I. DÉFINITIONS
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L’ADENOME DE LA PROSTATE OU HYPERPLASIE BENIGNE DE LA PROSTATE Professeur Christian SAUSSINE, Service de Chirurgie Urologique, Nouvel Hôpital Civil I. DÉFINITIONS L’adénome de la prostate, terminologie ancienne utilisée pour le grand public, correspond à la maladie appelée hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). L’HBP répond à plusieurs définitions, histologique, clinique ou compliquée. A. L’HBP histologique L’HBP histologique est définie par une hyperplasie stromale (fibromusculaire) et épithéliale (glandulaire) de la zone de transition et périurétrale de la prostate. La zone de transition désigne selon l’anatomie zonale de la prostate définie par Mc Neal, la portion de la prostate située de part et d’autre de l’urètre prostatique. En l’absence d’HBP cette zone de transition est virtuelle. Classiquement le développement histologique d’une HBP va se faire sur le plan macroscopique par la formation de deux lobes latéraux, droit et gauche auxquels se rajoute parfois un troisième lobe appelé lobe médian dont le développement va se faire en direction du plancher vésical. Ainsi une prostate dont le poids normal est d’une vingtaine de grammes pourra atteindre du fait du développement d’une HBP des poids très variables allant de plus de 20g à plus de 200 voire 300g dans des situations exceptionnelles. Le lobe médian est souvent responsable de signes cliniques importants qui réagissent mal au traitement médical. B. L’HBP clinique L’HBP clinique est plus difficile à appréhender car plusieurs composantes sont intriquées : une obstruction sous-vésicale (OSV), une augmentation du volume de la prostate, et des signes du bas appareil urinaire (SBAU). La relation entre ces trois composantes est complexe. Des patients peuvent avoir une augmentation du volume de la prostate sans SBAU ni OSV ; tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP. L’OSV liée à l’HBP peut être asymptomatique. L’OSV peut avoir d’autres causes que l’HBP. Tous les SBAU ne sont pas gênants pour le patient. Enfin, une des conséquences de l’OSV est la survenue d’une hyperactivité vésicale. En pratique, on parle d’HBP clinique pour un homme ayant des SBAU gênants et chez lequel il existe des arguments cliniques et paracliniques permettant de les relier à une HBP. 1 C. L’HBP compliquée Il est classique de parler d’HBP compliquée lorsque l’HBP est responsable d’infections urinaires à répétition, de calculs vésicaux, de diverticules vésicaux, de rétention vésicale aiguë ou chronique, d’hydronéphrose avec ou sans insuffisance rénale, d’incontinence par regorgement, ou d’hématurie récidivante. II. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL A. HBP histologique Pour l’HBP histologique il n’y a pas de diagnostic différentiel, mais il faut savoir que des lésions histologiques microscopiques d’HBP peuvent exister en l’absence d’ HBP macroscopique. B. HBP clinique Pour l’HBP clinique et en considérant ses 3 composantes il faudra distinguer : 1. Pour l’augmentation de volume de la prostate : a. le cancer localement avancé de la prostate dont le diagnostic repose sur une consistance anormale, dure ou pierreuse de la prostate au toucher rectal, une élévation du PSA et des biopsies prostatiques. b. La prostatite aiguë dont le tableau clinique est dominé par de la fièvre élevée (>38°5), des douleurs suspubiennes et au toucher rectal et une élévation souvent marquée mais transitoire du PSA. 2. Pour les SBAU : tous les mécanismes principaux impliqués dans leur survenue. Il peut s’agir d’une OSV, d’une hyperactivité vésicale, d’une hypoactivité vésicale ou d’une polyurie des 24 heures ou nocturne. a. En présence d’une OSV avérée et d’une augmentation marquée du volume de la prostate, il est cohérent de relier les SBAU à une HBP. En dehors de cette situation, l’OSV peut être d’origine neurologique par hypertonie sphinctérienne lors de la miction (dyssynergie vésico-sphinctérienne par atteinte médullaire par exemple) mais aussi prostatique (maladie du col, prostatite aiguë, cancer évolué) ou urétrales (sténoses, traumatisme). Toute OSV peut entraîner une rétention vésicale aiguë ou chronique. b. L’hyperactivité vésicale peut être idiopathique, d’origine neurologique, être secondaire à une pathologie vésicale ou à une OSV telle que l’HBP. Le vieillissement vésical est aussi évoqué comme cause possible d’hyperactivité vésicale. 