Formulaire de consentement Nom de l’investigation ou du traitement :

Annexe 4
Identité du patient
Formulaire de consentement
Nom de l’investigation ou du traitement :
Suite à l’entretien d’information que j’ai eu et aux réponses qui ont
été apportées à mes questions, j’accepte, après réflexion,
l’intervention et/ou le traitement qui m’a été proposé.
J’ai pris note que je peux changer d’avis à n’importe quel moment,
même après avoir signé ce document.
Matériel d’information reçu :
Entretien d’information
brochure/feuille d’information
Video
Autre
F
F (titre) _____________________________________
F
_____________________________________
F
______________________________________
Signature du patient capable de discernement (mineur/majeur):
___________________________
Date :______________________
Nom du représentant légal (caractères d’imprimerie)1: _________________________
Signature : _________________________
Date : ________________________
Nom du témoin (caractères d’imprimerie)2: _____________________________
Signature : _________________________
Date : ________________________
A conserver dans le dossier du patient
1
2
Pour les patients incapables de discernement (majeurs ou mineurs)
Pour les patients capables de discernement mais physiquement incapable de signer le formulaire
DM/DSI/SG/pc/janvier 2004
infopat-consentement-3