la sante et la profession d`infirmier en suede
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P.BARCELO C.Beautier K.BLANC L.NICOLAS C. GURGAND A.LINGUA Promo39 IFSI Aix En Provence Aix en Provence LA SANTE ET LA PROFESSION D’INFIRMIER EN SUEDE 1 INTRODUCTION La Suède est un pays d’Europe du Nord de 9 millions d’habitants qui possède un système de santé un des plus performants d’Europe (recherche et technologie), recherche appliquée dans le domaine des sciences infirmières qui a permis a partir des années 80 une restructuration générale allant vers une rationalisation des dépenses de santé par la création des centres de soins primaires étendus. Le problème majeur du pays est le vieillissement de la population qui est demandeuse de soins de proximité. Cette évolution ne concerne pas uniquement les médecins mais aussi toutes les professions de santé. Ces changements se traduisent dans la législation suédoise (qui concerne à la fois les professionnels de santé, les organisations de soins, et les patients Dans le but de mieux répondre aux attentes des habitants. Un défi important pour le système de santé suédois concerne les ressources disponibles. Tous les soins de santé sont financés par l’impôt, ils vivent plus longtemps et en meilleur santé, mais les dernières années de vie nécessitent davantage de soins, notamment pour les patients devant faire face à des maladies multiples soins. Dans étudierons dans un première partie le système de santé suédois, puis la formation des infirmières enfin en troisième partie, l’exercice de la profession. 2 INTRODUCTION ......................................................................................................... 1. SYSTEME DE SANTE ............................................................................................ 1.1 État sanitaire de la population ........................................................................... p.7 1.2 Système de Sécurité Sociale .............................................................................. 1.3 Problème de santé publique, les actions prioritaires & moyens de prévention et applications .......................................................... 2. LA FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ............................................................. 2.1 Tutelles ................................................................................................................. 2.2 Diplômes............................................................................................................... 2.3 Programme: contenu .......................................................................................... 2.4 Formation en alternance ..................................................................................... 2.5 Niveau des études: Universitaire ....................................................................... 2.6 Organisation ........................................................................................................ 2.7 Inscription dans le système LMD ...................................................................... 2.8 Spécialisations .................................................................................................... 2.9 Formation des formateurs 3. L’EXERCICE DE LA PROFESSION 3.1 Historique 3.2 Textes réglementaires & Référentiels de compétences 3.3 Démographie des professionnels de santé, Répartition géographique 3.4 Existence d’un rôle propre 3.5 Diagnostiques infirmiers & répartition des actes Prescrits/autonomes 3.6 Différents lieux d’exercice 3.7 Contexte professionnel Répartition des actes infirmiers 3.8 Condition d’exercice CONCLUSION Bibliographie .............................................................................................................. 3 1. SYSTEME DE SANTE Le pays : Présentation La Suède est un pays Scandinave, sa capitale Stockholm. La superficie est de 450 000 km2. Le sud a une vocation agricole très nette et la surface occupée par la forêt augmente au fur et à mesure que l’on progresse vers le nord. Géographiquement, la Suède se compose de 3 grandes régions: le Gotland au sud, le Svealand au centre et le Norrland au nord. La Suède est divisée en 21 comtés, divisés en communes qui représentent l’échelon local du gouvernement en Suède (290 communes). Population totale: 9 041 000 habitants. 4 Evolution de la démographie entre 1961 et 2003 (population en milliers d’habitants) Part de la population urbaine : 83 %. La densité de la population est supérieure au sud et tout le long de la côte ouest. Le sud a une vocation agricole très nette et la surface occupée par la forêt augmente au fur et à mesure que l’on progresse vers le nord. La densité de la population est supérieure au sud et tout le long de la côte ouest. Densité 20hab/km2 Eau 8,7 % Forêt 67%Terres cultivées 7% Population 9 016 596 habitants Densité de la population 20 hab. /Km² Taux de croissance de la population 0,16 % 1 .1 ETAT DE SANTE DE LA POPULATION La Suède bénéficie d'un bon état de santé général. Mais la démographie reste problématique du fait d'un taux de natalité assez bas, et donc d'un vieillissement de la population. • Natalité 5 Afin de favoriser les naissances,la Suède perfectionne la garde des enfants dans les crèches,celles-ci garantissent une place à tout enfant âgé de 2 à 5 ans. • Mortalité Mortalité en Suède Taux brut de mortalité 10,31 ‰ Taux de mortalité infantile (population totale) - Hommes - Femmes 2,76 ‰ 2,92 ‰ 2,59 ‰ Espérance de vie à la naissance (population totale) 80,5 ans - Hommes 78,3 ans - Femmes 82,9 ans La Suède a un taux de décès infantile le plus bas au monde, après celui de l’Islande. • Autres Indicateurs sociaux Bien qu’ayant connu une augmentation continue depuis 2001, le chômage atteint 5% en octobre 2004 et 6% aujourd’hui. Espérance de vie à la naissance h/f (années): 78.0/83.0 Espérance de vie en bonne santé à la naissance h/f (années, 2002): 71.9/74.8 6 Autres indicateurs sociaux de la Suède Taux d'alphabétisation 99 % (population totale) 99 % Hommes 99 % - Femmes Nombre moyen d'années 19 ans passées à l'école Taux de prévalence du 0,1 % SIDA (chez les adultes) Part de la population qui 100 % a accès à l'eau potable Taux de 2 Chômage 6% Total des dépenses de santé par habitant (2003) 2,704 $ Total des dépenses de santé en % du PIB (2003):9.4 (PIB par habitant (2004): 30 336) Favorisée par la paix et la neutralité politique tout au long du XXe siècle. La population Suédoise a atteint un niveau de vie enviable reposant sur les deux piliers de la Haute technologie et d’un état providence puissant. 