2 c. L’hypoactivité vésicale peut être d’origine neurologique, iatrogène, ou secondaire à une distension vésicale aiguë classiquement appelée « vessie claquée ». Le vieillissement vésical est aussi considéré comme responsable d’hypoactivité vésicale chez l’homme âgé. Une hypoactivité vésicale peut entraîner une rétention vésicale aiguë ou chronique. d. Une nycturie peut être le fait soit d’une polyurie sur 24heures, soit d’une polyurie nocturne, soit d’une diminution de la capacité vésicale. La nycturie observée dans l’HBP est le fait d’une diminution de la capacité vésicale nocturne. C. HBP compliquée Pour l’HBP compliquée, un épisode isolé de rétention vésicale aiguë peut-être relié à une HBP en cas de SBAU préalables avec hypertrophie de la glande mais peut aussi être de nature réflexe en l’absence d’HBP (post-opératoire par exemple). L’hématurie macroscopique ne sera rattachée à l’HBP qu’après avoir écarté toutes les autres causes (cancer vésical, cancer du rein, lithiase urinaire etc...) III. ÉPIDÉMIOLOGIE L’épidémiologie de l’HBP est compliquée à préciser du fait des diverses définitions décrites ci-dessus. Certains chiffres peuvent être donnés pour fixer les esprits. A. HBP histologique L’HBP histologique n’est pas retrouvée avant l’âge de 30 ans mais a une prévalence qui augmente avec l’âge et culmine à 88% chez les hommes de 80 à 89 ans. B. HBP clinique L’HBP clinique existe chez 40% des hommes de 60 ans, touche environ 2 millions d’hommes en France dont la moitié sont traités médicalement. C. HBP compliquée L’HBP compliquée associée à l’HBP clinique non soulagée par les traitements médicaux conduit aux interventions chirurgicales pour adénome qui intéressent environ 60000 hommes par an. 3 IV. PHYSIOPATHOLOGIE La ou les causes exactes de l’HBP ne sont pas connues. Cependant deux facteurs sont clairement identifiés comme jouant un rôle dans le développement de cette maladie bénigne. - L’âge Le rôle joué par l’âge est démontré par l’épidémiologie. - L’imprégnation androgénique normale de l’homme. Des études ont montré qu’en l’absence d’imprégnation androgénique normale (et notamment en l’absence de dihydrotestostérone), l’HBP ne se développait pas. V. LE BILAN CLINIQUE D’UNE HBP Le médecin généraliste va appréhender l’HBP au travers de deux situations bien définies que sont les SBAU ou les complications de l’HBP. Ces situations vont en général intéresser des hommes à partir de la cinquantaine mais certains patients plus jeunes peuvent être concernés. A. Identifier les SBAU Les SBAU peuvent faire partie des motifs de consultation d’un patient mais pour les patients de plus de 50 ans il est de bon usage en médecine générale de s’en inquiéter. Les SBAU seront précisés ou recherchés par l’interrogatoire. On distingue les symptômes de la phase de remplissage de ceux de la phase de vidange. 1. Les symptômes de la phase de remplissage a. la pollakiurie elle désigne la survenue de mictions trop fréquentes (> 8 mictions /24h) et peu abondantes (< 200ml). Elle doit impérativement être distinguée d’une polyurie qui correspond à une diurèse supérieure à la normale (normale = 1,2 à 1,5l/24h) du fait d’une ingestion de liquide inappropriée. L’outil le plus simple, à la portée de tous, qui est malheureusement sous-utilisé en médecine générale et qui permet d’évaluer précisément cette diurèse de 24 heures est le calendrier ou catalogue mictionnel. Le patient doit retranscrire pendant une durée de 3 jours l’ensemble de ses mictions en précisant leur volume et leur horaire. Une fois une polyurie éliminée, la pollakiurie peut être appréhendée la nuit au travers du nombre de levers nocturnes (normale = 0 à 1 lever) ou le jour au travers de l’intervalle mictionnel diurne (normale = 2 heures ou plus). La pollakiurie traduit le retentissement vésical d’une OSV et correspond à une réduction de la capacité vésicale fonctionnelle. 