Corrigé BTS blanc TS2D et TS2E
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Corrigé BTS blanc TS2D et TS2E Mme B Anne, 68 ans, veuve, deux enfants dont un décédé, ancienne employée de maison. Entrée en décembre 2010 pour difficultés de maintien à domicile dans les suites d'une hospitalisation pour syndrome confusionnel. ATCD : HTA, IC, hypoTA orthostatique, Pathologies : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, syndrome dépressif, goitre, ostéoporotiques, cholécystectomie, angioplastie des MI. Personne solitaire, peu communicante, qui aime décider, alternant participation aux animations et apathie. Canne, lunettes, bas de compression, pas d’appareil dentaire mais notion de régime haché peu salé à l'entrée car Mme B mange vite : risque de fausses routes À l'entrée : MNA 20,5, poids 60 kg, IMC 22, albuminémie 41 g/l (fourchette normale 0,35 à 0,45 g/L). Juin 2011: -5 kg, alb 32 g/l. Juillet 2011: pneumopathie d'inhalation: ⇒ Retour d’hospitalisation en mixé peu salé et enrichi ; 1. Établir le régime. (8 points) 1. Le résumé Mme B, 68 ans en 2010, pèse 60 kg. Elle présente des antécédents à prendre en compte pour mettre en place son régime : l’hypertension artérielle et l’hypotension orthostatique justifient une prescription médicale pour un régime hyposodé large. Un régime hyposodé plus strict risquerait d’être contre-productif et serait anorexigène. Mme B présente un risque de fausses routes, des troubles de la déglutition peuvent être latents, elle présente également un défaut d’appareil dentaire, ce qui, à 69 ans peut être problématique car elle ne peut pas mastiquer. Une adaptation de texture est alors nécessaire : un régime haché est préconisé en temps normal que l’on pourra faire évoluer en texture molle selon sa tolérance mais sans appareillage elle ne mangera jamais en texture normale Mme B présente en juin 2011, soit environ 6 mois après, une perte de poids de 5 kg pour arriver à 55 kg soit environ (1-(60-5)/60)*100 = 8 % de son poids initial. Afin de recalculer son IMC, on utilise la formule de détermination de celui-ci : 𝐼𝑀𝐶 = 𝑃⁄𝑇 2 que l’on inverse : 𝑇 = √𝑃⁄𝐼𝑀𝐶 soit : T = 1,65 m. On recalcule donc son IMC après sa perte de poids IMC = 55/(1,65)² = 20,2 kg.m-² Elle présente également une diminution de son albuminémie hors des normes : 32 g/L face à une fourchette normale entre 35 et 45 g/L et précédent à 41 g/L. Si on calcul le N.R.I : 𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑒𝑙 ⁄𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 ℎ𝑎𝑏𝑖𝑡𝑢𝑒𝑙 ∗ 100 𝑁. 𝑅. 𝐼 = 1,519 ∗ 𝑎𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛é𝑚𝑖𝑒 + 0,417 ∗ N.R.I = 86,8, donc compris dans un risque de dénutrition moyen en situation aigüe. Ces paramètres permettent de dire que mme B présente une dénutrition modérée par malnutrition assez ancienne (sous réserve d’une CRP « protéines C réactive » normale). Il sera justifié de mettre en place un régime hyperprotidique et hyperénergétique. 2. Objectifs diététiques Prise en charge de la dénutrition par un régime HP+/HE+ et enrichi Page 1 sur 8 Modification de la texture pour limiter le travail de mastication Favoriser la phase de déglutition difficile chez cette patiente Prévenir les complications de pathologies cardiaques déjà présente par un régime peu salé 3. La justification du régime Éléments Énergie ANC A. Dépenses énergétique journalières (DEJ) = Métabolisme basal (MB) * Niveau activité physique (NAP) = 8,16 MJ 𝑀𝐵 𝑝𝑜𝑢𝑟 𝑢𝑛𝑒 𝑓𝑒𝑚𝑚𝑒 = 0,963 ∗ 𝑃0,48 ∗ 𝑇 0,50 ∗ 𝐴−0,13 = 5,10 MJ NAP estimé à 1,6 (Repos, TV, repas, légers déplacements) On y ajoute le facteur de renutrition de 1,2 et de 1,1 pour le manque de mobilité Dépense énergétique total (DET): 10,77 MJ soit 2244 kcal B. DEJ = 40 kcal/kg/jour, tiens compte des facteurs maladies, de l’âge de la patiente DET = 2200 kcal soit 9,2 MJ C. Les recommandations du MB pour une femme sédentaire de 60 à 75 ans : 5,2 MJ/j On estime le NAP à 1,6 : non alitée, elle participe même si elle se déplace avec une canne. On ajoute des facteurs d’aggravation si nécessaire : 1,2 pour la renutrition 𝐷𝐸𝑇 = 𝑀𝐵 ∗ 𝑁𝐴𝑃 ∗ 𝐹. 