
13,6
44
6,5
19,4
12,9
31
ns
7,5
5,0
7,5
40
10,5
5,3
13,2
38
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
Typologie dominante de
la population du secteur
CSP1
CSP2
CSP3
Dentistes
45,5
37,2
33,3
23,3
78,8
60,5
6,1
12,1
3,0
33
ns
233
4,7
16,3
18,6
43
Total
5,0
17,0
,0
18,4
2,1
13,5
6,7
30,0
10,5
10,5
22
18,4
15,6
36,7
21
37,1
34,6
6,3
159
23,7
28,9
28,9
38
35,4
36,5
12,5
96
30,0
30,0
3,3
30
52,6
26,3
,0
19
34,5
33,5
11,0
200
42,2
27,6
69,8
ns
Total régulièrement
Assez rarement
Très rarement
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
Secteur
conventionnel
Sect. II
Sect. I
+ NC
4,0
17,0
21
*
38,2
29,1
43,8
18,8
58,3
33,3
67,3
62,6
91,6
5,5
9,1
18,2
55
6,3
25,0
6,3
16
ns
8,3
,0
,0
12
6,9
11,2
12,1
116
Tableau VII
Fréquence d'observation par les professionnels d'une persistance de problèmes financiers
susceptibles de limiter la qualité des soins, chez des patients qui n'ont pas droit à la CMU, en
fonction du département d'exercice, de la taille de l'agglomération, du secteur conventionnel et
de la typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Très régulièrement
Assez régulièrement
Taille de l'unité urbaine
Drôme
Isère
Rhône
16,7
31,9
48,6
17,7
32,3
50
18,2
27,3
45,5
20 -100 < 20 000
≥ 100
hab.
000 hab. 000 hab.
Médecins généralistes
21,5
19,4
14,9
27,7
38,9
28,7
49,2
58,3
43,6
Total régulièrement
Assez rarement
Très rarement
NSP
Effectif total
27,8
13,9
9,7
72
27,4
11,3
11,3
62
23,1
12,3
15,4
65
ns
Tests d'homogénéité
Très régulièrement
Assez régulièrement
21,2
12,1
21,2
66
47,7
25,0
72,7
29,0
29,0
58
22,2
8,3
11,1
36
26,6
14,9
14,9
94
Secteur
Typologie dominante de
conventionnel la population du secteur
Sect. II
Sect. I
CSP1
CSP2
CSP3
+ NC
20,8
32,1
5,3
21,1
12,5
21,9
33,3
30,0
31,6
31,6
52,9
26,4
34,4
63,3
63,2
27,0
10,1
10,1
159
21,1
23,7
28,9
38
32,3
16,7
16,7
96
23,3
6,7
6,7
30
31,6
,0
5,3
19
25,5
12,5
14,0
200
38,8
30,2
69
ns
37,5
37,5
75
26,3
39,5
65,8
**
15,9
4,5
6,8
44
12,9
12,9
16,1
31
ns
7,5
5,0
12,5
40
7,9
10,5
15,8
38
Dentistes
48,5
44,2
27,3
20,9
75,8
65,1
9,1
6,1
9,1
33
ns
17,5
30,5
48
**
Total régulièrement
Assez rarement
Très rarement
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
Total
18,6
4,7
11,6
43
29,1
34,5
37,5
37,5
50,0
25,0
63,6
75
75
12,7
5,5
18,2
55
12,5
6,3
6,3
16
ns
8,3
,0
16,7
12
12,1
6,9
12,1
116
Tableau VIII
Opinion des professionnels concernant les critères financiers d'attribution de la CMU, en
fonction du département d'exercice, de la taille de l'agglomération, du secteur conventionnel et
de la typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Barème correct
Pas assez de bénéf.
Trop de bénéf.
NSP
Effectif total
Drôme
Isère
Rhône
37,5
13,9
34,7
13,9
72
56,5
8,1
27,4
8,1
62
40,9
12,1
31,8
15,2
66
20 -100 < 20 000
≥ 100
hab.
000 hab. 000 hab.
Médecins généralistes
46,2
27,8
50,0
9,2
8,3
14,9
32,3
41,7
27,7
12,3
22,2
7,4
65
36
94
(*)
Tests d'homogénéité
Barème correct
Pas assez de bénéf.
Trop de bénéf.
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
Taille de l'unité urbaine
34,1
4,5
45,5
15,9
44
32,3
6,5
45,2
16,1
31
ns
(*)
25,0
2,5
65,0
7,5
40
15,8
5,3
60,5
18,4
38
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
Dentistes
42,4
,0
57,6
,0
33
*
234
Secteur
conventionnel
Sect. II
Sect. I
+ NC
49,1
12,6
28,9
9,4
159
28,9
5,3
39,5
26,3
38
Typologie dominante de
la population du secteur
CSP2
CSP3
49,0
8,3
30,2
12,5
96
43,3
16,7
26,7
13,3
30
36,8
31,6
21,1
10,5
19
44,5
11,5
31,5
12,5
200
27,3
5,5
54,5
12,7
12
31,0
4,3
51,7
12,9
116
*
34,9
7,0
39,5
18,6
43
Total
CSP1
ns
37,8
6,7
48,9
6,7
55
,0
,0
100,0
,0
16
**
Tableau IX
Jugement porté par les professionnels sur le recours abusif ou les demandes abusives
exprimés par les bénéficiaires de la CMU, comparativement aux autres patients de la clientèle,
en fonction du département d'exercice, de la taille de l'agglomération, du secteur
conventionnel et de la typologie dominante de la population du secteur (%)
Département
Beaucoup plus souvent
Un peu plus souvent
Drôme
Isère
Rhône
47,2
20,8
68
24,2
41,9
66,1
19,7
28,8
48,5
Taille de l'unité urbaine
20 -100 < 20 000
≥ 100
hab.