4 b. les urgenturies elles désignent la survenue brutale et souvent irrésistible d’un besoin d’uriner. Elles peuvent s’accompagner de fuites urinaires lorsque le patient ne peut pas se soulager rapidement. Elles peuvent s’accentuer en ambiance froide, être déclenchée à la vue ou au bruit de l’eau qui coule ou dans certaines situations conditionnées (syndrome de la clé dans la porte). Les urgenturies traduisent l’hyperactivité vésicale secondaire à l’OSV. 2. Les symptômes de la phase de vidange a. La dysurie Elle désigne toute difficulté à effectuer une miction normale. Ces difficultés peuvent intéresser : - La phase initiale de la miction : dysurie d’attente (le patient ressent un besoin mictionnel mais ne peut déclencher immédiatement une miction) ou dysurie initiale (nécessité de pousser pour initier la miction) - La phase terminale de la miction : dysurie terminale (nécessité de pousser pour accompagner les dernières gouttes) ou gouttes retardataires ou impression de mauvaise vidange vésicale après avoir fini d’uriner. - Toute la miction avec jet faible, poussées successives, mictions longues ou en plusieurs temps. b. Les gouttes postmictionnelles. Elles correspondent à l’émission involontaire de quelques gouttes d’urine alors que la miction est terminée et que le patient s’est rhabillé. Leur physiopathologie suppose une mauvaise vidange de l’urètre bulbaire. Il faudra garder à l’esprit que les gouttes postmictionnelles peuvent intéresser des patients jeunes qui n’ont pas d’HBP. ........................................ ........................................ ................................. En plus de l’interrogatoire il est possible de préciser tous ces symptômes en utilisant des autoquestionnaires dont le plus courant est le questionnaire IPSS (International Prostatic Symptom Score), malheureusement insuffisamment utilisé en médecine générale. Les résultats de ces questionnaires informent sur ces symptômes et permettent de mieux apprécier les changements sous l’effet des traitements. ........................................ ........................................ ................................. B. Rechercher les complications de l’HBP Face à la dysurie, la décompensation de la vessie pourra prendre plusieurs formes. Une forme aiguë représentée par la rétention vésicale aiguë. 5 Une forme progressive représentée par la rétention vésicale chronique. Celle-ci se caractérise par le résidu post-mictionnel (RPM). En rétention chronique le patient pourra conserver des mictions volontaires ou avoir des mictions par regorgement permanente ou uniquement nocturne. Ce RPM sera souvent à l’origine d’autres complications qui sont les infections des urines vésicales à répétition ou la formation de calculs vésicaux. Dans les formes de rétention vésicale chronique avancée apparaîtra une urétérohydronéphrose progressive avec dégradation progressive de la fonction rénale ou insuffisance rénale. Par ailleurs la décompensation progressive de la vessie face à la dysurie s’accompagnera également de la formation de diverticules vésicaux. Enfin une dernière complication de l’HBP est la survenue d’une hématurie macroscopique souvent à répétition. Elle ne sera rattachée à l’HBP qu’après avoir exclu les causes habituelles d’hématurie. C’est un diagnostic d’exclusion. C. Rattacher les SBAU ou les complications à l’HBP Une fois les SBAU et/ou les complications identifiés par le médecin généraliste, l’étape suivante et non la plus facile consiste à les rattacher à une HBP. 1. Face aux complications l’attitude est simple. Toutes les complications décrites ci-dessus imposent d’avoir un avis chirurgical. Il y a donc lieu d’adresser le patient à l’urologue. Charge à l’urologue de préciser si la complication en cause est à rattacher à une HBP ou à un des diagnostics différentiels évoqués ci-dessus. 2. Face à des SBAU la situation est différente car une étape médicale est le plus souvent possible. Certes les diagnostics différentiels devront aussi être écartés mais chez un homme de plus de 50 ans, la survenue de SBAU est le plus souvent en lien avec une HBP. En plus de l’interrogatoire déjà réalisé, un examen clinique est requis. a. L’examen clinique.. Cet examen clinique permettra d’écarter un globe vésical ou une anomalie anatomique comme une sténose du méat urétral ou un phimosis serré et de faire un toucher rectal pour confirmer la présence d’une HBP. b. Les examens complémentaires. Quels autres examens doivent être prescrits par le médecin généraliste avant de prendre une décision thérapeutique ? b.1. Un ECBU est utile pour écarter une infection urinaire, possible complication de l’HBP mais qui par elle-même peut expliquer tout ou partie des SBAU. Une telle infection sera donc traitée puis le patient sera réévalué cliniquement. 