𝐴 = 9,98 MJ soit 2190 kcal Protéines Lipides L’apport énergétique total (AET) doit couvrir les besoins et dépenses : Invariables : perte de la masse maigre, dépend de la taille, de l’âge ici 69 ans, du poids de 55 kg, du sexe féminin de mme B et permet de rétablir la masse maigre. Variable : dépense énergétique d’activité physique qui dépend de la thermorégulation, de l’activité dynamique des aliments, de la synthése de la masse maigre mais également des facteurs d’aggravation (hospitalisation, cancers, …) A. 12 à 15 % de la DET soit 264 à 330 kcal soit 66 à 82,5 g de protéines /j B. 1,2 à 1,5 g/kg/j soit 66 à 82,5 g/j de protéines Leurs rôles est ici structural, amélioration du bilan azoté, lutte contre la dénutrition due à la perte de poids et l’albuminémie diminuée et la perte de masse maigre à cause de l’augmentation de la protéolyse avec l’âge. Le besoin est de : ½ protéines animales de meilleure valeur biologique, apport de Fer héminique et de vitamine B12 mais apport d’acides gras saturés (AGS) et de cholestérol (CH). Apport par les viandes, poissons et œufs mais également les laitages. ½ protéines végétales de moins bonne valeur biologique et moins digeste mais apport de fibres et de vitamines. Apport par les légumes, légumes secs et les céréales 35 à 40 % de la DET soit 770 à 880 g soit 85,5 à 98 g de lipides. Leurs rôles est énergétique, apport de vitamines liposolubles et d’acides gras essentiels non synthétisés par l’organisme et doit donc être apporté par l’alimentation. Ils seront apportés par : 12 % d’AGS, à limiter chez mme B car elle a des antécédents cardiaques, apportés par les viandes rouges, le beurre, l’œuf, les pâtes à tartiner, … 20 % d’acide oléique à privilégier chez mme B car protecteur du système cardiovasculaire, apportés par les poissons gras, les huiles végétales, … 8 % maximum d’acide laurique, myristique, palmitique 250 mg Acide docosahéxanoique (DHA) ainsi que d’acide eicosapentaenoique (EPA) 1 % d’acide α-linolénique 4 % d’acide linoléique graisses de constitution des aliments ⁄graisses d’ajout ≤ 1, En privilégiant les acides gras insaturés (AGI) Page 2 sur 8 Glucides Fibres Vitamines Minéraux Apports hydriques 45 à 54 % de la DET soit 990 à 1188 kcal soit 247,5 à 297 g de glucides Leurs rôles est de complémenter la ration énergétique pour les cellules glucodépendantes (globules rouges, cerveau, muscles), d’épargne azotée afin de pallier à la dénutrition. Ils seront apportés par : 2/3 de glucides complexes via le pain, les féculents, … 1/3 de glucides simples via les fruits et légumes, les laitages, … 10 % de la DET sous forme de sucre et produits sucrés afin de garder un régime appétissant et éviter qu’il devienne anorexigène On tentera d’atteindre les 25 g de fibres par jour, ce qui sera difficile au vu du régime mixé. Elles permettront de garder un transit normal, de gêner l’absorption du cholestérol et prévention du cancer colorectal. Via les végétaux et céréales : ½ fibres solubles comme la pectine ou certaines hémicelluloses ½ fibres insolubles comme certaines hémicelluloses, la lignine, … D : 15 mg Permet d’augmenter l’absorption du calcium ainsi que sa fixation pour la prévention de l’ostéoporose. Il sera important de faire attention aux apports puisque l’absorption intestinale de Mme B a baissé au vu de son âge et elle sort peu du fait de ses déplacements faibles avec une canne. On la trouvera dans les laitages souvent enrichis, les poissons gras et leurs huiles. Quelques céréales et huiles