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P. Staeger
F. Meier
D. Fishman
O. Grosgurin
1. épidémiologie
Les étiologies non traumatiques de la DT peuvent être clas-
sées en deux groupes :
• lescausesurgentes(environ1/3descas)quimettentlaviedupatientendanger
et imposent un transfert rapide à l’hôpital
• lescausesnonurgentes(environ2/3descas),dénuéesderisquevitalimmédiat
et qui peuvent généralement être traitées de manière ambulatoire.
Causes urgentes
Diagnostic Fréquence (centre hospitalier)
Syndromecoronarienaigu(SCA) 30%
Emboliepulmonaire(EP) 3%
Dissection aortique •Pneumothoraxétendu 1%
et/ousoustension;péricarditeavectamponnade
ou myocardite
Causes non urgentes
Diagnostic Fréquence (centre hospitalier)
Affectionsœsophagiennes 20%
Affectionsmusculo-squelettiques 20%
Troubles anxieux •Pneumonie• Zona thoracique •26%
Pneumothoraxdepetitetaille(enl’absenced’insuf-
fisancerespiratoirechronique)•Péricardite«simple»
D’autres causes plus rares de DT ne seront pas abordées dans ce chapitre.
2. anamnèse et examen clinique dirigés
Prise d’appel téléphonique
L’anamnèse commence par une liste de questions visant à préciser les carac-
téristiques de la DT :
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 997-1004
La douleur thoracique (DT) représente 5% des consultations
urgentes d’un centre hospitalier. A domicile, l’étiologie de la
DT est difficile à établir en raison de tableaux cliniques sou-
vent atypiques et de moyens diagnostiques limités.
Parfois bénigne, la DT peut aussi traduire une affection po-
tentiellement mortelle qui impose une prise en charge rapide
et adéquate :
• rapide:ledélaientreledébutdessymptômesetl’instauration
d’untraitementspécifiquejoueunrôlecapitaldanslepronos-
tic de toutes les causes graves. Dans l’infarctus du myocarde par
exemple, 60% des décès surviennent en phase préhospitalière
• adéquate:silemédecin,dèsl’appeltéléphonique,nepar-
vient pas à écarter une cause urgente, il devra privilégier la
prudence et hospitaliser le patient, surtout en présence de
symptôme(s)ousigne(s)d’alarme.
La douleur thoracique *
urgences à domicile
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– www.revmed.ch – 8 mai 2013 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 8 mai 2013 997
* Chapitre tiré du livre : Urgences à domicile
2e édition ; F. Higelin, F. Meier, F. Cerruti,
O. Grosgurin et O. Rutschmann ; Editions
Médecine & Hygiène, 2011. Le livre est
disponible sur www.medhyg.ch/boutique
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Revue Médicale Suisse
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• O Où se localise la DT ?
• P Provoquer,reproduire,soulager:quelleactivitépro-
voque,reproduit,aggraveousoulagelaDT?
• Q Quand a débuté la DT ?
• R iRradiation:laDTirradie-t-elledanslesépaules,les
bras,lamâchoire,ledosoul’épigastre?
• S Symptômesassociéstelsquesueurs,dyspnée,nau-
sées,vomissements,malaiseoualtérationdel’étatde
conscience ?
• T Type:pression,barre,brûlure,coupdepoignard?
• U Un antécédent ou facteur de risque cardiovasculaire
est-il connu ?
Une anamnèse téléphonique suspecte de cause urgen te
deDT,enparticulierdeSCA,doitconduireàl’appelimmé-
diat d’une ambulance médicalisée.
Dansl’attentedel’arrivéedessecours,lesconsignes
suivantes seront données :
• avaleruncompriméd’aspirine500mg(diminuede23%
lamortalitélorsd’infarctusenphaseaiguë)
• reposabsolu
• demanderauxprochesd’ouvrirlesportesd’accèsaudo-
micile.
Anamnèse
A domicile,lemédecincompléteral’anamnèseenre-
cherchant :
• lessymptômesd’alarmesuggestifsd’unecauseurgente
nécessitant un transfert rapide à l’hôpital :
– syncope
– sudations profuses
– nausées ou vomissements
– dyspnée
– altération de l’état de conscience
– troubles neurologiques
• lanotiondeprisedecocaïnedansles4joursprécédant
laDTet/ouunantécédentvasculaire(coronarien,cérébral,
insuffisanceartérielledesmembresinférieurs)
• leprofilderisquedupatient(tableau1).
