Hémocultures positives

ARTICLE DE REVUE
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Aperçu des différents germes des hémocultures positives et des mesures à prendre
Hémocultures positives: interpré­
tation et prise en charge initiale
Michael Osthoff a , Nina Khanna a , Daniel Goldenberger b , Victor Wüscher c , Ursula Flückiger c
a
b
c
Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Universitätsspital Basel
Klinische Mikrobiologie, Universitätsspital Basel
Zentrum für Innere Medizin, Hirslanden Klinik Aarau
Chez l’adulte, les hémocultures font partie des examens diagnostiques les plus fréquents à l’hôpital. Elles sont déterminantes pour le diagnostic et la prise en charge
de nombreuses infections, et ce, même si le taux de résultat positif est faible avec
6–10% et que les contaminations sont fréquentes. L’annonce d’hémocultures positives requiert généralement une évaluation de la situation clinique et une décision
thérapeutique rapides.
Introduction
Lorsqu’un patient se présente aux urgences avec une
anamnèse de fièvre et/ou de frissons ou que les analyses
de laboratoires indiquent une leucocytose/leucopénie
avec une CRP (protéine C réactive) ou une procalcitonine élevée, on prélève généralement deux à trois paires
d’hémocultures. En fonction de l’évaluation clinique et
du foyer, le patient reçoit aux urgences une antibiothérapie empirique, souvent par un antibiotique à large
spectre, avant d’être transféré dans un autre service ou
envoyé en soins intensifs. L’annonce d’hémocultures
positives parvient aux médecins 24 à 48 heures plus
tard (parfois seulement après 4 à 7 jours en cas de germes
à croissance lente). Dès que le médecin en charge a reçu
l’information, celui-ci devrait se demander si l’hémoculture positive correspond à la maladie infectieuse
pour laquelle il traite le patient, ou bien s’il s’agit d’une
contamination et qu’il convient de revoir le diagnostic.
Par ailleurs, il convient d’évaluer si l’antibiothérapie
initiée doit être modifiée et s’il convient de passer d’un
antibiotique à large spectre à un antibiotique à spectre
Michael Osthoff
bien à des coques, bâtonnets Gram-négatifs ou levures.
plus étroit (streamlining). Si le patient n’a pas encore
L’identification précise comprenant un test de résistance
reçu de traitement antibiotique, il faudrait initier en
s’effectue 12 à 48 heures plus tard. Au sein de l’Hôpital
temps utile (dans les 2 à 3 heures au maximum) un trai-
universitaire de Bâle, le temps jusqu’à l’identification
tement antibiotique ou, dans le cas de levures, un
d’une hémoculture positive a pu être réduit à 2 heures
traitement antimycotique.
grâce à la désorption-ionisation laser assistée par ma-
Dès que les hémocultures s’avèrent positives, le labora-
trice couplée à la spectrométrie de masse à temps de
toire réalise une coloration de Gram de manière à ce
vol (MALDI-TOF MS), ce qui permet une adaptation plus
que la première notification que reçoivent les méde-
rapide du traitement antibiotique et, le cas échéant,
cins traitants spécifie aussi si les hémocultures sont
une recherche du foyer [1]. Dans cet article, nous souhai-
positives à des coques ou bâtonnets Gram-positifs ou
tons décrire les questions que doit se poser le médecin
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% de l’ensemble des hémocultures positives
Tableau 1: Indications pour le prélèvement d’hémocultures
en cas de suspicion d’infection (non exhaustif).
