SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE I Définition Elle se définit comme une infection aiguë de la muqueuse du sinus maxillaire. C’est une affection fréquente vue dans le cadre de l’urgence. C’est une complication évolutive de la rhinite aigüe d’origine virale. Environ 0,5 à 2% des rhinites virales se compliquent en sinusites. Les germes les plus fréquemment retrouvés par ordre décroissant : Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhalis, diverses entérobactéries, streptoccocus pyogènes et staphyloccocus aureus. II Diagnostic Diagnostic est essentiellement clinique. La difficulté est d’éviter de porter le diagnostic de sinusite par excès devant une rhinopharyngite. A. Physiopathologie Le caractère aigu de l’infection traduit un blocage ostial d’origine oedémateux inflammatoire avec une rétention sinusienne en amont. La colonisation bactérienne de la muqueuse sinusienne maxillaire s’effectuant soit d’ ‘emblée par contamination nasale, soit secondairement favorisée par la dépression endosinusienne consécutive au blocage ostial. B Examen clinique a. Signes fonctionnels ACRONYME FORD 1. DOULEUR : -Localisation : unilatérale, sous orbitaire -Intensité : invalidante, pulsatile -type : pulsatile -rythme : continue - irradiations : arcade dentaire et/ou orbite/ front - exacerbation aux mouvements, résistante aux antalgiques usuels 2. FIEVRE : inconstante 38/39° 3. SF d’une rhinite aiguë : rhinorrhée antérieure, postérieure mucopurulente ou purulent , obstruction nasale et éternuement. b. Signes physiques : 1. Mobilisation de la tête vers le bas : céphalée positionnelle 2. Douleur provoquée à la pression de la face antérieure du sinus maxillaire 3. Endobuccal : rhinorrhée postérieure Rhinoscopie antérieure : fosse nasale congestive tapissée de sécrétions mucopurulentes Endoscopie nasale : écoulement dans la région du méat moyen B Examens complémentaires En première intention AUCUN examen complémentaire n’est indiqué. Cependant : - - Prélèvement bactériologique (au niveau du méat moyen) : systématique chez un patient immunodéprimé, diabétique ou ayant une mucoviscidose et chez les patients ayant eu une antibiothérapie récente ; germe isolé dans seulement 50% des cas. Avis odontologique : nécessaire si sinusite unilatérale sans contexte de rhinite surtout si rhinorrhée fétide (cacosmie) Imagerie : si complication ou sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale associée ou avant drainage chirurgical (TDM sinus sans injection). C Complications Elles sont rares dans la sinusite maxillaire aiguë. 1. La sinusite maxillaire bloquée : fait suite à une sinusite maxillaire aiguë. Caractéristiques cliniques : Douleurs maxillaires : o Insomniantes, pulsatiles o Irradiations dentaires et oculaires o Fièvre > 39° ARRET de la rhinorrhée Traitement : Urgence thérapeutique, [({« ponction »})] – drainage et ATB 2. Complications oculo-orbitaires : diffusion du processus infectieux ethmoïdomaxillaire puis vers l’orbite. Par ordre de gravité : œdème inflammatoire ou cellulite périorbitaire atteinte pré-septale cellulite orbitaire : atteinte rétroseptale abcès sous-périosté orbitaire abcès intra-orbitaire thrombophlébite du sinus caverneux 3. Complications endocrâniennes : sinus maxillaire le moins fréquemment en cause dans l’origine de ces complications. On décrit : Abcès intracrâniens Méningites Empyèmes sous-duraux Thrombophlébites vérébrales Atteintes paires craniennes. En règle général les compliations sont le fait des sinusites d’origine odontogène. II Traitement Traitement médical en première intention. A. Antibiothérapie Indiquée : - lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulent est établi sur les critères définis ci-dessous - en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications - en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l’arc dentaire supérieur Selon AFSSAPS antibiothérapie indiquée si présence d’au moins 2 des 3 critères majeurs : 1. Persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit au moins 48heures. 2. Type de la douleur : - son caractère unilatéral, - et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant - et/ou son caractère pulsatile, - et /ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit 3. Augmentation de la rhinorrhée et le caractère continu de la purulence. Ces signes ont d’autant plus de valeur qu’ils sont unilatéraux. Critères mineurs, associés aux précédents renforce la suspicion diagnostique : -Fièvre qui persiste au del{ du troisième jour d’évolution de la sinusite - obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux s’ils persistent au delà de 10 jours Antibiothérapie probabiliste par : Molécule : monothérapie AMOXICILLINE- ACIDE CLAVULANIQUE (Augmentin) : 1g x3 par jour Si allergie aux pénicilline : PRISTINAMYCINE (Pyostacine) : 1gx 2 par jour Si origine dentaire suspectée ajout d’un antibiotique « potentialisant » : METRONIDAZOLE (Flagyl) Durée : 7jours Si commorbidité (immunodépression, diabète… ) ou origine dentaire suspectée : durée du traitement 10 à 15 jours En l’absence d’évolution favorable après 48h de traitement bien conduit : envisager un traitement chirurgical (après imagerie) avec prélèvements bactériologique au bloc opératoire. B Traitement symptomatique 1. 2. 3. 4. Lavage de nez Antipyrétique/ antalgique Corticothérapie (surtout si forme très algique) : cure courte max : 7jours Décongestionnant locaux (max 5jours) C Traitement étiologique : Si une origine dentaire est retrouvée : traitement odontologique. IV Particularités des sinusites maxillaires aiguës de l’enfant La pneumatisation progressive des sinus de la face explique que la sinusite maxillaire n’apparaît le plus souvent qu’{ partir de 3ans. Le diagnostic est établi chez l’enfant sur des rhinopharyngites « trainantes » : toux à prédominance diurne, rhinorrhée, obstruction nasale, congestion nasale se prolongeant au delà de 10jours sans tendance { l’amélioration. Le traitement est indiqué dans : 1. Formes aiguës sévères de sinusites maxillaires 2. Tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d’amélioration ou se réaggravant secondairement. L’antibiothérapie { prescrire : AMOXICILLINE- ACIDE CLAVULANIQUE : 80-90mg/kg en 2 prises quotidiennes pendant 8 à 10 jours Situations particulières : Idem que pour l’adulte.