la notion de personnalité et de tempérament chez l`adulte

Personnalité normale
et pathologique
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Dr Valérie LEQUEN – Psychiatrie d’Adultes
Hôpital Bichat-Claude Bernard
La personnalité
Définition de la personnalité : facteurs permanents et
stables dans l’organisation du fonctionnement
psychologique d’une personne.
Étymologie : persona = masque. Reflet fixe et
permanent.
Du masque à la personnalité : au XIXe siècle, le
caractère = noyau inchangeable de l’individu et au XXe
siècle le terme de personnalité prend le dessus sur
celui de caractère.
Définitions de la personnalité
Définition de l’OMS (1993): les patterns
implantés de pensée, sentiment et
comportement qui caractérisent le style de vie
particulier à un individu et son mode
d’adaptation. Ils résultent de facteurs
constitutionnels, développementaux et du vécu
social.
La personnalité est à la fois une structure et
une dynamique.
Les dimensions de la personnalité
Le tempérament serait inné (origine
génétique) alors que le caractère serait une
dimension de la personnalité acquise au fil du
temps, sous l’influence de l’environnement.
Les traits représentent des systèmes ou
dispositions chez les personnes qui les
amènent à percevoir des situations de façon
particulière et à réagir de manière constante
dans ces situations (Allport, 1937).
Personnalité : modèle « traitétat »
SITUATION
Tempérament physique héritable
Réponses physiologiques
Personnalité
Cognitions
Comportements
Environnement : apprentissages
TRAITS
ETATS
Prédiction
Réponses
Modèles de la personnalité
Modèles catégoriels
Les types de personnalité :
Classification d’Hippocrate (400 av. J.-C.) : théorie des
humeurs.
Classification de E. Kretschmer (1925) : typologie
selon des caractéristiques physiques.
Modèles de la personnalité
Modèles dimensionnels
Modèle à 3 facteurs de H. Eysenck (1970) :
Extraversion : sociabilité, caractère vivant, actif,
recherche de sensations, dominateur, violent et
aventureux.
Névrosisme : caractère angoissé, déprimé, culpabilité,
faible estime de soi, tendu, irrationnel.
Psychoticisme : agressif, froid, égocentrique, impulsif,
rigide, asocial.
Modèles de la personnalité
Modèle de R.Cloninger (1987) : 3 dimensions de personnalité
Personnalité
Neuromodulateur
Comportementapproche
Activation comportementale
Dopamine
Recherche de nouveauté et
de sensation, exploration,
approche, évitement actif
Inhibition comportementale
Sérotonine
Inhibition comportementale,
évitement passif
Maintien comportemental
Noradrénaline
Émotion, attention,
dépendance à la récompense
Modèles de la personnalité
Nouveaux modèles biologiques
Déficit sérotoninergique (↓ métabolite dans le
LCR): déficit du contrôle des impulsions
(Ashberg,1976). Antidépresseurs
sérotoninergiques : objectif = ↑ auto-contrôle.
Inhibiteurs de Recapture de Sérotonine étudiés dans
l’alcoolisme, les comportements violents, les TS, le
jeu pathologique (Coccaro et Murphy, 1990).
Conduites d’excès _ recherche de sensations
fortes_: ↑tonus du système noradrénergique central
(Zuckerman,1991).
Comment se construit une personnalité ?
par apprentissage : théorie comportementale.
L’environnement a un rôle structurant.
2. approche psychanalytique : théorie des instincts.
Conflit entre les pulsions et les interdits.
Mécanismes de défense du moi.
une somme de croyances : théorie cognitive. La
personnalité est un processus de pensées avec
des croyances et des convictions.
un effet de la société: théorie sociale. La culture,
le groupe la déterminent.
Les mécanismes de défense
Stratégies dont se sert le Moi pour
résoudre les conflits entre les
composantes conscientes et
inconscientes de la personnalité.
La défense peut conduire à une
réaction normale ou pathologique.
