Psychopathologie » semestre 2 Les Troubles de la Personnalité
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Enseignement UE 2.6 « Psychopathologie » semestre 2 Les Troubles de la Personnalité Dr Jean-Victor Blanc Chef de Clinique Assistant des Hôpitaux Service de Psychiatrie de Saint-Antoine Vendredi 18 Mars 2016 Le concept de personnalité • Rappel historique • Du latin persona: masque que portaient les acteurs pour exprimer différentes émotions, renvoyant à l’image sociale superficielle. • Plus tard: manière qu’a une personne de se comporter habituellement. • « Intégration dynamique des aspects cognitifs, pulsionnels, volitionnels et affectifs » du sujet (Jean Delay et Pierre Pichot, 1962 ) • Ensemble des modes de réactions d’un sujet à trois niveaux: • Émotionnel/Affectif • Comportemental • Cognitif 2 Définition de la personnalité • Caractéristiques: • État stable dans le temps • Spécifique d’un individu • Structuré à partir de l’âge adulte • Associe: • Le tempérament: biologiques, stables= inné • Le caractère: déterminé par expérience, apprentissage sociale = acquis • Non pathologique, elle est souple, équilibrée et adaptable 3 Les troubles de la personnalité • = Personnalité pathologique • Traits peu nombreux • Marqués et rigides • Altération du fonctionnement social et souffrance • Vulnérabilité aux autres troubles psychiatriques • Anosognosie le plus souvent car partie intégrante du soi 4 5 Définition des Troubles de la Personnalité •À partir des conceptions de Kurt Schneider (1921) •en référence à une « normalité statistique ». •Classifications catégorielles, médicales •DSM-5 •10 types définis par le DSM-IV •Anciennement « Troubles de l’Axe II » •L’ensemble de ces comportements, ou de ces traits, est responsable soit d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, soit d’une souffrance subjective ». •CIM-10 •Modèles dimensionnels d’origine psychologique •Modèle des 3 dimensions d’Eysenck (extraversion, névrosisme, psychotisme). •Modèle du Big Five de Costa et McCrae. (O) ouverture à l'expérience -(C) conscienciosité (E) extraversion (A) agréabilité (N) névrosisme ou neuroticisme •Modèle des 7 dimensions de Cloninger. Définition DSM 6 Epidémiologie 10% de la population générale 1-3% / personnalité 50% sont co-morbides (tb dépressif, addictions, tb anxieux) Diagnostic après 18 ans Prise en charge: ambulatoire, psychothérapeutique, ttt pour comorbidité… (sauf Tb borderline) 7 8 Les 10 formes cliniques du DSM-5 • 3 groupes de personnalités ou « clusters » • Cluster A : personnalités excentriques et bizarres. • Personnalités paranoïaque, schizoïde, schizotypique. • Cluster B: personnalités avec théâtralité et émotivité. • personnalités antisociale, borderline, histrionique, narcissique. • Cluster C: personnalités anxieuses et craintives. • personnalités évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive. 9 La personnalité paranoïaque (1) • Historique: • Paranoïa sensitive de Kraetschmer (1908): sentiments de culpabilité et tendance à l’introversion sans hypertrophie du Moi. • Définie par Kraeplin comme caractère prémorbide d’un délire paranoïaque chronique (1921): délire systématisé et sectorisé. • Théorie psychanalitiques: défense contre une culpabilité interne et une perte d’autonomie. • Épidémiologie • 3,3 à 4,4% dans la population générale 10 La personnalité paranoïaque (2) • Caractéristiques cliniques principales: • Hypertrophie du Moi « J’ai raison, les autres ont tort » • Rigidité • Grande susceptibilité • Méfiance • Peu d’émotions • Idées de persécution: décèle des complots, des connivences. • Difficultés sociales majeures: isolement, procédures judiciaires sans fin, marginalisation. • Biographie émaillée d’événements fondateurs: deuils, injustices, faillites, licenciements, harcèlements… Personnalité paranoïaque (3) Critères diagnostiques du DSM-5 A. Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins 4 des manifestations suivantes : 1) le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent 2) est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou associés 3) est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que l’information soit utilisée de manière perfide contre lui 4) discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins 11 Personnalité paranoïaque (4) 5) garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné 6) perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n’est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre attaque ou réagit avec colère 7)met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel B. ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale 12 Evolution Traits augmente avec l’âge Peut se compliquer d’un trouble délirant persistant de persécution Passage à l’acte hétéro-aggressif 13 Personnalité paranoïaque (5) Traitement: Limité par l’absence de reconnaissance des troubles. Psychothérapie type TCC comme aide pour affronter les circonstances difficiles Antidépresseurs ciblant l’anxiété Antipsychotiques pour réduire la rigidité 14 Personnalités schizotypiques et schizoïdes Historique: Formes de schizophrénie latente (Bleuler, 1911) ou ambulatoire (Zimborg, 1941) ou pseudonévrotique ( Hoch et Polatin, 1949). Tempérament schizoïde (Kretschmer, 1925) Concept de schizotypie apparu en 1950 (Sandor Rado) comme l’expression phénotypique d’une vulnérabilité à la schizophrénie ou schizotype. Forte agrégation de certains troubles de la personnalité dans les familles de patients schizophrènes définissant le spectre de la schizophrénie (schizotypique, schizoïde, paranoïaque) 1980: apparition du trouble de la personnalité schizotypique dans le DSM-III. 3 % de la population générale. 15 La personnalité schizotypique (1) Mode de pensée magique, croyances bizarres, vie psychique riche Mode général de déficit social et interpersonnel. Compétences réduites dans les relations avec les proches. Distorsions cognitives et perceptives. Conduites excentriques. Perceptions inhabituelles (illusions) Bizarrerie du langage. Idéation méfiante et persécutoire. Affects pauvres ou inadaptés. Comportement solitaire, peu ou pas d’amis proches en-dehors des parents du 1er degré. Prodromes peu spécifiques dans l’enfance. 16 La personnalité schizotypique (2) Contexte de prise en charge: Troubles psychiatriques associés: anxiété, dépression. 30 à 50% avec diagnostic d’EDM concomitant lors d’une hospitalisation. Épisodes psychotiques transitoires. Risque d’évolution vers une schizophrénie entre 17 et 25%. Traitement: Antipsychotiques à faible dose. Groupes thérapeutiques psychoéducatifs 17 La personnalité schizoïde (1) Mode général de détachement des relations sociales. Restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui. Comportement solitaire. N’éprouvent pas de plaisir dans activités sociales. Émoussement de l’affectivité important. Aspect globalement froid et distant. Préoccupation excessive pour l’imaginaire et l’introspection. Indifférence nette aux normes et conventions sociales. Prodromes dans l’enfance peu spécifiques. 18 Personnalité schizoïde (2) Risque de 1% chez les apparentés de proposants schizophrènes contre 0,2% chez les apparentés de sujets témoins (Kendler et al., 1993). 19 Personnalité antisociale (1) Historique « Psychopathie » Théories hérédo-dégénératives du XIX ème et début XXème Morel : « Déviation maladive du type normal de l’humanité » avec notion d’hérédité Magnan : « La dégénérescence est l’état pathologique de l’être qui, comparativement à ses géniteurs les plus immédiats, est constitutionnellement amoindri dans sa résistance psychophysique et ne réalise qu’incomplètement les conditions de la lutte pour la vie » Kraeplin : Psychopathies avec retard de développement Personnalités psychopathiques avec des dispositions maniaques, dépressives cyclothymiques , schizoïdes et épileptoïdes 20 Personnalité antisociale (2) Désignée sous le terme de personnalité antisociale , sociopathe ou dyssociale Ensemble d’anomalies du caractère et des conduites Caractérisées par l’impulsivité Une instabilité affective et professionnelle Des tendances antisociales Connotation morale de la définition. 21 22 Personnalité antisociale (3) Variations selon les pays : 0,14 % à Taïwan 4,1% aux USA Prévalence en population : Générale entre 2 et 3% Psychiatrique entre 1 et 3% Sexe ratio H/F jusqu’à 6 Maximum de patients psychopathes parmi les 25-44 ans. 14 fois plus chez les sujets déscolarisés après l’âge de 11 ans et 3 fois plus après l’âge de 15 ans. 2 fois plus en milieu urbain qu’en milieu rural. Personnalité antisociale (4) Sémiologie Contact superficiel Tendances égocentriques et manipulatrices Impulsivité et troubles du comportement associés Agressivité ,violence fréquentes par intolérance à la frustration Manque d’anxiété Instabilité thymique Prise de toxiques Troubles des conduites sexuelles Transgressions répétées avec absence de culpabilité 23 Personnalité antisociale (5) Biographie du psychopathe Instabilité Inadaptabilité Impulsivité Manifestations caractérielles précoces, dès l’enfance Tournant évolutif défavorable à l’adolescence avec transgression de la loi, casier judiciaire Pas de projet durable (formation, emploi , relations) Diminution des actes de déviance antisociale avec l’âge Facteurs psychodynamiques Absence de formation du Surmoi. Psychogénèse du passage à l’acte par incapacité à intégrer les pulsions dans un langage symbolique, un défaut de fantasmatisation. 