Corrigé BTS blanc TS2D et TS2E

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Corrigé BTS blanc TS2D et TS2E
Mme B Anne, 68 ans, veuve, deux enfants dont un décédé, ancienne employée de maison.
Entrée en décembre 2010 pour difficultés de maintien à domicile dans les suites d'une hospitalisation pour
syndrome confusionnel.
ATCD : HTA, IC, hypoTA orthostatique,
Pathologies : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, syndrome dépressif, goitre, ostéoporotiques,
cholécystectomie, angioplastie des MI.
Personne solitaire, peu communicante, qui aime décider, alternant participation aux animations et apathie.
Canne, lunettes, bas de compression, pas d’appareil dentaire mais notion de régime haché peu salé à l'entrée
car Mme B mange vite : risque de fausses routes
À l'entrée : MNA 20,5, poids 60 kg, IMC 22, albuminémie 41 g/l (fourchette normale 0,35 à 0,45 g/L).
Juin 2011: -5 kg, alb 32 g/l.
Juillet 2011: pneumopathie d'inhalation:
⇒ Retour d’hospitalisation en mixé peu salé et enrichi ;
1. Établir le régime. (8 points)
1. Le résumé
Mme B, 68 ans en 2010, pèse 60 kg. Elle présente des antécédents à prendre en compte pour mettre en place
son régime : l’hypertension artérielle et l’hypotension orthostatique justifient une prescription médicale pour
un régime hyposodé large. Un régime hyposodé plus strict risquerait d’être contre-productif et serait
anorexigène.
Mme B présente un risque de fausses routes, des troubles de la déglutition peuvent être latents, elle présente
également un défaut d’appareil dentaire, ce qui, à 69 ans peut être problématique car elle ne peut pas
mastiquer. Une adaptation de texture est alors nécessaire : un régime haché est préconisé en temps normal
que l’on pourra faire évoluer en texture molle selon sa tolérance mais sans appareillage elle ne mangera
jamais en texture normale
Mme B présente en juin 2011, soit environ 6 mois après, une perte de poids de 5 kg pour arriver à 55 kg soit
environ (1-(60-5)/60)*100 = 8 % de son poids initial. Afin de recalculer son IMC, on utilise la formule de
détermination de celui-ci :
𝐼𝑀𝐶 = 𝑃⁄𝑇 2 que l’on inverse : 𝑇 = √𝑃⁄𝐼𝑀𝐶 soit : T = 1,65 m. On recalcule donc son IMC après sa perte de
poids  IMC = 55/(1,65)² = 20,2 kg.m-²
Elle présente également une diminution de son albuminémie hors des normes : 32 g/L face à une fourchette
normale entre 35 et 45 g/L et précédent à 41 g/L. Si on calcul le N.R.I :
𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑒𝑙
⁄𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 ℎ𝑎𝑏𝑖𝑡𝑢𝑒𝑙 ∗ 100
𝑁. 𝑅. 𝐼 = 1,519 ∗ 𝑎𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛é𝑚𝑖𝑒 + 0,417 ∗
N.R.I = 86,8, donc compris dans un risque de dénutrition moyen en situation aigüe.
Ces paramètres permettent de dire que mme B présente une dénutrition modérée par malnutrition assez
ancienne (sous réserve d’une CRP « protéines C réactive » normale). Il sera justifié de mettre en place un
régime hyperprotidique et hyperénergétique.
2. Objectifs diététiques
 Prise en charge de la dénutrition par un régime HP+/HE+ et enrichi
Page 1 sur 8