6 b.2. Une échographie abdomino-pelvienne. Cet examen évaluera avec plus de précision le volume prostatique, recherchera des complications passées inaperçues (calculs vésicaux, diverticules vésicaux, rétention urinaire chronique, urétérohydronéphrose), ou éliminera certains diagnostics différentiels (tumeur vésicale, corps étranger intravésical). Ces deux dernières situations conduiront à adresser le patient à l’urologue. b.3 D’autres examens peuvent être prescrits en fonction de situations particulières découlant de données recueillies par les examens déjà réalisés : En présence d’une induration au toucher rectal, un dosage du PSA est indispensable chez un homme de moins de 75 ans dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans. Une valeur de PSA supérieure à la normale conduira à prescrire des ponctions biopsies prostatiques. En cas de mise en évidence d’un cancer localisé de la prostate, fréquemment associé à une HBP, la prise en charge du cancer dominera le tableau et évitera très souvent celle de l’HBP devenue inutile notamment en cas de choix d’une prostatectomie totale. Dans une telle situation le patient sera référé à l’urologue. En présence d’un globe vésical à l’examen clinique ou d’un RPM important et surtout d’une urétérohydronéphrose à l’échographie, une évaluation de la fonction rénale est indispensable (dosage de la créatinine et de sa clairance). Le patient sera référé à l’urologue. D. Évaluer la gêne induite par les SBAU La façon la plus simple et la plus rapide d’évaluer la gêne induite par les SBAU est d’utiliser la question n°8 du questionnaire IPSS. Ce questionnaire étant peu utilisé en pratique de médecine générale d’après les enquêtes faites sur le sujet, l’évaluation de la gêne sera faite par le médecin d’après son interrogatoire ou celle de l’épouse du patient. VI. LA CONDUITE À TENIR Différentes situations vont se présenter en fonction de la mise en évidence de complications, des résultats de l’interrogatoire et des examens réalisés. A. Le patient a des SBAU mais se dit non gêné Les conseils hygiéno-diététiques seront prodigués avec régulation des apports hydriques, suppression des éléments irritants de l’alimentation (épices etc…), conseil de pratiquer un exercice physique quotidien (marche à pied). Le médecin sera cependant conscient que bien qu’elles soient efficaces de manière transitoire, les règles hygiéno-diététiques ne sont pas suffisantes pour modifier l’histoire naturelle de la maladie. Une simple surveillance est recommandée car le risque de complication d’une HBP correctement suivie est faible. Celle-ci portera sur l’évolution des SBAU et de leur gêne 7 ainsi que sur l’apparition de complications. Sauf aggravation symptomatique, le patiente sera réévalué annuellement par un interrogatoire, un examen clinique, un ECBU et une échographie abdomino-pelvienne avec mesure du résidu post-mictionnel. B. Le patient a des SBAU et se dit gêné Les conseils hygiéno-diététiques seront prodigués et un traitement médical sera proposé. 1. Les classes thérapeutiques au choix sont nombreuses ( pour les doses thérapeutiques se référer au dictionnaire Vidal) a. Les alpha-bloquants Les alpha-bloquants ont fait l’objet de nombreuses études randomisées qui ont permis d’établir leur efficacité mais également leur profil de tolérance (niveau de preuve 1). Les alpha-bloquants sont efficaces sur les SBAU de la phase mictionnelle et de la phase de remplissage et leur action est rapide et stable dans le temps (niveau de preuve 2). En cas de rétention urinaire, la prescription d’alpha-bloquants 48heures avant la tentative de retrait de la sonde vésicale améliore les chances de succès de reprise d’une miction de bonne qualité. Cinq molécules sont disponibles : alfuzosine, doxazosine, térazosine, tamsulosine, et silodosine . Aucune étude de niveau de preuve suffisant ne permet de recommander un alpha-bloquant plutôt qu’un autre. Les patients doivent être informés des effets indésirables attendus en fonction de la molécule choisie et des interactions médicamenteuses possibles. Ces effets secondaires sont dominés par la sensation de malaise par l’hypotension artérielle et l’éjaculation rétrograde. b. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase sont la seule classe thérapeutique permettant d’obtenir une réduction du volume de la prostate et une diminution du risque de progression du volume de la prostate et de rétention aiguë d’urine (niveau de preuve 1). Ils entraînent une diminution de 50 % de la valeur du PSA total sérique (qui doit être prise en compte lors de l’analyse des dosages de PSA ultérieurs). Leur efficacité est plus importante lorsque le volume prostatique est supérieur à 40mL (niveau de preuve 1). Deux molécules sont disponibles : finastéride et dutastéride . Aucune donnée ne permet de recommander un médicament plutôt qu’un autre à ce jour. Les patients doivent être informés des effets secondaires en particuliers sexuels avant le début du traitement. Il peut s’agir principalement d’une baisse de la libido, d’une baisse de la qualité des érections ou d’une baisse du volume de l’éjaculat. c. Association alpha-bloquant et inhibiteur de la 5 alpha réductase 8 L’association thérapeutique entre un alpha-bloquant et un inhibiteur de la 5-alpharéductase est plus efficace à long terme sur la symptomatologie urinaire que chacune des monothérapies, mais les effets secondaires se cumulent (niveau de preuve 1). Le traitement doit être prolongé et les patients doivent avoir une prostate de plus de 40 mL. d. Les extraits de plantes Les effets des extraits de plante sur les SBAU sont modestes mais significatifs et ils ont un excellent profil de tolérance qui les rend faciles d’utilisation (niveau de preuve 2). Il existe des études contradictoires et des écueils méthodologiques dans la littérature disponible (niveau de preuve 1). L’association de la phytothérapie avec un autre traitement n’a jamais été étudiée. Deux molécules sont disponibles : le Serenoae Repens et le Pygeum Africanum . Aucune étude n’a comparé ces molécules entre elles. e. Les anticholinergiques Plusieurs études randomisées ont confirmé que l’association d’un alpha-bloquant et d’un anticholinergique permettait d’améliorer les SBAU en rapport avec une HBP, sans augmentation du risque de rétention urinaire(niveau de preuve 1). Ils n’ont pas d’indication en monothérapie dans le cadre de l’HBP. Quatre molécules sont disponibles : l’ oxybutinine, le chlorure de trospium, la solifénacine et la toltérodine (la seule à ne pas être remboursée par la sécurité sociale). Le risque de rétention urinaire induite par les anticholinergiques est faible mais il reste déconseillé de les prescrire en cas de dysurie franche (débit maximum inférieur à 10mL/s) ou de résidu post-mictionnel significatif (>200mL). La réalisation d’une débitmétrie sera donc indispensable avant sa prescription et de ce fait un avis urologique est préférable. f. Inhibiteurs de la phosphodiéstérase de type 5 Les différents inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ont tous fait l’objet d’études randomisées pour le traitement des SBAU a priori en rapport avec une HBP. Leur efficacité sur les SBAU est supérieure au placebo mais leur effet urodynamique n’est pas certain (niveau de preuve 1). L’association avec un alpha-bloquant est plus efficace que la monothérapie par inhibiteur de phosphodiestérase de type 5. Trois molécules sont disponibles : le sildénafil, le tadalafil et le vardenafil . Aucune n’est remboursée par la sécurité sociale et seul le tadalafil 5mg a l’AMM pour l’indication d’HBP. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 peuvent être proposés aux patients présentant une dysfonction érectile associée à des SBAU. 9 2. Les indications thérapeutiques Aucune étude ne permet de recommander une classe thérapeutique plutôt qu’une autre. Le choix d’une molécule plutôt qu’une autre dépendra en pratique de l’évaluation bénéfice-risque et de l’information du patient. 