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Les douleurs abdominales
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I.
A p p en d icite aigu e
1. Définition
L’appendicite aigue est le 1er diagnostic suspecté lorsqu’il y a présence d’une douleur
abdominale aigue. Elle se définit par une inflammation de l’appendice iléo-caecal secondaire à
une infection. Il s’agit d’une infection bactérienne par obstruction appendiculaire.
Cette obstruction a pour principe de transformer le cul de sac en vase clos ayant pour
conséquence une stase provoquant une distension engendrant elle-même une hyperpression et
donc de la douleur.
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stase en
amont
distension
hyperpression
douleur
abdominale
2. Signes cliniques
La symptomatologie est principalement une douleur abdominale de composante viscérale se
situant au niveau de l’épigastre en péri ombilicale. Celle-ci peut s’estomper pour réapparaitre
de manière plus importante par la suite. Cette réapparition de la douleur est secondaire
pullulation bactérienne. Cette douleur s’associe à une hyperthermie et le plus souvent a des
vomissements.
3. Les examens diagnostiques
a) L’interrogatoire : douleur en fosse iliaque droite spontanée et récente accompagné de
vomissement alimentaire ou nausée.
b) L’examen physique : la palpation  douleur en fosse iliaque droite lors de la
décompression brusque de la fosse iliaque gauche = signe de Blomberg.
Le toucher rectale à peu de valeur chez l’enfant.
c) Les examens complémentaires sont un cliché radiographique simple, l’échographie, le
scanner et éventuellement une biologie sanguine. Ces examens permettent de mettre
évidence l’inflammation et l’infection de l’appendice.
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4. Le traitement
L’intervention chirurgicale est le seul et unique traitement. L’ablation de l’appendice permet
d’éviter le plus possible la diffusion de l’infection. L’appendicectomie s’effectue le plus souvent
par cœlioscopie ou par incision classique dite de Mc Burney.
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Cœlioscopie :
A l’état normal, le contenu de l’abdomen est en contact étroit avec la paroi musculaire.
Pour obtenir un espace, qui permet d’introduire la caméra vidéo, il convient donc de réaliser
une sorte de « bulle » de travail en gonflant l’abdomen.
Pour ce faire, l’intervention commence par l’injection de gaz carbonique dans l’abdomen par
l’intermédiaire d’un trocart introduit dans le nombril sous contrôle de la vue.
Lorsque l'espace de travail a été créé, le chirurgien introduit d’autres trocarts et c’est par
l’intermédiaire de ces trocarts que sont introduits la caméra vidéo et les instruments
chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la
paroi abdominale. Elle est réalisée par l’intermédiaire de 3 trocarts. L’un de 10mm est introduit
par le nombril et permettra le passage de la caméra. L’un de 5mm est introduit à droite du
pubis et l’autre, de 10mm à gauche du pubis.
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Incision de Mc Burney :
Cette technique consiste à faire une incision en fosse iliaque droite pour pouvoir réséquer
l’appendice. Cette technique étant plus invasive et traumatique elle est de moins en moins
utilisée au profit de la célioscopie.
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5. Les complications
Les complications secondaires à l’intervention sont rares mais possibles.
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L’abcès de paroi : formation d’un abcès secondaire à l’accumulation de pus au niveau
de la cicatrice pouvant survenir après l’intervention chirurgicale.
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Fistulisation du moignon : Dans ce cas la base de l'appendice n'est plus étanche et
laisse s'écouler des matières. La situation peut évoluer vers une péritonite.
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Occlusion sur bride : Une occlusion sur bride est une obstruction d'une section du
système digestif au niveau d'une bride intestinale. Le segment concerné est le colon
ascendant.
Il existe d’autres types d’appendicite :
Appendicite aigue pelvienne : la douleur est interne dans l’hypogastre. Les signes associés sont
une pollakiurie, douleur per-mictionnelle.
Appendicite aiguë méso-cœliaque : elle présente une douleur abdominale spontanée et
provoquée péri-ombilicale droite, rendant le diagnostic difficile et tardif, aboutissant à une
occlusion fébrile
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I.
