NOTE DE SYNTHESE Personne qui sera prévenue en cas d
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Nom / Prénom : ……………………………………………………………… FICHE DE RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELLE NOUVEL HORIZON – Aux Quatre Vents – 35133 JAVENE – Tél. : 02 99 95 31 80 – Fax : 02 99 95 31 88 – Email : [email protected] NOTE DE SYNTHESE Nous vous remercions d’apporter toute information utile afin que le séjour se déroule le mieux possible pour le vacancier, le groupe et l’équipe. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Personne qui sera prévenue en cas d’urgence durant le séjour Nom : ................................................................................................ Prénom : ........................................................................................... PHOTO OBLIGATOIRE Adresse : ............................................................................................ (Numérique ou Photocopie) ............................................................................................................ Code postal : ............................. Ville : .............................................. Téléphone : ...................................................................................... Séjour : ………………………………………………………………………………… Dates : …………………….…………………………………… Séjour : ………………………………………………………………………………… Dates : …………………….…………………………………… Séjour : ………………………………………………………………………………… Dates : …………………….…………………………………… Nom : …………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………. Code postal : ……………………………………………………. Ville : ………………..…………………………………………………… Tél Fixe : …………………………………………………………….. Tél Portable : ………………………….……………….……….. Médecin traitant Nom : …………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………. Code postal : ………………………………………………………. Ville : ………………..…………………………………………………… Tél Fixe : …………………………………………………………….. Autorisation du tuteur légal du vacancier Je soussigné(e) agissant en qualité de ………………………………………………………………………………………. Ayant l’accord du Tuteur légal, Mr, Mme, Melle …………………………………………………………………………. Déclare avoir pris connaissance des conditions générales portées dans les dernières pages de la brochure de Nouvel Horizon, Certifie que la personne que je représente est apte à suivre les activités du séjour. Autorise les responsables de Nouvel Horizon ou ses subordonnés, en cas d’urgence à soigner, hospitaliser après avis d’un médecin cette personne. Je m’engage à rembourser tous les frais médicaux, pharmaceutiques et de médicaments de confort avancés par Nouvel Horizon à réception de la demande de remboursement. Fait à : ……………………………………………………………… Le ……………………………………………………………… Apposer la mention manuscrite « Lu et approuvé » et Signature Ne pas agrafer Mais coller la photo ETAT CIVIL Date de naissance : ............................................ Age : ...................... Sexe : N° S.S. : ................................................................ Femme Homme Taille : ................ Poids(facultatif) : ................. Autonomie : Bonne Signe particulier : ................................................ Moyenne Réduite Personne âgée TRAITEMENT MEDICAL (une copie de l’ordonnance doit être jointe avec les piluliers dans la pochette noire, le jour du départ). (une photocopie devra être envoyée 1 mois avant les départs pour programmer une infirmière si besoin) La personne suit-elle un traitement médical ? Permanent Occasionnelement Le prend seul Oui Oui Oui Oui Soins infirmiers pendant le séjour Oui Injections Oui Si oui, quelles dates ? : ……………………………………………………. Non Non Non Non Non Non Nous n’assurons pas les soins suivants : Le suivi infirmier pour les personnes insulinodépendantes lors des transports et des séjours. Soins de Nursing (toilettes complètes). Vous devrez nous fournir les détails et le planning du passage des professionnels médicaux. Nom / Prénom : ……………………………………………………………… Nom / Prénom : ……………………………………………………………… TROUBLES DIVERS VIE QUOTIDIENNE Dans l’Hébergement : Se repére seul Rejoint sa chambre seul Oui Oui Non Non Va aux toilettes seul Oui Monte seul les escaliers Oui Non Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non En Sortie : Sortier seule autorisée à proximité de l’hébergement Monte seul dans le minibus Tendance à se perdre Peut se mettre en danger Oui Oui Non Non Se met à l’écart lors des sorties Gère son budget seul Oui Oui Non Non Tendance à fuguer Suit le groupe Troubles de la vue Lunettes Trouble de la parole Troubles de l’ouie Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Allergie Oui Non Précisez…………………………………………………… Epilepsie Oui Non Fréquence………………………………………………. Appareil auditifs Appareils dentaires Oui Oui Non Non Asthme Oui Etylysme, alcoolisme Oui Non Non Fauteuil Pour déplacement uniquement Oui Oui Non Non Cardiopathie Bon marcheur Non Non Se fatigue rapidement Oui Non VIE SOCIALE TOILETTE - HABILLEMENT Change seul ses vêtements Sait coordonner ses vêtements en fonction du temps S’habille et se désabille seul Perds ses vêtements facilement Personne énurétique Personne encoprétique Oui Oui Oui Oui Oui Oui Se douche seul Aide à la douche Aide au shampoing Aide au rasage Surveillance Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Occasionnelement Régulièrement De nuit (si oui prévoir alèze + protection) Non Non Non Non Non Oui Non Non Repas mixés Risques de fausses routes Oui Oui Non Non Hypocalorique Diabétique Choléstérol Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Avec : Nom/Prénom : …………………………………… Toute l’année Uniquement en vacances Contraception Oui Oui Oui Non Non Non Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Se couche tard Se lève tôt Se lève la nuit Fait la sieste Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Oui Oui Oui Non Non Non Envers : Envers : Lui Lui Les autres Les autres Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Manifestations agressives : Non Fréquence/semaine …………………………………. Agressivité physique Agressivité verbale Difficultés de sociabilisation Aptitudes mentales et physiques : (En cas de régime alimentaire strict, joindre l’ordonnance du protocole médical) Oui Oui Oui Oui Agité Léger Profond Ronflement REGIME ALIMENTAIRE Prend du café Alcool autorisé Vit en Couple Dorment dans la même chambre Sommeil : Non Occasionnelement Régulièrement De nuit (si oui prévoir alèze + protection) Pour les femmes réglées, savent-elles gérer le change ? Oui Oui Quantité : ………………………………………………… Autres : …………………………………………………….. Activités ou sports déconseillés Sait lire Sait écrire Tabac Baignade autorisée Sait nager Fréquence : ……………………………………. Nom de la personne et téléphone que le vacancier peut joindre (à ses frais) : …………………………………… Fréquence : ……………………………………. Souhaite faire et recevoir un cahier des activités faites pendant le séjour : Oui Non