7 Chute de 75% en 40 ans (Lits d'hôpitaux par 1000 habitants) Pour l'ensemble de la période 1960-2000, on enregistre une moyenne annuelle de 9 lits pour 1000 habitants. C'est en 1970 qu'on enregistre le plus haut niveau (15,3) et c'est en 2000 qu'on enregistre le plus bas niveau (3,6 lits pour 1000 hab). 1 .2 SYSTEME DE SECURITE SOCIALE • Structure Le régime suédois de protection sociale couvre contre tous les risques et comporte les branches suivantes Maladie, maternité ; pensions, accidents du travail, maladies professionnelles ; chômage ; prestations familiales. La protection sociale en Suède est gérée par l'Office National de Sécurité Sociale (, qui contrôle les caisses d'assurance (vingt-six bureaux régionaux et quatre cent cinquante bureaux locaux). L'office national de la sécurité sociale est placé sous la tutelle du ministère de la santé et des affaires sociales. • Financement Tous les résidents en Suède acquittent, en principe, des impôts à l'État et aux collectivités locales : ils permettent notamment le financement des services médicaux et des prestations de sécurité sociale. L'employeur prélève à la source l'impôt sur le salaire ; les travailleurs indépendants sont personnellement responsables du versement de leurs impôts. Taux des cotisations applicables aux employeurs au 1er janvier 2003 : Assurance vieillesse 10,21 % Pension de survivants1,70 % Assurance maladie 8,50 % Assurance parentale 2,20 % Accidents du travail 1,38 % Marché du travail 5,84 % TOTAL 29,83 % Au 1er janvier 2003, le montant mensuel de base auquel il convient de se référer pour le calcul de la plupart des cotisations et des prestations est de 38 600SEK. 8 • Prestations Soins médicaux Lorsque le patient s'adresse à un médecin du service public, il n'a pas d'avance de frais à effectuer. Il a simplement à régler une participation comprise entre 100 et 150 SEK (10 15 euros) pour une consultation externe ou une visite de généraliste. Frais dentaires Le patient a le libre choix du dentiste inscrit auprès de l'assurance suédoise. Les dentistes peuvent fixer librement leurs tarifs. Avant le début des soins les praticiens sont tenus d'informer leurs patients des frais qui resteront à leur charge. Hospitalisation En cas d'hospitalisation dans un établissement public, l'assuré doit régler 100 SEK par journée d'hospitalisation. Les soins dans les établissements privés ne sont pas pris en charge. Pharmacie Lors de tout achat de médicaments sur ordonnance une carte de médicaments doit être présentée au pharmacien qui y inscrit les médicaments achetés en vue de l'application du plafonnement des frais de pharmacie par période de douze mois. Les dépenses égales ou inférieures à 900 SEK(90 euros) sont totalement à la charge du malade. • Indemnités journalières Cette prestation est versée en cas de maladie dès que la perte de capacité de travail atteint au moins 50 %. • Maternité Tous les soins et traitements liés à la maternité sont gratuits. Si le travail est trop pénible, la femme peut s'arrêter cinquante jours avant l'accouchement et obtenir des indemnités prénatales. A la naissance de l'enfant, les parents peuvent, pendant 480 jours, s'arrêter de travailler pour s'occuper de lui : ils ont alors droit à l'allocation parentale. La mère peut aussi prétendre à cette allocation avant l'accouchement. Cette prestation est attribuée pendant 390 jours, sous réserve que le père ou la mère soit assuré depuis au moins 180 jours (six mois) lors de la naissance. Les parents peuvent se répartir la période de congé avec indemnité parentale. L'indemnité parentale est égale à 80 % du revenu de référence pendant les 360 premiers jours. Au-delà, pendant les 90 jours restants, l'indemnité représente 120 SEK par jour.A l'occasion d'une naissance, le père a droit à dix jours d'absence indemnisés à 90 % pour s'occuper du nouveau-né ou des autres enfants au foyer ; ce congé se cumule avec l'indemnité parentale de la mère. 1.3 PROBLEMES DE SANTE PUBLIQUE, ACTIONS PRIORITAIRES, PREVENTION ET APPLICATION Les problèmes de santé publique, en Suède, sont à peu près les mêmes que dans les autres pays d'Europe, le principal étant le vieillissement de la population. Ce problème majeur aboutit à des réformes considérables dans le système de prise en charge des patients. Parallèlement, nous retrouvons la question du tabac, de la drogue, du sida, des problèmes métaboliques comme l'obésité. • Le système de soins suédois - réformes et enjeux du futur Saturation des Hôpitaux L’hôpital est très souvent considéré comme la porte d’entrée dans le système, au détriment des centres de soins primaires. La peur de devoir attendre pour obtenir une consultation en centre primaire, et une seconde fois pour obtenir un rendez-vous éventuel avec un spécialiste 9 à l’hôpital conduit de nombreuses personnes à s’orienter vers les urgences en première intention. Cela aboutit à saturer les hôpitaux et à les charger d’une mission supplémentaire qui n’est pas la leur dans l’organisation théorique du système. La tendance aujourd’hui est de « sortir le patient de l’hôpital ». De plus en plus d’opérations s’effectuent en ambulatoire, y compris certains actes « délicat ». Les responsables s’accordent à reconnaître que le système tel qu’il existe ne répond plus aux besoins de santé de la population actuelle. Comme tous les pays d’Europe, la