Examen clinique
Le médecin recherchera surtout des signes d’alarme évo-
cateursd’uneétiologiegravedeDT,nécessitantuneprise
en charge immédiate ainsi qu’une hospitalisation rapide :
• poulsirrégulier
• poulsparadoxal(chutedelapressionsystoliqueL10
mmHgeninspirium)
• disparitiondespoulsdesmembresinférieurs
• tensionartérielle(TA)systoliquel100mmHget/ou
pouls L100/min
• asymétriedeTAaux2bras(différencedepressionsys-
tolique L15mmHg)
• soufflediastolique
• signesd’insuffisancecardiaque(IC)aiguë(stasepulmo-
naireet/outurgescencejugulaire)
• cyanose
• SpO2 l90%
• tachypnéeL25/min
• déficitneurologique
• altérationdel’étatdeconscience/étatconfusionnel.
Causes urgentes
Syndrome coronarien aigu
LeSCAregroupelesdiagnosticsd’infarctusavecsus-dé-
calagedusegmentST(STEMI,STElevationMyocardialIn-
farction),d’infarctussanssus-décalagedusegmentST
(NSTEMI,NonSTElevationMyocardialInfarction)etd’an-
gor instable. La différence entre les deux derniers diagnos-
tics s’établit sur la présence ou non de marqueurs biolo-
giques de nécrose myocardique.
Auplanclinique,laprobabilitéd’unSCAdépenddel’âge,
dusexe,delaprésencedefacteursderisquecardiovascu-
laire(FRCV)(tableau1) et des caractéristiques de la DT.
Anamnèse
• LaDT«typique»deSCAestrétrosternale,aggravée à
l’effortetsoulagéeparlerepos,engénéralressentiecomme
uneoppression,unécrasementouunétau,irradiantdansles
épaules,bras,mâchoire,dosouépigastre,d’intensitépro-
gressiveenquelquesminutes,d’uneduréehabituellement
supérieureà15minutesencasd’infarctus,associéeàdes
sudationsimportantes,desnauséesetdesvomissements.
• UneDTdécritecommesimilaireàunévénementcoro-
narienantérieur,demêmequ’uneDTdetype«brûlure»
sontégalementàconsidérercommetypiquesd’unSCA.
• UneDTen«coupdecouteau»,respiro-dépendante,po-
sitionnelle ou reproductible à la palpation est moins fré-
quemmentassociéeàuneoriginecoronarienne.Cescarac-
téristiques,cependant,n’excluentpasleSCAetdoivent
êtreintégréesautableaucliniquedanssaglobalité,ente-
nantenparticuliercomptedesFRCV.
• LaprésentationcliniqueatypiqueduSCAestplusfré-
quentechezlesfemmes,lespatientsâgés,lespatientsde
racenoncaucasienne,lespatientsjeunesetceuxsouffrant
d’undiabèteet/oud’uneinsuffisancecardiaque.
• Laréponseàuntraitementàbasedenitrésoud’anti-
acides n’est d’aucune aide dans l’orientation diagnostique
d’uneDT.Eneffet,lanitroglycérinesoulagelaDTduSCA
maiségalementlesDTnoncoronariennes.Lesantiacides,
efficaceslorsd’affectionsgastro-œsophagiennes,peuvent
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Syndrome Anamnèse familiale (infarctus l 50 ans si  et
coronarien aigu l 60 ans si , chez un parent du 1er degré),
diabète sucré, hypertension artérielle, tabac,
hypercholestérolémie, âge, cocaïne
Embolie Antécédent de thrombose veineuse profonde ou
pulmonaire d’embolie pulmonaire, thrombophilie connue, opé -
ration récente (l 3 mois, d’une durée L 30 min),
traumatisme l 3 mois, immobilisation prolongée
(L 3 jours), voyage assis L 6 heures, grossesse/post-
partum, néoplasie, contraception hormonale + tabac
Dissection Hypertension artérielle, tabac, artériosclérose,
aortique maladie de l’aorte (congénitale ou inflammatoire),
grossesse, syndrome de Marfan
Pneumothorax Antécédent de pneumothorax, affection pulmonaire
(obstructive, néoplasique, infectieuse), morphologie
longiligne, mécanisme de Valsalva, tabac
Péricardite Antécédent de péricardite, infarctus récent,
chirurgie cardiaque récente, néoplasie, infection
(tuberculeuse, virale), maladie auto-immune,
médicaments (procaïnamide, hydralazine, isoniazide),
urémie, radiothérapie médiastinale
Tableau 1. Principaux facteurs de risque des causes
urgentes de DT
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aussi soulager la DT d’origine coronarienne.
