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CONTENTION ET SOINS
PALLIATIFS
Dr Laure SERRESSE
UMASP Pitié-Salpêtrière
ETAT DES LIEUX
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Peu de données en France
Gériatrie, psychiatrie
Peu ou pas enseignée
Courante voire banalisée?
Dilemme plan clinique et éthique
Recommandation de l’ ANAES 2000
DEFINITION
• POSTURALE ou ACTIVE
• PASSIVE: utilisation de tous moyens qui
empêchent ou limitent les capacités de
mobilisation volontaire de tout ou d’une partie
du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité
pour une personne âgée qui présente un
comportement estimé dangereux ou mal adapté.
• Ex: sangles, ceintures, attaches poignets et
chevilles, barrières de lit, draps…
• CONTENTION CHIMIQUE: psychotropes, curares
« INDICATIONS »
• Plutôt motifs… Sécurité du patient le plus souvent
(plus rarement de l’entourage)
• Face à un risque réel ou supposé
• Risque de chute, auto/hétéroagressivité,
déambulation, fugue…
• MAIS pas de preuves de l’efficacité! (Etudes
contradictoires : moins de chutes sans gravité?)
• Chutes graves plus fréquentes
– Fracture, hématome, décès, troubles de la conscience,
alitement de plus de 2j
Sécurité du patient
• Agitation/Confusion
• Déambulation/Fugue
• Nécessité d’une immobilisation temporaire
(fracture, phlébite…)
• Risque de chute
• Préserver matériel de soins (sonde, perfusion,
trachéo…)
Sécurité de l’entourage
• Agressivité (proches, patients, soignants)
• Déambulation dans les autres chambres
• Cris ou gémissements intempestifs
• Responsabilité judiciaire en cas de chute, de
blessure, de fugue…
– Peur du risque médico-légal!
PREVALENCE
• 7 à 17% services hospitaliers « court séjour »
– 3 fois plus chez les sujets âgés que chez les jeunes
• 19 à 85% long séjour ou ehpad
• « habitude de service »
• Perdure souvent une fois posée
MORBIDITE
• Immobilisation forcée
– Trophiques (macération , plaie, escarre, érythème de
contact)
– Locomotrices ( ankylose, déconditionnement musculaire,
ostéoporose d’immobilisation, sarcopénie, flessum…)
– Pulmonaires (encombrement, fausses routes, inhalation)
– Nerveuses (compression, paresthésies)
– Cognitives (altération des fonctions supérieures,
désorientation, confusion)
– Troubles du sommeil, de l’hydratation, de la continence, de
l’alimentation
Mais aussi…
• Diminution de l’autonomie et de la liberté de
mouvement
• Impossibilité de disposer de son corps pour
satisfaire le moindre besoin (se gratter, boire,
uriner…)
• Troubles du comportement (cris, refus de
communiquer, repli, passivité)
• Sentiment d’impuissance, d’insécurité, de
solitude, d’isolement, incompréhension, peur,
anxiété, révolte
• Chutes graves plus fréquentes
MORTALITE
• Liées à la morbidité de la contention (cf.supra)
• Très difficile à évaluer
• Complications brutales: Strangulation,
asphyxie, chutes mortelles…
• Manque de données épidémiologiques
précises, récentes et françaises)
– 1/1000 en Ehpad USA 1992
Données de la littérature
• Majore le risque d’infections nosocomiales
(RR=1,8) et d’apparition d’escarres (RR=1,4). Lofgren
et al, 1989
• Majore le risque de chutes graves: 17vs5 Tinetti et al 1991,
25vs10 Schleenbaker et al 1994, Capuzeti et al 1996, Engberg et al 2008
• Aggrave la confusion/agitation. Werner et al 1989
• Augmente durée de séjour (20vs8j) et la
mortalité (24%vs3%). Robins et al 1987; Kwok et al 2012
VECU DES PROCHES
• Peut être positif: réassurance et diminution de
la culpabilité face aux risques
• Peut être négatif: colère, incompréhension,
mise à distance et espacement des visites,
perte de confiance voire conflit avec l’équipe
soignante
VECU DES SOIGNANTS
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•
Culpabilité, frustration, anxiété…
Conflits d’équipe
Perte de l’idéal soignant
Modification de la relation au patient (qui
persiste après la levée de contention)
• Ambivalence
• Modification de la surveillance (« fausse
sécurité »)
• Banalisation
Considérations éthiques
• Respect autonomie?
• Non malfaisance? (morbi-mortalité)
• Bienfaisance? (évite répétition de gestes
thérapeutiques nécessaires)
• « Maltraitance institutionnelle »
RECOMMANDATIONS
• Connaitre les risques de la contention et de
l’immobilisation
• Savoir évaluer les besoins et les risques
• Disposer d’un programme de mise en place et
de surveillance adapté (et propre au service)
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•
Prescription médicale motivée
Information du patient et des proches
Paradoxe du consentement
Surveillance et réévaluation (efficacité, tolérance,
indication)
DECISION
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•
•
Pas d’indications absolues
Pas de contre-indications absolues
En cas d’échec des alternatives mises en place
Décision médicale éclairée par l’équipe
soignante
• Après évaluation des risques et la recherche
de causes « contrôlables » et évaluation du
rapport bénéfices/risques
MODALITES PRATIQUES
• Inscription dans le dossier médical des
motivations, moyens, durée prévisible, du
programme de surveillance et de prévention
des risques liés à la contention
• Information du patient et de ses proches
• Implication des proches s’ils le souhaitent
PRESCRIPTION
• Médicale mais processus de décision
pluridisciplinaire
• Écrite, datée, signées, motifs, durée prévisible,
matériel utilisé, risques à prévenir,
programmation, surveillance
• Réévaluation toutes les 24h
• Même pour les barrières de lit
SURVEILLANCE
• Paramètres physiques:
– Fonction respiratoire
– État cutané
– Hydratation
– Continence
• Paramètres psychologiques:
– Perception et vécu de la contention
– Maintien d’un contact relationnel
REFERENTIEL PRATIQUE
• Cf 10 critères à respecter ANAES 2000
POUR INFO
• Nombreux programmes nord-américains pour
réduire usage des contentions physiques
– Efficaces
– Dès la période d’information (avant phase
interventionnelle)
– Pas d’augmentation des chutes ni des incidents
(voire baisse dans certains programmes)
ALTERNATIVES?
• Approche médicale et infirmière
• Adapter l’environnement
• Approche occupationnelle
VIGNETTE CLINIQUE
• Monsieur D. 64 ans est atteint d’un
glioblastome. Il est grabataire et a des
troubles cognitifs. Il fait un épisode de RAU
pour lequel il est sondé. Il a tendance à tirer
sur sa sonde qui le gêne et l’a même arrachée
une fois. Une aide soignante vous demande si
une contention mécanique est indiquée.
Qu’en pensez vous?
Vignette clinique
• Madame F, 72 ans est hospitalisée pour
altération de l’état général dans un contexte
de cancer du sein métastatique. Elle est veuve,
sans enfant. Peu d’entourage. Elle crie et
gémit à longueur de journée et même la nuit.
Les patients des chambres d’à coté s’en
plaignent. Qu’en pensez vous et que proposez
vous?