– Patients gravement malades: choc septique et sepsis
(sévère), patients en soins intensifs
– Diagnostics (suspectés): endocardite, fièvre d’origine
inconnue, arthrite septique, spondylodiscite, méningite
bactérienne, cholangite, infection du cathéter, pyéloné­
phrite (en prise en charge stationnaire ou lorsque le pré­
lèvement d’une culture urinaire n’est pas possible avant
l’adminis tration d’antibiotiques)
– Consommation de drogues par voie intraveineuse, immuno­
suppression, patients âgés (>65–70 ans), corps étranger
intravasculaire (pacemaker, valve cardiaque artificielle,
cathéter veineux central), particulièrement en cas de fièvre
et de suspicion d’infection pertinente ou de dégradation
inexpliquée de l’état général
– Patient fébrile de retour de pays tropicaux
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– Fièvre neutropénique
Figure 1: Répartition en pourcentage des isolats de l’ensemble des hémocultures
positives au sein de l’Hôpital universitaire de Bâle (2013; n = 1514).
traitant en cas d’hémocultures positives et en vue de
– Recherche ciblée de bactériémie supplémentaire en cas
de mise en évidence de staphylocoque doré ou de Candida
spp. à partir de biopsies tissulaires profondes avant le
début d’une antibiothérapie ciblée
– Frissons (à distinguer des légers tremblements)
– Hémocultures de suivi après 48–72 heures en cas
de bactériémie à staphylocoque doré et Candida spp.
ou en cas d’endocardite infectieuse
Quand réaliser des hémocultures?
l’identification des germes et l’antibiogramme, afin
que le patient bénéficie d’une prise en charge optimale.
Avec 6 à 10%, le «taux de résultats positifs» des hémo-
Cet article ne remplace en aucun cas les avis des infec-
cultures est très faible et se voit encore réduit en raison
tiologues, qu’il convient de consulter en cas d’hémo-
d’un taux de contamination pouvant aller jusqu’à 40%
cultures positives. Par ailleurs, il n’est pas possible d’en-
[5, 6]. Au sein de l’Hôpital universitaire de Bâle, entre
trer en détail dans chaque tableau clinique infectieux
2008 et 2012, un total de 5965 des 88 886 hémocultures
et, en particulier, il n’est pas possible d’expliquer plus
prélevées étaient positives (6,7%). Les critères permet-
en détail le traitement antibiotique. L’objectif de cet
tant de prédire une bactériémie avec une grande pro-
article est de donner au médecin non formé en infec-
babilité font défaut. Ainsi, considérées séparément, ni
tiologie un aperçu des différents spectres bactériens
la fièvre, ni la leucocytose, ni une CRP élevée n’in-
des hémocultures positives chez l’adulte et de lui expli-
diquent une hémoculture positive avec une valeur pré-
quer les mesures à prendre par la suite. Cet article
dictive suffisamment élevée [7, 8]. Même les médecins
n’abordera pas le problème de l’utilité et de l’interpréta-
expérimentés sont incapables d’évaluer avec fiabilité
tion des hémocultures chez le nouveau-né et l’enfant.
la survenue d’une bactériémie [9, 10].
Chez quels patients une mise en hémoculture est-elle
Spectre de germes en cas d’hémoculture
positive
«bénéfique» (tab. 1)? Chez les patients immunodéprimés et les patients âgés, il convient de réaliser des hémocultures en cas de suspicion d’infection pertinente
En Europe comme en Amérique du Nord, les staphy-
(nécessitant une hospitalisation) ou de dégradation de
locoques dorés (Staphylococcus aureus), les staphylo-
l’état général d’étiologie inconnue, car ces groupes
coques à coagulase négative (SCN), Escherichia coli et
de patients présentent un risque élevé de bactériémies
autres entérobactéries représentent les germes les plus
et ne présentent pas toujours les signes cliniques clas-
fréquemment isolés dans les hémocultures [2, 3]. Cela
siques (fièvre, leucocytose, frissons, etc.) [11, 12]. En outre,
recoupe les données de l’Hôpital universitaire de Bâle
un prélèvement d’hémocultures doit obligatoirement
de l’année 2013 (fig. 1). Le taux de bactériémies polymi-
être réalisé avant toute prise d’antibiotiques chez les
crobiennes peut représenter jusqu’à 10% de l’ensemble
patients atteints de sepsis sévère ou de choc septique.
des bactériémies pertinentes [4].