• Lagestuelleemployéeparlespatientspourdécrireleur
douleurestpeusensible,maispointerladouleuravecle
doigtestassezspécifiquecontreuneoriginecoronarienne,
alors qu’une zone douloureuse montrée comme étendue
parle plutôt en faveur d’une origine coronarienne.
Status
• Iln’yapasdesignecliniquepathognomonique.
• Lestatuspermetd’évaluerlaprésencedecomplications
(insuffisancecardiaque,choccardiogène,soufflecardiaque)
ou de mettre en évidence des signes évocateurs d’autres
diagnostics.
• Leseulsignedontl’utilitéaétédémontréeestledéclen-
chement ou la reproductibilité de la douleur à la palpation
delaparoithoracique.Sicesigneestprésent,laprobabilité
d’unSCAdiminuesignificativement.
CAVE!Jusqu’à3%despatientsavecDTinitialementiden-
tifiée comme d’origine non cardiaque décèdent ou présen-
tentuninfarctusdansles30jours.LaprésencedeFRCV
doitdoncsusciteruneextrêmeprudence,mêmeenl’ab-
senced’autresélémentsévocateursdeSCA.
Embolie pulmonaire
Les symptômes et les signes cliniques de l’embolie pul-
monaire(EP)sonttrèsvariablesetaspécifiques.
• Ladyspnéeestlesymptômeleplusfréquent(70-80%).
• Ladouleurthoraciquerespiro-dépendante,latoux,la
douleuret/oul’œdèmed’unmolletsontchacunretrouvés
chez environ la moitié des patients.
• Plusieursscorespermettentdestratifierlaprobabilité
cliniqued’EPetdeguiderladémarchediagnostiqueet
thérapeutique. Le score de Genève révisé et simplifié est
un exemple de score (tableau2). Un dosage des D-dimères
peut être effectué à domicile en présence d’une probabilité
cliniquefaibleoumoyenne,pourautantqu’aucuneautre
comorbiditénejustifiel’admission:
– s’il est l500mg/l,l’EPpeutêtreraisonnablementex-
clue(valeurprédictivenégativeL95%)
– s’il est L500mg/l,unCTthoraciquedoitêtreeffectué
dans les plus brefs délais.
• Lorsquelaprobabilitécliniqueestforte,desexamensplus
sensibles(CTthoracique)sontd’embléenécessaires,enmi-
lieuhospitalier,etledosagedesD-dimèresn’estpasutile.
Dissection aortique
Elle est deux fois plus fréquente chez l’homme et tou che
lafemmesurtoutenfindegrossesse,maissonincidence
restefaible.Elleestestiméeentre6et10/100000patients
par année.
Anamnèse
• LaDTestd’embléemaximale,«déchirante»,transfixiante,
migratrice,parfoisinterscapulaire.
• Unesyncopeestnotéedans10%descas.
• Lefacteurderisqueprincipalestl’HTA.
Status
• Rechercheruneanomaliecardiovasculaire: HTA(90%),
asymétriedeTAaux2bras,diminutionouabolitiondes
poulspériphériquessurtoutfémoraux(40%),souffledias-
toliqued’insuffisanceaortique(40%),signesdetamponna-
desiladéchiruredel’aortes’étendaupéricarde,àsavoir:
bruitséloignés,hypotension,tachycardie,poulsparadoxal,
turgescencejugulaire(TJ),signedeKussmaul(TJàl’ins-
pirium),marbrures,étatconfusionnel.
• Rechercherundéficitneurologique(20%): voierauque
paratteintedunerfrécurrent,signedeClaudeBernard-
Horner,anomalievisuelle.