Suède est confrontée au vieillissement de la population. L’objectif des réformes suédoises est donc de rationaliser chaque niveau de soins, en structurant le système autour du besoin et non de l’offre. Les objectifs sont les suivants : • Dans les hôpitaux régionaux et universitaires, seraient hospitalisés les patients graves, et nécessitant des soins de haute technicité. Ainsi tous les services de pointe et à risque seraient regroupés et la technicité des médecins serait accrue (plus de formation, plus d’entraînement, plus de matériel de pointe...) • Dans les hôpitaux de district seraient reçus d’une part tous les patients qui se tournent actuellement à tort vers les hôpitaux régionaux alors qu’ils peuvent être très bien soignés dans ces hôpitaux de district et d’autre part tous les patients qui nécessitent plus de soins que ne peuvent leur apporter les centres de soins primaires. Enfin, le nombre de centres de soins primaires serait augmenté, pour permettre à tous les patients d’y être accueillis sans aller inutilement à l’hôpital et pour assurer la qualité des soins de base afin d’éviter des traitements coûteux Les listes d’attente Des raisons objectives expliquent la présence et la longueur des listes d’attente : • Les possibilités de traitements médicaux ou d’opérations chirurgicales ont beaucoup augmenté ces dernières années, ce qui entraîne un accroissement de la demande • En Suède, pour une même pathologie, plus de personnes bénéficieront d’une intervention chirurgicale que dans d’autres pays (notamment pour la cataracte où la Suède est numéro 1, ainsi que pour les prothèses de hanche). • Le nombre de patients éligibles à ces traitements est en constante augmentation aussi. Il s’agit principalement des personnes âgées. En terme de chiffres, une étude montre que dans les centres de soins primaires, 90% des patients urgents voient un médecin le jour même. 60 % des patients non urgents voient un médecin le jour même, 22% en 7 jours et 18% attendent + de 7 jours pour une consultation dans le centre de santé. • En Suède, vivre sainement est une science Dans un pays où la recherche d’un mode de vie sain semble parfois devenir une obsession nationale, il n’est pas surprenant qu’on ait fait de cette quête une science, au sens littéral du terme. Depuis un demi-siècle, la Suède est à l’avant-garde de la recherche médicale sur un ensemble de troubles métaboliques reconnus pour être la cause d’un large éventail de maladies « du mode de vie ». 10 Mener une vie saine n’est pas seulement un style de vie, c’est aussi devenu une science. Photo : www.imagebank.sweden.se © Bo Hallquist / Norrlandia Ces troubles métaboliques, comprenant l’obésité, l’hypertension artérielle, les anomalies du cholestérol et la résistance à l’insuline augmentent les risques de diabète, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Le taux d’obésité en Suède a doublé au cours des 20 dernières années, atteignant presque 10 % de la population. Selon une étude récente, 40 % des Américains âgés de plus de 40 ans souffrent aujourd’hui d’un syndrome métabolique. La biomédecine et les biotechnologies comptent parmi les créneaux technologiques les plus prometteurs en Suède. Photo : www.imagebank.sweden.se © Lars Pehrson / SCANPIX SWEDEN • La législation anti-tabac Interdiction totale dans les restaurants Depuis 1993, il est interdit de fumer dans les hôpitaux, et les établissements scolaires. En 1997, la vente de tabac a été interdite aux moins de 18 ans En mai 2004, cette interdiction a été étendue par le Parlement aux bars, cafés et restaurants. En 1963, 49 % des Suédois et 23 % des Suédoises fumaient. En 1998, la Suède est le 1er pays au monde a avoir atteint l'objectif de l'OMS de moins de 20 % de fumeurs. 17 à 18 % de la population suédoise fument aujourd'hui. L'objectif de santé publique suédois est de diviser par deux le nombre de fumeurs quotidiens d'ici 2014. En mai 2005, 77 % des Suédois se déclaraient favorables à une interdiction totale de fumer dans les restaurants, bars et boites de nuit. 11 • La Suède se mobilise contre la drogue La Suède mène une politique restrictive en matière de drogues et un fort consensus se dégage dans l'opinion publique et entre tous les partis politiques autour de l'objectif d'une société sans drogue. En Suède, la législation interdit strictement la possession et l'usage de stupéfiants. La drogue suscite aussi une forte résistance de la part des Suédois en général et de l'ensemble des partis politiques. L'équivalent du débat sur la dépénalisation des drogues douces, en cours dans de nombreux pays, brille ici par son absence. Selon le Bureau du coordinateur national de lutte contre la drogue, la politique du Gouvernement en matière de drogues recueille l'adhésion de près de 95 % des Suédois. De moins en moins de jeunes Suédois ont expérimenté une drogue à l'âge de 15 ans : en 2001, 10 % des garçons et 9 % des filles ont répondu avoir déjà essayé une drogue au moins une fois ; en 2002 ce chiffre était descendu à 8 %, pour les garçons comme pour les filles, et en 2003 il était de 7 % pour les deux sexes. Et selon le rapport annuel 2003 de l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT), seul 1 % des Suédois âgés de 15 à 34 ans avaient utilisé du cannabis au cours de l'année écoulée. • Aide à domicile pour les personnes âgées Les famlles toujours plus impliquées : Les modalités des soins aux personnes âgées ont considérablement changé en Suède au cours de ces dernières années. Retrait de l'état On constate qu'il y a moins de personnes âgées vivant en maison de retraite ou recevant des soins à domicile. On estime à 40 % le nombre des personnes âgées qui vivent seules. En fait, ce sont les familles qui prennent en charge leur proche. L'Etat se retire au profit de l'aide familiale. Les services sociaux ciblent actuellement les personnes âgées sans famille, de santé fragile, et vivant seules. Augmentation de l'aide familiale La liste d'attente en maison de retraite étant de plus en plus longue, les aides à domicile n'ayant pas la qualité requise (on n'y fait pas appel ou en tout cas de plus en plus tard), l'état ne proposant pas de services publics satisfaisants, les familles sont contraintes d'en faire de plus en plus. La structure familiale des personnes âgées en Suède est plus apte qu'auparavant à fournir de l'aide et cette tendance devrait s'amplifier à l'avenir. 