L’in vagin atio n in testin ale
1. Définition
Il s’agit d’une pénétration d’une portion de l’intestin dans le segment directement en aval. Et ce,
dans le sens du péristaltisme. Ce phénomène est une urgence chirurgicale car, sans
intervention les conséquences peuvent être graves.
À l’écho  image de pince de crabe 6
2. Causes
On la retrouve plus souvent chez les garçons que chez les filles.
Il y a une fréquence plus importante chez les nourrissons que chez les grands enfants (70% des
cas de 1mois à 3 ans).
Les plus fréquents sont les causes idiopathiques que l’ont retrouve plus particulièrement chez
les nourrissons âgés entre 3mois et 3 ans. Elles se retrouvent souvent dans un contexte de
pathologie virale ou infection ORL.
Elle peut aussi être secondaire à plusieurs pathologies, telles que :
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



Un lymphome (après 3ans)
Un purpura rhumatoïde
Une complication post-opératoire précoce
Une malformation digestive chez le nouveau-né ou avant 3 mois (diverticule de
Meckel,…)
Anémie mésentérique: l’enfant a fait une infection virale  un glanglion mésentérique
est donc gonflé. Le péristaltisme vient buter contre ce ganglion ce qui va entrainer une
intussusception. Il s’agirait de la majorité des cas.
3. Différents types d’invagination
Elles se différencient par le segment intestinal invaginé, à savoir :
 Iléo-iléales
 Iléo-caecales
 Iléo-coliques
4. Symptômes
a) La douleur
On décrit cette douleur comme un coup de tonnerre dans un ciel bleu. Elle s’exprime par des
crises de courte durée mais très intenses. Elles peuvent aller jusqu’à être accompagné de pâleur
voire de syncopes. On aura donc un enfant serein qui subitement va hurler et pleurer et se
calmera ensuite jusqu’à la prochaine crise.
Cette douleur se calme donc spontanément pour revenir quelques minutes plus tard. Elle
concorde avec l’instant durant lequel l’intussusception se produit.
Entre les crises l’enfant rosit et devient léthargique ce qui contraste avec son état pendant les
crises.
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b)
Vomissement
Il n’est pas systématique mais est le signe qu’un iléus se fait.
c)
Refus alimentaire
d)
Rectorragie précoce
Elle est quasi systématique. Elle est la conséquence du garrot veineux provoqué par l’œdème
qui apparaît lors de l’invagination. Elle signifie qu’il y a une souffrance de la muqueuse
intestinale. Si elle n’est pas extériorisée il est du rôle du soignant d’effectuer un toucher rectal.
5. Traitements
Il existe différent traitement.
Ils visent tous à réduire l’invagination dans les meilleurs délais.
1. La réduction par lavement. Elle est réalisée en milieu chirurgical.
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Par lavement baryté. Le lavement baryté peut être utilisé tant comme moyen diagnostic
que comme moyen thérapeutique. En effet dans 90% des cas le lavement baryté permet
les réductions de l’invagination.
Par lavement à insufflation d’air. Celui-ci va être insufflé tout en contrôlant
minutieusement la pression et va s’accumuler jusqu’à ce que la pression insuffisante
refoule le « boudin » dans la direction anti-péristaltique.
Réduction hydrostatique par l’utilisation de l’eau en lavement.
En cas d’échec de la réduction par lavement, l’intervention chirurgicale par laparotomie est
indiquée.
2. Acte chirurgical.
La chirurgie est indiquée en cas de choc septique, de pneumopéritoine ou d’échec de la
réduction par lavement.
Elle consiste en la réduction manuelle de l’invagination ou la résection du segment touché
avec anastomose.
Lors de l’acte chirurgical, l’incision peut être transversale iliaque droite ou médiane à
cheval sur l'ombilic.
Lors de cette intervention, il faut procéder à l’examen soigneux de l'état de l'intestin et du
mésentère. Si la vitalité ne fait pas de doute ou après revitalisation avec épreuve au
sérum chaud les anses intestinales seront réintégrées. Si la vitalité est compromise une
résection sera effectuée.
6. Les complications
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Péritonite par perforation
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-
II.
Récidives dans les premières heures suivant le traitement quel qu’il soit. Une
surveillance étroite est donc requise.
