Traitement palliatif de la dysphagie maligne dans le cancer de l

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2007
N°152
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
par
Isabelle MABILE
née le 22 avril 1978 à Paris 15ème
Présentée et soutenue publiquement le 11 décembre 2007
CHIMIOTHERAPIE VERSUS PROTHESE OESOPHAGIENNE
COMME TRAITEMENT DE PREMIERE INTENTION DE LA
DYSPHAGIE MALIGNE
DANS LES CANCERS DE L’ŒSOPHAGE INOPERABLES
Président : Monsieur le Professeur Jean-Paul GALMICHE
Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Emmanuel MITRY
Jury : Monsieur le Professeur Eric MIRALLE,
Madame le Docteur Tamara MATYSIAK

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SOMMAIRE
PREMIERE PARTIE : Traitement palliatif de la dysphagie maligne dans
le cancer de l’œsophage
I. INTRODUCTION .............................................................................. 6
II. LA RADIOCHIMIOTHERAPIE .......................................................... 7
1. Efficacité du traitement combiné comparée à celle de la radiothérapie
seule .......................................................................................................................... 7
2. Modalités de la radiochimiothérapie .............................................................. 9
Comparaison des différents champs et dose optimale ................................................. 9
Split course et radiothérapie continue .........................................................................10
3. Impact de la radiochimiothérapie sur la dysphagie et la qualité de vie .... 11
4. Toxicité de la radiochimiothérapie ............................................................... 13
Toxicités aiguës ..........................................................................................................13
Toxicités tardives ........................................................................................................14
III. LA CURIETHERAPIE ENDOLUMINALE (BRACHYTHERAPIE) ... 17
1. Introduction .................................................................................................... 17
2. Curiethérapie en association avec la radiochimiothérapie ........................ 17
3. Curiethérapie exclusive ................................................................................ 18
4. Complications de la curiethérapie ............................................................... 21
5. Curiethérapie comparée à la pose d’une prothèse œsophagienne .......... 21
IV. CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE ................................................. 24
1. Introduction .................................................................................................... 24
2. Chimiothérapie versus traitements de confort ........................................... 25
3. Comparaison de différents protocoles de chimiothérapie ........................ 25
4. Nouvelles molécules en cours d’évaluation ............................................... 28
Oxaliplatine et capecitabine ........................................................................................28
Les taxanes ................................................................................................................28
Irinotécan ....................................................................................................................29
5. Chimiothérapie palliative et personnes âgées ............................................ 30

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6. Conclusion ..................................................................................................... 32
V. LES PROTHESES ŒSOPHAGIENNES ........................................... 33
1. Introduction .................................................................................................... 33
2. Les différentes prothèses ............................................................................. 33
3. Comparaison entre les différentes prothèses ............................................. 35
4. Taille des prothèses ...................................................................................... 36
5. Prothèses anti-reflux ..................................................................................... 37
6. Complications des prothèses ....................................................................... 39
Les complications aiguës ............................................................................................39
Les complications tardives ..........................................................................................39
7. Effet d’une radiothérapie et/ou chimiothérapie antérieure ........................ 40
8. Innovations techniques ................................................................................. 41
9. Conclusion ..................................................................................................... 42
VI. PHOTOTHERAPIE : LASER ND-YAG ET PHOTOTHERAPIE
DYNAMIQUE ......................................................................................... 45
1. Le laser Nd-YAG (néodynium yttrium-aluminum-garnet) .......................... 45
2. Laser Nd-YAG comparé aux prothèses oesophagiennes .......................... 46
3. La photothérapie dynamique (PDT) ............................................................. 47
VII. AUTRES TECHNIQUES ENDOSCOPIQUES ................................ 48
1. La sonde Bicap ........................................................................................... 48
2. L’injection intratumorale d’agents nécrosants ........................................... 49
3. Les dilatations ............................................................................................... 49

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DEUXIEME PARTIE : Chimiothérapie versus prothèse œsophagienne
comme traitement de première intention de la dysphagie maligne
des cancers de l’œsophage inopérables
I. INTRODUCTION ............................................................................ 50
II. PATIENTS ET METHODES ............................................................ 53
1. Critères d’inclusion ....................................................................................... 53
2. Traitements .................................................................................................... 53
3. Définitions des critères de réponse tumorale ............................................. 55
4. Complications et évènements indésirables ................................................ 56
5. Recueil de données ....................................................................................... 57
6. Objectif principal ........................................................................................... 59
7. Analyse statistique ........................................................................................ 59
III. RESULTATS ............................................................................... 59
1. Caractéristiques des patients ....................................................................... 59
2. Traitement anti-cancéreux de 1ère intention .............................................. 62
3. Evolution de la dysphagie ............................................................................ 62
4. Réponse à la chimiothérapie de 1ère ligne ................................................. 63
5. Autres lignes de traitement .......................................................................... 65
6. Complications des prothèses ....................................................................... 65
7. Hospitalisations ............................................................................................. 67
8. Evolution des scores OMS et du degré d’anorexie .................................... 68
9. Soutien nutritionnel ....................................................................................... 69
10. Survie .............................................................................................................. 69
IV. DISCUSSION .............................................................................. 71

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TABLE DES ILLUSTRATIONS
Première Partie :
Tableau I : Essais randomisés comparant la radiothérapie exclusive versus la
radiochimiothérapie exclusive dans le traitement du cancer de l‟œsophage ……….11
Tableau II : études de phase III avec radiochimiothérapie définitive dans le cancer de
l‟œsophage………………………………………………………………………………….17
Tableau III : curiethérapie en traitement exclusif………………………………………..22
Tableau IV : Score pronostic de survie, et résultats par groupes pronostiques de
survie en fonction d‟un traitement par curiethérapie ou par prothèse œsophagienne (
Steyerberg et al.47 )…………………………………………………………………………25
Tableau V : Etudes de phase III randomisées contrôlées comparant les différents
protocoles de chimiothérapie dans le cancer de l‟œsophage…………………………29
Tableau VI : Caractéristiques des différentes prothèses œsophagiennes métalliques
auto-expansibles …………………………………………………………………………...37
Tableau VII : Etudes sur la prothèse Polyflex …………………………………………..44
illustration 1 : étude dosimétrique d‟une tumeur de l‟œsophage moyen (coupe
transversale) ……………………………………………………………………………….18
illustration 2 : Les différents types de prothèses oesophagiennes …………………..46
Deuxième Partie :
Tableau I : caractéristiques des patients ………………………………………………..60
Tableau II : meilleure réponse globale à la chimiothérapie dans les groupes P et CT
………………………………………………………………………………………………..65
Tableau III : taux de réponse à la chimiothérapie en fonction de la pose ou non d‟une
prothèse oesophagienne…………………………………………………………………. 65
Tableau V : Taux de complications tardives en fonction de la stratégie thérapeutique
………………………………………………………………………………………………..68
Figure 1: Evolution du score de dysphagie selon la stratégie thérapeutique ............ 63
Figure 2 : Evolution comparative de la sévérité de l‟anorexie entre les groupes CT et
P, au 15e jour, 1er, 2e, et 3e mois. ........................................................................ 69
Figure 3 : Courbes de survie par la méthode de Kaplan-Meier, selon la stratégie
thérapeutique, prothèse ou chimiothérapie première ......................................... 70
Figure 4 : Courbes de survie par la méthode de Kaplan-Meier, en fonction des
différents sous-groupes, prothèse 1ère puis traitement anti-tumoral (P+CT),
prothèse 1ère et soins de confort (P+BSC), ou chimiothérapie 1ère ................... 70