Urgences en chirurgie digestive Dr Jean Marc Hoang Service de chirurgie digestive et générale CHI le Raincy Montfermeil 01 41 70 81 10 Cours IFSI de Maison Blanche mai 2005 Plan Urgences infectieuses appendicite péritonites Urgences occlusives hernie étranglée du grêle sur bride tumeur rectocolique Urgences traumatiques rupture de rate plaie par arme Appendicite aigüe Urgence de base et modèle d’approche Crise typique du sujet jeune . Douleur (ou défense) de la Fosse Iliaque Droite +/. Fièvre . Signes digestifs (vomissements) . Examens complémentaires : GB > 10 000 ASP : iléus, stercolithe +/- TDM Formes cliniques . Abcès, Plastron . Péritonite : contracture généralisée, s.infectieux +, ileus + formes asthéniques : AEG, normo ou hypothermie, peu de s.locaux . Appendicites ectopiques : rétro-caecale : douleur lombaire, psoitis sous-hépatique, méso-coeliaque . Formes atténuées : douleur isolée (appendicite chronique ?) Diagnostic différentiel . Colique néphrétique, pyélonéphrite -> BU négative . Pathologie tubaire (salpingite, torsion, GEU) -> écho, β HCG <5 . Lymphadénite mésentérique (inf° ORL) . Maladie de Crohn . Diverticule de Meckel . Cancer colique (sujet âgé) Traitement . exploration chirurgicale : Mc Burney, médiane ou laparoscopie . vérifier le grêle, les annexes . toilette +/- drainage . ABthérapie (pénicilline, Flagyl) Autres péritonites ?.. Perforation d’ulcère gastro-duodénal Sujet tout âge, atcd ulcère ou mdcm gastrotoxique Clinique : défense généralisée/épig. +/- s.infectieux +/- vomissements Dg différentiel : ulcère hyperalgique, pancréatite, cholécystite Paraclinique : ASP (coupoles) + TDM Traitement : chirurgical (coelioscopie) parfois médical (méthode de Taylor) = aspiration, AB et IPP Diverticulite sigmoïdienne Diverticulose -> diverticulite -> abcès -> perforation Sujet d’âge mûr Clinique : « appendicite gauche », défense, fièvre et GB +/- occlusion Dg différentiel : cancer (et inversement) Paraclinique : TDM ++ et NFS – CRP Traitement : laparotomie/Hartmann +/- coelioscopie et AB Occlusion intestinale aigüe Diagnostic . Vomissements (+/- intenses, fécaloïdes) . Douleur (strangulation, distension) . Arrêt du transit (gaz++, selles +/-) . Distension abdominale (+/- selon hauteur obstacle) . Déshydratation . Radios : ASP : niveaux hydro-aériques, segment d’aval vide TDM : niveau obstacle, nature, souffrance viscérale Lavement aux HS (?) : obstacle RS, sigmoïdite Etiologies . Grêle : bride (atcd chir) hernies étranglées (palper orifices ++) Crohn, ischémie, tumeurs.. Ileus (colique néphrétique..) . Colon : Cancer (recto-sigmoïde, sujet âgé..) Sigmoïdite (infection, défense, TDM) Volvulus (radios, défense) Fécalome Occlusion fonctionnelle (distension globale, causes neurologiques mdcm..) couché debout Bride Volvulus Tumeur recto-sigmoïdienne Traitement . médical : SNG, jeûne réanimation hydro-électrolytique antalgiques (attention à la morphine) Tt de la cause (AB..) . chirurgical : laparotomie plus que laparoscopie section de bride, viscérolyse cure de hernie +/- résection de grêle Tt de la cause (sepsis, cancer qs..) . de l’occlusion fonctionnelle contexte lavements, sonde rectale, coloscopie d’exsufflation +/- mdcm colostomie rare Traumatismes abdominaux Plaies (par armes) et contusions (par AVP) Organes pleins (hémorragie) et creux (péritonite) Problème des lésions associées (thorax, pelvis, rétropéritoine, tête et cou, membres) 1er souci : assurer les fonctions vitales +++ (abords veineux + bilan, ventilation, rachis cervical..) -> l’urgence abdominale est souvent prioritaire.. Modèle de contusion : la rupture de rate Accident 2 roues ou piéton le plus souvent isolée, avec ou sans fracture de côtes Clinique : syndrome hémorragique (pâleur, dyspnée, tachycardie, hypotension) +/- irritation péritonéale Paraclinique : échographie + TDM, NFS (+ groupe hémostase) Traitement : chirurgical = splénectomie par laparotomie (lps) ou médical (hémodynamique, lésions associées, TDM) et toujours mesures de réanimation (commande de sang..) Modèle de plaie : par arme blanche Agression, rixe lps isolée mais une plaie peut en cacher une autre.. Notion de trajet, attention aux plaies thoraco-abdominales.. Pb = organes creux, +/- pneumopéritoine/thorax, irritation p. Paraclinique = TDM Mais a priori, toute plaie de l’abdomen doit être explorée chirurgicalement (coelioscopie, si + => laparotomie lps) Un coup.. deux étages.. des questions ?.. Venez nous voir !…