SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE
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1. SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DIGESTIVE GENERALITES SUR LA SURVEILLANCE D’UN PATIENT AYANT SUBI UNE INTERVENTION CHIRURGICALE 1. Préparation de la chambre avant le retour du bloc du patient 2. Accueil du patient et soins infirmiers 3. Surveillance générale en post opératoire: Surveillance de l’ appareillage : • • • • • • La perfusion (débit, locale, VVP, KTC, PAC). La sonde naso-gastrique. La sonde vésicale. La sonde à oxygène. La cicatrice. Les pansements de drain biliaire. • La douleur. 1 2 4 Surveillance liée à la prévention des risques • • • • • • • • : Le risque hémorragique (lié à , signes cliniques, surveillance) Le risque infectieux. Le risque thrombo-embolique. Le risque cutané et la prévention des escarres. L’encombrement bronchique. Le bilan des entrées et des sorties. La prévention de l’ulcère La surveillance du transit Surveillance générale en post opératoire: les drainages • Quel est le but des drainages ? Accélerer la cicatrisation des plaies opératoires (drain abdominal) Créer une dérivation externe transitoire (drain biliaire) Permettre à une fistule de s’évacuer jusqu’à tarissement Evacuer une collection en post opératoire (drain de collection) • 3 Surveillance générale en post opératoire: les drainages 4 Surveillance générale en post opératoire: les drainages • Quels sont les différents types de drainage existants? Les drains abdominaux La sonde de Pezzer Les drains de collection Les lames Les Mickulicz Les redons Les drains transcystiques Les drains de Kehr Les drains de Cook • La surveillance infirmière générale: Le volume de liquide produit= La quantité L’aspect des sécrétions= La qualité La fixation du drain et le pansement Le changement de la poche Pansement, mobilisation, ablation, compensation 5 6 1 2 LE CANCER DE L’ESTOMAC: LA GASTRECTOMIE 2 LE CANCER DE L’ESTOMAC: LA GASTRECTOMIE 21 La conduite a tenir: 22 La préparation spécifique à l’intervention Bilan d’extension à la recherche de métastases 23 Schémas des gastrectomies partielles et totales Préparation du bloc opératoire 24 Dépistage et prévention des complications Les traitements annexes 7 2 LE CANCER DE L’ESTOMAC: LA GASTRECTOMIE 2 LE CANCER DE L’ESTOMAC: LA GASTRECTOMIE 24 Dépistage et prévention des complications: La surveillance: cf schéma retour de bloc • • • • • • • • 8 24 Dépistage et prévention des complications: Le dépistage des complications immédiates Les constantes La sonde naso gastrique: retirée à J7 après clampage et radio La sonde vésicale La perfusion: KTC pour débuter l’alimentation parentérale La douleur: EVA et PCA La cicatrice Le poids Bilan des entrées et des sorties • La réalimentation • Pose de redon parfois • La présence de fistules digestives au niveau des sutures • L’infection liée aux différentes portes d’entrée • L’hémorragie liée à un surdosage d’anticoagulant ou à un lâchage de sutures. 9 2 LE CANCER DE L’ESTOMAC: LA GASTRECTOMIE 10 2 LE CANCER DE L’ESTOMAC: LA GASTRECTOMIE 24 Dépistage et prévention des complications: 25 Sortie: éducation, diététique, surveillance et examens Le dépistage des complications à distance: • • • • • • • Les mesures diététiques L’amaigrissement Les diarrhées Le dumping syndrome L’hypoglycémie tardive Le syndrôme du petit estomac L’éventration • La surveillance • Pronostic et survie 11 12 2 3 LE CANCER DU PANCREAS 3 LE CANCER DU PANCREAS 31 généralités: 31 généralités diagnostic tardif 32 signes, diagnostic et CAT 33 la DPC: cancer grave (survie quasi nulle à 5 ans) 331 schéma opératoire 332 schéma de retour de bloc 333 surveillance post opératoire 334 surveillance spécifique des drains 335 dépistage des complications 34 la sortie et le suivi deux types de cancer : tête et queue du pancréas pas de facteur de risque évident (antécédents familiaux, pancréatite chronique) 13 3 LE CANCER DU PANCREAS 3 LE CANCER DU PANCREAS 33 la DPC: 32 signes, diagnostic et CAT 331 schéma opératoire Les signes cliniques: amaigrissement, asthénie, nausées et vomissements, douleur et ictère suivant la localisation 332 schéma de retour de bloc signes biologiques: augmentation des marqueurs tumoraux, perturbation du bilan hépatique, des enzymes pancréatiques, de la glycémie Le diagnostic: scanner, échographie, CPRE CAT: - bilan d’extension (métastases) - préparation du bloc opératoire 15 16 335 dépistage des complications 334 surveillance spécifique des drains Les complications immédiates: Il y a deux types de drain: le drain abdominal et la sonde de Nélaton. Le drain abdominal 333 surveillance post opératoire - surveillance des désordres électrolytiques - sonde nasogastrique (protège l’anastomose gastrojéjunale) - perfusion/ KTC / PAC (voie centrale/alimentation) - douleur (intervention très douloureuse) - bilan