Mécanismes de défense:
exemples
La sublimation: dérivation de l’énergie
sexuelle ou agressive vers des activités
valorisées socialement (artistiques,
intellectuelles et morales).
Issue heureuse du développement de la
personnalité ou d’une psychanalyse.
Manifestation d’une autonomie de la
pensée et de l’action vis-à-vis des
conflits inconscients.
Mécanismes de défense:
exemples
Le refoulement: rejet dans
l’inconscient de représentations
conflictuelles liées à la pulsion et qui
demeurent actives tout en étant
inaccessibles à la prise de conscience.
Les effets nocifs viennent souvent du
retour du refoulé.
Mécanismes de défense:
exemples
La projection: perception de pulsions
inacceptables comme si elles
appartenaient aux autres alors qu’elles
sont nôtres.
L’isolation: disparition dans le conscient
de l’affect lié à une représentation
(souvenirs, idées..) conflictuelle.
Séparation entre deux pensées ou
comportements qui sont en réalité liés.
Mécanismes de défense:
exemples
La formation réactionnelle: attitude
psychique de sens opposé à un désir
refoulé et constituée en réaction
contre celui-ci.
Ex: pudeur face à la perversion;
transformation de la cruauté en
compassion.
Mécanismes de défense:
exemples
Le déni: élimination d’une
représentation gênante en niant la
réalité de la perception.
La régression: retour à des modes
anciens, archaïques, d’affrontement
des difficultés.(ex: régression
infantile).
Critères de la personnalité « normale »
Ce n’est pas une personnalité « idéale »
Normalité fonctionnelle
Adaptabilité
Capacité à jouer sur plusieurs registres
Différence entre le normal et le pathologique
Continuum entre les deux : caractère pathologique lié à
la fixité des réactions. Le prévisible est pathologique.
 Norme statistique (courbe de Gauss).
 Norme fonctionnelle.
 Norme sociale (souffrance personnelle ou de la famille).
 Pas de limite absolue dans le domaine entre la
personnalité normale et la personnalité pathologique.
Troubles de la personnalité: critères
diagnostiques –DSMIV-R
A. Modalité durable de l’expérience vécue
et des conduites qui dévie notablement
de ce qui est attendu dans la culture de
l’individu. Déviation manifeste dans au
moins deux des domaines suivants:
(2) Cognition ( perception de soi et des
autres)
(3) Affectivité (réponse émotionnelle)
(4) Fonctionnement interpersonnel
(5) Contrôle des impulsions
Troubles de la personnalité:
critères diagnostiques –
DSMIV-R
B. Ces modalités durables sont rigides
et envahissent des situations
personnelles et sociales très diverses.
C. Ce mode durable entraîne une
souffrance cliniquement significative ou
une altération du fonctionnement social,
professionnel ou dans d’autres
domaines importants.
Troubles de la personnalité:
critères diagnostiques –
DSMIV-R
D. Ce mode est stable et prolongé et ses
premières manifestations sont décelables
au plus tard à l’adolescence ou au début
de l’âge adulte.
E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par
les manifestations ou les conséquences
d’un autre trouble mental
F. et n’est pas dû aux effets directs d’une
substance ou d’une affection médicale
générale (ex : traumatisme crânien).
Classification des troubles de
la personnalité_DSM-IV
Groupe A:personnalités excentriques et
bizarres: paranoïaque, schizoïde,
schizotypique.
Groupe B: personnalités dramatiques et
émotionnelles: antisociale, limite,
histrionique, narcissique.
Groupe C:personnalités anxieuses et
craintives: évitante, dépendante,
obsessionnelle-compulsive.
Évaluation psychométrique
de la personnalité
Tests de personnalité
Complémentaires à l’évaluation
clinique de l’individu.
Observation directe de comportements
objectifs quantifiables (intensité et
fréquence)
Evaluation par une personne proche du
sujet.