Le taux d’hémocultures positives est proportionnel à
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la gravité de l’état du patient (<14% chez les patients
manière décisive la sensibilité des hémocultures. Pour
ambulatoires avec fièvre contre >50% en cas de choc
chaque millilitre de sang, la probabilité de découvrir
septique [8]). Le seul signe clinique relativement fiable
une bactériémie augmente de 2–3% [17, 18]. Deux hémo-
d’une bactériémie est la présence de forts frissons (à
cultures permettent généralement d’identifier avec
différencier des légers tremblements) [13]. D’autres in-
fiabilité jusqu’à 90% des bactériémies; ce taux est de
dications indépendantes du degré de la maladie sont la
plus de 95% avec trois hémocultures. Hormis la quan-
suspicion d’une endocardite et l’évaluation d’une fièvre
tité de sang, le type de germe en cause est décisif. Dans
d’origine inconnue (FOI), les patients consommant des
le cas d’une hémoculture (1 paire ou bien 1 × 2 flacons)
drogues par voie intraveineuse, les patients avec un
prélevée dans le cadre d’une étude, la probabilité de dé-
cathéter veineux central (CVC) ou un corps étranger
tecter un staphylocoque doré était déjà de 93% [2]; pour
endovasculaire (par ex. pacemaker, valve cardiaque ar-
trois hémocultures (3 paires ou 3 × 2 flacons), cette pro-
tificielle, etc.), la suspicion d’une infection en rapport
babilité était de 100%. En revanche, les Pseudomonas
avec la maladie, une détérioration inexpliquée de l’état
aeruginosa et Candida spp. ne peuvent être mises en
général ou encore une augmentation inexpliquée des
évidence dans une hémoculture que dans 60% des cas.
paramètres inflammatoires. En outre, en présence d’un
En contrepartie de la plus grande sensibilité obtenue par
foyer infectieux cliniquement pertinent (nécessitant
le prélèvement de plus de deux hémocultures, on re-
une hospitalisation), des hémocultures devraient être
trouve des coûts élevés, une limitation du confort/de la
prélevées (par ex. en cas de suspicion d’arthrite septique,
sécurité du patient ainsi qu’une spécificité plus faible
de spondylodiscite, de cholangite ou de méningite bac-
en raison d’un taux de contamination plus élevé. Dans
térienne), en particulier si un traitement antibiotique
la mesure où la sensibilité gagnée par le prélèvement
par voie intraveineuse est prévu.
d’une troisième culture est faible (5%), le prélèvement
Pour tous les autres patients, la probabilité pré-test d’une
de deux hémocultures est considéré comme optimal.
hémoculture positive et ses conséquences doivent être
Les suspicions d’endocardite, les infections par Candida
prises en compte. La mise en évidence d’une fièvre
spp. ou d’autres organismes plus difficiles à cultiver
>38,3 °C ne doit en aucun cas entraîner le prélèvement
ainsi que la FOI représentent des scénarios dans les-
automatique d’hémocultures, car cela abaisse certaine-
quels le prélèvement de trois hémocultures nous paraît
ment encore le taux d’hémocultures positives déjà faible
judicieux. En outre, chez les patients disposant de CVC,
et engendre des dépenses inutiles. Par exemple, le taux
des hémocultures devraient être prélevées à partir de
d’hémocultures positives en cas de pneumonie acquise
chaque cathéter en plus d’un prélèvement périphérique
en ambulatoire chez des patients ne nécessitant pas de
[19] (voir également la partie sur les infections des ca-
prise en charge en soins intensifs est inférieur à 10%
théters). Une période d’incubation prolongée de plus
[14]. De plus, même une hémoculture positive n’a que
de 5 jours n’est plus nécessaire que dans des cas excep-
rarement une influence sur la prise en charge d’une
tionnels.
pneumonie, en tout cas dans les pays où les taux de ré-
Contrairement au volume, le prélèvement séparé d’hé-
sistance aux principaux agents pathogènes de la pneu-
mocultures sur une certaine période ne joue pour la
monie sont faibles [15]. Il en va de même pour l’érysipèle
sensibilité qu’un rôle secondaire. On distingue d’ordi-
non compliqué et la cellulite. Toutefois, des hémocul-
naire les bactériémies transitoires, intermittentes et
tures positives permettent généralement de procéder
continues [20]. Les interventions chirurgicales avec lé-
à une thérapie ciblée avec un spectre d’action souvent
sion de la peau/des muqueuses et les tissus non stériles
plus réduit ainsi que de localiser le foyer infectieux.