3. Le suivi sous traitement La prescription d’un traitement médical devra être réévaluée après un délai de 3 mois pour juger de l’efficacité et de la tolérance des effets secondaires. Cette réévaluation portera sur les mêmes éléments que ceux du bilan initial. En cas d’inefficacité ou de mauvaise tolérance une autre molécule pourra être proposée et sera elle aussi réévaluée de la même façon. En cas d’inefficacité persistante ou de mauvaise tolérance réitérée, il faudra proposer au patient un traitement chirurgical et l’adresser à l’urologue. C. Le patient présente des complications Cette situation sous-tend le plus souvent une prise en charge chirurgicale soit du fait de l’HBP soit de celui des diagnostics différentiels évoqués ci-dessus et le patient devra être référé à un urologue. L’objet de ce cours ne portera pas sur le traitement spécifique des diagnostics différentiels évoqué en début de chapitre mais uniquement sur les traitements de l’HBP. 1. Rappelons les indications du traitement chirurgical La chirurgie peut être proposée en seconde intention aux patients ayant des SBAU liés à une HBP gênants et pour lesquels le traitement médical bien conduit est soit insuffisamment efficace, soit mal toléré. La chirurgie est recommandée d’emblée en cas d’HBP responsable d’une insuffisance rénale obstructive, d’une rétention aiguë récidivante malgré un traitement alphabloquant, d’une rétention aiguë d’urine avec échec de sevrage de drainage vésicale, d’une hématurie macroscopique récidivante, d’infections urinaires récidivantes, d’une lithiase vésicale, ou d’une incontinence urinaire par regorgement. Un premier épisode de rétention aiguë d’urine avec sevrage de sonde, d’hématurie ou d’infection urinaire ne constitue pas une indication chirurgicale formelle. La simple présence de diverticules vésicaux ne constitue pas une indication chirurgicale, sauf si leur présence entraîne des infections urinaires à répétition. De même, les signes morphologiques de vessie de lutte ou la présence d’un résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas à eux seuls des indications chirurgicales. 2. Les traitements chirurgicaux de référence a. La résection transurétrale électrique de la prostate (RTUP) 10 Le principe de cette intervention consiste à découper en copeaux par voie transurétrale l’HBP grâce au courant électrique. Plusieurs techniques sont disponibles. - La RTUP monopolaire. La RTUP est la technique endoscopique dont le suivi clinique est le plus important. Elle entraîne une amélioration moyenne de 71 % des SBAU et de 120 % du débit urinaire maximum (niveau de preuve Ia). Les résultats fonctionnels à court et moyen termes sont similaires à ceux des autres techniques chirurgicales endoscopiques (niveau de preuve Ia). Les taux rapportés de retraitement après une première RTUP sont de 12 à 15 % à huit ans (niveau de preuve IIb).La RTUP monopolaire est une technique validée en cas de volume prostatique inférieur à 80mL voire plus pour des opérateurs expérimentés. Les complications habituelles sont l’hémorragie per ou post-opératoire, le syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation (glycocolle), la sténose de l’urètre ou la sclérose de loge prostatique. - La RTUP bipolaire. La RTUP bipolaire est réalisée dans du sérum physiologique et n’entraîne donc pas de syndrome de résection trans-urétrale. Les études disponibles n’ont pas permis pour l’instant de démontrer une diminution du risque hémorragique par rapport à la RTUP monopolaire (niveau de preuve Ia). Les résultats fonctionnels à court terme sont similaires à ceux de la RTUP monopolaire (niveau de preuve Ia). b. L’incision cervico-prostatique (ICP) L’ICP consiste à faire une incision par simple section ou résection allant d’un méat urétéral jusqu’au veru montanum. Le flux urinaire est ainsi amélioré lors de la miction, l’opération est moins longue et provoque moins de saignement et l’éjaculationrétrograde est évitée le plus souvent. Les études randomisées ayant comparé la RTUP monopolaire à l’incision cervico-prostatique (ICP) n’ont pas montré de différence significative en termes de résultat fonctionnel chez les patients ayant une prostate de petit volume (<30mL) et sans lobe médian (niveau de preuve Ia). Le risque de réintervention est néanmoins plus élevé après ICP (17 % versus 9 %) (niveau de preuve Ia). L’ICP est la technique de choix chez les patients jeunes et/ou souhaitant conserver une éjaculation. Elle est possible en cas de volume prostatique inférieur à 30mL et en l’absence de