12 2. La formation en soins infirmiers 2.1 TUTELLE : Diplôme délivré par l’université suédoise et reconnu par le ministère de l’éducation national. 2.2 DIPLÔMES : Diplôme universitaire, « certificat in nursing »Équivaut à une licence en science des soins infirmiers. L’harmonisation des formations s’est mise en place avec l’accord européen de Strasbourg le 25 octobre 1967. Il est possible aux infirmières Suédoises de pratiquer dans toute l’union européenne depuis les deux directives du conseil des communautés européennes du 27juin 1977 visant l’une la reconnaissance des diplômes , l’autres l’harmonisation des formations .Elles sont complétées par la directives de 1989. A noter :Depuis juillet 2002 la communauté européenne a passé un accord avec la Suisse. Selon le principe de la libre circulation, chaque pays reconnaît les diplômes obtenus dans les autres pays, mais il y a toutefois des différences entre les programmes et les objectifs des formations, des activités à exercer dans la vie professionnelle dans les domaines en soins infirmiers. 2.3 DUREE : La formation est sur une durée de 3 ans = 120 crédits. L’ensemble des modules théoriques et des stages sont comptabilisés en crédits. Stages pratique = 60 crédits cours théoriques = 60 crédits La durée hebdomadaire est de 40 heures par semaine 2.4 NIVEAU DES ETUDES UNIVERSITAIRES Le diplôme d’infirmier correspond à une licence avec des possibilités de poursuivre les études et obtenir un doctorat en sciences infirmiers ou s’orienter vers une spécialisation. La formation en soins infirmier ne dépend pas de la faculté de médecine: On dénombre 150 docteurs en science infirmière. Le but de la recherche c’est d’améliorer et de soutenir la pratique infirmière,les chercheurs peuvent s’orienter vers différents thèmes (prévention,soins palliatifs,prise en charge des maladies chroniques.) La recherche s’intéresse aux individus mais aussi aux familles et aux collectivités. La science infirmière théorise et met en application la théorie. Les thèmes de recherche peuvent être : • Éthique et communication en soins infirmier. • Étude de l’Homme sain et de l’Homme malade • Technique en soins infirmiers • Organisation des soins infirmier 13 • Recherche sur le renouvellement cellulaire Les professeurs en science infirmiers publient régulièrement leurs recherches dans le journal scientifique de l’Université (ex : le journal scientifique Cell de l‘université Karolinska expose les dernières recherches du renouvellement cellulaire.) 2.5 PROGRAMME : Le programme peut varier d’une Université à l’autre, chacune ayant son projet pédagogique. Notre recherche s’orientera sur l’Université Ersta Skondal l’une des trente écoles de formation en soins infirmier de Suède. • • • 1ére Année Introduction aux soins de nursing. Méthode et recherche en soins Sciences Humaines. Anatomie, Diététique. Microbiologie. Éthique Soins en gériatrie Soins palliatifs. 2éme Année Biologie humaine. Diététique. Microbiologie Théories en soins Médecine clinique Soins en Psychiatrie Méthode de recherche en soins Pharmacologie 3éme Année Santé publique Soins en santé Soins primaires Thèse en soins (travail de fin d’études). Soins palliatifs Pharmacologie Les cours magistraux sont complétés par des travaux dirigés, des exposés, des recherches individuelles et collectives et des stages pratiques. Une évaluation est faite à la fin de chaque module. En parallèle aux évaluations théoriques et pratiques l’étudiant est évalué sur ses capacités de responsabilité et le respect de l’éthique. L’examen de fin d’étude se compose d’une élaboration d‘un projet écrit en lien avec la profession d‘infirmière, dirigé par un ou plusieurs tuteurs, une évaluation des connaissances théorique et une évaluation pratique. Si l’étudiant rencontre un échec il a la possibilité de représenter l’examen écrit deux fois et l’examen pratique 1 fois. 2.6 FORMATION EN ALTERNANCE; C’est une formation en alternance (stages pratique et enseignement théorique) 2.7 ORGANISATION. L’accès à l’Université est possible: Si l’étudiant a accumulé suffisamment de point lors de sa scolarité en secondaire. Avoir suivi les matières constituant les pré requis indispensables. Maîtriser parfaitement l’anglais. Devant une trop forte demande, l’université peut organiser des tests de sélections. L’état peut accorder une bourse d’étude et de prêt, en fonction des résultats de l‘étudiant... 14 La rentrée scolaire a lieu mi-Août et se termine début juin. L’année Universitaire est découpée en deux semestres. Les étudiants étrangers peuvent poursuivre des études et des stages en Suède, à condition de parler l’anglais. 2.8 SPECIALISATIONS. Les infirmiers diplômés ont accès à dix spécialités: • • • • • • • • • • Infirmiers en Santé publique Infirmiers de bloc opératoire. Puéricultrices. Infirmiers en psychiatrie. Infirmiers en ophtalmologie.(60 crédits) Infirmiers en orthopédie.(60 crédits) Infirmiers anesthésiste.