violence 3 - CHU Besançon

MEMOIRE de FIN D’ETUDES
INITIATION A LA DEMARCHE DE RECHERCHE
ANALYSE DE LA QUALITE
ET TRAITEMENT DES DONNEES SCIENTIFIQUES ET PROFESSIONNELLES
ANGLAIS
PRISE EN CHARGE DE LA VIOLENCE
EN SERVICE DE SOINS
PEREIRA Christelle
VAUCHET Sandra
MAOUCHE Virginie
LARGET Anita
FORMATRICE DE GUIDANCE : HUMBERT Yamina
REMERCIEMENTS
A Mme Humbert Yamina, formatrice à l’institut de formation des professionnels de
santé pour sa disponibilité mais également pour nous avoir guidé et conseillé tout au long de
notre travail d’initiation à la recherche de fin d’études.
A Rachel et Emmanuel, les deux infirmiers que nous avons rencontré en entretien
pour le temps qu’ils nous ont consacré.
A nos proches qui nous ont encouragé et soutenu tout au long de ce travail.
Et enfin, à toutes les personnes qui prendront le temps de lire notre travail.
SOMMAIRE
INTRODUCTION
p1
PARTIE 1
1.1 Nos motivations
p2
1.2 La situation d’appel
p2
1.3 Le questionnement
p5
1.4 La question de départ
p7
PARTIE 2
2.1 LE CADRE CONCEPTUEL
p8
2.1.1 Le concept de la contention physique
p8
- Définition
p8
- Le cadre législatif
p8
- Types de contention
p 10
- Indications
p 10
- Contre-indications
p 10
- Risques
p 11
2.1.2 Le concept de violence
p 11
2.1.3 Le concept de bienveillance
p 12
2.1.4 Le concept de peur
p 12
2.1.5 Le concept de l’estime de soi
p 12
2.2 ANALYSE DES ENTRETIENS
p 13
2.2.1 Population et lieu ciblés
p 13
2.2.1 Phase exploratoire des entretiens
p 13
- Vécu du personnel
p 13
- La formation
p 14
- La décision en équipe
p 15
- Comportement du patient
p 15
- Institution
p 16
- Cadre légal
p 17
- Thérapeutique
p 17
CONCLUSION
p18
BIBLIOGRAPHIE
p19
ANNEXES
p20
INTRODUCTION
PARTIE 1
PARTIE 2
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
1
Depuis toujours, la contention physique fait partie intégrante de l’histoire de la
psychiatrie.
En effet, à l’époque du Moyen-âge, des chaînes entravaient les « fous furieux » afin
de protéger la société des possibles agissements de ces aliénés. Ces malades étaient
maintenus dans leur famille car ce n’est que plus tard au siècle des Lumières et plus
exactement le 30 Juin 1938 qu’une loi vient institutionnaliser l’isolement et ainsi créer les
asiles. En 1795, un dénommé Pinel, médecin et philosophe français libère les aliénés de
leurs chaînes mais maintient l’isolement et introduit la « camisole de force », il croit en un
traitement de la maladie mentale avec « compassion et patience » plutôt qu’avec « cruauté
et violence ».
Devant l’absence de thérapeutiques pouvant réduire l’utilisation de la contention, la
camisole de force restera un modèle de travail pendant plusieurs années. Au lendemain de
la seconde guerre mondiale, l'arrivée de thérapeutiques médicamenteuses (neuroleptiques)
permettra de réduire l'utilisation des systèmes de contention, peu à peu ces derniers seront
remplacés par de nouveaux dispositifs permettant au patient de garder une certaine liberté
de mouvement et son utilisation sera de plus en plus humanisée.
De nos jours, la contention physique reste, malgré le développement des
thérapeutiques, parfois le seul moyen de faire face à la violence. Mais est-elle toujours
utilisée à bon escient ? Existe-t-il des facteurs pouvant conditionner son utilisation par les
infirmiers sur des patients violents ?
2
1.1 Nos motivations
Pour ce travail de recherche nous nous sommes regroupés par affinité car durant la
formation nous avons déjà effectué des travaux de groupe ensemble sur d’autres unités
d’enseignement.
Nous avons choisi le thème « prise en charge de la personne violente en service de
soins » d’un commun accord. En effet, durant nos stages nous avons été confrontées à des
situations de violence interpellantes. Après avoir exposé chacune nos situations, notre choix
s’est porté sur celle relatant la mise en contention d’une patiente violente en service de
psychiatrie. Nous nous sommes interrogées sur cette pratique dont nous n’avions aucunes
connaissances du cadre législatif, des indications et des risques.
Dans un deuxième temps, nous avons voulu comprendre ce qui a amené les
infirmiers à privilégier l'utilisation de la contention physique plutôt qu'une autre méthode
thérapeutique.
Enfin, deux d’entre nous ont pour projet professionnel d’exercer en établissement
psychiatrique où elles seront sans doute amenées à gérer ce type de situation. D’autre part,
les deux autres membres du groupe vont exercer dans des services conventionnels dans
lesquels la mise sous contention de patients jugés agités et violents est pratiquée.
1.2 Situation d’appel
La situation se déroule dans une unité d'admission en secteur psychiatrique dans
laquelle j'ai effectué un stage au cours de ma deuxième année. Durant la première semaine,
j'ai assisté à la mise en place d'une contention physique chez une patiente agitée.
Je prends mon service à 13h30 et l’effectif est de trois infirmiers et moi-même.