24 27 État limite (1) 2% en population générale. Sexe ratio F/H> 1 (entre 2 et 3). Le plus fréquent des troubles de la personnalité en population générale. Entre 15 et 50% des patients hospitalisés en psychiatrie. Jusqu’à 50% des patients suivis en ambulatoire. Très importante comorbidité avec: les épisodes dépressifs majeurs vie entière : 83% Les dysthymies vie entière : 39% Les troubles liés à l’utilisation de toxiques, Trouble des conduites alimentaires 28 État limite (2) Les 9 critères de la personnalité borderline selon le DSM-IV-TR Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes 1. 2. 3. 4. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive de dévalorisation. Perturbation de l’identité: instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables. 29 État limite (4) 5. Répétition de comportements , de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations. 6. Instabilité affectives due à une réactivité marquée de l’humeur. 7. Sentiments chroniques de vide. 8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères. 9. Tout symptôme psychiatrique peut être présent chez un patient borderline. 30 État limite (5) Grande variabilité clinique. Importance du sentiment de vide chronique : se plaignent d’une lassitude, d’ennui, d’incomplétude. Tension interne quasi-permanente, entrecoupée de décharges de colère. Image de soi vague et très instable. Parfois : épisodes psychotiques aigus au décours d’un stress. Relations interpersonnelles chaotiques (relation anaclitique) Réactivation des angoisses d’abandon+++ Impulsivité majeure favorisant les passages à l’acte autoagressifs (automutilations+++,TS: 8-10% ), hétéroagressifs la prise de toxiques+++ Trouble des conduites alimentaires: Boulimie +++ 31 État limite (6) ETIOPATHOGENIE Traumatismes précoces au cours de l’enfance : Séparation Perte précoce Maltraitance Négligence émotionnelle Abus sexuels (50 à70%) Dysrégulation des affects et des impulsions Rôle du néocortex Baisse de la sérotonine Dysfonctionnement limbique 32 État limite (7) Pharmacothérapie: Antidépresseurs (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine): contre les affects négatifs (colère , sensitivité, labilité de l’humeur) Antipsychotiques Thymorégulateurs : contre la fluctuation de l’humeur et l’impulsivité Psychothérapie+++ Thérapie Comportementale Dialectique de M.Linehan repose sur principes des pratiques zen et vise à réduire le risque suicidaire et les comportements mettant en échec la thérapie liés à la dysrégulation émotionnelle. Thérapie centrée sur les schémas repose sur le repérage de quatre modes de fonctionnement inadaptés (l'enfant abandonné, le protecteur détaché, le parent punitif et l'enfant en colère) et sur quatre niveaux de stratégies thérapeutiques (le relationnel, l'expérienciel, le cognitif et le comportemental). Actions Infirmières Toujours évaluer le risque de passage à l’acte auto-aggressif ou suicidaire en évaluant les signes annonciateurs: Tension anxieuse Agitation Agressivité Circonstances de rupture favorisant la réactivation des angoisses d’abandon (séparation , départ, deuil…) Protéger du passage à l’acte en retirant les objets susceptibles d’être utilisés (Importance de l’inventaire d’entrée +++). Réassurance indispensable, patients très angoissés Garder distance thérapeutique +++ 33 Personnalité histrionique (1) Historique « L’hystérique souffre de réminiscences et un trauma a altéré le développement de sa personnalité (S. Freud) Différence entre patients avec traits hystériques avec bonne adaptation et patients histrioniques (critères DSM) ou avec hystérie infantile. Différence entre éléments catégoriels et éléments dimensionnels. 2 à 3 % de la population générale. 10 à 15 % des patients dans les services de psychiatrie. Aussi fréquent chez l’homme que chez la femme Histrionisme masculin plus grave (histrionisme donjuanesque) . 34 Personnalité histrionique (2) Clinique Hyperexpressivité émotionnelle. Présentation animée, théâtrale. Dramatisation. Exagération des émotions. Besoin d’être au centre de l’attention des autres. Séduction, érotisation des rapports sociaux Besoin de gratification. Importance de l’apparence (vêtements provocateurs). Suggestibilité. Immaturité 35 Personnalité histrionique (3) Évolution Troubles de somatisation: douleurs focalisées de la sphère abdominale, ou digestive +++, lien avec les syndromes polyalgiques de types fibromyalgie Symptômes de conversion EDM Risque suicidaire: réelle souffrance Traitement Psychothérapie TCC autour de la vision de soi Psychanalyse visant à réorganiser la personnalité en réparant le narcissisme par d’autres stratégies que la séduction hystérique. Hypnose surtout si troubles dissociatifs. 36 Actions infirmières Être attentif au risque de contre-transfert négatif. S’abstenir de tout jugement moral +++ ; souffrance et risque suicidaire réel Aider le patient à trouver la bonne distance dans la relation de soins. Travailler avec le patient d’autres stratégies visant à la revalorisation narcissique. 