végétales C : 120 mg Vitamine anti-infectieuse et antioxydante. Mme B en manquera puisque son régime alimentaire est faible en crudités. On les trouve dans les végétaux crus. B12 : 3 µg Vitamine essentielle pour la synthèse des globules rouges. Une hypovitaminose est fréquente chez la personne âgée puisque le tube digestif devient moins performant. On constate également une diminution des apports. On la trouve dans les produits animaux, notamment dans les viandes rouges Calcium (Ca) : 1,2 g Pour pallier à l’ostéoporose, à augmenter car elle ne bouge pas beaucoup mais si elle participe parfois aux activités et pour une baisse d’absorption due à son âge. Également surement carence en vitamine D car sort peu ce qui diminue d’autant plus. Apport aux 2/3 par les produits laitiers et au 1/3 par les végétaux Fer (Fe) : 10 mg Chez la personne âgée, l’anémie est fréquente car le coefficient d’utilisation digestive (CUD) est bas et une baisse d’absorption est inévitable chez la personne âgée, d’autant plus qu’elle fait souvent des pneumopathies d’inhalation. C’est un composant essentiel de l’hémoglobine et de la myoglobine. Il est essentiel au transport du dioxygène. Apport par les produits animaux pour le fer héminique et par les végétaux pour le fer non héminique. Sodium (Na) : 1 à 2 g On mettra en place un régime hyposodé large et on évitera un régime trop restrictif en Na qui deviendra vite anorexigène couplé à une modification de texture. Nécessaire à la régulation du métabolisme de l’eau. On n’ajoutera pas de sel d’assaisonnement dans les plats. On limitera au maximum donc les produits riches en sel : Les fromages, on privilégiera Les conserves Fruits secs et apéritifs (biscuits, les laitages chips, …) Les charcuteries Viandes et poissons fumés Certaines eaux pétillantes (vichy /séchés célestin, St Yorre) Le jambon cuit Coquillages et crustacés La levure chimique Environ 2,5 L Doit couvrir les pertes (pulmonaires, fécales, urinaires, cutanées), hydratation des tissus. Chez la personne âgée, on constate une baisse de la sensation de soif, une facilité à la déshydratation, une diminution de l’eau corporelle et une baisse de la capacité de concentration des urines. Mme B présente des troubles de la déglutition puisqu’elle fait des fausses routes régulièrement (hospitalisation due à des pneumopathies d’inhalation), on privilégiera des eaux pétillantes faibles en sodium, Page 3 sur 8 Texture des eaux gélifiées, des jus épaissis, … On proposera à Mme B de boire toutes les 3 heures, pour cela on demandera aux équipes de soin de demander à Mme B de boire un verre d’eau à chaque visite. Sur prescription médicale : Mixée. Afin de pallier au défaut de mastication (pas d’appareil dentaire), à une éventuelle irritation (pneumopathie d’inhalation) et de prévenir les fausses routes, on mettra en place un régime mixé. On fera attention à la variation de texture puisqu’ il est très difficile d’atteindre la satiété et de couvrir les besoins nutritionnels et il y a perte de l’appétit, de l’envie de manger. On veillera alors à fractionner son alimentation en 3 repas principaux enrichis de 2 collations afin d’augmenter les apports énergétiques. On fera également attention à la présentation des plats souvent peu appétissants sur du mixé. Il est important, quand on le peut, de séparer la viande du légume, le mélange se faisant devant le consommateur. La perception du goût est modifiée. La texture mixée a une texture homogène sans morceau avec viandes et légumes de consistance épaisse. La viande est mixée à part avec du jus. La texture est hyper lisse. Elle est possible également pour les desserts avec des fruits frais mixés. La granulométrie est inférieure à 0,1 cm, sans morceau. C’est une alimentation normale et équilibrée composée d'aliments ayant