Mme X
a été transféré des urgences psychiatriques dans notre service pour
hallucinations et délires en fin de matinée. Son mode d’hospitalisation est ADT (Admission à
la Demande d’un Tiers). Âgée de 27 ans, de corpulence normale, elle a été diagnostiqué
schizophrène il y a 2 ans. C’est une maladie chronique qui consiste principalement en une
altération des processus de la pensée, en des troubles de l’émotivité et des difficultés
relationnelles. C’est une psychose qui apparaît chez la femme vers 24-25 ans. A ce jour des
symptômes dit « positifs » (symptômes de crise) sont présents : hallucinations, délire, trouble
3
de la pensée et agitation (comportement agressif et violent envers les autres). Cette patiente
a déjà été hospitalisée dans le service il y a 6 mois pour les mêmes symptômes. De retour à
son domicile, Mme X est suivie par un médecin psychiatre et par les infirmiers du centre
médico-psychologique qui lui rendent visite une fois par semaine. Lors d'une de ces visites,
les infirmiers constatent un retour des troubles du comportement (délire de persécution
familiale) dû probablement à une non observance de son traitement (psychotropes).
A son entrée dans le service elle est vue en entretien par le médecin qui lui prescrit
un traitement de neuroleptiques oral et en injection si besoin et une contention physique si
nécessaire. C’est un soin réalisé sur prescription médicale « dont le seul but est d’obtenir la
sécurité pour une personne qui présente un comportement estimé dangereux ou mal
adapté » (HAS), ce soin est ré-évaluable toutes les 24 heures. L'indication de la contention
chez Mme X est de prévenir une violence imminente envers les autres et elle-même. En
effet, la patiente refuse les soins depuis son arrivée et n'accepte pas son hospitalisation, elle
est agitée et verbalise qu’ « elle veut partir ».
A 14h, après la relève de l’équipe infirmière, je sors de la salle de soins
accompagnée d'une infirmière qui est dans le service depuis 3 mois, nous passons à
proximité de Mme X. Elle nous agresse verbalement en haussant la voix et nous dit qu’elle
n’a rien à faire ici, qu’elle n’est pas folle, qu’elle veut rentrer chez elle. Elle nous regarde,
nous menace et nous insulte. Son discours est incohérent : elle nous dit que c’est à cause
de sa famille qu’elle est ici et veut savoir qui l’a fait « enfermer ». A cet instant, elle
s'approche de nous, par réflexe nous reculons et l’infirmière tente de lui expliquer calmement
que son hospitalisation est justifiée. La patiente bouscule l’infirmière. Alertés par les voix, les
autres infirmiers interviennent rapidement. Dans un premier temps ils essaient d’instaurer un
dialogue, mais la patiente crache sur l’infirmière et celui-ci est interrompu. Le personnel
infirmier craint une montée de la violence (la patiente a eu des accès de violence durant sa
précédente hospitalisation envers les autres patients et le personnel). Tout se passe très
vite : les deux infirmiers maintiennent la patiente par les bras et l’emmène avec force dans la
chambre d’isolement qui se trouve à l’étage en empruntant l’ascenseur. Elle crie, se débat et
dit « je ne veux pas être attachée, vous n’avez pas le droit ».
L’infirmière se rend dans la salle de soins, prépare l’injection prescrite en si besoin et
nous les rejoignons dans la chambre d’isolement. Mme X est maintenant contentionnée au
poignet droit, à la jambe gauche et elle a un dispositif composé de sangles qui empêche le
redressement du patient sur le lit, d’une sangle abdominale s’accompagnant de
stabilisateurs qui permettent la mise en position de côté pour l’infirmier lors des soins et
d’une sangle pelvienne impérative sous peine de risque d’étouffement du patient. Les écrous
du système de fermeture sont déverrouillés par une clé. Pour accéder à la chambre il faut
4
pénétrer dans un sas, à l’intérieur de celui-ci une porte donne accès à la salle de bain et
l’autre porte à la chambre où se trouve la patiente. Toutes ses portes sont systématiquement
fermées à clé. Cette chambre est une pièce avec uniquement un lit où le matériel de
contention est toujours fixé au sommier du lit. La contention physique nécessite la mise en
place d’une fiche de surveillance infirmière. L’infirmière doit apposer sa signature et effectuer
une surveillance horaire (conscience, respiration, constantes), et vérifier la tension exercée
par les contentions et noter les horaires de passage.
Une fois l’injection effectuée, nous laissons la patiente seule le temps que le
traitement agisse. A ce moment-là, je n’ai observé aucune communication établie avec la
patiente.
A la suite de cette contention, le médecin est contacté par le personnel infirmier pour
assurer la visite médicale dans les meilleurs délais. Les infirmiers effectuent la traçabilité de
cet acte dans le dossier de soins, et prépare la feuille de surveillance.
J’ai trouvé ce soin particulièrement éprouvant car j’ai ressenti de la peur face à cette
violence, je me suis interrogée sur l’influence des émotions lors de ce soin. Je n’avais jamais
vu une personne sous contention physique et même si au préalable les infirmiers m’ont
expliqué que cette procédure thérapeutique est un outil de dernier recours, je m’interroge sur
son utilisation.
Après le soin, j’ai échangé avec l’infirmière, elle m’a confié qu’elle avait ressentie de
la surprise et de la peur face aux comportements inattendus de Mme X. Contrairement aux
deux autres infirmiers présents, cette infirmière ne connaissait pas la patiente. De ce fait, elle
n’était pas en mesure d’évaluer jusqu'à quel degré de violence elle pouvait aller. Je lui ai dit
avoir eu peur face à ce comportement et j'ai éprouvé une certaine impuissance car je ne
savais pas ce qu’il fallait faire.