(45 semaines,1040 h théoriques,760 h cliniques) Infirmiers en oncologie Infirmiers en réanimation. Sages femmes.90 (crédits) 2.9 FORMATION DES FORMATEURS. Pour enseigner le niveau master est exigé (2 ans après la licence).La politique actuelle incite fortement les étudiants a suivre des séminaires de pédagogie. L’étudiant peut poursuivre ses études jusqu’au doctorat .Il pourra prétendre au titre de docteur en science des soins infirmiers. Université d’UPPSALA 15 3.Exercice de la profession 3.1 Historique La Sophia University College a été fondée en 1884 par la Reine Sophia de Suède. Jusque-là seulement les diaconesses et les infirmières de l’armée avaient été formées en Suède, mais l'idée de la Reine était que les jeunes femmes suédoises devaient avoir la possibilité d’obtenir une formation qualifiante d’infirmière dans leur propre pays. Son ambition était que les infirmières instruites par la suite devraient contribuer à élever la qualité de la santé suédoise et elle était au courant de l'excellente école de soins que Florence Nightingale avait fondée à Londres. Elle a cru en la nécessité d'écoles de soins de confession chrétienne comme dans les exemples étrangers. La Reine Sophia. a loué un appartement à Stockholm pour installer cette nouvelle école. Celle-ci a été inaugurée en 1883 et les quatre premières étudiantes purent commencer leurs études. Alfhild Ehrenborg, qui avait reçu son instruction de Florence Nightingale en Angleterre, devint Directrice de l'école. Les étudiantes infirmières firent des stages pratiques à l'hôpital de Sabbatsberg et reçurent leur diplôme après environ dix mois de formation. A ce moment là, elles connaissaient les services de chirurgie, médecine et gynécologiques. Mlle Ehrenborg était à la fois Directrice de l'école, professeur et infirmière en chef. Les conférences données par des médecins ont constitué une partie importante de cette formation. Ottonie Adelborg, la premiere étudiante de l’école Au printemps de 1885, la Reine Sophia créa une petite salle de soins de 4 lits près de l’école. La salle a été prévue pour « les patients en déplacement ou pour des gens qui étaient malades et ne pourraient pas recevoir de soins chez eux, ». Cette salle de soins est devenue l'embryon de l'hôpital de Sophiahemmet À mesure que le nombre d'infirmières augmentait, les nouvelles de l'école d’infirmières se sont rependues dans tout le pays et les médecins des hôpitaux de province ont recruté des infirmières chefs. Les premières infirmières ont été envoyées en dehors de Stockholm dès en 1885. En 1886 la formation est transférée à l'hôpital Serafimer, une collaboration qui a duré jusqu'en 1940 date à laquelle l'hôpital de Karolinska a été créé et la formation clinique dans la plupart des spécialités a été déplacée là. L'hôpital de Sophiahemmet a été inauguré en 1889. L’hôpital devait constituer une partie de l'école de soins dans le but de fournir la santé à toutes les classes sociales et en même temps il devait servir de centre de formation aux futures infirmières. A partir de 1905 la formation compte 3 années d’études. Les cours sont dispensés dans les services de soins mais aussi par des médecins (cours d’anatomie). L’éducation physique et l'économie ménagère ont été incluses dans l'éducation. Le premier manuel pour des infirmières, des « conférences pour élèves infirmières à l'école de soins de Sophiahemmet », a été édité en 1899. 16 Valborg Nordin avec quelques étudiants en 1910 Plus tard un troisième cours de lecture a été ajouté aux cours, et la scolarité atteignait 3.5 ans. La formation été reformée en 1967 (2 ans 2 mois) partout en Suède. En 1977 l'éducation de soins a obtenu le statut d'une formation universitaire. Une nouvelle réforme éducative s'est produite en 1982. En 1993 la formation est passée à trois ans. 3.2 REFERENTIEL DE COMPETENCE La Suède fait partie des pays (Royaume-Uni et Canada) qui ont développé le rôle infirmier et qui ont élargi le droit de prescrire. Ils sont dotés d’appareils de formation autonome de niveau universitaire et d’une capacité de recherche dans le domaine des soins infirmiers. En Suède, la responsabilité professionnelle est principalement définie par des principes généraux de procédure, visant à préserver la sécurité du patient. Si certains actes sont associés à des niveaux de responsabilité, c’est dans le cadre de la pratique, pas de la loi. La définition du domaine de compétence repose donc sur une notion de responsabilité individuelle, et non sur des tâches précises associées à des certificats professionnels. Tous les infirmiers doivent être enregistrés par le NBHW (National Board of Health and Welfare). La licence est délivrée par ce même organisme. 3.3 TEXTES REGLEMENTAIRES La Suède présente la caractéristique d’avoir abandonné depuis de nombreuses années une réglementation détaillée des rôles et des actes infirmiers. Deux lois générales remplacent cette réglementation. La première, équivalente de notre code de santé publique, décrit ce que les patients sont en droit d’obtenir du système de santé et détaille les obligations des conseils de comté (qui sont responsables des soins primaires). Ainsi, la loi énonce que le » Country Council » doit employer suffisamment de médecins généralistes et d’infirmières pour garantir une bonne qualité de soin pour le patient. La seconde loi concerne les professionnels et décrit ce dont ils doivent se charger. Cette loi définit les domaines d’intervention pour chaque professionnel, sans pour autant les présenter de façon détaillée. Le système de formation est directement connecté à cette loi et c’est principalement par la formation que les compétences des infirmières sont définies et sont acquises. En pratique, les médecins ne délèguent pas de taches à l’infirmière qui a son propre champ de responsabilités. Réaliser une tache relève de la responsabilité individuelle. Si l’infirmière agit par erreur elle doit le rapporter au socialstyrelsen (The National Board of Health & Welfare), puis est éventuellement sanctionnée. C’est une loi sur la régulation de la pratique : il n’y a pas de définition sur la frontière existant entre chaque profession. 