37 Personnalité narcissique (1) Historique Cercle de psychanalyse de Vienne (1908). 1ères théories par Freud. DSM-III (1980). 1 % dans la population générale 2 à 16 % dans les populations cliniques. Plus fréquent chez les hommes (75% d’H) Professions associées: médecins, juristes, métiers du sport, politique. 38 Personnalité narcissique (2) Clinique: Sentiment grandiose de son importance personnelle: Préoccupation quasiment exclusive pour soi-même. Besoin important d’être l’objet d’admiration de la part d’autrui. Ambition démesurée. Incapacité à aimer: l’autre est un miroir. Propension à l’envie, à la jalousie, à se montrer hautain. Intransigeance, prétention, suffisance « Tout leur est dû » « Les lois sont faites pour les autres » Surestimation de ses qualités. Fantasmes de succès sans limites Enclins au doute, estime de soi fragile. Manque d’empathie. 39 Personnalité narcissique (3) Traitement Relation thérapeutique difficile Tendance à la dévalorisation du thérapeute. « Recadrage cognitif » avec recherche de développement de l’empathie (Restructuration de Young). Intérêt à une thérapie bifocale (prescripteur + psychothérapeute) 40 Personnalité évitante (1) Historique Caractère phobique. Personnalités névrotiques évitant les contacts interpersonnels (Horney) Apparition du trouble de personnalité évitante dans le DSM-III (1980) Trouble de l’Axe II le plus fréquent (> 5%) H=F 41 Personnalité évitante (2) Critères DSM-IV (au moins 4 critères) Se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur aux autres. Craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales. Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé. Évite les activités professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué ou désapprouvé ou rejeté. Est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule. Est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur. Est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras. 42 Personnalité évitante (3) Étiopathogénie Peur inconsciente de la réussite impliquant des risques d’envies et de rejets par les autres. Rôle des stress précoce. Aspects cognitifs Schémas profonds d’incompétence et de vulnérabilité pour soimême « je suis nul » et de surévaluation des autres. Intolérance aux émotions fortes et à la frustration à l’origine de conduites d’évitement Traitement TTT des phobies sociales TCC +++ Affirmation de soi, analyse fonctionnelle des troubles… 43 Personnalité dépendante (1) 5% de la population générale Clinique Laisse passer passivement les autres assumer la responsabilité des secteurs importants de sa vie. Manque de confiance en soi. Incapacité à fonctionner de manière autonome. Mal à l’aise quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller. Tendance à déprécier ses qualités et ses capacités. Altération significative du fonctionnement social ou professionnel ou souffrance subjective. Facteurs prédisposants Maladies somatiques chroniques Anxiété de séparation dans l’enfance 44 Personnalité dépendante (2) Comorbidités: EDM TB Addictions Étiopathogénie Facteurs génétiques (études de jumeaux) Facteurs psychodynamiques (frustrations, gratifications trop importantes au stade oral) Traitement Psychothérapie visant à la diminution de la passivité en prenant conscience des conflits infantiles. ATD et anxiolytiques si complications anxieuses. 45 Personnalité obsessionnellecompulsive (1) Historique Personnalité psychasthénique de Pierre Janet Caractère anal de S. Freud Personnalité psychopathique anankastique de Kurt Schneider Regroupement de ces entités dans le spectre obsessionnel (années 60) 8 % de la population générale. 46 Personnalité obsessionnelle-compulsive (2) Clinique Contrôle : attention démesurée aux détails mineurs. Perfectionnisme: soin, méticulosité, tendance à la répétition et à la vérification sans véritable compulsion. Contrainte: valeurs morales ou éthiques excessivement contraignantes. Manque de souplesse, rigidité. Contrôle de l’expression des émotions et des sentiments avec parfois contrôle défaillant aboutissant à une irritabilité et à des crises de colère explosives. Intérêt pour classement, inventaire Comorbidités Troubles anxieux, TOC, troubles de l’humeur, TCA. 47 Personnalité obsessionnelle-compulsive (3) Évolution Stabilité dans le temps de la rigidité, du perfectionnisme et de l’incapacité à déléguer. Peu d’amélioration dans le temps. Évolution possible vers TOC ou trouble de l’humeur. Traitement Psychothérapie Psychanalyse TCC Pharmacothérapie si complications 48 Actions infirmières Repérer les situations anxiogènes pour le patient. Adopter une attitude rassurante et contenante, réassurance adaptée (ne pas rentrer dans symptômes). Éviter de manifester son impatience face aux tergiversations incessantes du patient... 49