Après m’être entretenue avec les soignants, il en ressort que la contention est utilisée
en dernier recours et souvent en complément d’un traitement chimique. Ils admettent que
c’est un soin thérapeutique nécessaire pour gérer des situations de crise et pour la sécurité
des patients et du personnel soignant. C’est un moyen pour permettre au patient de
retrouver le contrôle de lui-même et de l'aider à amorcer une relation avec l’entourage. Le
patient se trouve dans un cadre contenant dans un but thérapeutique pour lui permettre de
reprendre contact avec la réalité et de réduire les stimulis sensoriels extérieures. Les
infirmiers évoquent aussi les formations intra-hospitalières sur la gestion de la violence qui
sont nécessaires pour une meilleure prise en charge et éviter la contention. Ils ajoutent que
le contrôle des émotions est nécessaire dans ces situations.
5
Après une lecture commune de la situation, nous nous sommes questionnées sur la
réaction de Mme X. Nous avons trouvé la situation interpellante car la méthode utilisée nous
semble très contraignante pour elle. Nous nous interrogeons sur son ressenti et en
dégageons qu'elle a pu se sentir humilié, touché dans la perception de sa propre image,
atteinte dans sa dignité et qu'elle a eu peur. La pathologie de Mme X intègre le délire de
persécution et donc nous en déduisons qu'elle a pu ressentir une sensation de toute
puissance de la part de l'équipe soignante lors de la pose de la contention.
Nous avons été interpellés par cette situation car nous pensions qu'il était possible
d'utiliser une alternative thérapeutique à la contention physique. Nous imaginions que la
mise en contention physique n’était pas indispensable et qu'un traitement chimique pouvait
résoudre la situation. Pour nous être soignant c’est prendre soin de l’autre, écouter et
reconnaître la souffrance du patient. Nous avons l’impression qu’il existe un décalage entre
prendre soin et la contention physique.
Ce qui nous a amené à une réflexion et à un questionnement concernant l’utilisation
de la contention physique chez un patient violent dans le domaine de la psychiatrie.
1.3 Questionnement
Cadre législatif :
-
Quel est le cadre législatif légal de l’application de la contention ?
-
Quels sont les différents modes hospitalisation en psychiatrie ?
-
Existe-t-il des textes législatifs spécifiques réglementant le recours à la contention
physique ?
-
L’HAS valide la certification des établissements de santé. Quels outils utilise-t-elle
pour évaluer les bonnes pratiques ?
-
L’IDE connait-elle les risques qu’elle encoure en cas de mise sous contention abusive ?
6
Ethique :
-
Quels sont les bénéfices/risques dans la prise de décision de la mise sous contention ?
-
L’utilisation de la contention remet-elle en question le concept de bientraitance
dans notre pratique IDE ?
-
La mise sous contention physique est-elle une atteinte à la dignité de la personne ?
-
Quel sont les considérations éthiques justifiant le recours aux contentions physiques ? rapport au consentement au soin, sujet capable ou incapable
-
Concepts : bientraitance, bienveillance, dignité, maîtrise, estime de soi
Responsabilité infirmière :
-
Le personnel soignant a-t-il connaissance des procédures d’application de mise sous
contention ? (protocoles, surveillance, procédures administratives)
Qualité des soins :
-
Les indications de la contention physique sont-elles toujours respectées ? (pouvoir,
maîtrise, peur)
-
Les émotions des soignants ont un impact dans la prise en charge de la violence.
Quelles sont-elles ?
-
Quels facteurs ont influencé la remise sous contention de Mme X ?
Contexte :
-
Le nombre et le sexe des soignants sont-ils des facteurs pouvant influencer l’utilisation de contention physique face à la violence des patients ?
-
La contention physique était-elle adaptée à la situation en réponse à la violence physique de la patiente ?
7
-
La contention physique a été une réponse face à l’urgence de la situation. Avec du
recul, les soignants se sont-ils interrogés sur leurs pratiques ?
Questions sur nos représentations :
-
La contention physique est-elle un soin banalisé en psychiatrie ?
-
La peur du soignant a-t-elle influencée la mise sous contention de la patiente ? Estce par manque de connaissances concernant la pathologie et la patiente ? Est-ce en
relation face à un vécu personnel et/ou professionnel ? Est-ce dû à un épuisement
professionnel ? A un manque de formation continue ?
1.4 Question de départ
Quels sont les facteurs qui conditionnent l’utilisation de la contention physique par les infirmiers dans une situation de violence en service d’admission psychiatrique ?
8
2.1 CADRE CONCEPTUEL
2.1.1 Le concept de contention physique
Définition
Il ne faut pas confondre contention physique et isolement qui sont 2 modalités de soin
qui peuvent se compléter
« La contention physique est un soin réalisé sur prescription médicale se caractérisant par
l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent la
capacité de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps dans le seul but d’obtenir
la sécurité pour une personne qui présente un comportement dangereux ou mal adapté »( Haute Autorité de Santé).
Pour PALAZZOLO J.1 il existe « un manque persistant de définition de ce concept » pour qui
« la contention d’un patient serait donc la limitation, par toute espèce de procédure de l’autonomie de ses mouvements corporels ».
« L’isolement est un acte thérapeutique réalisé également sur prescription médical qui
consiste à séparer le patient de l’équipe de soins et des autres patients dans une chambre
dont la porte est verrouillée. »(Haute Autorité de Santé)
Nos différentes recherches nous ont permis de distinguer trois types de contentions : physique, chimique et mécanique.
Le cadre législatif reste assez flou comme le souligne PALAZZOLO J2.
Article R4311-7 du décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique3, « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en applica1
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p30.
2
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p30.
3
CODE DE LA SANTE PUBLIQUE .Partie réglementaire – Professions de santé – Livre III : Auxiliaires médicaux
– Titre Ier : Profession d’infirmier ou d’infirmière, Article R4311-1 à R4311-15
9
tion d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement
établi, daté et signé par un médecin :
11 : Poses de bandage et contention.