Modification de la texture pour limiter le travail de mastication
Favoriser la phase de déglutition difficile chez cette patiente
Prévenir les complications de pathologies cardiaques déjà présente par un régime peu salé
3. La justification du régime
Éléments
Énergie
ANC
A. Dépenses énergétique journalières (DEJ) = Métabolisme basal (MB) * Niveau activité physique (NAP) =
8,16 MJ
𝑀𝐵 𝑝𝑜𝑢𝑟 𝑢𝑛𝑒 𝑓𝑒𝑚𝑚𝑒 = 0,963 ∗ 𝑃0,48 ∗ 𝑇 0,50 ∗ 𝐴−0,13 = 5,10 MJ
NAP estimé à 1,6 (Repos, TV, repas, légers déplacements)
On y ajoute le facteur de renutrition de 1,2 et de 1,1 pour le manque de mobilité
Dépense énergétique total (DET): 10,77 MJ soit 2244 kcal
B. DEJ = 40 kcal/kg/jour, tiens compte des facteurs maladies, de l’âge de la patiente
DET = 2200 kcal soit 9,2 MJ
C. Les recommandations du MB pour une femme sédentaire de 60 à 75 ans : 5,2 MJ/j
On estime le NAP à 1,6 : non alitée, elle participe même si elle se déplace avec une canne.
On ajoute des facteurs d’aggravation si nécessaire :
1,2 pour la renutrition
𝐷𝐸𝑇 = 𝑀𝐵 ∗ 𝑁𝐴𝑃 ∗ 𝐹. 𝐴 = 9,98 MJ soit 2190 kcal
Protéines
Lipides
L’apport énergétique total (AET) doit couvrir les besoins et dépenses :
 Invariables : perte de la masse maigre, dépend de la taille, de l’âge ici 69 ans, du poids de 55 kg, du
sexe féminin de mme B et permet de rétablir la masse maigre.
 Variable : dépense énergétique d’activité physique qui dépend de la thermorégulation, de l’activité
dynamique des aliments, de la synthése de la masse maigre mais également des facteurs
d’aggravation (hospitalisation, cancers, …)
A. 12 à 15 % de la DET soit 264 à 330 kcal soit 66 à 82,5 g de protéines /j
B. 1,2 à 1,5 g/kg/j soit 66 à 82,5 g/j de protéines
Leurs rôles est ici structural, amélioration du bilan azoté, lutte contre la dénutrition due à la perte de poids
et l’albuminémie diminuée et la perte de masse maigre à cause de l’augmentation de la protéolyse avec l’âge.
Le besoin est de :
 ½ protéines animales de meilleure valeur biologique, apport de Fer héminique et de vitamine B12
mais apport d’acides gras saturés (AGS) et de cholestérol (CH). Apport par les viandes, poissons et
œufs mais également les laitages.
 ½ protéines végétales de moins bonne valeur biologique et moins digeste mais apport de fibres et de
vitamines. Apport par les légumes, légumes secs et les céréales
35 à 40 % de la DET soit 770 à 880 g soit 85,5 à 98 g de lipides.
Leurs rôles est énergétique, apport de vitamines liposolubles et d’acides gras essentiels non synthétisés par
l’organisme et doit donc être apporté par l’alimentation. Ils seront apportés par :
 12 % d’AGS, à limiter chez mme B car elle a des antécédents cardiaques, apportés par les viandes
rouges, le beurre, l’œuf, les pâtes à tartiner, …
 20 % d’acide oléique à privilégier chez mme B car protecteur du système cardiovasculaire, apportés
par les poissons gras, les huiles végétales, …
 8 % maximum d’acide laurique, myristique, palmitique
 250 mg Acide docosahéxanoique (DHA) ainsi que d’acide eicosapentaenoique (EPA)
 1 % d’acide α-linolénique
 4 % d’acide linoléique
graisses de constitution des aliments
⁄graisses d’ajout ≤ 1, En privilégiant les acides gras insaturés (AGI)
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Glucides
Fibres
Vitamines
Minéraux
Apports
hydriques
45 à 54 % de la DET soit 990 à 1188 kcal soit 247,5 à 297 g de glucides
Leurs rôles est de complémenter la ration énergétique pour les cellules glucodépendantes (globules rouges,
cerveau, muscles), d’épargne azotée afin de pallier à la dénutrition.
Ils seront apportés par :
2/3 de glucides complexes via le pain, les féculents, …
1/3 de glucides simples via les fruits et légumes, les laitages, …
10 % de la DET sous forme de sucre et produits sucrés afin de garder un régime appétissant et éviter qu’il
devienne anorexigène
On tentera d’atteindre les 25 g de fibres par jour, ce qui sera difficile au vu du régime mixé.
Elles permettront de garder un transit normal, de gêner l’absorption du cholestérol et prévention du cancer
colorectal. Via les végétaux et céréales :
½ fibres solubles comme la pectine ou certaines hémicelluloses
½ fibres insolubles comme certaines hémicelluloses, la lignine, …
D : 15 mg
Permet d’augmenter l’absorption du calcium ainsi que sa fixation pour la prévention de l’ostéoporose. Il sera
important de faire attention aux apports puisque l’absorption intestinale de Mme B a baissé au vu de son âge
et elle sort peu du fait de ses déplacements faibles avec une canne.
On la trouvera dans les laitages souvent enrichis, les poissons gras et leurs huiles. Quelques céréales et huiles
végétales
C : 120 mg
