Plaies iatrogènes des voies biliaires au cours des cholécystectomies

Plaies iatrogènes des voies biliaires au cours
des cholécystectomies
B.DAIF , A. FADIL, FZ.BENSARDI, K.ELHATTABI, R.LEFRIYEKH, A.KHAIZ,
Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

INTRODUCTION ET OBJECTIFS :
Les traumatismes des voies biliaires constituent une complication redoutable de la chirurgie biliaire.
Ils sont définis par un traumatisme involontaire des voies biliaires provoqué par toute chirurgie qu’elle soit par
laparotomie ou par laparoscopie.
Leur fréquence est en nette augmentation du fait du développement de la coeliochirurgie mais aussi du
manque d’expérience du chirurgien lors des cholécystectomies à ciel ouvert.
Ces traumatismes peuvent être traités aisément s’ils sont reconnus et diagnostiqués En per-opératoire; alors
qu'ils peuvent poser des problèmes de diagnostic et surtout de prise en charge thérapeutique quand ils ne sont
pas reconnus en per-operatoire.
La cholangiographie par imagerie par résonance magnétique est l’examen de choix pour poser le diagnostic et
pour guider la conduite thérapeutique.
L’opacification biliaire par voie endoscopique garde sa place puisqu’ elle permet à la fois d’identifier le type du
traumatisme et de réaliser un geste thérapeutique.
En l’absence de réparation chirurgicale, l’évolution peut être désastreuse mettant en jeu le pronostic vital.
D’où l’intérêt d’une réparation des voies biliaires pouvant aller de la simple reconstruction quand la
lésion est distale jusqu’ aux anastomoses intra-hépatiques si la lésion est proximale.
Le suivi des patients opérés est primordial, afin d’évaluer les résultats de la réparation des lésions
biliaires.
La prévention d’une telle complication requiert une bonne connaissance de l’anatomie des voies biliaires,
des mécanismes des lésions, ainsi qu’un chirurgien expérimenté dans la chirurgie hépatobiliaire.

OBSERATIONS
Observation n°1: (2eme main):
C’est un patient agé de 57 ans, sans antecedant
pathologques particuliers operé 20 jours avant son
admission pour lithiase vesiculaire sous
coelioscopie dans une clinique privé, et qui a
presenté juste aprés l’intervention des douleurs
abdominales de l’hypocondre droit d’aggravation
progressive , et admis au service des urgences
chirurgicales viscerales dans un tableau de
peritonite. Le patient a été operé en urgence et
l’exploration a objectivé une peritonite biliaire avec
une perforation punctiforme du choledoque a 1 cm
aprés l’abouchement du cystique. Le patient a
benificié d’une fixation d’un drain de kehr au
niveau de la perforation avec la réalisation d’une
toilette péritonéale et un drainage de la cavité
peritoniale.
Les suite post operatoires etaient simples avec une
bonne evolution clinique et biologique . La
cholangiographie post opératoire fait une emaine
post operatoire a travers le drain de kehr montre
une bonne opacification des voies biliaires avec
absence d’extravasation de produit de contrast.
Observation n°2: (2eme main):
C’est une patiente agée de 46 ans, sans
antecedant pathologques particuliers opérée
en mauritanie 15 jours avant son admission
pour lithiase vésiculaire sous laparotmie qui a
été jugé difficile vu l’obesité de la
patiente,occasionnant une section accidentelle
de la VBP au niveau de la convergence
decouverte en peroperatoire. Une canalisation
des deux canaux hepatiques par deux drain a
été realisé, puis la patiente a été envoyé au
service pour prise en charge specialisée.
Al’admission la patiente etait icterique, sa
temperature était normale, l’abdomen etait
souple.
VBP non vues a l’échographie ,
hyperleucocytose a 12.000/mm3, PAL à 455,
gamma GT à247 et BT à92.4.
Une chlangio-IRM a été realisé a 6 jours de
l’admission qui a objectivé une double stenose
interessant le canal hepatique commun et la
VBP avec dilatation d’amant.
La réparation chirurgicale a consisté en une
anastomose hépatico-jéjunale avec confection
d’une anse en Y.
L’évolution était favorable jusqu’a 6 mois de suivi

Observation n°3: (2eme main):
C’est une patiente agée de 38 ans, opérée en mauritanie pr
lithiase vésiculaire , admise 10 jours aprés dans notre service
dans un tableau de peritonite , l’exploration chirurgicale a
objectiver une peritonite biliare avec section totale de la VBP
au niveau de la convergence. La patiente a benéficier d’un
drainage externe par canalisation des deux canaux
hepatiques droit et gauche par deux drain fin, et fermeture du
choledoque en bas .les suite operatoire etaisent simples avec
bonne evolution clinique (disparition de l’ictere)et
biologique.ce qui nous a pousser a penser a l’existance d’une
variation anatomique de la VBP (choledoque bifide) , la
patiente a été envoyer pour faire une Bili IRM , mais elle a été
perdu de vu.
Observation n°4: (2eme main):
C’est une patiente agée de 39 ans, opérée dans un hopital
regional pr lithiase vésiculaire avec section totale
accidentelle de la VBP a 1cm de la convergence,
decouverte en peroperatoire par le chirurgien. Ce dernier a
realisé une anastomose choledocienne immediate sur un
drain de kehr, avec un drainage sus et sous hépatique . La
patiente a été envoyer au service pour complement de
prise en charge.l’evolution aété marqué par l’essus de bile
a travers les orifice des drain pendant les premiers jours,
puis tarissment avec des drain qui donnaient de la bile de
quantité normale. Une cholangiographie a été realisée à
J20 qui a objectivé un bon passage duodénale, avec petite
extravasation du produit de contrast. la patiente a été
declarer sortante et convoquer dans 1 mois pour enlever
les drain de kehr aprés un autre controle
cholangiographique.
Figure1: Vue peropératoire chez le malade N°3
montrant le drainage des canaux hepatiques par deux
drains (kehr et un autre drain plis Figure 2: cholangiographie postopératoire a travers le
drain de kehr qui montré la présence d’un obstacle de
la VBP et l’absence d’opacification du cholédoque
Figure 3: classification des sténoses des voies biliaires (Bismuth)

CONCLUSION
• l’inflammation est le principal facteur de risque de lésion de la
voie biliaire. La réalisation d’une cholangiographie
peropératoire ne met pas à l’abri d’une lésion méconnue de la
voie biliaire. Le drainage biliaire pour les lésions détectées en
cours d’intervention diminue la morbidité associée et serait un
bon choix pour le chirurgien sans expérience hépatobiliaire. La
morbidité est plus élevée chez les patients avec découverte
tardive de la lésion biliaire.