12 : Ablation des dispositifs d’immobilisation et de contention.
43 : Mise en œuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l’infirmier ou
l’infirmière et le patient, et des protocoles d’isolements. »
Le cadre législatif s’appuie sur des textes de références :
-Circulaire n°48 DGS /SP3 du 19 juillet 1993 portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux.
-Audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie – ANAES –
juin 1998.4
-Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
-9éme Conférence de Consensus : « l’agitation en urgence (petit enfant excepté) » - Toulouse – 6 Décembre 2002.
-Décret 2004 – 802 du 29 juillet 2001 (titre 1er : profession d’infirmier ou d’infirmière).
-Recommandation du Contrôleur Général des lieux de privation de liberté du 18 juin 2009 «
le recours à la contention doit faire l’objet d’un suivi quantitatif et qualitatif au moyen d’un document renseigné de manière complète par chaque unité recevant des patients hospitalisés
sans consentement ».
-Manuel de certification V2010 : critère 10e : « Les restrictions de liberté font l’objet d’une
prescription médicale écrite, réévaluée à périodicité définies ».
Mais l’aspect législatif s’appuie également sur la Charte des Droits de L’Homme du
26.08.1789 avec l’article 1 qui proclame que « les hommes naissent et demeurent libres et
égaux en droit. »A travers sa thèse, PERRONO C.5 fait référence à la déclaration universelle
des Droits de l’Homme proclamée par les Nations-unis le 10.12.1948 qui « reconnait l’égalité
4
ANNEXE 1, pp20-21
5
PERRONO C. La contention physique contre la violence en psychiatrie, Besançon. 1998, p 66.
10
en dignité et en droit entre tous les êtres humains ». D’autre part l’ONU proclame le
10.12.1971, la déclaration des Droits du déficient mental qui définit « le malade mental en
tant qu’être humain à part entière avec ses différences, et éviter son exclusion » et adopte la
résolution 46/119 en décembre 1991 qui cite quelques principes de la mise sous contention.
La loi du 27 juin 1990, révisé par la loi du 5 juillet 2011 fait référence aux lois relatives
aux droits des personnes hospitalisées en service psychiatrie dans le respect de la dignité
du patient.6
Il est important de préciser que l’infirmière réalise la surveillance selon les modalités
fixées par le médecin sur la prescription médicale,, il trace celle-ci sur la fiche de surveillance
de mise en contention pour 24 h en renseignant chaque colonne et en indiquant l’horaire ,
son nom, la surveillance effectuée ( état de conscience, la ventilation, les constantes , l’état
cutanée et les propos ) et signe en fin de ligne.7
Types de contention
Selon PALAZZOLO J.8, il existe 2 types de contentions qui sont utilisées lors de situations
différentes :
« Les contentions qui vont de soi dans un souci de protection du patient. Elles sont discutées
et décidées en équipe. »
« Les contentions qui ne vont pas de soi : ce sont principalement les contentions « décidées
dans l’urgence et mobilisent les affects de soin ».
Indications
Les indications citées d’après La conférence de consensus,9
-« Prévention d’une violence imminente du patient envers lui –même ou autrui alors que les
autres moyen de contrôle ne sont ni efficace ou ni approprie. »
-« Prévention d’un risque de rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les
soins. »
-« Isolement intégré dans un programme thérapeutique. »
-« Isolement en vue d’une diminution des stimulation reçues. »
6
ANNEXE 2, pp22-23
7
ANNEXE 3, p24
8
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, pp36-37.
9
Conférence de consensus. Agitation en urgence. 6 décembre 2012, p12.
11
-« Utilisation à la demande du patient ».
Contre- indications
Elles sont de deux ordres, d’ordre général et éthique d’une part,10
-« Utilisation à titre de punition ; état clinique incompatible avec une contention physique ou
un isolement thérapeutique ; utilisation pour réduire l’anxiété de l’équipe soignante ou pour
son confort ; utilisation liée au manque de personnel »
Et d’autre part, d’ordre organique, pour les affections non stabilisées
-« Insuffisance cardiaque ; état infectieux ; trouble de la thermorégulation ; trouble métabolique ; atteinte orthopédique ; atteinte neuroleptique ».
Risques
La contention est une situation à risque, d’une part par la rupture thérapeutique et d’autre
part les soignants doivent être vigilants concernant certains effets indésirables possibles
comme la déshydratation, le risque cutané, le risque thromboembolique, le risque d’effet garrot, le risque d’inhalation.
La contention physique doit sauf exception, toujours être associée à une sédation chimique
et elle est une mesure temporaire qui doit être réévaluée régulièrement, et levée dès que
l’état du patient le permet.
Le matériel de contention est composé de système d’attache divers (membres, ceinture abdominale ou pelvienne) avec des sangles avec verrou aimanté et clé magnétique.11
2.1.2 Le concept de violence
« La violence, c’est l’usage ou la menace d’usage intentionnel de la force physique
ou de pouvoir, à l’encontre de soi-même, d’une autre personne, d’un groupe ou d’une communauté, causant ou pouvant fortement causer des traumatismes physiques et psychologiques, la mort, l’absence de développement ou la privation » (OMS, 1996).
Les différentes formes de violences
10
Conférence de consensus. Agitation en urgence. 6 décembre 2012, pp12-13.
