Imagerie pour une sinusite : radiologie standard, scanner ou IRM ?

Imagerie pour une sinusite :
radiologie standard, scanner ou IRM ?
L’examen clinique en médecine générale
d’un patient qui présente une symptomatologie sinusienne est très limité. En pratique,
seuls les examens complémentaires radiologiques permettent d’approcher le diagnostic. Il n’est cependant ni utile ni souhaitable, du fait de leur coût, de demander
des examens complémentaires lors de
chaque épisode infectieux. Le choix d’une
radiographie standard, d’un scanner ou
d’une IRM dépend du caractère aigu ou
chronique de la symptomatologie et du
résultat des traitements et des examens
antérieurs.
Les radiographies de sinus permettent de
confirmer le diagnostic de sinusite. En cas
de symptomatologie bilatérale, elles facilitent le diagnostic et permettent de différencier une sinusite d’une rhinite aiguë virale
traînante.
Elles ne sont en principe demandées que
dans les formes atypiques, récidivantes ou
Correspondances en médecine - n° 1, vol. II - janv./févr./mars 2001
après échec du traitement médical. Elles
n’ont pas de raison d’être effectuées en première intention si les symptômes sont
typiques et unilatéraux, ou dans les formes
bilatérales si, de toute façon, une antibiothérapie doit être prescrite.
Quelle(s) incidence(s) demander ?
Incidence de Blondeau, face haute, profil,
Hirtz, quatre incidences.
L’incidence de Blondeau permet à elle seule
le diagnostic des sinusites maxillaires
puisque la projection nez-menton-plaque
permet de visualiser les sinus sans projection du bas fond sinusien sur les arcades
dentaires.
Les images radiologiques évocatrices de
sinusite bactérienne sont un niveau liquide
ou une opacité complète du sinus maxillaire. Un épaississement en cadre de la
muqueuse sinusienne n’est pas synonyme
de sinusite chronique. Il est associé dans un
nombre non négligeable de cas (s’il est
supérieur ou égal à 6 mm) à la présence de
germes dans le sinus, et donc à une sinusite
aiguë.
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Q u e s t i o n s d e c o n s u ltat i o n
sur le vif
Les radiographies standard des sinus permettent en outre de rechercher un corps
étranger intrasinusien, ou (mais cela est
rarement nécessaire) de confirmer la guérison après un épisode aigu.
Elles sont en revanche difficiles à interpréter. Il existe en effet de nombreux faux positifs. Cela peut notamment être lié à l’épaisseur des parois des sinus (image de sinus
plein chez un patient porteur d’une hypoplasie sinusienne frontale ou maxillaire).
Fréquemment, les images d’opacité du bas
fond d’un sinus maxillaire sont ininterprétables (niveau liquide, kyste, polype ou
épaississement muqueux ?).
Si une seule incidence est demandée pour
confirmer un diagnostic de sinusite maxillaire aiguë, l’incidence de Blondeau est
nécessaire et suffisante. Les autres incidences permettent de mieux visualiser les
sinus frontaux (pour l’incidence face haute),
ethmoïdaux et sphénoïdaux (pour le profil
et l’incidence de Hirtz).
Il n’est pas justifié de demander les quatre
incidences pour faire un diagnostic de sinusite maxillaire aiguë en première intention.
D’un point de vue coût-efficacité, le scanner
est plus informatif que les quatre incidences dans le bilan d’une sinusite. Il a supplanté les tomographies, qui ne sont plus
utilisées.
Le scanner n’a pas d’indication dans le diagnostic d’une sinusite aiguë non compliquée sur un terrain non immunodéprimé,
essentiellement du fait de son coût. Il peut
cependant permettre le diagnostic de sinusite sphénoïdale avec plus de précision que
des radiographies standard.
Il a toutefois un intérêt chez les patients
présentant des sinusites à répétition pour
la recherche d’une sinusite chronique ou
d’une anomalie anatomique favorisant les
épisodes de surinfection. Il doit alors être
pratiqué à distance d’un épisode de surinfection aiguë (un mois environ après la fin
du traitement).
Le scanner est également utile pour le diagnostic et le bilan des sinusites chroniques,
lorsque la symptomatologie résiste au traitement médical ou s’il persiste une sympto-
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matologie (écoulement nasal, obstruction
nasale, anosmie) en dehors des épisodes
infectieux.
Il est indispensable dans le diagnostic des
tumeurs de la face, notamment en ce qui
concerne les populations à risque de cancer
de l’ethmoïde (travail du bois, du cuir), dans
la recherche d’une brèche méningée
(méningites à répétition, écoulement nasal
clair unilatéral évoquant une fuite de LCR,
surtout si le patient a des antécédents de
traumatisme facial et/ou de chirurgie des
sinus ou de la cloison) et dans le bilan des
sinusites compliquées.
Il est nécessaire d’obtenir des coupes dans
deux plans de l’espace (axial et coronal,
éventuellement sagittal). Le scanner précisera les anomalies anatomiques, les réactions muqueuses (leurs localisation, étendue et aspect, qui orienteront sur l’étiologie)
et l’aspect de l’os (condensation si infection
chronique, lyse si tumeur ou infection aiguë
compliquée).
L’existence d’une image n’est pas synonyme de pathologie :
– un épaississement modéré de la muqueuse
sinusienne est fréquent au cours des rhinites
virales ou chez les patients présentant une
rhinite allergique et ne signe pas l’existence
d’une sinusite ;
– une image de polype ou de kyste dans un
sinus maxillaire est banale et ne justifie pas
son exérèse chirurgicale.
L’IRM n’est pas indiquée dans le diagnostic
des pathologies nasosinusiennes. Cet examen, très sensible, a en effet tendance à
majorer les images muqueuses. Il est en
revanche indispensable de faire une IRM en
complément du scanner lorsqu’une tumeur
bénigne ou maligne est diagnostiquée.
L’IRM permettra de préciser l’envahissement de l’orbite, de la base du crâne et de
la dure-mère, et de différencier des images
rétentionnelles (mucus) de la tumeur
solide.
B. Barry,
ORL
Correspondances en médecine - n° 1, vol. II - janv./févr./mars 2001