une texture pâteuse, bien mixée, sans morceau, pépin… 4. La ration et répartition Aliments Lait 1/2E CNO Laitages Fromage s/ sel V,P,O Céréales crues Céréales infantiles Pain/ biscottes Légumes cuits Fruits Beurre Huile végétale Sucre et PS Total (g) Total (kcal) Total (KJ) % AET AET(kcal) Qtté (g) 300 125 125 30 P (g) 9 12,5 5 6 L (g) 4,8 6 1 6,6 100 150 18 12 10 60 5,3 0,7 120 400 Ca (mg) 360 200 175 150 Na (mg) 150 72,5 15 125 75 10 37,5 80 7,5 100 75 49 15 14,4 60 67,2 560 4 20 50 50 5 5 3 300 20 40 G (g) 15 11 10 16,4 40 50 PDJ Coll 200 Dej Coll 50 Diner 50 100 30 30 50 86 344 85,5 769,5 290 1100 950 1160 1,44 15 3,22 34 4,85 51 40 150 20 30 75 30 40 40 200 200 150 20 20 10 10 2273 Page 4 sur 8 5. Menus sur 1 journée PETIT DEJEUNER boisson +/- lait +/- sucre ou un laitage + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier 1 produit céréalier + beurre et confiture (miel) 1 verre de jus de fruits teneur garantie en vit. C en surveillant les risques de fausses routes, ou smoothies COLLATION 1 boisson type chaude ou smoothies ou jus de fruit épaissis 1 produit laitier avec +/- céréales infantiles, ou crème HP+ (CNO) DÉJEUNER Hors-d’œuvre protidiques (poisson, œuf) ou féculents mixés (salade de pommes de terre, de pâtes, de riz, quiche) Viande mixée (bœuf, volaille, canard, …) avec jus en faisant attention au sel de constitution et d’assaisonnement Légumes mixés, crus ou cuits : purées enrichies sans sel d’ajout Laitage (yaourt, fromages blancs, petits suisses) + sucre ou PS (confiture, gelée, miel, …) Dessert de texture lisse (Entremets, flans, compotes, purée de fruits, mousse de fruits, smoothies) COLLATION 1 boisson type chaude ou smoothies ou jus de fruit épaissis 1 produit laitier avec +/- céréales infantiles, ou crème HP+ (CNO) DINER Hors-d’œuvre protidiques (poisson, œuf) ou féculents mixés (salade de pommes de terre, de pâtes, de riz, quiche) Viande mixée (bœuf, volaille, canard, …) avec jus en faisant attention au sel de constitution et d’assaisonnement Légumes mixés, crus ou cuits : purées enrichies sans sel d’ajout Laitage (yaourt, fromages blancs, petits suisses) + sucre ou PS (confiture, gelée, miel, …) Dessert de texture lisse (Entremets, flans, compotes, purée de fruits, mousse de fruits, smoothies) Pain, pain de mie ou biscottes en fonction des capacités de chaque patient. Si tolérés, sans sel. Eau plate gélifiée ou non ou pétillante en fonction de la tolérance de la patiente. 6. Les conseils hygiéno-diététique Respect des régimes : pastilles code couleur sur les tables texture, Adaptation du volume en bouche après avoir repéré le geste alimentaire : mange trop vite, trop lentement, en met trop en bouche, à du mal à saisir les aliments. Au fauteuil : bien calé, buste bloqué, dos droit, tête fléchie en avant (cale) Personnalisation des repas (goûts, dégoûts) présentation soignée des textures modifiées proches de l’alimentation normale Page 5 sur 8 + 2 kg mais à nouveau pneumopathies d’inhalation en oct 2011 et janvier 2012 ; poursuite du mixé peu salé et enrichi; Retour au poids initial en sept 2012. Reprise chirurgicale en septembre 2012 de la lésion cancéreuse lèvre inférieure : ⇒ sortie avec alimentation liquide à la petite cuillère, normale (difficultés masticatoires et risque de rupture des sutures). 2. Établir le régime (7 points) 1. Résumé Mme B a repris du poids : 2 kg, elle atteint maintenant un poids de 57 kg, on recalcule son IMC, il est à 21. On se pose la question de ce regain de poids. Est-ce de l’ascite due à sa dénutrition ? Est-ce une réelle reprise de poids ? Pour cela, nous demanderons un bilan biologique au médecin avec les critères de dénutrition : albuminémie, pré-albuminémie, hématocrite, … afin de définir exactement le nouveau statut nutritionnel de Mme B. Elle revient pour une chirurgie d’exérèse d’une tumeur maligne de la lèvre inférieure, ce qui va immobiliser sa mâchoire pour plusieurs jours. En conséquence, Mme B nécessite une variation de texture en liquide pouvant être mangé à la petite cuillère. 