11
ANNEXE 4, p25
12
Selon MORASZ
12
: « Toutes les catégories se retrouvent avec constance : les violences
physiques (coups, blessures, suicide, automutilation…), les violences verbales ou gestuelles
(insultes, menaces, provocation...) les violences matérielles vols, dégradations, racket…),
les violences sexuelles (attouchement viols, exhibition…), les violences psychologiques (harcèlement, persécution, humiliation…) et les violences institutionnelles (mise en danger des
équipes, abandon par l’institution, perversion de certains règlements, positions paradoxales
imposées…) »
2.1.3 Le concept de bienveillance
« Elle se manifeste par l’écoute et suppose attention, intérêt, indulgence et le sens de
non-jugement. Elle passe des paroles, mais aussi l’attitude et le regard. C’est un état d’esprit, fruit d’une certaine maturation et c’est indispensable pour créer un climat de confiance.
Elle suppose que le soignant soit dispo à se montrer aimable. »13
2.1.4 Le concept de peur
« Il s’agit d’un sentiment d’angoisse en présence d’un risque d’une menace réelle ou
imaginaire. De même, le concept fait allusion à la crainte ou l’appréhension que l’on éprouve
chaque fois que l’on est persuadé qu’il va nous arriver le contraire de ce que l’on souhaite…
La peur est schéma adaptatif et constitue un mécanisme de survie et de défense…La peur
est un état affectif et émotionnel, nécessaire pour que l’organisme puisse s’adapter à l’environnement »14
2.1.5 Le concept de l’estime de soi
« L’estime de soi est la mise en valeur, généralement positive, de soi-même…Il s’agit
de l’opinion émotionnelle que les individus ont d’eux-mêmes et qui va au-delà de la rationalisation et de la logique…Il est indispensable de préserver une bonne estime de soi selon la
psychothérapie, étant donné qu’elle a tendance à se constituer comme un symptôme récurrent dans de nombreux problèmes comportementaux…Certains psychologues désignent
12
MORASZ L. Comprendre la violence en psychiatrie. Dunod. 2002, p 6.
13
MULTIMANIA. Concept en soins infirmiers (en ligne).
14
CONCEPT ET SENS. Les définitions (en ligne).
13
l’estime de soi comme la fonction de l’organisme permettant l’autoprotection et le développement puisque le manque d’estime de soi fait tort à la santé, aux relations sociales… »15
2.2 ANALYSE DES ENTRETIENS
2.2.1 Population et lieu ciblés
Nous avons choisi d’interviewer deux infirmiers exerçant dans le domaine psychiatrique dont une infirmière diplômée depuis 1995 et un autre IDE diplômé depuis novembre
2011. Notre choix s’est porté vers ces deux soignants car nous voulions savoir si l’expérience professionnelle acquise au cours des années pouvait avoir un impact sur la prise en
charge de la violence.16
En effet, nous voulions exploiter les différences de vision et de pensées pouvant exister chez une infirmière dotée de plusieurs années d’expériences et un jeune infirmier récemment diplômé. A travers leurs diverses expériences, nous avons cherché à comprendre
quelles pouvaient être les causes pouvant amener un infirmier à utiliser la mise sous contention physique chez un patient violent. Pour répondre à cela, nous avons effectué différentes
recherches bibliographiques que nous avons mis en lien avec les informations recueillies auprès des deux infirmiers interviewés.
Afin de conduire ce questionnement, nous avons recherché tout d’abord les différents concepts déterminants de la contention. Ensuite, nous avons exploré et analysé toutes
les données théoriques et pratiques et enfin nous avons utilisés ses différents apports dans
le but de nous orienter vers une situation de contention qui pour nous serait idéale.
2.2.2 Phase exploratoire des entretiens
Vécu du personnel
15
CONCEPT ET SENS. Les définitions (en ligne).
16
ANNEXE 5, p26
14
A travers nos différentes recherches bibliographiques, nous constatons que le vécu
du personnel peut influencer l’utilisation de la contention physique en psychiatrie.
En effet, d’après GBEZO E.17 « chacun à sa façon de réagir face à l’agressivité et
cela dépend de son tempérament, de ses expériences vécues, de sa résistance au stress.
La peur, l’anxiété inhibitrice et la colère entraîne souvent des comportements inefficaces
pour se sortir des situations difficiles ». Idées partagées par PALAZZOLO J.18, qui évoque
l’importance des « facteurs humains » dans la prise en charge de « l’agir violent ».
Par ailleurs, GBEZO E.19 ajoute « les réactions immédiates et individuelles des soignants sont généralement dictées par leur personnalité, l’expérience acquise, l’environnement physique, l’éthique et les patients impliqués ». Ces écrits sont confirmés par Mme R
lors de notre entretien. Selon elle, la violence n’est pas perçue de la même manière par
chaque individu, son appréciation est subjective. Il en est de même pour la peur qui est une
émotion de base. MORAZ L.20 la décrit comme nécessaire, elle « constitue pour l’homme
une véritable fonction de survie ». GBEZO E.21 rejoint cette idée : « la peur est une réponse
adaptative déclenchant en nous des réactions physiques qui nous aident à mobiliser notre
énergie ». Pour ses deux auteurs, la peur apparaît donc comme un moteur indispensable qui
sert à se protéger du danger. Dans un contexte de violence, la peur éprouvée par le soignant
conditionne une réaction adaptative face à la situation pouvant amener à la mise sous
contention de la personne violente. En effet, Mme R appuie les propos ci-dessus à savoir
que la peur fait partie de la violence et que cette notion est indispensable en psychiatrie afin
de protéger le personnel soignant. A l’inverse, Mr E pense que la peur n’est pas une notion
intervenant dans la prise en charge de la violence. Au vue de ces deux entretiens, nous
constatons que la peur n’est pas une émotion présente chez tous les soignants. Pour gérer
ces émotions, les formations peuvent être des outils nécessaires au personnel soignant.
Néanmoins, de par nos lectures, il en ressort une absence de formation en IFSI.