17 La prescription infirmière fait quant à elle l’objet d’un encadrement par des textes précis qui décrivent la liste des médicaments pouvant être prescrits a la fois par les District Nurses et les infirmières spécialisées dans les soins aux personnes âgées. Suède. Loi N° 142 du 17 avril 1997 portant modification de la Loi N° 763 de 1982 relative aux soins de santé et aux soins médicaux. (Svensk fôrfattningaramling, 1997, 29 avril 1997, 2 p.) Suède.98.002 Les articles 2 et 2a de la Loi N° 763 du 30 juin 1982 (voir R.I.L.S., 1982, 33, 731, Suède 82.71), dans la version révisée promulguée par la Loi N° 567 du 4 juin 1992, ont désormais la teneur suivante : « 2. Les soins de santé et les soins médicaux ont pour objet de procurer une bonne santé, la dispensation desdits soins étant effectuée sur une base d'égalité en faveur de l'ensemble de la population. La dispensation des soins doit s'accompagner du respect du bien-être et de la dignité de tout un chacun. Les personnes qui, en raison de leur état de santé, ont le plus besoin de soins de santé et de soins médicaux doivent bénéficier d'un traitement préférentiel. 2a. Les soins de santé et les soins médicaux doivent être dispensés conformément à des normes de qualité. Ceci implique notamment que lesdits soins : 1. soient de bonne qualité et correspondent aux besoins du patient en matière de sécurité des soins et traitements; 2. soient facilement accessibles; 3. reposent sur le respect de l'autonomie et de l'intégrité du patient; 4. favorisent l'établissement de bons rapports entre le patient et le personnel de soins de santé et de soins médicaux. Soins et traitements doivent autant que faire se peut être conçus et réalisés en consultation avec le patient. Chaque patient sollicitant des soins de santé et des soins médicaux doit, sauf si cela n'est pas manifestement nécessaire, recevoir dans les plus brefs délais un avis médical sur son état de santé. Le patient doit recevoir des explications à propos de son état de santé et des méthodes de traitement disponibles. De telles explications, si elles ne peuvent lui être communiquées, doivent l'être à l'un de ses proches. Ces explications ne doivent toutefois pas être communiquées au patient ou à l'un quelconque de ses proches en infraction aux dispositions prévues à cet effet par les articles 3 ou 6 du chapitre 7 de la Loi N° 100 [du 20 mars 1980] relative au secret [voir ibid., 1980, 31, 691] ou par le paragraphe 2 de l'article 8 ou le paragraphe 1 de l'article 9 de la Loi N° 953 [du 9 juin 1994] portant dispositions applicables au personnel de soins de santé et de soins médicaux [voir ibid., 1995, 46, 69, Suède 95.9]. » Ordonnance N° 1513 du 3 décembre 1998 relative aux activités professionnelles dans le domaine des soins de santé et des soins médicaux. (Svensk författningssamling, 1998, 11 décembre 1998, 15 p.) Suède.99.003 18 19 20 21 Les dispositions de la présente ordonnance, qui abroge l'Ordonnance N° 545 du 7 juin 1984 relative au droit d'exercice dans le domaine de l'hygiène et des soins médicaux, etc. (voir R.I.L.S., 1985, 36, 32, Suède 85.57) et l'Ordonnance N° 1290 du 15 septembre 1994 portant dispositions applicables au personnel de soins de santé et de soins médicaux (voir ibid., 1995, 46, 12, Suède 95.14), s'articulent autour des chapitres suivants : 1. Dispositions générales ; 2. Responsabilités des personnels de soins de santé et de soins médicaux ; 3. Certification, etc. ; 4. Qualifications en qualité de spécialiste ; 5. Titre professionnel protégé pour des personnes autres que celles qui ont été certifiées ; 6. Dispositions particulières autorisant l'exercice d'une profession, etc. 3.4 Démographie des professionnels de santé et répartition géographique Des centres de santé pluridisciplinaires où les infirmières sont en première ligne En Suède, l'offre de soins primaires, organisée de manière décentralisée (régions et municipalités), est essentiellement publique et repose sur les centres de santé. Elle coexiste toutefois avec un secteur privé, dont la place est minoritaire, mais en constante augmentation. Le système de soins demeure hospitalo-centré, avec une faible densité de médecins généralistes et des problèmes de délais d'attente La Suède a un taux de médecins de 10 % inférieur à la moyenne européenne, de l'ordre d'un médecin pour 350 habitants. On dénombre 24 993 médecins actifs en Suède pour l'année 2001. Le pourcentage de médecins femmes est de près de 40 %, ce qui est supérieur à la moyenne de l'Union européenne. Les centres de santé, base du système, offrent à la population qu'ils desservent une large gamme de soins et de services médicaux, sociaux et communautaires (promotion de la santé, prévention, soins diagnostiques, curatifs, palliatifs, de réadaptation...). Ces centres de santé sont de taille variable selon les zones géographiques, avec des centres de grande taille en zone urbaine et de petite taille en zone rurale. Les médecins généralistes, le personnel infirmier et d'autres professionnels de santé (assistants de laboratoire, sages-femmes, kinésithérapeutes et parfois des spécialistes : pédiatres, gynécologues, psychiatres...) y forment une équipe interdisciplinaire qui dispense la majorité de ces services. En Suède, on dénombre au total 131 533 infirmières (dont 101544 en activité) et 8 724 sagesfemmes (dont 6 887 en activité). De 1995 à 2001, on a enregistré une hausse de 4 500 infirmières (+ 7,5 %) au sein du service national de santé. La majorité des infirmières ont entre 40 et 54 ans. Parallèlement, le nombre d’aides-soignantes a baissé de 30,5 % pour s'établir au nombre de 39 000 environ. La densité d'infirmières en Suède est de 8,2 pour 1 000 habitants, ce qui correspond à une densité assez élevée par rapport aux autres pays européens Par ailleurs, un grand nombre d'infirmières de santé publique exercent des rôles diversifiés dans le domaine de la santé publique, particulièrement dans les secteurs de la santé scolaire et de la médecine du travail. La Suède connaît également un contexte de pénurie d'infirmières, notamment d'infirmières spécialisées. Ce phénomène est largement pris en considération par les acteurs institutionnels de la santé. A ce titre, la longueur des délais d'attente en Suède est pour une part due à la pénurie des professionnels de santé en général, tant médicaux qu'infirmiers, notamment dans les zones isolées du Nord du pays. . En Suède le secteur libéral est presque inexistant, bien que des membres de l'Association nationale des professions de santé (VàrdfGrbundet) considèrent qu'il pourrait être intéressant de promouvoir le développement d'un secteur privé infirmier autonome. Commence à émerger l’infirmier « privé » pour les personnes âgées à domicile. Il existe néanmoins des structures privées de soins qui emploient des infirmiers en les salariant. . La grande majorité des infirmières sont salariées par les instances publiques territoriales. 