des entrées et des sorties - surveillance de la cicatrice - surveillance des constantes - surveillance du transit -surveillance spécifique des drains 3 LE CANCER DU PANCREAS 3 LE CANCER DU PANCREAS La sonde de Nélaton 14 protéger l’anastomose pancréatico-jéjunale enlevée par les chirurgiens aspect des sécrétions recherche d’amylase / lipase pansement tous les trois jours opacification à J7 pour contrôler les anastomoses. - La fistule pancréatique, digestive ou biliaire liée à une désunion de l’anastomose - L’infection liée aux différentes portes d’entrée - L’hémorragie liée aux différentes anastomoses cf l’hépatectomie bactériologie et recherche de bilirubine pansememts tous les trois jours - Les problèmes psychologiques liés à la durée des traitements et de l’hospitalisation et au pronostic. 17 18 3 3 LE CANCER DU PANCREAS 3 LE CANCER DU PANCREAS 335 dépistage des complications 34 la sortie et le suivi: Les complications à distance: les mesures diététiques : alimentation fractionnée, pauvre en graisses, pauvre en sucre - Le diabète - L’insuffisance pancréatique externe (Créon) La surveillance et les examens - L’ulcère anastomotique - scanner abdominal un mois après l’intervention, associé à un bilan biologique - consultation avec le chirurgien - L’éventration (rare) Survie globale à 5 ans quasi nulle, récidive importante (> 80 %) 19 20 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 41 signes, examens 41 signes, examens 42 les traitements non chirurgicaux Les signes cliniques: - Douleur de l’hypocondre droit - Altération de l’état général (amaigrissement, asthénie) - Décompensation d’une cirrhose - Hémorragie digestive possible 43 le traitement chirurgical: l’hépatectomie 431 préparation spécifique de l’intervention 432 schéma opératoire 433 schéma de retour de bloc 434 surveillance post opératoire 435 dépistage des complications Les signes biologiques: - Augmentation des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19.9,CA125 - Perturbation du bilan hépatique (ASAT ALAT GAMMA GT BILIRUBINE 44 la sortie et le suivi 21 22 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 42 Les traitements non chirurgicaux 41 signes, examens Radiofréquence, cryothérapie, alcoolisation (en HDJ) Les examens complémentaires: - L’échographie hépatique - Scanner abdominal avec injection - IRM si besoin - PBH La chimiolipiodol (en hospitalisation) La chimioembolisation (en hospitalisation) 23 24 4 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 43 Les traitements chirurgicaux 43 Les traitements chirurgicaux Préparation spécifique de l’intervention (vert d’indocyanine) Schémas opératoires Schéma de retour de bloc Surveillance du drain abdominal: - Les buts - Les soins spécifiques - Le déroulé :Première mobilisation à J3 / J4 sur PM et suivantes; puis ablation du drain sur PM. - En quoi consiste la mobilisation d’un drain ? - Comment se déroule l’ablation du drain ? - Quelles peuvent être les complications ? 431 Surveillance post opératoire Sonde à oxygène Sonde naso gastrique pendant deux à trois jours Cicatrice et les orifices de drain Surveillance perfusion et KTC Surveillance de la douleur Surveillance des constantes et de la glycémie Bilan des entrées et sorties (ascite) Surveillance du transit surveillance biologique Surveillance du drain abdominal Fuite d’ascite (insuffisance hépatique vers J2/ J3) Fuite de bile (si fistule biliare Collection Hémorragie interne La chute du drain 25 26 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 43 Les traitements chirurgicaux 43 Les traitements chirurgicaux 432 Le dépistage des complications 432 Le dépistage des complications Les complications immédiates: Les complications à distance: L’infection liée à l’intervention, aux différentes portes d’entrée (risque d’abcès de paroi, de collection péri hépatique) L’hématome intra hépatique L’hémorragie liée à un lâchage des sutures et majoré par une insuffisance hépatique Les complications thrombo embolliques L’insuffisance hépato cellulaire (présence d’ascite, encéphalopathie) Les complications du décubitus L’apparition de fistule biliaire externe L’éventration, le lâchage des sutures Réaction pleurale droite (épanchement réactionnel 27 4 LE CANCER DU FOIE ET L’HEPATECTOMIE 28 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 51 La lithiase biliaire 511 La lithiase intravésiculaire 512 La lithiase dans les voies biliaires 44 La sortie et le suivi Sortie vers J10 Vert d’indocyanine à J14 et scanner volumétrique Scanner abdominal volumétrique un mois après l’intervention, Bilan biologique et rendez vous avec le chirurgien 52 les cancers des voies biliaires Chimiothérapie complémentaire éventuelle 29 30 5 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 51 La lithiase biliaire 51 La lithiase biliaire Lithiase biliaire ( crise de colique hépatique) 511 La lithiase intra vésiculaire La cholécystite aigüe (infection de la VB dûe au blocage de l’évacuation) L’angiocholite (infection des voies biliaires dûe à la migration du calcul Les signes : Colique hépatique, cholécystite aigüe Hyperleucocitose, augmentation de la bilirubine La pancréatite aigüe (migration du calcul dans le bas cholédoque ou l’ampoule de Vater) Les examens complémentaires (échographie, bilan sanguin) La péritonite (secondaire à la cholécystite) Les traitements: médicamenteux (dissolvants biliaires) lithotritie extra corporelle le traitement chirurgical Abcès Périvésiculaire Fistules ( perforation de la vésicule biliaire). 