Tests de personnalité
Les questionnaires de personnalité
Le M.M.P.I. (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory).Hattaway, Mac
Kinley(1943). Le plus utilisé. 550 questions
de type vrai ou faux sur les attitudes,
comportements et façons de penser:
inventorier les caractéristiques de la
personnalité et les symptômes
pathologiques. Profil à partir d’échelles
cliniques:Hypochondrie, Dépression,
Psychopathie, Paranoïa, Schizophrénie,
Manie..
Tests de personnalité
Le test 16 P.F. de Catell (1950).
Analyse factorielle : 16 traits de personnalité
fondamentaux (ex: réservé-sociable;soumisdominant;confiant-méfiant;dépendantindépendant..) et 4 facteurs de second ordre
(anxiété; extraversion..).différenciation de
groupes de sujets normaux et de névrosés
mais pas de distinction entre les divers
troubles de personnalité.
Echelle de recherche de sensations de
Zuckerman(1991). Evaluation dimensionnelle.
Recherche de sensations et d’aventures
Excès
Facteurs
Facteurs
positifs
négatifs
Trop peu
Facteurs
Facteurs
positifs
négatifs
Capacités de
changement
Résistance
Originalité
Alcool
Drogues
Prise de
risques
Conformité à
une norme
sociale
Organisation
Routine
Habitude
Tests de personnalité
Tests projectifs
 Test de Rorscharch : série de 10 planches
de tâches d’encre informelles et
symétriques; sujet invité à dire ce qu’il y
voit.
 T.A.T. (thematic aperception test):série de
planches représentant des situations
ambigües; raconter une histoire intégrant
la scène proposée.Identification au
personnage principal.
Tests de personnalité
Les tests projectifs explorent la
personnalité globale. Le patient donne
des significations à un matériel peu
structuré, ce qui révèle sa manière de
résoudre ses conflits, son
appréciation de la réalité et ses
mécanismes de défense prédominants.
Les énoncés du sujet sont analysés et
interprétés.
Principes thérapeutiques des
troubles de personnalité
Psychothérapie de soutien ou standardisée
(psychanalytique, cognitivocomportementale), individuelle ou groupale,
thérapie familiale systémique…
Chimiothérapie pour traiter symptômes:
crises d’angoisse, réaction dépressive,
émergence délirante(états limites,
paranoïaques), impulsivité…
Parfois, traitement de fond: neuroleptique
atypique chez personnalités labiles,
agressives, impulsives ….
Exemples de personnalité
pathologique
Personnalité paranoïaque
Description clinique :
4 principaux traits de caractère
- Hypertrophie du Moi : orgueilleux, autoritaire,
égocentrique, sûr de son bon droit.
- Psychorigidité.
- Fausseté du jugement et absence d’autocritique :
raisonnement souvent logique mais s’appuyant sur des
arguments empreints de subjectivité.
- Méfiance à l’égard d’autrui et susceptibilité : s’attend
sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui
nuisent ou le trompent.
Personnalité paranoïaque
Complications évolutives :
- Épisode dépressif avec ou sans manifestations
psychotiques (à thématique persécutive) ; risque
suicidaire important.
- Délire chronique à thématique persécutive ou
hypocondriaque.
- Réactions passionnelles à des échecs, des frustrations
pouvant générer des passages à l’acte auto ou hétéroagressifs ou un délire passionnel (délire de jalousie,
érotomanie, délire de revendication…).
Diagnostic différentiel :
- Délire paranoïaque constitué.
Personnalité schizoïde
Description clinique :
- Froideur, détachement ou émoussement de l’affectivité.
- Préférence marquée pour les activités solitaires.
- Désintérêt pour les relations proches y compris intrafamiliales.
- Intérêt réduit pour les relations sexuelles.
- Indifférence aux éloges comme à la critique.
- Incapacité à éprouver du plaisir, si ce n’est dans de rares
activités.
- Préoccupation excessive par l’imaginaire et l’introspection.
Évolution et complication :
- Relativement stable, peu de tendance à l’évolution.
- Schizophrénie.