Pneumothorax
Affectionpotentiellementgravechezl’insuffisantrespi-
ratoire chronique ou si le pneumothorax est sous tension
(compromissionhémodynamique).Sonincidenceestde
14/100000patientsparannéechezl’hommeetde3/100000
patients par année chez la femme. Le principal facteur de
risque est le tabac. Le diagnostic de pneumothorax sans
instabilité hémodynamique requiert la réalisation d’une
radiographieduthorax,deboutdeface.
Anamnèse
• LaDTestbrutale,parfoisdéclenchéeparunmécanisme
deValsalva,ressentiecommeunpoingdecôté,aggravée
parlarespiration,irradiantdansl’épaulehomolatéraleavec
dyspnée et parfois toux irritative.
Status
• Asymétriedeventilation,diminutiondumurmurevési-
culaire avec tympanisme.
• Rechercherlessignesdepneumothoraxsoustension:
cyanose,hypotension,turgescencejugulaire,poulspara-
doxal,déviationdelatrachée(repousséelatéralementvers
lepoumonsain).
Péricardite
Maladiedupéricardeleplussouventviraleouidiopa-
thique,maisauxétiologiesetfacteursderisquemultiples
(tableau1).CauseparfoisgravedeDTlorsqu’elleestasso-
ciéeàunemyocarditeouàunetamponnade,pouvantalors
aboutiràdestroublesrythmiqueset/ouhémodynamiques.
Les critères diagnostiques de la péricardite sont indiqués
dans le tableau3.
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Caractéristique Points
Age L 65 ans 1
Cancer actif 1
Chirurgie ou fracture récente 1
Antécédent de TVP ou EP 1
Douleur spontanée du mollet 1
Hémoptysie 1
Signes cliniques de TVP 1
Fréquence cardiaque 75-94 / min 1
Fréquence cardiaque M 95 2
Probabilité faible 0-1
Probabilité moyenne 2-4
Probabilité forte M 5
Tableau 2. Score de Genève révisé et simplifié,
pour évaluer la probabilité clinique d’EP
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Les facteurs de mauvais pronostics sont les suivants :
• fièvreL38°C
• immunodépression
• traitementanticoagulantoral
• suspiciondemyopéricardite
• suspiciondetamponnade.
Anamnèse
• Contextegrippal(fièvre,myalgie,asthénie).
• LaDTestrétrosternale,augmentéeparledécubitus,
l’inspirium,latouxouladéglutition,soulagéeenposition
assisepenchéeenavant,pouvantirradierdansledoset
lestrapèzes,associéeparfoisàunedyspnée,surtouten
positiondebout,diminuéeenpositioncouchée(platypnée).
• Ladyspnée,ainsiquelespalpitationsparfoisprésentes
sont aspécifiques mais évocatrices d’une possible myocar-
dite associée.
• Encasdetamponnade,laDTdiminue,voiredisparaît,la
dyspnée augmente et une syncope peut survenir.
Status
• Fièvre,poulsparfoisirrégulier,frottementpéricardique
(fréquentenl’absenced’épanchement)parfoistransitoire,
à rechercher de préférence penché en avant ou en décubi-
tuslatéralgauche,enexpirium.
• L’auscultationd’unfrottementpéricardiquenepermet
pas d’exclure un infarctus.
• Encasdemyocarditeassociée,unpoulsirrégulieret/ou
des signes d’insuffisance cardiaque peuvent être présents.
• Encasdetamponnade:bruitséloignés,hypotension,ta-
chycardie,poulsparadoxal,TJ,signedeKussmaul,marbru-
res,étatconfusionnel.
Causes non urgentes
Affections œsophagiennes
Ellesregroupentlespasmeetlerefluxœsophagien,ce
dernierétant4×plusfréquent.
Anamnèse :laDTestpresquetoujoursrétrosternale.Elle
peutirradierdanslebrasgauche,rendantsadistinctionavec
unSCAsouventdifficile.Elleestsouventpostprandiale,
dureplusieursheures,augmenteenpositioncouchéeouà
l’inclinaisonantérieure,n’estpasliéeàl’effort,estparfois
associéeàunedysphagie(surtoutauxliquidesfroids)ouà
unpyrosis.Cessymptômesetlaréponseauxantiacidesn’ont
qu’unefaiblesensibilitéetunespécificitéd’environ80%.
Status : habituellement pas contributif.