31 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 32 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 51 La lithiase biliaire 51 La lithiase biliaire 511 La lithiase intra vésiculaire 512 La lithiase située dans les voies biliaires Le traitement chirugical: la cholécystectomie Les signes : • Colique hépatique, cholécystite aigüe, grosse vésicule, crise d’angiocholite • Hyperleucocitose, augmentation de la bilirubine, augmentation des phosphatases alcalines…suivant localisation par laparotomie ou coelioscopie avantages de la coelioscopie La préparation pré opératoire Les soins infirmiers en post opératoires Les examens complémentaires (scanner en plus) Intervention sans conséquence sur le processus de la digestion. Les traitements 33 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 34 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 51 La lithiase biliaire 51 La lithiase biliaire 512 La lithiase située dans les voies biliaires 512 La lithiase située dans les voies biliaires Les traitements pour un calcul situé dans la VBP : • Antibiothérapie pré-opératoire IV • Cholédocotomie et pose d’un drain de Kehr en T ou d’un drain transcystique = drainage biliaire externe • Opacification du cholédoque en post opératoire Surveillance du drain transcystique : • Surveillance quotidienne • Soins spécifiques: La surveillance: Surveillance et soins généraux des drains biliaires Surveillance du drain transcystique 35 Pansement tous les trois jours Rinçage du drain sur PM Clampage du drain sur PM Ablation par les chirurgiens 36 6 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 51 La lithiase biliaire 51 La lithiase biliaire 512 La lithiase située dans les voies biliaires 512 La lithiase située dans les voies biliaires Surveillance post opératoire: Reprise alimentaire progressive Surveillance des drains et des compensations Dosage d’amylase / lipase par rapport au risque de pancréatite réactionnelle Pansements tous les trois jours Douleur: Perfalgan et morphine S/C Surveillance du drain de Kehr J10 contrôle radiologique par le drain pour vérifier la perméabilité de la VBP et l’absence de lithiase résiduelle En l’absence d’obstacle: ablation des drains Dépistage des complications: Risque principal: Fuite biliaire liée aux anastomoses. La sphinctérectomie endoscopique Cholépéritoine, infection, complications post clampage Antibiothérapie pré, per et post opératoire 37 38 6 LE CANCER COLO RECTAL 5 LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 52 Les cancers des voies biliaires Rappels: Les signes de découverte: cliniques et biologiques Les examens complémentaires Cancer le plus fréquent Facteurs génétiques Les facteurs favorisants Les facteurs protecteurs Les signes Les traitements: - curatifs: Résections chirugicales (pour les tumeurs localisées) - palliatifs: résection biliaire avec dérivation biliodigestive Drainage biliaire interne Drainage biliaire externe Traitement per os Troubles du transit Sang dans les selles L’anémie Biologiques Le diagnostic Le toucher rectal La colonoscopie Conseils à donner à un patient sortant avec un drain biliaire externe ou interne/ externe. 39 6 LE CANCER COLO RECTAL 40 6 LE CANCER COLO RECTAL Les traitements 61 préparation pré opératoire Bilan standard La radiothérapie La chimiothérapie Les traitements chirugicaux La préparation colique: - Vider le colon - Réduire les abcès post opératoires La prévention La préparation psychologique +++: Stomie à vie L’hémoculte 41 42 7 6 LE CANCER COLO RECTAL 6 LE CANCER COLO RECTAL 62 Les soins post opératoires • La stomie rosée • La douleur la baguette (retirée à J10) pas de signe de nécrose pas d’invagination pas d’écoulement de pus ou de sang aspect cutané reprise transit changement de la poche . La cicatrice antalgiques PCA .Surveillance des drainages (drain ou redon) • Et perfusion, SNG, réalimentation… rougeur abcès désunion 43 44 6 LE CANCER COLO RECTAL • 63 Les complications Infectieuses L’abcès de paroi (antibiothérapie systématique) Risque de désunion de paroi Liées à la stomie Invagination, nécrose, œdème, inflammation locale… Hémorragiques Et à distance: risque d’occlusion perturbation psychologique récidives 45 8
