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le point sur…
Les adolescents sont-ils
capables de discernement ? Une
question délicate pour le médecin
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 415-9
M. Mirabaud
R. Barbe
F. Narring
Do the adolescents have medical decisionmaking capacity ? A sensitive issue for the
doctor
The physician who cares for adolescents
should routinely assess the medical decisionmaking capacity of the minor. The physician
must always ask whether the young person
has the capacity of discernment, after having
given the patient the necessary information,
and before obtaining his consent. This analysis is helpful for the physician to determine
who can make the decision, and to consider
the limits of confidentiality. This paper reviews the Swiss law situation in terms of age
limits, and provides information to guide the
physician in the evaluation process with the
use of practical questions and help of other
professionals when in doubt.
Le médecin qui s’occupe d’adolescents doit prendre l’habitude
d’évaluer systématiquement la capacité de discernement du
patient mineur. Après avoir donné au patient les informations
nécessaires, et avant d’obtenir son consentement, il doit toujours se demander si l’adolescent est capable de discernement. L’analyse de la capacité de discernement est nécessaire
pour déterminer qui va consentir aux soins, et pour se positionner en matière de confidentialité vis-à-vis du représentant
légal. Cet article rappelle la situation légale suisse qui ne détermine pas d’âge limite. Il apporte des éléments pour aider
le médecin dans sa démarche d’évaluation de la capacité de
discernement, avec l’utilisation d’un certain nombre de questions, et le recours à d’autres professionnels en cas de doute.
introduction
Tout acte médical requiert le consentement libre et éclairé du
patient. Pour donner son consentement, le patient doit avoir
sa capacité de discernement. Le droit suisse n’ayant pas déterminé une limite d’âge précise, de nombreux problèmes se
posent en pratique. Nous allons traiter de la capacité de discernement chez les
adolescents, sur la base d’une réflexion menée au sein d’un groupe multidisciplinaire aux Hôpitaux universitaires de Genève. Plusieurs professionnels amenés à
prendre en charge des adolescents ont mis en commun leurs connaissances médicales (somatiques et psychiatriques), juridiques et sociales et leur expérience,
afin de mieux appréhender la notion de capacité de discernement à l’adolescence dans la perspective de rendre son usage plus facile.
définition de la capacité de discernement
Selon l’art. 16 CCS, «toute personne qui n’est pas privée de la faculté d’agir raisonnablement en raison de son jeune âge, de déficience mentale, de troubles
psychiques, d’ivresse ou d’autres causes semblables, est capable de discernement au sens de la présente loi» (définition négative).
Une personne n’est privée de sa capacité de discernement que si sa faculté
d’agir raisonnablement est entravée par le jeune âge (la loi ne fixe pas un «âge
de raison»), la déficience mentale, les troubles psychiques (la jurisprudence exige
un état jugé anormal et suffisamment grave pour altérer la faculté d’agir raisonnablement), l’ivresse et les autres causes semblables (par exemple : intoxication par
des stupéfiants ou des médicaments, crise d’épilepsie ou inconscience).
évaluation de la capacité de discernement
En pratique, la faculté d’agir raisonnablement suppose deux éléments1 qui
doivent être évalués dans l’entretien avec le patient : un élément intellectuel et
un élément volontaire (tableau 1).
La capacité de discernement est considérée comme présente lorsque le mineur
a atteint une maturité cognitive et émotionnelle suffisante pour comprendre le
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Tableau 1. Eléments de la capacité de discernement
Tableau 3. Age et capacité de discernement
1. Elément intellectuel, à savoir la faculté de comprendre et d’apprécier correctement la signification, l’opportunité et les conséquences
d’une situation ou d’une action
(par exemple : effets et conséquences possibles d’un traitement neuroleptique)
Age
2. Elément volontaire, à savoir la faculté d’agir librement en se fondant sur l’appréciation intellectuelle qui a été faite
(par exemple : patient ayant compris les effets et les conséquences
d’un traitement, mais ne pouvant en apprécier sa nécessité en raison
de troubles du cours de la pensée)
but, les effets et les conséquences indésirables d’une exploration ou d’un traitement, les traitements alternatifs ainsi
que les conséquences positives et négatives d’une abstention (tableau 2).
La capacité de discernement s’apprécie toujours de manière concrète, par rapport à l’acte considéré. Ainsi, à un
moment donné, un patient peut être capable de discernement, par exemple pour accepter une échographie, alors
qu’il ne l’est pas pour une opération chirurgicale complexe.