Affections musculo-squelettiques
Anamnèse :laDTestbienlocalisée,souventsurlecôté
gaucheduthorax,peuintense,sourde,delonguedurée,
fluctuante,souventexacerbéeparunepositionouunmou-
vement,parfoisrespiro-dépendante,nonoppressive,non
liée à l’effort.
Status : reproduction de la même DT à la palpation des
points impliqués et provocation de la DT par des manipu-
lationsdutorseet/oudesbras.
Troubles anxieux
Les troubles anxieux comme l’attaque de panique ou la
dépression peuvent se manifester sous la forme d’une DT.
Les patients avec une DT d’origine non cardiaque présen-
tentuneprévalence2à3×plusélevéedetroublesanxieux
ou autres troubles psychiatriques que ceux souffrant d’une
DT d’origine cardiaque.
Anamnèse : laDTestsouventpunctiforme,respiro-dé-
pendanteavecfaiblessedesjambes,paresthésies(extré-
mités,péribuccales),crampes,palpitations,éructationset
parfois céphalées.
Status :patientanxieux,parfoisagité,tympanismeépi-
gastrique,sinonexamencliniquenormal.
Pneumonie
Anamnèse : toux,expectorations,frissonsolennel,dou-
leurspleurétiques,fatigue.Etatconfusionnelrelativement
fréquentchezlespersonnesâgées.
Status : mesurerlesparamètresvitaux,ycomprisfré-
quence respiratoire et température. La fièvre peut être ab-
sente,surtoutchezlapersonneâgée.
L’auscultation pulmonaire ne permet pas à elle seule de
diagnostiquer ou d’exclure une pneumonie. Le diagnostic
doit être confirmé par radiographie.
Zona
Anamnèse :laDTest«cuisante»etpeutprécéderde2à
3joursl’apparitiondelésionscutanéestypiques.
Status : éruptionlocalisée,toutd’abordmaculo-papu-
lairepuisvésiculeuse,avecfièvremodérée,parfoisprécé-
dée d’une hyperesthésie cutanée.
3. examens complémentaires et matériel
Examens complémentaires
Electrocardiogramme (ECG) 12 pistes
• N’exclutpasunecauseurgenteenprésenced’untracé
normal.
• Apporteuneaideaudiagnosticdescausesurgentes(ta-
bleau4).
• Lorsd’infarctus,esttypiquedans60%descas,anormalmais
nonspécifiquedans25%descasetnormaldans15%descas.
• Estindispensablepourdéterminerl’urgencedelarevas-
cularisation(STEMI?).
• PeutmontrerdessignesévocateursdeSCAlorsdedis-
sectionaortiques’étendantjusqu’auxartèrescoronaires.
• Pourraitêtrecomplétépardesdérivationssupplémen-
taires (figure1)explorantdavantagelecôtédroit(RV4)et
lafacepostérieure(V8,V9)ducœurlorsdeDTtypiquede
SCAavectracéquasinormal:
– infarctus droit ou postérieur ?
– R LSenV1:infarctuspostérieur?
• Doitêtreremisaupatienthospitalisé(ouauxambulan-
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Péricardite si M 2 critères présents
Douleur thoracique typique
Frottement péricardique
Anomalies ECG suggestives (élévation diffuse et concave du segment ST,
PR descendant, etc.)
Epanchement péricardique nouveau ou en aggravation
Tableau 3. Critères diagnostiques de la péricardite
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ciers)carletracéoriginalestplusprécisquesadescription
écrite.
• Permet,encontinu,desurveillerlerythmecardiaque.
Erreurs possibles
• Tracéfaussementrassurant:ECGnormaldans15%des
infarctus,notammentpendantlespremièresheuresdeDT.
• Tracédupatientprécédentimprimésilemédecinap-
puiesurlatouche«repeat»ou«memory»(vérifierladate
etl’heuredel’examen!).
• Filtredel’ECG:parfoissus-décalageSTenV2-V3(répé-
terl’enregistrementsansfiltre).
• Mauvaispositionnementdesélectrodes.
D-dimères (technique Elisa)
Peuventêtreprélevésàdomicileencasdeprobabilité
cliniqued’EPfaibleoumoyenne,etdosésrapidementpar
unlaboratoired’analyse.Unevaleurinférieureà500µg/l
permetd’exclureraisonnablementuneEPencasdefaible
probabilitéclinique(valeurprédictivenégativesupérieure
à95%).
