Les traitements des troubles du bas appareil

Les traitements des troubles du bas appareil
I. Médicament de l’hypertrophie bénigne de prostate
I.1. Produits extraits de plantes
- Molécules : Permixon*, Tadenan*
- Action : inhibition de la transformation de testostérone en dihydrotestostérone
- Indication : manifestations fonctionnelles de l’HBP (TT symptomatique) en l’absence de retentissement sur le haut appareil
- EI : Bien tolérée, céphalées, troubles digestifs bénins, éruptions cutanées, gynécomasties
I.2. Inhibiteur de l’alpha-réductase
- Molécules : Dudastéride (Avodart* : ½ vie longue), Finastéride (Chibro-Proscar* : ½ vie courte)
- Action : empêchent la transformation de testostérone en dihydrotestostérone
o ↘ du volume de la prostate (20 à 30% après 6 mois de traitement) et du risque de RAU
- Indications : troubles fonctionnels de l’HBP et prévention du risque de Rétention Aigu d’Urines
- EI : troubles de la fonction sexuelle (5-10% d’impuissance, ↘ de libido, troubles de l’éjaculation, douleurs testiculaires)
- CI : insuffisance hépatique sévère (car métabolisme hépatique)
I.3. Alpha-1-bloquants
- Molécules :
o Alfuzosine (Xatral*), Doxazosine (Zoxan*), Tamsulosine (Josir*), Térazosine (Dysalfa*)
o Prazosine (Minipress*) dont la principale indication est l’HTA mais aussi l’HBP
- Action : blocage des récepteurs alpha-1 post-synaptiques
o Amélioration rapide des symptômes dès le 1er mois, pas d’effet sur la taille de la prostate
- EI :
o Hypotension orthostatique, éjaculation rétrograde, congestion nasale, troubles digestifs, risque d’aggravation d’un angor
o Prudence chez le patient âgé, coronarien, hypertendu + surveillance habituelle de l’HBP (TR annuel)
- CI : Insuffisance hépatique sévère (car métabolisme hépatique)
o Association CI avec Ritonavir (inhibiteur enzymatique utilisé dans l’infection VIH)
o Association déconseillée aux antifongiques, macrolides, autres alpha-bloquants donnés pour l’HTA
II. Médicaments de l’incontinence urinaire, impériosité, pollakiurie, en cas d’instabilité vésicale
- Utilisés dans des situations résultant d’une instabilité idiopathique du détrusor ou d’atteintes vésicales neurogènes
- Essentiellement = antispasmodiques anticholinergiques
o Oxybutinine (Ditropan*), Toltérotide (Détrusitol*), Solfénacine (Vésicare*), Fésotérodine (Toviaz*)
o Action : anticholinergique en inhibant la contraction du détrusor en réponse à la distension
o Indications : TT symptomatique de l’incontinence urinaire et/ou de la pollakiurie en cas d’instabilité vésicale
o EI +++ : effets atropine :
 Bouche sèche, soif, mydriase, trouble accommodation, constipation, rétention urinaire, TC
 Effets neurologiques centraux : hallucinations, syndrome confusionnel, agitation  évoquer le rôle de
ces médicaments devant l’apparition de troubles cognitifs +++
 ↗ de la pression intraoculaire, douleurs abdominales + complications rares mais parfois très sévères
(entérocolites nécrosantes si association à d’autres médicaments anticholinergiques)
o CI : obstacle urétro-prostatique, glaucome à angle fermé, occlusion intestinale, IR sévère ou terminale, IH sévère
o Associations à risque : agonistes dopaminergiques antiparkinsoniens, autres médicaments anticholinergiques

Les médicaments de l’impuissance érectile : TT symptomatiques +++
- Dysfonction fréquente : 10-20% des hommes adultes, augmente avec l’âge
- Étiologie multifactorielle
- Rôle des facteurs psycho-sociaux
I. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 : traitement de référence
- Molécules : Sildénafil (Viagra*), Vardénafil (Lévitra*), Tadalafil (Cialis*)
- Action : inhibent la dégradation du GMP cyclique (second message du NO)
 Relâchement des muscles lisses et engorgement vasculaire des corps caverneux
 Nécessité d’une stimulation sexuelle (libération de NO)  augmentation débit sanguin local  turgescence
- Indication : TT de la dysfonction érectile chez l’homme adulte (> de 70% d’efficacité, 50% chez le diabétique)
- Pharmacocinétique :
o Durée d’action : 4h (prise du médicaments 20 minutes avant l’acte sexuel)
o Absorption digestive avec biodisponibilité moyenne
o Métabolisme hépatique
- EI dose-dépendants :
o Baisse de PA parfois brutale et sévère si association aux dérivés nitrés (favorisent la libération de GMP cyclique) +++
 Association formellement CI +++ idem pour Nicorandil et Molsidomine (risque hypo perfusion coronaire)
o Céphalées, érythème facial, bouffées de chaleur puis congestion nasale, sensations vertigineuses, vision trouble
o Rare : infarctus, angor instable, trouble du rythme ventriculaire, accidents ischémiques cérébraux
 Traitement à éviter si IC sévère ou ATCD récent d’infarctus du myocarde
o Priapisme (érection > 6h)
II. Alprostadil intra caverneux
- Action : Analogue de la PGE1 dilatant les artères péniennes et relaxant les muscles lisses
o Entraine en 5-10min une érection pendant 60 minutes sans stimulation sexuelle
- Indication : TT de l’impuissance en auto-injection (nécessite un apprentissage de l’utilisation, après échec des autres TT)
- EI :
o Céphalées, sensation de malaise
o Douleurs à l’injection, hématome, sensation de brûlure
o Priapisme
- Précaution d’emploi :
o Déconseillé si évènements CV dans les 3 mois précédents
o Apprentissage des injections
o Décubitus dans les 30 minutes suivantes
o Pas plus de 2 injections par semaine et intervalle d’au moins 24h entre 2 injections
o Associations déconseillées :
 Alpha1-bloquant, héparine, AVK
 Précautions si prise de vasodilatateurs, antagonistes calciques, antidépresseurs
- Autres :
o Androgéno-thérapie : mais augmente le risque de cancer de la prostate