DRASS RHONE-ALPES RAPPORT N° 368

CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE CEDEX 9
Tél. : [phone] Fax : [phone] e-mail : [email protected]
CONTRIBUTION A L'EVALUATION DU
DISPOSITIF CMU
Analyse de la perception des
différents acteurs concernés
DRASS RHONE-ALPES
RAPPORT N° 368
AVRIL 2002

CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
CHU Grenoble - BP 217 - 38043 GRENOBLE CEDEX 9
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CONTRIBUTION A L'EVALUATION DE LA
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
(CMU)
DANS LE CADRE DU PROGRAMME REGIONAL
D'ACCES A LA PREVENTION ET AUX SOINS
(PRAPS)
Analyse de la perception des
différents acteurs concernés
Une étude de la DRASS Rhône-Alpes
Encadrement :
Marie-Claude N'DJIN, Joëlle GUĒLÉ, Anne-Cécile LETHT
Appui technique :
Jean-Bernard PERROS
Réalisée de décembre 2001 à avril 2002 par le
CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
Dr Jean-Pierre FERLEY, Thomas GULIAN, Frédérique ROUVIERE
Frappe du rapport
Murielle FABBIAN
Nous tenons à remercier les quelques 600 acteurs œuvrant au sein d'institutions, de structures ou services
sanitaires, médico-sociaux et sociaux ou exerçant à titre libéral, qui ont accepté de répondre aux différentes
enquêtes. Nos remerciements vont également au public rencontré à l'occasion de groupes de parole ainsi qu'aux
responsables des structures fréquentées par ces personnes et dont la contribution a été déterminante pour la
constitution de ces groupes : OREE-AJD (Lyon), Entraide Protestante (Montélimar), Atelier de la MJC (La Tour
du Pin). Enfin nos remerciements vont à Madame le Dr Annie LIBER (Association Santé pour tous, Gières) et
aux intervenants des DDASS qui ont eu la charge d'identifier les différentes structures concernées par l'enquête.

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CONTRIBUTION A L'EVALUATION DU DISPOSITIF CMU
Analyse de la perception des différents acteurs concernés
Une étude de la DRASS Rhône-Alpes
Marie-Claude N'DJIN, Joëlle GUÉLÉ, Anne-Cécile LETHT
Conduite par le CAREPS
Centre Rhône-Alpes d'Epidémiologie et de Prévention Sanitaire
Dr Jean-Pierre FERLEY, Thomas GULIAN, Frédérique ROUVIERE
Rapport N°368 - Avril 2002
RESUME
Deux ans après la mise en place de la Couverture Maladie Universelle, la DRASS Rhône-Alpes a
souhaité évaluer la qualité du dispositif dans la région au travers de la perception des différents
acteurs impliqués et de l'expérience vécue par les usagers. Les principaux objectifs de l'étude confiée
au CAREPS étaient d'analyser d'une part la perception qu'ont ces acteurs de la performance du
dispositif, (points forts, faiblesses, limites, éventuels dysfonctionnements), d'autre part l'impact sur le
public cible (en termes d'accès au droit et d'accès aux soins) et, enfin, les modifications produites sur
les rôles et fonctions des différents acteurs impliqués.
L'étude a porté sur trois territoires contrastés d'un point de vue démographiques et socio-
économique : les circonscriptions des CPAM de Lyon, Grenoble et Valence (totalité du département
de la Drôme), regroupant la moitié de la population régionale. Elle a combiné différentes approches
quantitatives et qualitatives.
a) Enquête par questionnaire postal auprès des structures et services sanitaires, médico-
sociaux et sociaux, conduite auprès de 287 structures identifiées à partir de listes fournies par
les trois DDASS concernées (structures d'hospitalisation et autres structures sanitaires, CCAS et
autres structures sociales, responsables d'unités territoriales d'action médico-sociale des Conseils
Généraux, responsables des services sociaux de l'Assurance Maladie).
Après relance, le taux de réponse s'avère satisfaisant puisque 187 structures parmi les 287
sollicitées ont retourné un questionnaire, 179 d'entre elles ayant été intégrées dans l'analyse (62%
de l'ensemble).
b) Enquête postale auprès des professionnels de santé libéraux portant sur un échantillon
aléatoire de 450 médecins généralistes (150 par département) et 225 dentistes (75 par
département).
Le taux de réponse s'établit, après relance, à 45,5% pour les généralistes (200 questionnaires
reçus) et 53,5% pour les dentistes (116 questionnaires reçus).
c) Enquête auprès des institutions
Différentes institutions ont été sollicitées afin de connaître leur perception du dispositif CMU. A
chacune, une grille qualitative semi-structurée a été adressée par voie postale. En ont été
destinataires 25 institutions des trois départements étudiés (DDASS, Conseils Généraux, CPAM,
CMR, MSA, mutuelles, échantillon de CCAS). Dix grilles ont été retournées.
d) Enquête auprès du public
Trois groupes de parole composés de bénéficiaires de la CMU ont été organisés. Ils ont
rassemblé, respectivement, des mères de famille bénéficiaires du RMI, des jeunes en rupture et
des personnes en situation d'errance.