Vitamine anti-infectieuse et antioxydante. Mme B en manquera puisque son régime alimentaire est faible en
crudités. On les trouve dans les végétaux crus.
B12 : 3 µg
Vitamine essentielle pour la synthèse des globules rouges. Une hypovitaminose est fréquente chez la
personne âgée puisque le tube digestif devient moins performant. On constate également une diminution
des apports. On la trouve dans les produits animaux, notamment dans les viandes rouges
Calcium (Ca) : 1,2 g
Pour pallier à l’ostéoporose, à augmenter car elle ne bouge pas beaucoup mais si elle participe parfois aux
activités et pour une baisse d’absorption due à son âge. Également surement carence en vitamine D car sort
peu ce qui diminue d’autant plus.
Apport aux 2/3 par les produits laitiers et au 1/3 par les végétaux
Fer (Fe) : 10 mg
Chez la personne âgée, l’anémie est fréquente car le coefficient d’utilisation digestive (CUD) est bas et une
baisse d’absorption est inévitable chez la personne âgée, d’autant plus qu’elle fait souvent des
pneumopathies d’inhalation. C’est un composant essentiel de l’hémoglobine et de la myoglobine. Il est
essentiel au transport du dioxygène.
Apport par les produits animaux pour le fer héminique et par les végétaux pour le fer non héminique.
Sodium (Na) : 1 à 2 g
On mettra en place un régime hyposodé large et on évitera un régime trop restrictif en Na qui deviendra vite
anorexigène couplé à une modification de texture.
Nécessaire à la régulation du métabolisme de l’eau.
On n’ajoutera pas de sel d’assaisonnement dans les plats.
On limitera au maximum donc les produits riches en sel :
 Les fromages, on privilégiera  Les conserves
 Fruits secs et apéritifs (biscuits,
les laitages
chips, …)
 Les charcuteries
 Viandes et poissons fumés  Certaines eaux pétillantes (vichy
/séchés
célestin, St Yorre)
 Le jambon cuit
 Coquillages et crustacés
 La levure chimique
Environ 2,5 L
Doit couvrir les pertes (pulmonaires, fécales, urinaires, cutanées), hydratation des tissus.
Chez la personne âgée, on constate une baisse de la sensation de soif, une facilité à la déshydratation, une
diminution de l’eau corporelle et une baisse de la capacité de concentration des urines.
Mme B présente des troubles de la déglutition puisqu’elle fait des fausses routes régulièrement
(hospitalisation due à des pneumopathies d’inhalation), on privilégiera des eaux pétillantes faibles en sodium,
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Texture
des eaux gélifiées, des jus épaissis, … On proposera à Mme B de boire toutes les 3 heures, pour cela on
demandera aux équipes de soin de demander à Mme B de boire un verre d’eau à chaque visite.
Sur prescription médicale : Mixée.
Afin de pallier au défaut de mastication (pas d’appareil dentaire), à une éventuelle irritation (pneumopathie
d’inhalation) et de prévenir les fausses routes, on mettra en place un régime mixé.
On fera attention à la variation de texture puisqu’ il est très difficile d’atteindre la satiété et de couvrir les
besoins nutritionnels et il y a perte de l’appétit, de l’envie de manger.
On veillera alors à fractionner son alimentation en 3 repas principaux enrichis de 2 collations afin d’augmenter
les apports énergétiques. On fera également attention à la présentation des plats souvent peu appétissants
sur du mixé.
Il est important, quand on le peut, de séparer la viande du légume, le mélange se faisant devant le
consommateur. La perception du goût est modifiée.
La texture mixée a une texture homogène sans morceau avec viandes et légumes de consistance épaisse. La
viande est mixée à part avec du jus. La texture est hyper lisse. Elle est possible également pour les desserts
avec des fruits frais mixés. La granulométrie est inférieure à 0,1 cm, sans morceau.
C’est une alimentation normale et équilibrée composée d'aliments ayant une texture pâteuse, bien mixée,
sans morceau, pépin…
4. La ration et répartition
Aliments
Lait 1/2E
CNO
Laitages
Fromage
s/ sel
V,P,O
Céréales
crues
Céréales
infantiles
Pain/
biscottes
Légumes
cuits
Fruits
Beurre
Huile
végétale
Sucre et
PS
Total (g)
Total
(kcal)
Total (KJ)
% AET
AET(kcal)
Qtté
(g)
300
125
125
30
P
(g)
9
12,5
5
6
L
(g)
4,8
6
1
6,6
100
150
18
12
10
60
5,3
0,7
120
400
Ca
(mg)
360
200
175
150
Na
(mg)
150
72,5
15
125
75
10
37,5
80
7,5
100
75
49
15
14,4
60
67,2
560
4
20
50
50
5
5
3
300
20
40
G
(g)
15
11
10
16,4
40
50
PDJ
Coll
200
Dej
Coll
50
Diner
50
100
30
30
50
86
344
85,5
769,5
290 1100 950
1160
1,44
15
3,22
34
4,85
51
40
150
20
30
75
30
40
40
200
200
150
20
20
10
10
2273
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5. Menus sur 1 journée
PETIT DEJEUNER