D’autre part, le médecin est tenu de se prononcer : la capacité de discernement existe ou n’existe pas. Le patient
n’est pas plus ou moins capable de discernement, il est ou
il n’est pas capable de discernement par rapport à un acte
déterminé.
Enfin, il s’agit d’une aptitude qui doit être évaluée sur la
base du processus de décision, et pas du résultat.2 Le médecin peut ne pas partager le choix fait par l’adolescent, mais
ne doit pas pour autant le considérer comme incapable.
Dans certains cas, des évaluations itératives peuvent être
nécessaires.
âge et capacité de discernement
Même si l’âge n’est pas un critère suffisant pour déterminer si un adolescent est capable de discernement, il peut
aider dans la réflexion (tableau 3).
L’adolescent capable de discernement devient l’interloTableau 2. Questions à poser pour l’évaluation de la
capacité de discernement de l’adolescent
(Adapté du questionnaire de Silberfeld.3).
1. Commencer par l’évaluation de l’état de conscience de l’adolescent,
son orientation spatio-temporelle, personnelle et situationnelle
Exclure un état confusionnel dû à des médicaments, des toxiques ou
à une affection métabolique ou psychiatrique
2. Poser les questions suivantes, après avoir donné une information
adaptée :
• Est-cequel’adolescentpeutrésumerleproblème?Quelssontles
élémentsessentielsqu’ildoitavoircompris?Arrive-t-ilàraisonner
avecceséléments?
• Quelleoptionthérapeutiquesouhaite-t-il?
• Queltraitementproposerait-ilàun(e)ami(e)danslamêmesituation?
• Peut-ilenvisageruneautrepossibilité,unautrechoix?
• Quellessontlesraisonsdesonchoix?
• Quelssontlesproblèmesassociésàsonchoix?
• Quellesserontlesconséquencesdecechoixsurlui-même?
• Quellesserontlesconséquencesdesonchoixsursafamille?
• Quelseral’effetdesonchoixàcourtterme?
• Quelseral’effetdesonchoixàlongterme?
• Est-ilcapablederépétersonchoix? 4
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Capacité de discernement
En dessous de 12 ans
La capacité de discernement n’est pas reconnue
en ce qui concerne les interventions et traitements médicaux 5
Entre12et16ans
Lacapacitédediscernementdoitêtrejugée
individuellement en fonction du type d’intervention médicale prévue
Au-delàde16ans
Lacapacitédediscernementpeutêtreadmise
pour des décisions sans gravité 6,7
Pour les traitements plus lourds de conséquences et coûteux, l’accord du représentant
légal est nécessaire
En se rapprochant de
On peut admettre que la capacité de
18ans(majoritélégale) discernementestprésumée 5
cuteur privilégié du médecin. Le médecin doit informer les
parents sur la capacité de discernement et les droits de
leurs enfants, souligner les effets positifs que la confidentialité joue dans l’acquisition de l’autonomie, l’apprentissage
de l’indépendance et des responsabilités. Cependant, la
place des parents reste primordiale, car l’adolescent est
dans un état de dépendances physique, émotionnelle et
financière par rapport à ses parents.8
doute sur la capacité de discernement
Lorsque le médecin n’est pas satisfait de son évaluation
ou doute par rapport à la capacité de discernement de son
patient, il doit faire appel à d’autres collègues, soit à un
collègue plus expérimenté, soit à un psychiatre, pour apporter non seulement un regard d’expert mais aussi un regard
neutre permettant de réévaluer la situation.3
Si le recours à d’autres professionnels ne permet toujours
pas de se déterminer, une évaluation selon la méthode
Mac-CAT 9 est à envisager.
En cas de doute persistant, le double consentement –
mineur et représentant légal – est nécessaire.10
documentation
Il est important de bien documenter dans le dossier
médical l’appréciation qui a été faite, avec l’argumentaire
détaillé ayant permis de conclure à la présence ou à l’absence de capacité de discernement. Cette argumentation
est particulièrement importante dans les cas où la capacité de discernement n’est pas présumée.
vignettes cliniques
Quelques situations cliniques vont maintenant être analysées afin de mettre en pratique les notions développées
ci-dessus.
Vignette clinique 1 : John, quinze ans, deux mois
John, dynamique et débrouillard, se présente en urgence pour fièvre et dysphagie. Sa mère l’a déposé à votre
cabinet et est retournée à son travail. Vous diagnostiquez
une angine à streptocoque et expliquez à John qu’il devra
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prendre des antibiotiques. John vous demande si cela a
un rapport avec le tabac : il fume depuis trois mois mais
ne veut pas que ses parents le sachent. Vous faites l’ordonnance, expliquez à John comment prendre les antibiotiques et vous vous demandez s’il faut téléphoner à
la mère de John.