Personnalité schizoïde
Diagnostics différentiels :
- Schizophrénie.
- Personnalité évitante (pauvreté du contact par
peur d’être rejeté).
- Personnalité schizotypique.
Personnalité schizotypique
Description clinique :
Croyances bizarres ou pensée magique influençant le
comportement.
Idéation méfiante ou persécutoire.
Inadéquation ou pauvreté des affects.
Pensées et langage bizarres sans lien avec le groupe
culturel de référence.
Comportement ou aspect bizarre ou excentrique.
Absence d’ami proche ou de confident en dehors des
parents du premier degré.
Perceptions corporelles inhabituelles.
Complication évolutive :
- Un mode d’entrée fréquent dans la schizophrénie ou pour
certains auteurs forme mineur de cette pathologie.
Personnalité schizotypique
Diagnostics différentiels :
- Personnalité limite.
- Schizophrénie.
- Personnalité schizoïde.
Personnalité antisociale ou psychopathique
Description clinique :
1. début avant 15 ans
2. incapacité à se conformer aux normes sociales
3. tendance à tromper par profit ou plaisir (mensonges,
escroqueries...)
4. impulsivité ou incapacité à planifier
5. irritabilité ou agressivité
6. mépris pour sa sécurité ou celle d’autrui
7. irresponsabilité avec incapacité à assumer un emploi stable
8. absence de remords
Personnalité antisociale ou psychopathique
Complications évolutives :
- Actes médico-légaux, incarcérations.
- Abus de substances.
- Risque de décès élevé par accident ou suicide.
- Manifestations anxieuses ou dépressives.
Diagnostics différentiels :
- Héboïdophrénie.
- Personnalité limite, schizoïde.
Personnalité limite ou borderline
Description clinique :
Polymorphisme clinique
Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginaires
Relations interpersonnelles instables et intenses; alternance de
positions d’idéalisation excessive et de dévalorisation.
Sentiments chroniques de vide.
Perturbation de l’image de soi.
Instabilité émotionnelle et manque de contrôle des impulsions (colères
intenses et inappropriées) ; impulsivité.
Répétition de conduites suicidaires ou d’automutilations.
Complications évolutives :
- Tentatives de suicide.
- Épisodes dépressifs.
- Attaque de panique avec déréalisation et dépersonnalisation ; épisodes
psychotiques aigus.
- Actes médico-légaux.
- Abus de substances psychoactives.
- Conduites addictives.
Personnalité limite ou borderline
Diagnostics différentiels :
- Trouble de l’humeur sans trouble de la personnalité.
- Autres troubles de la personnalité : antisociale,
histrionique...
Personnalité hystérique (histrionique)
Description clinique :
1. mal à l’aise dans les situations où il n’est pas au centre de
l’attention d’autrui
2. comportement de séduction sexuelle inadaptée ou provocation
3. expression émotionnelle superficielle et changeante
4. utilise son aspect physique pour attirer l’attention sur soi
5. manière de parler subjective mais pauvre en détails
6. dramatisation, théâtralisme, exagération de l’émotion
7. suggestibilité
8. considère ses relations comme plus intimes qu’elles ne sont
réellement
Personnalité hystérique (histrionique)
Complications évolutives :
Épisode dépressif majeur avec risque de passage à
l’acte suicidaire.
Somatisations.
Abus de substances (alcools, benzodiazépines…).
Diagnostics différentiels :
- Personnalité narcissique.
- Personnalité limite.
Personnalité narcissique
Description clinique :
Sens grandiose de sa propre importance (surestime ses
réalisations et ses capacités, s’attend à être reconnu comme
supérieur sans avoir accompli quelques choses en rapport).
Fantaisies imaginatives de succès illimité, de pouvoir, de splendeur,
de beauté et d’amour idéal.
Conviction d’être « spécial » et unique et de ne pouvoir être
compris que par des gens spéciaux et de haut niveau.
Besoin excessif d’être admiré ; pense que tout lui est dû.