Troponine
Lestestsrapidesqualitatifsn’ontpas,àcejour,démon-
tré leur utilité dans la prise en charge préhospitalière du
SCAenraisond’unesensibilitétropfaibleetd’unrisque
de retard dans le transfert du patient.
Oxymètre de pouls
Permetdemesurerlasaturationdel’hémoglobineen
oxygèneparvoietranscutanée(SpO2).Unevaleurl90%
constitue un signe d’alarme. Une valeur l95%estdéjàanor-
malechezunepersonnejeuneenbonnesantéhabituelle.
Radiographie du thorax
Sera effectuée de manière ambulatoire dans les deux
situations suivantes :
•
d’emblée encasdesuspiciondepneumothorax(sanssymp-
tômenisigned’alarme)pourconfirmerlediagnosticet
évaluer,d’aprèslatailledupneumothorax,l’indicationàun
drainage en milieu hospitalier
•
dans les 24 heures ,lorsdepneumonietraitéeàdomicile,
pour confirmer le diagnostic ou exclure une autre affection
(empyème,tumeur?).
Le matériel nécessaire comprend les instruments de base
contenusdanslavalisedesoins,unoxymètredepouls,un
appareilàECGetundéfibrillateur.
4. arbre décisionnel
1000 Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 8 mai 2013
Syndrome coronarien aigu
Angor ou infarctus sans élévation du segment ST (NSTEMI) :
• Sous-décalageST
• Tnégatif(s)ouaplati(s)
• Troubledelaconduction
Infarctus avec élévation du segment ST (STEMI)
• Sus-décalageSTdeplusd’1mmdans2dérivationsd’unmêmeterritoire
• Sous-décalageSTV2-V3miroir(infarctuspostérieur)
• BBGnondatable
Dissection aortique
• Signe(s)d’hypertrophieventriculairegauche
• SenV1ouV2+RenV5ouV6L 3,5 mV
• Signedesyndromecoronarienaigu
Embolie pulmonaire
• SenDI(S1)QenDIII(Q3)
• Blocdebranchedroit(incomplet)
• TnégatifenV2etV3
• Déviationaxialedroite
• Tachycardiesinusale
• Fibrillationauriculaire
Péricardite
• Sous-décalagePR
• Sus-décalageST(concaveverslehaut=hamac)
Tamponnade
• Micropotentiels
• Alternanceélectrique
Myocardite
• Tnégatifs
• Sous-décalageST
Tableau 4. Signe(s) électrocardiographique(s)
possible(s) des principales causes urgentes de DT
Symptôme(s) ou signe(s) d’alarme
• Syncope
• Sudationsprofuses
• Nauséesouvomissements
• Altérationdel’étatdeconscience/étatconfusionnel
• Troublesoudéficitneurologiques
• Poulsirrégulier/paradoxal/absentauxMI
• Dyspnée
• TAsystoliquel100 mmHg
• PoulsL100/min
• TAasymétriqueaux2bras
• Soufflediastolique
• Signe(s)d’IC
• Cyanose
• TachypnéeL 25/min
• SpO2 l 90%
• Prisedecocaïnedansles4joursprécédantlaDT
• Antécédentvasculaire
• ECGanormal
• Suspicionde:
– syndrome coronarien aigu
– embolie pulmonaire
– dissection aortique
– pneumothorax (étendu et/ou sous tension)
– péricardite avec tamponnade, myocardite, état
fébrile L 38° C, immunodépression, et/ou
traitement anticoagulant oral
• Zonaetimmunosuppression
NON
NON
OUI
OUI
Figure 1. Dérivations électrocardiographiques sup-
plémentaires pour le diagnostic d’infarctus droit ou
postérieur : RV4, V8, V9
A : V8 se positionne à la pointe de l’omoplate gauche et V9 entre V8 et
la ligne spinale ; B : RV4 se place de façon symétrique à V4 sur le thorax
antérieurdroit.BrancherlecâbledeV4surRV4,V5surV8,V6surV9.
Tirée d’«Electrocardiographic Diagnosis of acute myocardial infarction»,
W.J.Bradyetcoll.,EmergencymedicineclinicsofNorthAmerica,W.B
Saunders company, 2001.
A B
V8 V9
V2
V1
RV4
45_52_36252.indd 5 03.05.13 09:31