(biopsies, incisions/drainages d’abcès mais aussi brossage des dents) entraînent des bactériémies de courte
Combien d’hémocultures faut-il prélever?
durée, tandis que les infections intravasculaires (endocardite, infection du cathéter ou de la greffe, plus rare-
Une «hémoculture» est toujours composée de deux
ment au début d’une infection par le typhus ou la
flacons: le premier, aérobie; le second, anaérobie. Bien
brucellose) entraînent généralement des bactériémies
que l’incidence des bactériémies anaérobies ait baissé
continues. Autrefois, on considérait les infections au
au cours des dernières années, le prélèvement exclusif
niveau des organes (pyélonéphrite, pneumonie) ou les
de flacons d’hémoculture aérobie n’est pas conseillé.
abcès non drainés comme le prototype d’une bactérié-
Nous recommandons le prélèvement de deux flacons
mie intermittente. Une question fait cependant débat: la
d’hémoculture remplis de manière optimale avant le
bactériémie est-elle vraiment intermittente dans ces cas
début de l’antibiothérapie. Cette recommandation est
ou bien s’agit-il en réalité d’une bactériémie continue
basée sur les données d’une publication de 1996 [16] et
avec alternance d’épisodes de grande densité des germes
sur le fait que la quantité de sang cultivé influence de
dans le sang et d’épisodes de bactériémie low-level [21]?
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Le fait que le volume sanguin ait une influence bien plus
grande sur la sensibilité des hémocultures que le caractère séparé et décalé de leur prélèvement [22, 23] sug-
Hémocultures positives – démarche
à suivre après obtention de la coloration
de Gram
gère qu’il s’agit bien la plupart du temps de bactériémies pseudo-intermittentes.
Coques Gram-positifs
Habituellement, il est recommandé de réaliser un pré-
La coloration de Gram permet de distinguer les coques
lèvement de deux hémocultures à au moins 30 minutes
Gram-positifs en amas des coques en chaînettes, ce qui
d’intervalle (sites de prélèvement séparés). En cas de
permet de les identifier et d’optimiser le traitement
suspicion d’une endocardite chez des patients ayant
antibiotique.
reçu un traitement antibiotique préalable ou bien lors
Les coques Gram-positifs en amas sont généralement
de l’évaluation de FIO, il est recommandé de procéder à
des staphylocoques. On distingue les staphylocoques
un prélèvement sur 24 heures (par ex. en cas d’endo-
dorés des SCN (S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis,
cardite subaiguë: une hémoculture lors de l’entrée, une
etc.). Les coques Gram-positifs en chaînettes ou paires
après 2 heures et une après 6 heures, et si cela se justifie
(diplocoques) sont le plus souvent des streptocoques
cliniquement, à nouveau après 12 heures) (tab. 2). Chez
(par ex. S. pneumoniae) ou des entérocoques (E. faecalis
les patients gravement malades (choc septique), nous
ou E. faecium).
recommandons un prélèvement simultané de deux
En présence de coques Gram-positifs en amas, il est es-
à trois hémocultures sans intervalle, afin que le début
sentiel de différencier le staphylocoque doré des SCN.
d’une antibiothérapie ne soit pas retardé par un prélè-
En effet, en présence de staphylocoques dorés, une re-
vement en série de deux hémocultures et que la sensi-
cherche agressive du foyer (par ex. arthrite, endocardite,
bilité de cette approche soit comparable [3, 21, 24, 25].