boisson +/- lait +/- sucre ou un laitage + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier
1 produit céréalier + beurre et confiture (miel)
1 verre de jus de fruits teneur garantie en vit. C en surveillant les risques de fausses routes, ou smoothies
COLLATION


1 boisson type chaude ou smoothies ou jus de fruit épaissis
1 produit laitier avec +/- céréales infantiles, ou crème HP+ (CNO)
DÉJEUNER





Hors-d’œuvre protidiques (poisson, œuf) ou féculents mixés (salade de pommes de terre, de pâtes, de riz,
quiche)
Viande mixée (bœuf, volaille, canard, …) avec jus en faisant attention au sel de constitution et
d’assaisonnement
Légumes mixés, crus ou cuits : purées enrichies sans sel d’ajout
Laitage (yaourt, fromages blancs, petits suisses) + sucre ou PS (confiture, gelée, miel, …)
Dessert de texture lisse (Entremets, flans, compotes, purée de fruits, mousse de fruits, smoothies)
COLLATION


1 boisson type chaude ou smoothies ou jus de fruit épaissis
1 produit laitier avec +/- céréales infantiles, ou crème HP+ (CNO)
DINER





Hors-d’œuvre protidiques (poisson, œuf) ou féculents mixés (salade de pommes de terre, de pâtes, de riz,
quiche)
Viande mixée (bœuf, volaille, canard, …) avec jus en faisant attention au sel de constitution et
d’assaisonnement
Légumes mixés, crus ou cuits : purées enrichies sans sel d’ajout
Laitage (yaourt, fromages blancs, petits suisses) + sucre ou PS (confiture, gelée, miel, …)
Dessert de texture lisse (Entremets, flans, compotes, purée de fruits, mousse de fruits, smoothies)
Pain, pain de mie ou biscottes en fonction des capacités de chaque patient. Si tolérés, sans sel. Eau
plate gélifiée ou non ou pétillante en fonction de la tolérance de la patiente.
6. Les conseils hygiéno-diététique

Respect des régimes : pastilles code couleur sur les tables texture,

Adaptation du volume en bouche après avoir repéré le geste alimentaire : mange trop vite, trop
lentement, en met trop en bouche, à du mal à saisir les aliments.

Au fauteuil : bien calé, buste bloqué, dos droit, tête fléchie en avant (cale)