D iverticu le d e M eckel
1. Définition
Il s’agit d’un reste du canal vitellin. Celui-ci est présent durant le stade embryologique et relie
l’ombilic et l’intestin de l’embryon. A la naissance, celui-ci s’est bouché et a normalement
disparu mais chez certaines personnes il existe toujours. Il se situe sur le dernier tiers de
l’intestin grêle. C’est l’anomalie congénitale intestinale la plus fréquente.
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2. Symptômes
Cette pathologie peut être totalement asymptomatique mais peut aussi entraîner des
complications pouvant être fatales.
Si le diverticule est asymptomatique, il sera souvent découvert fortuitement au décours d’un
examen « de routine ». La question de l’exérèse chirurgicale par sécurité est discutée.
S’il est symptomatique, cela signifie qu’il est compliqué. On retrouvera alors :
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L’hémorragie digestive souvent brutale et abondante. Elle est dûe au fait que le
diverticule peut être constitué de muqueuse gastrique. Celle-ci produit du liquide
gastrique qui, quand il est acide, peut altérer sa paroi et entrainer ulcère, perforation,
etc.
La diverticulite (mêmes symptômes que l’appendicite)
L’occlusion par invagination du diverticule ou par un volvulus sur bride.
3. Diagnostic
Un diverticule compliqué n’est diagnostiqué que par l’exploration chirurgicale, à savoir la
laparotomie ou la laparoscopie.
Si la plainte principale est l’hémorragie digestive, il sera découvert en éliminant les autres
causes de l’hémorragie et par des examens endoscopiques.
Si il existe une diverticulite, l’enfant subira une intervention chirurgicale pour suspicion
d’appendicite. Si l’appendice est sain, les chirurgiens rechercheront systématiquement
l’existence du diverticule de Meckel.
4. Traitement
Médical
Il consiste à administrer un traitement médicamenteux afin de traiter les symptômes liés aux
complications (traitement de l’anémie, anti-acide, antibiotique, etc.)
Chirurgicale
Il s’agit de la résection chirurgicale du diverticule. On optera pour l’ablation du segment de
l’intestin sur lequel le diverticule est implanté.
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III.
Syn d ro m e o cclu sif
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1. Définition
Il s’agit d’un arrêt du cours des matières fécales dans l’intestin ce qui cause une occlusion de
gravité variable. Les causes de l’occlusion sont extrêmement variées (occlusion due à un
fécalome, sur bride, causée par une sténose, etc.).
On estime que la prise en charge se fait en 3 étapes :
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Confirmer l’occlusion
Evaluer ses répercussions sur la santé du patient
Rechercher sa cause et la traiter
Il existe 3 types d’occlusions :
Occlusions courantes
L’occlusion sur bride causée par une cicatrice abdominal, une invagination intestinale, une
occlusion fébrile due à une péritonite appendiculaire, etc.
Occlusions urgentes
Volvulus du grêle par malrotation, volvulus sur bride, invagination.
Occlusions congénitales
5. Symptômes
Si l’occlusion est sérieusement installée, on retrouvera :
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Les douleurs abdominales
La distension abdominale
Les vomissements. Si ils sont de couleur verdâtre, il s’agira d’une urgence chirurgicale.
L’arrêt du transit
La défense abdominale est évocatrice d’une souffrance ischémique intestinale.
6. Diagnostic
Examen clinique
Examens radiologiques
Le cliché de l’abdomen en position couché et debout permet déjà de confirmer l’occlusion
grâce à l’aération qui sera alors anormale.
On va utiliser du produit de contraste pour mettre en évidence un obstacle responsable de
l’occlusion.
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On peut pratiquer une échographie doppler. Celle-ci permet de voir des anses dilatées et figées
ainsi qu’un problème de vascularisation de la paroi digestive.
7. Traitement
Différents éléments de traitement :
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Evaluation et correction des troubles électrolytiques
Le traitement des vomissements et de la distension abdominale via une sonde nasogastrique en aspiration
Un lavement si l’obstacle est bas
Antibiotique s’il existe un risque important d’infection bactérienne.
Si l’occlusion a entrainé une ischémie, une intervention chirurgicale urgente sera indiquée.
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