Pour un patient mineur, le droit de prendre des décisions
concernant les soins dépend de sa capacité de discernement. Le médecin doit se poser la question de la capacité
de discernement pour toutes les décisions à prendre. Le
médecin a évalué John comme capable de discernement
par rapport à la prescription du traitement antibiotique, et
n’a pas jugé utile de téléphoner à la mère.
Dans une consultation avec un adolescent, il est utile de
rappeler, à n’importe quel moment, le droit à la confidentialité (art. 19 al. 2 CCS), à condition qu’il n’y ait pas de risque
majeur pour le patient ou pour autrui.11 Cette confirmation
met l’adolescent en confiance et lui permet de parler de
ses prises de risque ou de sujets intimes (par exemple :
consommation, sexualité ou symptômes psychiatriques).
Concernant le tabagisme, dans notre exemple, le médecin
doit discuter avec l’adolescent des conséquences de ce
secret et de la réaction possible des parents qui pourraient
découvrir cette consommation. Il peut aussi discuter des
avantages à informer les parents et, le cas échéant, proposer
son aide ou examiner avec l’adolescent des stratégies pour
favoriser le dialogue parents-adolescent. Les craintes de
l’adolescent se révèlent souvent infondées ou excessives.
Le médecin doit aussi se souvenir que la facturation des
consultations ou des médicaments donne lieu à un envoi
d’informations parfois très détaillées (par exemple : test de
grossesse). Les parents préfèrent souvent être informés
directement par leur enfant ou par le médecin au moment
de la consultation. Ils sont d’ailleurs d’un soutien utile pour
leurs enfants en favorisant l’observance thérapeutique, la
continuité des soins et les comportements bénéfiques pour
la santé.
Vignette clinique 2 : Marie, quatorze ans,
onze mois
Marie est amenée par ambulance samedi à 23 heures 30
aux urgences, en raison d’une crise clastique à domicile
suite à une rentrée tardive. C’est la troisième fois que
Marie vient aux urgences dans un contexte similaire. Il y
a deux mois, une hospitalisation de quelques jours a
été nécessaire, un appui éducatif et un suivi psychiatrique ambulatoire organisés. Lors de l’entretien, Marie
est calme et vous semble triste. Elle pleure lorsqu’elle
évoque le décès de sa grand-mère, il y a cinq mois, et dit
qu’elle serait mieux avec elle ; elle nie cependant toute
idée suicidaire. Elle a vu son «psy» deux fois puis a arrêté («n’avait rien à lui dire»). Lorsque sa mère arrive aux
urgences, vous apprenez que Marie a cassé une porte à
domicile et qu’elle a menacé son père avec un couteau.
Marie ne va plus à l’école depuis quinze jours et rentre
tard sans prévenir ses parents. Ceux-ci s’inquiètent de
comportements sexuels à risque, suspectent une con-
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sommation de cannabis, et ne savent plus quoi faire.
Marie banalise les propos de sa mère ; elle veut rentrer à
la maison pour «s’expliquer» avec son père, elle affirme
savoir ce dont elle a besoin et répète que «ses parents
s’inquiètent pour rien, que ce qu’elle fait de son corps
ne les regarde pas». Lorsque vous proposez une hospitalisation, la mère se montre soulagée. Quant à Marie, elle
refuse, dit qu’il n’y a pas de problème, qu’elle n’est pas
déprimée, et que «les parents doivent être hospitalisés».
Vous hospitalisez Marie qui doit être accompagnée par
la sécurité de l’hôpital dans l’unité de soins.
Le médecin a posé le diagnostic d’état dépressif avec
idées de mort et opposition dans un contexte de deuil, de
conduites de mises en danger, de conflits familiaux majeurs
et rupture scolaire. Il a proposé une hospitalisation pour
explorer le probable état dépressif de Marie, mieux comprendre les enjeux familiaux, mettre en place un traitement
et organiser une reprise scolaire. Marie, niant tout problème
pouvant être lié à elle et projetant sur ses parents les difficultés, n’apprécie pas correctement sa situation. Elle veut
rentrer à domicile, sans donner les raisons de son choix, et
n’évalue pas les conséquences de ce choix pour elle et sa
famille. Même si la solution de Marie est cohérente avec sa
propre représentation des difficultés, elle ne correspond
pas à la situation réelle. Le médecin considère qu’elle n’est
pas capable de discernement et s’appuie sur le consentement du représentant légal (mère) pour l’hospitalisation.