lobe médian. c. L’adénomectomie par voie haute (AVH) Par rapport aux techniques chirurgicales réalisées par voie trans-urétrale, l’AVH permet l’extraction la plus anatomique du tissu adénomateux grâce à une énucléation faite au doigt passant dans le plan exact entre l’HBP et la prostate périphérique. Les résultats fonctionnels sont durables, avec un risque de réintervention quasi-nul à cinq ans (niveau de preuve Ib). Néanmoins, cette intervention est associée à une morbidité significative notamment hémorragique (niveau de preuve IIb). L’AVH est une technique adaptée en cas de volume prostatique supérieur à 60mL. 11 3. Les traitements chirurgicaux alternatifs a. La chirurgie endoscopique utilisant le laser Trois techniques ont été validées par des études comparatives, prospectives et randomisées : il s’agit de l’énucléation par laser Holmium YAG (HoLEP), de la photovaporisation en longueur d’onde 532nm (PVP), et plus récemment de la résection au laser Thulium. a.1. La photovaporisation de la prostate (PVP) Le laser utilisable est un laser KTP ou LBO. La PVP a un avantage sur la RTUP et l’AVH en termes de taux de transfusion et de durée d’hospitalisation (niveau de preuve Ia). Le taux de réintervention pourrait être supérieur à celui de la RTUP. La PVP pourrait être utilisée préférentiellement chez les patients à risque hémorragique (niveau de preuve 4). La PVP est une alternative à la RTUP monopolaire et à l’AVH notamment en cas de risque hémorragique élevé. a.2. L’énucléation par laser Holmium (HoLEP) Les résultats fonctionnels de l’HoLEP sont équivalents à ceux de la RTUP monopolaire à quatre ans (niveau de preuve Ia), à ceux de l’AVH à cinq ans (niveau de preuve Ib). Pour des volumes supérieurs à 60mL, la désobstruction semble plus complète après Holep que PVP, (niveau de preuve 2). L’Holep comporte un avantage sur la RTUP et l’AVH en termes de durées de sondage et d’hospitalisation (niveau de preuve Ia) et de risque de transfusion (niveau de preuve Ia). L’HoLEP est une alternative endoscopique à la RTUP monopolaire et à l’AVH. a.3. La résection au laser Thulium Les résultats fonctionnels précoces de la résection laser au Thulium ont été jugés similaires à ceux de la RTUP monopolaire, avec un avantage potentiel en termes de durée de sondage vésical, de risque de saignement, et de durée d’hospitalisation (niveau de preuve Ib). b. La vaporisation transurétrale électrique de la prostate (VTUP) La VTUP consiste à vaporiser le tissu prostatique à l’aide d’un courant électrique de forte intensité. Elle est une alternative possible à la RTUP monopolaire. c. Les techniques miniinvasives Elles regroupent la thermothérapie par micro-onde, (TUMT), la radiofréquence (TUNA) et les prothèses urétrales. • La TUMT n’est pas développée en France. C’est une alternative à la RTUP monopolaire mais avec une efficacité moindre (GradeA). Cette technique peut aussi être utilisée 12 comme alternative au traitement alpha-bloquant au long cours chez les patients n’ayant pas d’antécédent de rétention d’urine. • Le TUNA peut être une alternative au traitement médical par alpha-bloquants au long cours. • Les prothèses urétrales permanentes n’ont plus d’indication en raison de leur morbidité (grade de recommandation C). Les prothèses urétrales temporaires peuvent être proposées comme alternative au sondage vésical à demeure en cas de contreindication chirurgicale. d. Les techniques émergentes sont des techniques encore en cours d’évaluation et sont représentées par l’injection intraprostatique de toxine botulique et l’injection intraprostatique d’ethanol. 4. Le choix de la technique chirurgicale Ce choix dépendra de nombreux facteurs dont l’équipement de l’établissement de santé, l’expérience du chirurgien et certains facteurs liés au patient (risque hémorragique). Les techniques de référence décrites ci-dessus restent d’actualité mais certaines techniques alternatives comme la vaporisation ou l’énucléation laser prennent de plus en plus de place. VII. CONCLUSION L’HBP est une maladie bénigne fréquente qui se manifeste par des SBAU et occasionne parfois des complications. Un bilan clinique et paraclinique rigoureux est nécessaire pour orienter au mieux les indications thérapeutiques qui seront médicales ou chirurgicales. 13