Manque d’empathie (non disposé à reconnaître et à partager les
besoins d’autrui).
Envie souvent les autres et croit que les autres l’envient.
Attitudes et comportements arrogants et hautains.
Complications évolutives :
- Épisode dépressif.
- Abus de substances psychoactives.
Diagnostics différentiels :
Personnalité limite, histrionique, antisociale.
Personnalité évitante
Description clinique :
Mode général d’inhibition sociale, hypersensibilité au
jugement négatif d’autrui.
Perception de soi comme socialement incompétent, sans
attrait, inférieur.
Préoccupation excessive par la crainte d’être critiqué,
rejeté.
Évitement des activités sociales ou professionnelles
impliquant des contacts avec autrui de peur d’être
critiqué, désapprouvé ou rejeté.
Réservé dans les relations intimes par crainte d’être
exposé à la honte ou au ridicule.
Personnalité évitante
Complications évolutives :
- Phobie sociale.
- Épisodes anxio-dépressifs.
- Abus de substances psychoactives.
Diagnostics différentiels :
Timidité.
Phobie sociale.
Personnalité dépendante
Description clinique :
- Difficultés à prendre des décisions dans la vie courante sans être
assuré ou conseillé de manière excessive par autrui.
- Besoin que d’autres assument les responsabilité dans la plupart des
domaines importants de sa vie.
- Difficulté à exprimé un désaccord avec autrui de peur de perdre
son soutien ou son approbation.
- Sentiment de malaise ou d’impuissance quand le sujet est seul de
peur de ne pouvoir se prendre en charge.
- Préoccupation par la peur d’être abandonné.
Complications évolutives :
Phobie sociale.
Episodes anxio-dépressifs.
Abus de substances psychoactifs.
Diagnostics différentiels :
Phobie sociale.
Personnalité histrionique (passive-dépendante).
Personnalité obsessionnelle-compulsive (obsessionnelle)
Description clinique :
1. préoccupé par les détails, les règles, les inventaires,
l’organisation ou les plans
2. perfectionnisme entravant l’achèvement des taches
3. dévotion excessive pour le travail et la productivité, à l’exclusion
des loisirs et des amitiés
4. trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur les questions de
morale, d’éthique ou de valeur
5. incapable de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceuxci n’ont pas de valeur sentimentale
6. réticence à déléguer ou travailler avec autrui
7. avare pour soi-même et les autres
8. rigide et têtu.
Personnalité obsessionnelle-compulsive (obsessionnelle)
Complications évolutives :
Personnalité souvent stable avec pauvreté des
investissements sociaux.
- Épisodes anxio-dépressifs.
- Préoccupations hypocondriaques.
- Symptômes obsessionnels avec intrusion de pensées et
d’impulsions importunes s’imposant au sujet.
Diagnostics différentiels :
- Trouble obsessionnel compulsif (prédominance d’idées
obsédantes de compulsions).
- Personnalité psychotique (paranoïaque ou schizoïde).
Exemples de croyances
en fonction des types de personnalité
Paranoïaque : les autres sont des ennemis
potentiels
Hystérique : je dois impressionner les autres
Psychopathique : les autres sont des proies
Obsessionnel : je ne dois jamais faire aucune
erreur
Exemple de personnalité en
relation avec des maladies
physiques
La personnalité de type A
Profil de personnalité décrit en 1959 par FRIEDMAN.
Caractérise l’hyperréactivité hémodynamique au stress et
contribue à la survenue de l’insuffisance coronarienne.
Sujets de type A :
Portés à accomplir de plus en plus de choses en un temps de
plus en plus court.
Goût pour la compétition.
S’engager dans le travail ou les jeux pour gagner et convoiter
la performance.
Sujets vifs, marquant fréquemment des signes d’impatience et
supportant mal les temps morts ou tout obstacle venant
différer l’atteinte de leurs objectifs.
La personnalité de type A (suite)
Particulièrement stimulés par les échéances à tenir.
