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L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
La prostate est située :
• En arrière de la symphyse pubienne.
• En avant du rectum.
• Au-dessous du trigone vésical.
• Au-dessus du plancher pelvien.
La prostate a la forme d’un cône :
• A base supérieure, sur laquelle s’applique le trigone vésical, ce qui explique les rapports
étroits avec les méats urétéraux et le col (orifice d’entrée de l’urètre).
• A sommet inférieur (ou bec), par où sort l’urètre.
Histologiquement, la prostate comporte 5 zones :
- La zone des glandes péri-urétrales, développée en manchon le long de l’urètre susmontanal et donnant, en cas d’adénome, le lobe médian.
- La zone de transition (ZT), située de part et d’autre de l’urètre.
- La zone centrale (ZC) unique et médiane, centrée par les canaux éjaculateurs qui
aboutissent au veru montanum.
- La zone périphérique, postérieure.
- La zone fibromusculaire antérieure.
Evaluation de l’HBP : les examens hautement recommandés :
• Interrogatoire portant sur :
- L’histoire de la maladie.
- La symptomatologie (score IPSS + échelle de qualité de vie).
• Examen clinique incluant le toucher rectal.
• Bandelette urinaire.
Evaluation de l’HBP : le bilan paraclinique et les explorations recommandées :
• Créatininémie.
• PSA.
• Débitmétrie.
• Résidu post-mictionnel.
• Catalogue mictionnel.
Evaluation de l’HBP : le score IPSS évalue les symptômes :
Le score prend en compte :
- L’intensité.
- La fréquence.
- Le type : irritatif ou obstructif.
- S’ils apparaissent peu ou pas corrélés à l’obstruction.
La cotation du score clinique IPSS :
0 - 7 peu symptomatique.
8 - 19 modérément symptomatique .
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20 - 35 très symptomatique.
Evaluation de l’HBP :
- Débitmétrie : examen non-invasif, permettant l’appréciation du débit urinaire maximal
variable chez un même malade et selon le volume de miction.
- Résidu post-mictionnel : évalué par l’échographie abdominale, il est variable chez un
même patient (d’où la nécessité de répéter les mesures).
- Catalogue mictionnel : la fréquence et le volume des mictions sont évalués sur plusieurs
périodes de 24 heures. Le catalogue est utile pour identifier les patients qui présentent une
pollakiurie, en rapport avec une polyurie nocturne.
- Courbes pressions-débit : examen utile en pré-opératoire.
L’évaluation perme de différencier les patients avec :
• Une obstruction sous-vésicale.
• Une dysfonction détrusorienne.
Une exploration du haut appareil par UIV et/ou échographie est effectuée en cas de :
• Antécédents de pathologies du haut appareil.
• Hématurie micro ou macroscopique.
• Notion de lithiase urinaire.
• Insuffisance rénale.
L’évaluation n’est pas indiquée dans l’HBP non compliquée.
L’échographie permet d’évaluer :
• Le retentissement vésical.
• Le retentissement sur le haut appareil urinaire.
• Le volume de la prostate.
• L’échostructure de la prostate.
L’urétrocystoscopie est utile :
• Pour évaluer les conditions anatomiques avant incision cervico-prostatique ou
thermothérapie.
• Pour une aide au choix du type d’intervention chirurgicale.
HBP : les méthodes d’évaluation de l’obstruction :
- Courbes pression-débit : examen de référence.
- Débitmétrie.
- Volume résiduel.
- Poids de la vessie.
Traitement de l’HBP : surveillance :
- Toucher rectal.
- PSA : chaque 12-18 mois.
- Echographie.
- Evaluation du score IPSS.
- Débitmétrie.
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Buts du traitement de l’HBP :
Un traitement doit remplir au moins un des critères suivants :
• Amélioration des symptômes.
• Réduction de l’obstruction.
• Prévention des complications à long terme.
Traitements médicaux de l’HBP :
- Extraits de plante.
- Alpha-bloquants urosélectifs.
- Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase.
- Alpha-bloquants :
• Agissent sur la composante musculaire de l’hyperplasie.
• Densité élevée des récepteurs alpha au niveau du col vésical.
• Effets secondaires :
- Maux de tête (~ 10%).
- Hypotension orthostatique (2 à 5%).
Traitements médicaux (indications) :
• Patients modérément gênés.
• Souhaitant une amélioration des symptômes.
• Ne relevant pas d’une indication chirurgicale.
• Choix en fonction de la tolérance et de l’impact des effets secondaires sur la qualité de
vie du patient.
Traitement de l’HBP : les techniques chirurgicales :
• Résection endoscopique.
• Adénomectomie par voie haute.
• Laser et électrovaporisation .
• Incision cervico-prostatique.
• Thermothérapie.
• Prothèses endo-prostatiques.
• TUNA (= TransUretral Needle Ablation).
• Micro-ondes (technique en cours d’évaluation).
Traitement de l’HBP : la chirurgie validée (indications) :
• Indications impératives : complications aiguës et chroniques
- Rétention complète et incomplète avec distension vésicale.
- Infection génitale ou urinaire.
- Distension du haut appareil.
- Lithiase vésicale.
• Indications relatives à discuter sur le plan bénéfice/risque avec les patients
- Résidu post-mictionnel chronique > 100 cc (contrôlé).
- Effondrement du débit maximal.
- Epaississement significatif > 10 mm du détrusor.
- Hématurie.
- Symptomatologie invalidante (score IPSS : 20 - 35).
• Demande d’amélioration symptomatique du patient, après échec du ttt médical
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Traitement de l’HBP : les méthodes chirurgicales de référence :
- Résection endoscopique :
• Volume de l’adénome < 60-90 g.
• Calibre de l’urètre.
• Décision du patient.
- Adénomectomie par voie haute :
• Volume > 90 g.
• Geste vésical associé - lithiase, diverticule.
Complications et séquelles de résection endoscopique :
- Hémorragie per et post-opératoire nécessitant une transfusion : 2,5%.
- Infection urinaire : 5,5%.
- Epidydimite : 3%.
- Ejaculation rétrograde : 90%.
- Résection itérative : 1%.
- Urétrotomie et méatotomie : 2%.
- HBP : traitement du patient symptomatique.
- Gêne.
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