2. Explications des différences et conseils L’alimentation est fluide, prise à la petite cuillère. Elles se composent de boissons pétillantes peu salée puisque Mme B est en régime peu salé toujours due à ses antécédents cardiaques ou gélifiées. Il est également possible d’épaissir n’importe quel liquide avec de la poudre épaississante (texture sirupeuse, gel plus ou moins épais). Par ailleurs, on évitera les variations de température (glacé ou chaud) puisqu’elle a une lésion de la lèvre due à son intervention. Les tous premiers jours, on pourra mettre en place un régime TTB : thé, tisane, bouillon en reprise de l’alimentation per os après intervention chirurgicale. On mettra ensuite en place un régime lacté composé principalement de laitages, crèmes et entremets. Il est fractionné en 6 repas : 3 repas principaux et 3 collations et consommé tiède ou froid. 3. Exemples de menus PETIT DÉJEUNER Boisson +/- lait +/- sucre + 1 sachet de poudre lait ou autre produit laitier si nécessaire épaissit 1 produit céréalier type céréales infantiles 1 verre de jus de fruits à teneur garantie en vitamine C épaissit si nécessaire ou compote COLLATION Crème HP+ type CNO ou lait parfumé si nécessaire épaissit DÉJEUNER Bouillons de légumes ou de viandes filtrés ou potages de légumes enrichis Eau gélifiée ou pétillante Jus de fruits pressés et filtrés, si nécessaire épaissit Page 6 sur 8 Laitages, Entremets à base d’œufs, crème HP+ (fromages blanc battu, yaourt brassé, crèmes desserts, crème pâtissière peu prise ou crème anglaise COLLATION Crème HP+ type CNO ou lait parfumé si nécessaire épaissit DINER Bouillons de légumes ou de viandes filtrés ou potages de légumes enrichis Eau gélifiée ou pétillante Jus de fruits pressés et filtrés, si nécessaire épaissit Laitages, Entremets à base d’œufs, crème HP+ (fromages blanc battu, yaourt brassé, crèmes desserts, crème pâtissière peu prise ou crème anglaise COLLATION Crème HP+ type CNO ou lait parfumé si nécessaire épaissit Eau plate gélifiée ou non ou pétillante en fonction de la tolérance de la patiente. Page 7 sur 8 Reprise progressive des textures mixées peu salées et enrichies dès qu'elle a pu rouvrir la bouche pendant 1 semaine. Puis passage à une texture hachée. 3. Établir le régime sur cette période. (5 points). 1. Résumé Suite à son intervention Mme B verra son régime alimentaire évoluer, en effet on passera de la texture liquide en sortie de chirurgie pour arriver à une texture hachée en sortie d’hospitalisation. On gardera un régime peu salé du fait de ses antécédents cardiaque et enrichis pour prévenir une dénutrition, latente. 2. Réalimentation TTB test Jours de réalimentation J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 Liquide mixé test Régime Réalimentation HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large HE+ /HP+/ contrôle des lipides/ hyposodé large haché test Texture TTB Si tolérance du TTB Liquide Liquide Liquide Si tolérance du liquide Mixée Mixée Mixée Si tolérance du mixéMoulinée Mouliné Mouliné Si tolérance du Moulinée Hachée 3. Conseils Au fauteuil : bien calé, buste bloqué, dos droit, tête fléchie en avant (cale) Personnalisation des repas (goûts, dégoûts) présentation soignée des textures modifiées proches de l’alimentation normale Températures variées des plats et boissons, Boissons variées : sirop, jus de fruits, vin, pétillant, eau gélifiée ou épaissie L’adaptation des textures, la surveillance du poids et de l’albuminémie ont permis de conserver un état nutritionnel satisfaisant malgré ses problèmes de santé. Page 8 sur 8