22 3.5 ROLE PROPRE INFIRMIER Les infirmières ont leurs propres domaines de responsabilités. Les infirmières spécialisées ont des responsabilités plus étendues. La définition des tâches des infirmières est développée dans les programmes de formation définis dans la loi qui régule l'enseignement supérieur. Ce texte décrit ce qu'une infirmière doit être capable de réaliser à l'issue de sa formation. Il est difficile de dire exactement ce que ces tâches recouvrent. L'activité des infirmières dépend en effet des différents contextes de travail en soins primaires. Elle n'est pas limitée par l'activité des autres professionnels de santé, mais plutôt par les besoins des patients et la façon dont les différents professionnels de santé travaillent ensemble. Les devoirs et les responsabilités d'une infirmière sont donc très différents et dépendent des patients, du contexte d'exercice et des compétences réelles des infirmières : « je peux, en effet, en tant que professionnelle, avoir une compétence formelle mais pas de vraie compétence ». Cela est d'ailleurs valable pour tous les professionnels de santé, lesquels doivent prendre eux-mêmes la responsabilité de ce qu'ils peuvent faire ou ne pas faire, et toujours privilégier le meilleur pour les patients. C'est la même loi pour tous ! Description des compétences des infirmières Les principaux secteurs d'exercice des infirmières sont la pratique et la théorie infirmière, la recherche, l'éducation et le management des soins infirmiers. Le contenu de la pratique des infirmières dépend du contexte de travail. Les infirmières sont amenées à exercer des nouvelles activités essentiellement dans le cadre de politique de santé visant a organiser différemment les soins primaires et a augmenter la palette des services proposés aux patients dans le secteur ambulatoire ou a domicile. Elles ont un rôle d’orientation, de « triage », des malades dans le système de santé ; elles assistent le médecin généraliste, mais ont également leurs propres heures de consultations autour des quelles elles peuvent réaliser injection, ablation de points, tension ....etc...Les soins dispensés en maternité et a destination des enfants sont aussi largement pris en charge par des infirmières de santé publique qui ont des qualifications spécifiques dans le domaine des soins préventifs. Elles prennent aussi en charge le planning familial, la médecine scolaire et médecine du travail en coopération avec le médecin ainsi que diverses activités de promotion de la santé. Les infirmières sont aussi impliquées dans les soins à domicile, en particulier aux personnes âgées. 23 Réaliser un bilan de santé du patient (une infirmière peut, comme tous les autres professionnels de santé, faire un diagnostic dans les domaines pour lesquels elle se sent responsable et a reçu une formation adéquate) ; faire une évaluation des besoins, de la maladie du patient ; assurer une prise en charge en cas d'accident. Les patients décrivent en effet différents problèmes ou besoins. De ce fait, il est important que les professionnels coopèrent et respectent les différentes compétences de chacun. Par exemple, un patient diabétique peut avoir besoin d'une adaptation de sa dose d'insuline et en même temps d'un dégagement d'un bouchon de cire dans les oreilles et de la surveillance de sa tension artérielle ; il peut aussi avoir des problèmes d'insomnie, d'anxiété, de douleur, avoir besoin d'une aide pour arrêter de fumer et être traité pour des problèmes de surpoids... En résumé, les différentes activités des infirmières médecins sont les suivantes : Prescrire des médicaments : ce champ est précisément régulé en Suède. • • • • • • • Suivre l'administration des médicaments, des traitements. Information, conseil et éducation du patient. Promotion de la santé et prévention des maladies problèmes de poids, tabac, meilleure hygiène de vie, etc. Sécurité et assurance qualité (définies par la loi) en coopération avec d'autres professionnels de santé. Contribuer à un meilleur environnement de soins pour le patient. Recherche et développement : chaque infirmière doit continuer à se former tout au long de sa pratique. Fonction de manager 3.6 DIAGNOSTICS INFIRMIERS L’infirmière praticienne ou de santé publique, a vocation à s’adresser directement aux patients ou à certains groupes de patients : La pratique avancée porte alors sur un domaine d’expertise et de soins médicaux. Elle est formée aux diagnostics de certaines situations, à la réalisation de certains actes diagnostics ou de prescription dans un cadre limité ou dans des conditions d’exercice bien précisé (depuis 1994). L'analyse révèle une perspective de développement de la prescription infirmière dans le cadre du suivi de patients atteints de maladies chroniques en Suède. Il s'agit de permettre à des infirmières, formées pour suivre spécifiquement des patients atteints de diabète ou d'asthme par exemple, de réaliser des prescriptions sous contrôle du médecin. Ce mode de prescription qui s'adresserait à des infirmières non qualifiées se ferait sous contrôle médical. Une nouvelle modalité de prescription dite dépendante pourrait donc émerger en Suède dans les années à venir. 