000 hab. 000 hab.
Médecins généralistes
26,2
38,9
30,9
35,4
27,8
26,6
61,6
66,7
57,5
Total souvent
A peu près aussi souvent
Un peu plus rarement
Beaucoup plus rarement
NSP
Effectif total
23,6
2,8
,0
5,6
72
34,8
3,0
3,0
10,6
66
23,1
1,5
1,5
12,3
65
*
Tests d'homogénéité
Beaucoup plus souvent
Un peu plus souvent
21,0
3,2
1,6
8,1
62
31,8
31,8
63,6
22,2
,0
2,8
8,3
36
30,9
5,3
1,1
5,3
94
ns
29,0
22,6
51,6
22,5
32,5
55
21,1
28,9
50
Dentistes
36,4
27,3
63,7
Secteur
conventionnel
Sect. II
Sect. I
+ NC
18,2
2,3
,0
15,9
44
16,1
,0
6,5
25,8
31
ns
30,0
,0
,0
15,0
40
31,6
,0
,0
18,4
38
18,2
,0
3,0
15,2
33
ns
CSP1
CSP2
CSP3
Total
30,2
32,1
31,6
23,7
27,1
31,3
30,0
26,7
36,8
15,8
62,3
55,3
58,4
56,7
52,6
28,3
3,1
1,9
4,4
159
21,1
,0
,0
23,7
38
27,1
3,1
,0
11,5
96
30,0
3,3
6,7
3,3
30
42,1
,0
5,3
,0
19
26,5
3,0
1,5
8,0
200
27,6
29,3
56,9
ns
25,6
30,2
55,8
Total souvent
A peu près aussi souvent
Un peu plus rarement
Beaucoup plus rarement
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
Typologie dominante de
la population du secteur
18,6
2,3
2,3
20,9
43
31,0
30,0
61
ns
29,1
29,1
18,8
37,5
33,3
16,7
58,2
56,3
50
21,8
,0
1,8
18,2
55
25,0
6,3
,0
12,5
16
ns
33,3
,0
8,3
8,3
12
22,4
,9
1,7
18,1
116
Tableau X
Opinion des professionnels sur l'intérêt de l'initiative de la CMU, en fonction du département
d'exercice, de la taille de l'agglomération, du secteur conventionnel et de la typologie
dominante de la population du secteur (%)
Secteur
Typologie dominante de
conventionnel la population du secteur
Sect.
20 -100 < 20 000
≥ 100
Rhône
Sect. I
CSP1
CSP2 CSP3
II +
hab.
000 hab. 000 hab.
NC
Médecins généralistes
22,7
26,2
13,9
29,8
30,2
10,5
24,0
36,7
21,1
53,0
44,6
50,0
46,8
47,2
39,5
49,0
36,7
57,9
75,7
70,8
63,9
76,6
77,4
50
73
73,4
79
7,6
6,2
13,9
13,8
11,3
15,8
12,5
13,3
,0
4,5
6,2
8,3
3,2
3,8
7,9
4,2
6,7
5,3
12,1
16,9
13,9
6,4
7,5
26,3
10,4
6,7
15,8
66
65
36
94
159
38
96
30
19
Département
Très intéressante
Assez intéressante
Total intéressante
Plutôt contestable
Très contestable
NSP
Effectif total
Drôme
Isère
23,6
44,4
68
16,7
5,6
9,7
72
32,3
38,7
71
11,3
4,8
12,9
62
ns
Tests d'homogénéité
Très intéressante
Assez intéressante
Total intéressante
Plutôt contestable
Très contestable
NSP
Effectif total
Tests d'homogénéité
Taille de l'unité urbaine
9,1
31,8
40,9
22,7
25,0
11,4
44
,0
25,8
25,8
32,3
29,0
12,9
31
ns
ns
5,0
17,5
22,5
22,5
35,0
20,0
40
2,6
28,9
31,5
18,4
39,5
10,5
38
Evaluation CMU/DRASS R-A/CAREPS/Avril 2002
Dentistes
9,1
24,2
33,3
33,3
21,2
12,1
33
ns
235
***
4,7
23,3
28
25,6
25,6
20,9
43
Total
26,0
45,5
71,5
12,0
5,0
11,5
200
ns
,0
21,8
21,8
23,6
34,5
20,0
55
6,3
37,5
43,8
31,3
18,8
6,3
16
*
16,7
25,0
41,7
33,3
16,7
8,3
12
5,2
25,0
30,2
25,9
29,3
14,7
116