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Les principaux constats tirés de cette évaluation sont les suivants :
1- Une recomposition des rôles et des liens entre les acteurs
a- Une implication très variable des structures et services sanitaires et sociaux
! une implication dans la constitution des dossiers inégale et variable suivant le département,
! une évolution diverse selon le type de structure,
! un impact plus ou moins marqué de la CMU sur l'organisation interne des structures.
b- Des relations inégalement développées entre les acteurs
! une coordination inégalement développée entre les structures sanitaires et sociales,
! des relations avec l'Assurance Maladie en évolution et, globalement, plutôt satisfaisantes,
! un partenariat inter-institutionnel inégal suivant les départements.
2- Une bonne performance de l'outil administratif malgré certaines faiblesses
a- Des modalités d'ouverture et de renouvellement des droits satisfaisantes malgré
l'existence de dysfonctionnements
! des modalités de constitution des dossiers de CMU complémentaire satisfaisantes, malgré
la persistance de difficultés,
! des délais d'instruction satisfaisants, exceptés en cas d'urgence,
! des modalités d'instruction des dossiers perçues comme satisfaisantes,
! des procédures de renouvellement des droits satisfaisantes, malgré des limites.
b- Une simplification relative des rapports avec l'Assurance Maladie
! une simplification des démarches pour le patient,
! une amélioration relative des échanges entre praticiens libéraux et Assurance Maladie
(avec cependant, notamment chez les dentistes, des difficultés persistantes en matière de
contraintes administratives, de délais de remboursement et de relations avec l'Assurance
Maladie),
! une information perfectible de la part de l'Assurance Maladie.
3- Facilitation de l'accès au droit et aux soins
a- Une facilitation de l'accès à l'Assurance Maladie qui reste encore à parfaire
! une généralisation de la couverture maladie mais une exhaustivité non atteinte,
! une moindre stigmatisation unanimement soulignée,
! des limites persistantes,
! une interrogation des libéraux sur les critères d'attribution.
b- Un accès aux soins facilité
! un impact de la CMU sur l'accès aux soins plus marqué dans les quartiers populaires,
! une orientation relativement facilitée vers le système de soins et de prévention,
! une certaine amélioration du suivi et une meilleure anticipation des soins.
c- Des difficultés persistantes dans l'accès aux soins
! un niveau de prise en charge financière limitant parfois le recours aux soins, notamment
dentaires,
! des réticences observées chez certains praticiens libéraux, en particulier les dentistes.
d- Certaines insuffisances et dérives pointées, en particulier par les professionnels
libéraux de santé
! un impact limité sur l'observance thérapeutique,
! une "dysconsommation" de certains bénéficiaires perçue par les professionnels de santé
libéraux.

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SOMMAIRE
ELEMENTS DE CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE p. 1
OBJECTIFS p. 4
METHODE p. 6
A - ENQUETE AUPRES DES STRUCTURES SANITAIRES, MEDICO-SOCIALES ET
SOCIALES p. 10
I - Rappel de la méthode et taux de réponse p. 11
II - Implication de la structure vis-à-vis de la CMU p. 14
III - Performances de la procédure CMU p. 27
IV - Relations avec les partenaires p. 36
V - Impact de la CMU p. 45
VI - Information, formation, soutien p. 51
VII - Constat global sur le dispositif CMU p. 54
Synthèse des résultats de l'enquête auprès des structures sanitaires, médico-sociales et
sociales p. 59
B - ENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX p. 65
I - Taux de réponse et caractéristiques des répondants p. 66
II - Fréquence des soins prodigués à des bénéficiaires de la CMU p. 69
III - Motifs de consultation p. 73
IV - Jugement sur le fonctionnement et acceptabilité p. 75
V - Impact de la CMU sur la prise en charge des patients p. 93
VI - Limites, faiblesses, dérives éventuelles p. 95
VII - Constat global p. 100
VIII - Commentaires généraux p. 109
IX - Informations complémentaires et soutien souhaités p. 111
X - Aménagements et réformes souhaités p. 116
Synthèse de l'enquête auprès des professionnels de santé libéraux p. 120
C - APPROCHE QUALITATIVE AUPRES DES INSTITUTIONS p. 126
I - Rappel de la méthode p. 127
II - L'Assurance Maladie p. 128
III - Les Services de l'Etat p. 146
IV - Les Mutuelles p. 152
Synthèse de l'approche qualitative auprès des institutions p. 158
D - GROUPES DE PAROLE AUPRES DU PUBLIC p. 167
I - Rappel de la méthode p. 168
II - Contexte des groupes de parole p. 169
III - Analyse des perceptions de la CMU p. 171
Synthèse des groupes de parole p. 187
SYNTHESE DES PRINCIPAUX RESULTATS DES ENQUETES p. 192
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS p. 201
ANNEXES p. 219