La formation
D’après GBEZO E. 22, un des facteurs favorisant l’émergence d’acte de violence est
un « manque ou insuffisance de formation pour identifier et contenir l’agressivité ». L’article
17
GBEZO E. Les soignants face à la violence. 2011, p 24.
18
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p 17.
19
GBEZO E. Les soignants face à la violence. 2011, p 38.
20
MORASZ L. Comprendre la violence en psychiatrie. 2002, p 47.
21
GBEZO E. Les soignants face à la violence. 2011, p 63.
22
GBEZO E. Les soignants face à la violence. 2011, p 10.
15
figurant dans la revue « objectifs soins et management »23 confirme ce phénomène. Cependant, il met en évidence que « la formation pratique est éventuellement assurée à l’intérieur
des unités de soins ». Du point de vue des deux infirmiers interviewés, il existe bel et bien
une absence de formation pour les étudiants infirmiers concernant la contention physique.
Ce module était intégré dans la formation pour infirmiers de secteur psychiatrique délivré
entre 1974 et 1994. Mme R parle de la présence d’une formation continue obligatoire sur
« comment mettre une contention » destinée à tout nouveaux diplômés. Mr E, infirmier complète en disant qu’il existe d’autres formations internes dans lesquelles les soignants doivent
s’inscrire. Il ajoute que le personnel soignant bénéficie également de l’expérience des ISP
(Infirmier de Secteur Psychiatrique).
La décision en équipe
La décision en équipe est un des derniers facteurs en lien avec le personnel soignant
qui influence la mise sous contention. En effet, d’après PALAZZOLO J.24 : « ces contentions
font d’emblée l’unanimité, se discutent aisément au sein d’une équipe ou d’une institution ».
Idée reprise par l’article dans la revue de l’infirmière25 où « la décision de mise en place
d’une contention fait l’objet d’une prescription médicale après concertation avec l’équipe pluridisciplinaire ».
Mme R explique que dans certaines situations, l’équipe infirmière évalue avec le médecin les risques potentiels concernant le patient et décident ensemble la mise en place d’un
protocole de prise en charge. L’avis de l’équipe infirmière peut donc influencer la mise sous
contention d’un patient violent et faire qu’une hospitalisation Libre devienne une ADT (Admission à la Demande d’un Tiers). Par ailleurs, GBEZO E. 26 note que : « l’hospitalisation
sous contrainte génère également des tensions plus fortes dans ces unités et provoque un
plus grand recours à des contentions ». Quant à Mr E, il n’aborde pas le sujet.
De plus, dans nos apports théoriques, nous avons relevé d’autres facteurs cités par
GBEZO E.27 notamment l’âge et le sexe qui modifie autant le comportement du patient vis-àvis du soignant que celui du soignant vis-à-vis du patient. Aussi, certains auteurs abordent le
thème de l’attitude répressive inconsciente du soignant, repris dans certains ouvrages. Dans
23
PANFILI J.M. Objectif soin et management. Contention et isolement, des contraintes
exceptionnelles ?, n°213. Février 2013, p 20.
24
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p 36.
25
La revue infirmière. Contention abusive et responsabilité infirmière, n°159. Avril 2010, p 30.
26
GBEZO E. Les soignants face à la violence. 2011, p 8.
27
GBEZO E. Les soignants face à la violence. 2011, p 20.
16
sa thèse PERRONO C.28 écrit « Le potentiel de dangerosité du malade est exagéré. Cela
peut conduire inconsciemment le soignant à avoir une attitude répressive vis-à-vis du patient
et la contention prend alors la forme d’un moyen de punition. »
Comportement du patient
En effet, d’après Outlaw et Lowery29 : « un large pourcentage de patients sont isolés
ou contenus en raison d’une escalade dans l’agitation, alors qu’ils n’ont en aucune manière
été violents contre eux-mêmes ou contre les autres…il s’agit là d’une anticipation erronée
d’un éventuel passage à l’acte, une telle démarche pouvant être considérée comme une
porte ouverte aux internements abusifs et à l’abus de pouvoir médical ». Comme le souligne PALAZZOLO J.30 : « l’appréciation de cette même hétéro agressivité est en grande
partie subjective ».
Les deux infirmiers sont d’accord sur le fait que la dangerosité du patient peut amener à la contention physique dans le but de protéger celui-ci ou les autres d’une éventuelle
auto ou hétéro agressivité. Elle est utilisée dans le but d’anticiper les actes violents potentiels, nous pouvons émettre donc l’hypothèse qu’il existe une part de subjectivité dans la décision de mise sous contention. Pour confirmer cette idée, Mr E rajoute que « c’est un
moyen utilisé pour apaiser le patient ».
Dans certains cas, la dangerosité de la situation n’est pas forcément perçue par les
soignants et le passage à l’acte violent du patient induit l’utilisation en dernier recours de la
contention physique.
En effet, PALAZZOLO J.31 a identifié que les « comportements violents » sont des
facteurs principaux qui justifient l’utilisation des contentions. La revue Santé mentale32 ajoute
que « toutes les situations allant à l’encontre des attentes du patient tel un refus, une frustration ou une mauvaise nouvelle sont susceptibles de déclencher des comportements violents
chez des patients instables ». Concernant ce sujet, Mr E. relate une situation de soin vécue
en tant qu’étudiant, considérée comme violente et qui a généré la mise en œuvre d’une
contention physique. Mr E. a assisté à un entretien entre un médecin psychiatre et un patient
en chambre d’isolement, le mal-être et la frustration du patient lors de cet entretien a conduit
celui-ci à réagir violemment. Pour l’infirmier, il existe plusieurs formes de violence, tout
28
PERRONO C. La contention physique contre la violence en psychiatrie, Besançon. 1998, p 93.
29
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p 63.