3.7 Conditions d’exercice-Différents lieux d’exercice Les infirmiers se répartissent en Suède entre trois principaux employeurs : les régions et les départements, qui emploient la grande majorité d'entre elles (environ 70 %), par l'intermédiaire des hôpitaux et des centres de soins primaires pour l'essentiel ; les municipalités (environ 20 %), principalement dans le secteur des soins à domicile ; et, enfin, le secteur privé principalement dans le cadre des maisons de retraite et des agences d'intérim. La progression du secteur privé est manifeste depuis le début des années quatre-vingt-dix et correspond notamment au développement des structures privées accueillant les personnes âgées. 24 Linköping universitet 3.8 CONDITIONS D’EXERCICE • Salaires: La très grande majorité des infirmiers est salariée, principalement par les instances publiques territoriales : municipalité, département (comtés), région ou dans le privé : maisons de soins de la personne (nursing homes). Nous ne disposons pas des salaires 2006 pour la Suède, Nous savons en revanche qu’il existe un plafond salarial, instauré par le comté de Stockholm, pour le salaire brut (hors prime) à l’embauche des jeunes infirmiers. Ce plafond est compris entre 19 000 et 27 000 SKR (couronnes suédoises). Avec un taux de conversion PPA de 10,49, le salaire brut, hors primes et indemnités permanentes non comprises, est de 1 898.95€/2698.95 €. Pour pouvoir réellement comparer ces montants, il faudrait pouvoir disposer de chiffres plus fins concernant d’une part les primes de nuit ou de dimanche et jours fériés. 2000 25 • Horaires : La durée officielle du temps de travail est de 40 heures par semaine et de 38,5 heures si ce sont des horaires irréguliers. Les infirmiers ont la possibilité de faire des heures supplémentaires dans une limite de 50h par mois ou de 200 h par an. Les deux premières heures sont payées à un taux de 180 %, ensuite à 140 %. Il y a cinq semaines de congés payés. Le temps partiel est courant : plus de 41 % des infirmiers travaillent à temps partiel (OMS, 1997). • Charge de travail : La Suède signale que c’est chez les femmes du secteur public et plus particulièrement chez les infirmières que la détérioration de l’état de santé est la plus marquée à cause des facteurs comme la lourdeur des charges de travail, la pénurie de personnel, la médiocrité de la gestion et les conflits. A cela, s’ajoute les exigences accrues de la vie en général. Dans le rapport, on prévient les femmes de ne pas « s’adapter à la mort » et on aborde l’enjeu important que constitue le milieu de travail psychosocial. Au Canada, l’AIIC a élaboré un énoncé de position sur des milieux de travail de qualité pour les infirmières qui traite de l’environnement dont ces dernières ont besoin pour s’épanouir sur le plan tant professionnel que personnel. • Evolution de carrière : Les mutations de la profession infirmière traduisent une volonté de reconnaissance de la profession. Un poste de Directeur des affaires infirmières au sein du Ministère de la Santé a été créé. Les infirmières peuvent suivre un enseignement supérieur sur des programmes de recherches qui comprend un cursus d’au minimum 4 années. 65 thèses ont été recensées sur des recherches en soins infirmiers entre 1974 et 1991.Depuis 200 thèses de Doctorat en soins infirmiers auraient été soutenues : un peu plus de 0.2% des 101 000 infirmières exerçant ont un Doctorat. Un des aspects essentiels du travail infirmier est le développement de la formation continue. Ces formations permettent d’obtenir un poste d’infirmière expert (expert nurse). Il existe différents cours de formation continue : Assurance qualité, théorie infirmière, management, direction, anatomie, physiologie, pharmacologie… • Retraite : Les infirmières peuvent prendre leur retraite dès 61 ans .Il y a des conditions spéciales pour prendre une retraite anticipée Vue de Stockholm 26 CONCLUSION L’organisation des infirmières est directement liée aux financements publics des soins primaires. Le système suédois qui est finance par l’état implique qu’il est possible de développer de nouveaux rôles pour les infirmières, leur permettant de travailler côte à côte avec le médecin et fournir des soins qui ne sont pas forcement prescrits et contrôles par ce dernier. Les infirmières qui possèdent une large gamme d’expertises et de connaissances travaillent avec et indépendamment des médecins généralistes. Néanmoins, il est clair qu’une partie importante de la croissance dans le travail infirmier en soins primaires se trouve en médecine générale. Les infirmières y assument des activités déléguées par les médecins mais peuvent aussi travailler dans le cadre de protocoles pour les aider à prendre en charge leurs patients. Le plus grand changement est la plus forte croissance se trouve dans les rôles non traditionnels d’infirmières en soins primaires. Il existe des domaines nets de substitution et de délégation entre médecins et infirmières, mais la majorité du travail reste spécifique pour les infirmières et dirigée par elles. L’expérience suédoise montre que développer davantage la recherche peut aider à comprendre comment le contexte de soins, le niveau de formation et l’autonomie des infirmières peuvent avoir un effet sur le devenir des patients. Tous les pays cherchent à fournir les meilleurs soins de santé avec les ressources limitées dont ils disposent. Le travail infirmier restera une partie importante de la solution. 27 BIBLIOGRAPHIE Perspective.usherbrooke.cap www.europa-planet.com www.cleiss.fr http://www.sophiahemmet.ki.se/history.html http://www.kau.se/education/program_detail.lasso?ID=PR1020 http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=1532&l=en http://www.euro.who.int/document/e62337.pdf http://www.l-idel.net/europe.htm Entretien téléphonique avec Mme M. enseignante en soins infirmiers en Norvège en lien avec des collègues suédois. www.irdes.com www.sante.gouv.fr www.photos-suede.com www.who.int/countries/swe/fr/ www.ambafrance-se www.sweden.se www.oecd.org www.ires-fr www.wikipedia.com La profession infirmière en mutation. Eléments de réflexion à partir d’exemples européens Change in the nursing professions. Some reflexions based in european examples Laure Com-Ruelle (IRDES), Fabienne Midy (IRDES), Philippe Ulmann (CES) 28