Tension permanente de la musculature faciale.
Parole rapide, explosive, anticipation des réponses de
l’interlocuteur.
Traits de comportement largement encouragés par la
civilisation moderne.
La personnalité de type A (suite)
Trois composantes principales du type A :
S (speed et impatience) : notion de sentiment d’urgence
du temps.
Dérive : recherche du surmenage.
J (job involvement) : image de bon travailleur et
implication dans le travail
Dérive : workaholism
H (hard driving) : combativité, compétitivité, exigence
par rapport à soi-même et agressivité socialisée.
La personnalité de type A (suite)
Se fixent des objectifs plus élevés que la population générale.
Les échecs, le déni des difficultés, conduisent à une élévation
des objectifs.
Réaction au stress : déni des émotions pénibles.
Émotions non reconnues. Refus de l’aide proposée.
Risque relatif d’infarctus du myocarde chez les sujets de type
A de 2 pour 1.
Facteur indépendant des autres facteurs de risque de
l’infarctus (âge, hypertension, cholestérol, tabac...).
Troubles de personnalité et
pathologies psychiatriques
Des comorbidités
psychiatriques fréquentes
Troubles mixtes de la personnalité
(hystéro-dépendantes, hystéronarcissiques, histrioniques et borderline…
La plupart des pathologies mentales
peuvent s’associer à n’importe quel trouble
de la personnalité.
Toutefois, absence de relation
systématique entre pathologie mentale et
trouble de la personnalité: par ex, TOC
sans personnalité obsessionnelle ou associé
à un autre type de personnalité.
Impact des pathologies
psychiatriques sur la
personnalité
Un trouble mental sévère et durable peut
remanier la personnalité.
Aggravation possible de certains traits:
manque de confiance en soi, sentiment
d’insécurité, pessimisme, dépendance
interpersonnelle, démoralisation…
Attention au diagnostic de trouble de la
personnalité lors d’un épisode pathologique:
évaluer la situation prémorbide et réévaluer
au décours de cet épisode pathologique.
Certains troubles de la
personnalité sont des facteurs
de risque de troubles mentaux
Risque élevé de conduites addictives et
suicidaires chez les personnalités limites
et psychopathiques.
Risque élevé d’anxiété et de dépression
chez les borderline et les histrioniques.
La personnalité paranoïaque prédispose
au délire chronique paranoïaque.
La personnalité schizoïde prédispose au
développement d’une schizophrénie.
Les troubles de la
personnalité interfèrent avec
les troubles mentaux
Interférences sur le plan sémiologique:
Les dépressions associées à une
personnalité histrionique sont souvent
hyperexpressives, caractérisées par une
hypersensibilité au rejet, une
hyperréactivité aux événements
extérieurs.
Les traits de personnalité peuvent être
amplifiés par un trouble de l’humeur
Les troubles de la
personnalité interfèrent avec
les troubles mentaux
L’existence d’un trouble de
personnalité est un facteur de
mauvais pronostic pour la pathologie
psychiatrique. Les épisodes
dépressifs associés à un trouble de
personnalité sont + souvent résistants
aux traitements médicamenteux et
évoluent davantage vers la chronicité
que les autres.
Conclusion
Personnalité = unité fonctionnelle
intégrant de manière dynamique des
composantes cognitives,pulsionnelles
et émotionnelles et en interaction
avec l’environnement.Critères de
stabilité (permanence de l’individu) et
d’unicité (sujet reconnaissable,
distinct des autres)
Conclusion
Continuum entre personnalité normale
et pathologique.
Critères d’adaptabilité à
l’environnement et de souffrance de
l’individu ou de son entourage.
Comorbidités psychiatriques
fréquentes; aggravation du pronostic
de la pathologie mentale.
Conclusion
Attendre résolution de l’épisode
pathologique psychiatrique ou bien
diagnostic anamnestique pour évaluer
la personnalité.
Traitement de fond du trouble de
personnalité = psychothérapie +/chimiothérapie .