30
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p 62.
31
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p77.
32
Santé mentale. Prévenir la violence en psychiatrie, n°165. Février 2012, p80.
17
d’abord celle qui prive le patient de toute liberté, « du droit d’aller et venir », ensuite celle qui
concerne la contention chimique et enfin, il aborde les thèmes de violence verbales et physiques. A la question concernant la définition de la violence, Mr E. a marqué un temps de silence, en nous répondant « je peux pas », celui-ci nous a donc définit la violence à travers
d’exemples. Quant à Mme R., elle a eu également des difficultés à nous la définir, sa réponse est marqué de nombreux silences et hésitations, néanmoins il en ressort que la violence n’est pas ciblée sur l’infirmier lui-même mais sur l’institution, qu’il existe plusieurs degrés de violence qui atteignent les soignants de manières différentes. Elle parle notamment
de violences physiques et psychiques qui ne sont pas toujours existantes dans le soin.
Institution
L’utilisation de la contention est très hétérogène car elle peut être liée à d’autres facteurs que le comportement du patient. En effet, certains écrits appuient sur le fait que certaines situations institutionnelles contribuent aux risques de violence durant l’hospitalisation
(début de l’hospitalisation, règles trop rigides, locaux exigües, présence imprévue de personnes extérieurs aux soins et le regroupement de personnes agressives pouvant pousser
certains individus à devenir eux-mêmes agressifs). Mme R. nous cite la présence d’un gendarme ou d’un huissier dans le service qui « en cinq minutes fout tout par terre », pour elle
« ce qui est à l’extérieur est à l’extérieur » De plus, d’après PALAZZOLO J.33 : « la contention est utilisée lorsque les effectifs sont insuffisants », propos que nous retrouvons dans les
interviews des deux infirmiers. Mme R. confirme l’idée que la contention est une alternative
aux moyens humains insuffisants. Mr E. ajoute que « dans ce genre de situation on est jamais en effectif suffisant parce qu’on va tous ou presque tous se focaliser sur un patient » en
délaissant la prise en soin des autres patients.
Cadre légal
Dans le cadre législatif, nous avons constaté l’absence de texte de loi encadrant l’utilisation de la contention physique. Cependant, PALAZZOLO J.34 « fait référence à deux
sortes de textes dont les chartes des droits de l’homme…et des textes plus spécifiques dont
les droits des personnes hospitalisés en psychiatrie loi du 27 juin 1990 et la circulaire du 18
juillet 1993 » .Il nous paraît évident que cet acte de soin doit être pratiqué dans le respect, la
bienveillance et la dignité du patient et dans l’application des protocoles mis en places dans
les services de soins psychiatriques. Mme R nous explique « que c’est légiféré ». En effet,
dans certaines situations d’urgence, l’équipe soignante peut prendre la décision de la mise
en contention d’un patient agité en respectant le protocole établi par le médecin. Mr E rejoint
33
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p76.
34
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, pp32-33.
18
l’opinion de Mme R sur la prescription médicale qui peut être mise en place après la contention. Il ajoute « c’est de toute façon encadré ».
Thérapeutique
PALAZZOLO J. reprend l’idée de Telintelo et Coll35 soit « l’acte de contention en milieu de soins ne constitue donc pas l’exercice d’une violence institutionnalisée, mais bien une
méthode thérapeutique qui suppose une réflexion préalable, une éventuelle médication associée, l’existence et le respect d’un protocole, ainsi qu’une transparence de tous les échelons et tous les niveaux de décision »… de plus d’après cet auteur36 « de nombreux ouvrages soulignent que la contention de nos jours n’est plus une procédure de soins en première intention en psychiatrie ». L’infirmier interviewé définit la contention physique comme
« un moyen mécanique d’apaiser un patient de le protéger mais aussi protéger les soignants… Elle est normalement toujours assortie d’une contention chimique. Mme R, infirmière, complète en nous disant « c’est un outil de travail et de soin »… et une solution ultime. Pour les deux infirmiers, la contention physique est un acte thérapeutique.
Ce travail de recherche nous a permis de mettre en avant qu'il existe différents
facteurs qui influencent l'utilisation de la contention physique chez un patient violent.
Effectivement, chaque soignant à une perception de la violence différente selon son vécu, sa
personnalité, ses expériences professionnelles. Il en ressort également que le degré
d'interprétation de l'acte violent peut-être différent selon les personnes. Dans la situation
d'appel, nous constatons que certains facteurs ont pu intervenir dans la décision rapide de
la mise sous contention de Mme X. D'après notre idéal de soin, il aurait été peut-être
préférable d'insister sur l'approche relationnelle en privilégiant une écoute active et
bienveillante afin de créer une relation de confiance entre la patiente et l'équipe soignante.
Toutefois nous comprenons que le personnel soignant ait cherché à se protéger.
Nous retrouvons à travers les différents écrits des auteurs et les interviews des deux
infirmiers : la prise en charge de la violence passe tout d'abord par l'aspect relationnel puis
en second lieu par l’administration d’un traitement médicamenteux et enfin en cas d'échec et
en dernier recours, la contention physique. Ces apports théoriques et pratiques de notre
recherche montrent que celle-ci est considérée comme un soin thérapeutique lorsque son
utilisation relève d'un danger immédiat pour le patient ou pour les autres, que chaque cas de
violence est unique et donc amène une prise en charge adaptée à chaque individu. Son
utilisation optimale passe par une équipe soignante formée (technique de pose, indications,
35
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p32.
36
PALAZZOLO J. Chambre d’isolement et contention en psychiatrie. 2002, p44.