Personnalisation des repas (goûts, dégoûts) présentation soignée des textures modifiées proches de
l’alimentation normale
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+ 2 kg mais à nouveau pneumopathies d’inhalation en oct 2011 et janvier 2012 ; poursuite du mixé peu salé
et enrichi;
Retour au poids initial en sept 2012.
Reprise chirurgicale en septembre 2012 de la lésion cancéreuse lèvre inférieure :
⇒ sortie avec alimentation liquide à la petite cuillère, normale (difficultés masticatoires et risque de rupture
des sutures).
2. Établir le régime (7 points)
1. Résumé
Mme B a repris du poids : 2 kg, elle atteint maintenant un poids de 57 kg, on recalcule son IMC, il est à 21. On
se pose la question de ce regain de poids. Est-ce de l’ascite due à sa dénutrition ? Est-ce une réelle reprise de
poids ? Pour cela, nous demanderons un bilan biologique au médecin avec les critères de dénutrition :
albuminémie, pré-albuminémie, hématocrite, … afin de définir exactement le nouveau statut nutritionnel de
Mme B.
Elle revient pour une chirurgie d’exérèse d’une tumeur maligne de la lèvre inférieure, ce qui va immobiliser
sa mâchoire pour plusieurs jours. En conséquence, Mme B nécessite une variation de texture en liquide
pouvant être mangé à la petite cuillère.
2. Explications des différences et conseils
L’alimentation est fluide, prise à la petite cuillère. Elles se composent de boissons pétillantes peu salée puisque
Mme B est en régime peu salé toujours due à ses antécédents cardiaques ou gélifiées. Il est également
possible d’épaissir n’importe quel liquide avec de la poudre épaississante (texture sirupeuse, gel plus ou moins
épais). Par ailleurs, on évitera les variations de température (glacé ou chaud) puisqu’elle a une lésion de la
lèvre due à son intervention.
Les tous premiers jours, on pourra mettre en place un régime TTB : thé, tisane, bouillon en reprise de
l’alimentation per os après intervention chirurgicale. On mettra ensuite en place un régime lacté composé
principalement de laitages, crèmes et entremets. Il est fractionné en 6 repas : 3 repas principaux et 3 collations
et consommé tiède ou froid.
3. Exemples de menus
PETIT DÉJEUNER



Boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier si nécessaire épaissit
1 produit céréalier type céréales infantiles
1 verre de jus de fruits à teneur garantie en vitamine C épaissit si nécessaire ou compote
COLLATION

Crème HP+ type CNO ou lait parfumé si nécessaire épaissit
DÉJEUNER



Bouillons de légumes ou de viandes filtrés ou potages de légumes enrichis
Eau gélifiée ou pétillante
Jus de fruits pressés et filtrés, si nécessaire épaissit
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
Laitages, Entremets à base d’œufs, crème HP+ (fromages blanc battu, yaourt brassé, crèmes
desserts, crème pâtissière peu prise ou crème anglaise
COLLATION

Crème HP+ type CNO ou lait parfumé si nécessaire épaissit
DINER




Bouillons de légumes ou de viandes filtrés ou potages de légumes enrichis
Eau gélifiée ou pétillante
Jus de fruits pressés et filtrés, si nécessaire épaissit
Laitages, Entremets à base d’œufs, crème HP+ (fromages blanc battu, yaourt brassé, crèmes
desserts, crème pâtissière peu prise ou crème anglaise
COLLATION

Crème HP+ type CNO ou lait parfumé si nécessaire épaissit
Eau plate gélifiée ou non ou pétillante en fonction de la tolérance de la patiente.
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Reprise progressive des textures mixées peu salées et enrichies dès qu'elle a pu rouvrir la bouche pendant 1
semaine. Puis passage à une texture hachée.
3. Établir le régime sur cette période. (5 points).
1. Résumé
Suite à son intervention Mme B verra son régime alimentaire évoluer, en effet on passera de la texture liquide
en sortie de chirurgie pour arriver à une texture hachée en sortie d’hospitalisation. On gardera un régime peu
salé du fait de ses antécédents cardiaque et enrichis pour prévenir une dénutrition, latente.
2. Réalimentation
TTB

test
Jours de réalimentation
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8
J9
J10
J11




Liquide

mixé
test
Régime
Réalimentation
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large
HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large

haché
test
Texture
TTB
Si tolérance du TTB Liquide
Liquide
Liquide
Si tolérance du liquide Mixée
Mixée
Mixée
Si tolérance du mixéMoulinée
Mouliné
Mouliné
Si tolérance du Moulinée Hachée
3. Conseils
Au fauteuil : bien calé, buste bloqué, dos droit, tête fléchie en avant (cale)
Personnalisation des repas (goûts, dégoûts) présentation soignée des textures modifiées proches de
l’alimentation normale
Températures variées des plats et boissons,
Boissons variées : sirop, jus de fruits, vin, pétillant, eau gélifiée ou épaissie
L’adaptation des textures, la surveillance du poids et de l’albuminémie ont permis de conserver un état
nutritionnel satisfaisant malgré ses problèmes de santé.
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