Vignette clinique 3 : Léa, seize ans, huit mois
Léa consulte pour des douleurs abdominales d’apparition récente. Elle est en deuxième année du collège et
a de bons résultats scolaires. Elle entretient depuis sept
mois une relation amoureuse avec un adolescent de son
âge. Elle vous avait déjà consulté il y a quatre mois pour
une contraception. Ses parents connaissent le «petit copain», mais ne savent pas que Léa a récemment eu des
rapports sexuels avec lui. Après l’examen clinique, vous
proposez à Léa des examens sanguins et urinaires, dont
elle comprend parfaitement la nécessité. Un ultrason
abdominal met en évidence une masse abdominale et
l’indication d’une laparoscopie exploratrice est posée. A
cette annonce, Léa se met dans un état de panique et
refuse que ses parents soient avertis, car elle craint
qu’ils ne découvrent ses relations sexuelles. Malgré plusieurs explications et la proposition du médecin de ne
parler que des douleurs abdominales, Léa persiste dans
son refus et ne veut plus entendre parler de cette masse.
Léa avait la capacité de discernement pour consulter
seule, demander une contraception puis donner son accord
à la réalisation d’examens complémentaires simples. Concernant l’intervention chirurgicale, Léa perd sa faculté habituelle de raisonnement, ne semble pas comprendre les
enjeux et se met en danger en ignorant le problème.12 Le
médecin, doutant de sa capacité de discernement, fait appel
à un psychiatre, car un état clinique à un moment donné
(par exemple : état d’angoisse, état dépressif, état de stress
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post-traumatique) peut altérer la capacité de discernement,
ce qui est le cas ici. Le médecin doit alors avertir les représentants légaux de Léa. Au cas où les parents refuseraient
l’intervention, un recours à l’autorité tutélaire serait envisageable.
Par ailleurs, une intervention chirurgicale est un acte médical complexe qui comporte un certain nombre de risques
et de coûts et nécessite l’implication des représentants
légaux.7
conclusion
L’évaluation de la capacité de discernement concerne
chaque proposition faite par le médecin à l’adolescent. Elle
doit être répétée à plusieurs moments de la prise en charge,
et documentée. En cas de doute, il convient de prendre du
temps et de recourir à l’aide de collègues. Il est important
d’inclure les parents dans la prise en charge chaque fois
que c’est possible.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Remerciements
Les auteurs remercient leurs collègues du «Programme transversal
HUG sur les violences domestiques/adolescence» et S. Hurst pour
leur participation à cette réflexion.
Implications pratiques
> L’évaluation de la capacité de discernement doit se faire lors
de chaque proposition faite par le médecin à un adolescent.
Elle permet de faciliter la prise en charge médicale des adolescents, et d’inclure autant que possible les parents dans le
processus décisionnel
> La documentation de l’évaluation de la capacité de discernement est primordiale
Adresse
Dr Madeleine Mirabaud
Groupe de protection de l’enfant
Service de pédiatrie générale
Département de l’enfant et de l’adolescent
Dr Rémy Barbe
Unité d’hospitalisation
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Département de l’enfant et de l’adolescent
Dr Françoise Narring
Unité santé jeunes
Département de l’enfant et de l’adolescent et
Département de médecine communautaire,
de premier recours et des urgences
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Bibliographie
1 Ducor P. Refus de traitement, refus d’hospitalisation:quefaire?RevMedSuisse2010;6:37-8.
2 * Hurst S. Capacité de discernement. Rev Med
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4 Sessums L, Zembrzuska H, Jackson J. Does this patient have medical decision-making capacity? JAMA
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5 ATF 134 II 235.
6 ** Rutishauser C. Contradiction entre relation
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7 Muzny P. L’autonomie du patient mineur, entre
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Tribunal fédéral du 2 avril 2008. Bull Med Suisses
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l’enfant et l’adolescent. Arch Pediatr 2010;17(Suppl. 1):
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9 Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. The Mac
CAT-T : A clinical tool to assess patients’ capacities to
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Confidential health care for adolescents : Reconciling
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Treating teens : Considerations when adolescents want
to use complementary and alternative medicine. Pediatrics 2011;128(Suppl. 4):S161-6.
* à lire
** à lire absolument
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