19
surveillance et risques) mais nous pensons qu'une formation adaptée à la gestion de la
violence permettrait une moindre utilisation de cette technique. Ne serait-il pas important
d'intégrer un module gestion de la violence en psychiatrie ainsi que les méthodes qui
permettent d'y remédier dans le cadre de la formation initiale? Est-il possible de préparer des
futurs professionnels de santé à gérer de manière objective les situations de violence
auxquelles ils risquent d'être confrontés ?
Articles
DUBREUC Jean-Luc ; MILLAUD Frédéric. Prévenir la violence en psychiatre. Santé mentale. Février 2012, n°165, pp76-81.
Contention abusive et responsabilité infirmière. La revue de l’infirmière. Avril 2010, n°159,
pp29-31.
PANFILI Jean-Marc. Contention et isolement, des contraintes exceptionnelles ? Objectif soin
et management. Février 2013, n°213, pp18-22.
Ouvrages
PALAZZOLO Jérôme. Chambre d’isolement et contention psychiatrie. Paris : Masson,
2002,222p.
GBEZO Bernard E. Les soignants face à la violence. Rueil-Malmaison : Lamarre 2éme édition, Août 2011,227p. Série soignant soigné.
MORASZ Laurent. Comprendre la violence en psychiatrie, approche clinique et thérapeutique. Mayenne : Z édition Dunot, juin2012, 255p.
Conférence
20
Sous la présidence de J.C. Ducreux. 9éme conférence de consensus. Agitation en urgence
(petit enfant excepté).6 décembre 2012, Toulouse, 42p.
Thèse
PERRONO Céline. La contention physique contre la violence en psychiatrie. Besançon, 22
Mai 1998,143p.
Site internet
MULTIMANIA.CONCEPTS EN SOINS INFIRMIERS(en ligne).disponible sur :
membres.multimania.fr/ifsimoisselles/cours /soins infirmier/concept.doc (consulté le
28.05.2013).
CONCEPT ET SENS.les définitions (en ligne). Disponible sur les définitions.fr/peur (consulté
le 28.05.2013).
Annexe -Audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie –
ANAES – juin 1998.
Les 23 critères définis par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES 1998) de la bonne pratique de la contention.
« 1. Les données concernant l’identité du patient, les dates et heures de début et de fin de
mise en chambre d’isolement sont renseignées.
2. Si le patient vient d’une autre unité de soin, dans le cadre de ce qui est appelé un prêt
de chambre.
3. La mise en chambre d’isolement est réalisé sur prescription médicale d’emblée ou secondairement. Dans ce dernier cas, la prescription doit être réalisée dans l’heure qui suit le
début de l’isolement.
4. L’isolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrits pour une durée maximale de 24 heures.
5. Le trouble présenté par le patient correspond aux indications de mise en chambre d’isolement, et il n’y a pas d’utilisation à titre non thérapeutique.
6. Les contre –indications somatiques de la mise en chambre d’isolement sont identifiées et
notées.
21
7. Les facteurs de risque éventuels (suicide, automutilation, confusion, risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation) sont repérés, et un programma spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.
8. La conformité de la mise en chambre d’isolement avec la modalité d’hospitalisation est
examinée lors de la prescription.
9. L’absence de tout objet dangereux est vérifiée dans la chambre d’isolement ainsi que sur
le patient. En cas d’existence d’un objet dangereux, les mesures adaptées sont prises.
10. L’entrée et la sortie du patient sont signalées aux services de sécurité incendie en
temps réel.
11. La mise en chambre d’isolement est effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l’équipe de soins.
ANNEXE 1
12. Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les buts et les modalités
de mise en œuvre de l’isolement. La nécessité d’informer l’entourage est examinée.
13. En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort.
14. Une visite médicale est assurée dans les deux heures qui suivent le début de l’isolement.
15. Le patient bénéficie d’au moins deux visites médicales par jour.
16. Le rythme programmé de surveillance de l’état psychique est respecté.
17. Le rythme programmé de surveillance de l’état somatique est respecté.
18. La surveillance biologique prescrite est réalisée.
19. Le séjour du patient en chambre d’isolement est interrompu par des sorties de courte
durée, durant la journée.
20. Un entretien centré sur le vécu du patient en chambre d’isolement est réalisé à la fin du
processus.
21. L’hygiène du patient est assurée durant toute cette phase de soin.
22. L’état de propreté de la chambre est vérifié au moins deux fois par jours.
22
23. Les documents (feuille de surveillance, rapport d’accident, etc.) sont intégrés au dossier
du patient.
ANNEXE 1’
23
ANNEXE 2
24
ANNEXE 2’
25
ANNEXE 3
26
ANNEXE 4
27
TRAME D’ENTRETIEN
Déterminants sociaux :
-
Age, sexe
-
Diplôme et année d’obtention
-
Cursus professionnel
-
Formation continue
-
Date d’intégration dans l’unité
1) Pourquoi avez-vous choisi de travailler en psychiatrie ?
2) Comment définissez-vous la contention physique et son cadre légal ?
3) Comment pourriez-vous définir la violence en psychiatrie ?
4) Brièvement, racontez-nous une situation de soin considérée comme violente qui a
généré la mise en œuvre d’une contention physique ?
Après coup, en avez-vous parlé à l’équipe ?
Après avoir géré cette situation, quel a été votre ressenti ? Pourquoi ?
5) A l’inverse, racontez-nous une situation de soin considérée comme violente sans
avoir recours à la contention physique ?
Après avoir géré cette situation, quel a été votre ressenti ? Pourquoi ?
6) Selon vous, quel serait une prise en charge de qualité dans un contexte de violence
en psychiatrie ?
7) En trois mots, pouvez-vous nous dire quelles valeurs professionnelles ou personnelles vous animent lorsque vous prenez votre poste ?
ANNEXE 5