spondylodiscite, etc.) et le cas échéant son traitement
En règle générale, la sensibilité des hémocultures baisse
s’avèrent nécessaires. Parallèlement, le spectre du trai-
considérablement après l’initiation d’un traitement an-
tement empirique généralement vaste peut être resserré
tibiotique [26, 27]. Toutefois, il est parfois judicieux de
avec une pénicilline (flucloxacilline) ou une céphalospo-
prélever des hémocultures, surtout si le patient est gra-
rine (céfazoline) efficace contre le staphylocoque doré
vement malade ou en cas de suspicion d’endocardite
(streamlining); il se peut également qu’il soit nécessaire
[28]. Néanmoins, si des hémocultures ont été prélevées
de mettre en place un traitement MRSA (traitement
avant le début du traitement, nous déconseillons de
des staphylocoques dorés résistant à la méticilline; van-
procéder à des prélèvements répétés dans les premières
comycine ou daptomycine) en cas d’épidémiologie cor-
72 heures comme c’est souvent le cas en présence de
respondante ou de facteurs de risque (tab. 3). En outre,
fièvre, car le bénéfice est moindre et le traitement est
la réalisation d’hémocultures de suivi [32] ainsi que la
rarement influencé [29]. En sont exclues les infections
consultation de l’avis des infectiologues sont recom-
par staphylocoque doré et Candida spp. ainsi que les in-
mandées [33]. A l’inverse, en cas de SCN, il s’agit le plus
fections de cathéter sans retrait de celui-ci, pour les-
souvent d’une contamination ou d’infections moins
quelles il est décisif pour la suite de la prise en charge
agressives (infections de cathéters, etc.). La mise en
de documenter les hémocultures négatives après 48 à
évidence de SCN chez les patients présentant un corps
72 heures [19, 30, 31].
étranger endovasculaire (en particulier valves cardiaques
artificielles) et la mise en évidence de S. lugdunensis
(germe du groupe des SCN ayant la même virulence
Tableau 2: Directives pour le prélèvement d’hémocultures.
– 2 × 2 flacons d’hémocultures à intervalle de 30 minutes
avant le début d’un traitement antibiotique en cas d’indication
correspondante (voir tab. 1), ou
– 2–3 × 2 flacons d’hémocultures simultanées chez les patients
gravement malades afin de ne pas retarder l’initiation
d’un traitement antibiotique, ou
que le staphylocoque doré) font office d’exceptions et
devraient, jusqu’à preuve du contraire, être considérées comme pertinentes.
Les coques Gram-positifs en chaînettes sont rarement
dus à une contamination. Souvent, une infection pertinente se cache derrière, par ex. par S. pyogenes ou S. agalactiae, par des streptocoques du groupe anginosus ou
– En présence de cathéter veineux central (CVC) ou de cathéter
à chambre implantable, prélèvement simultané d’une hémo­
culture à partir du CVC et d’une hémoculture périphérique.
bovis, d’autres espèces de streptocoques viridans (gé-
– Remplissage optimal des flacons d’hémoculture (10 ml).
mucite post-chimiothérapie), des entérocoques ou
– Prélèvement aseptisé afin d’éviter les contaminations.
– Indications pour >2 × 2 flacons d’hémocultures sur 24 heures
à intervalle de >2 heures: endocardite, fièvre d’origine incon­
nue, patient avec traitement antibiotique préalable, agents
pathogènes difficilement cultivables (Candida, Brucella, etc.).
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néralement dans le cadre d’une endocardite ou d’une
des peptostreptocoques anaérobies (Finegoldia magna).
Tous ont en commun le fait qu’ils sont généralement
sensibles à la pénicilline. Ainsi, en cas de tableau clinique compatible (par ex. érysipèle en cas de S. pyogenes,
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Streptococcus
pneumoniae
Candida albicans
Infections abdominales,
Candida non­ albicans° infections du cathéter
Saccharomyces
cervisiae
Fluconazole
En cas de facteurs de risque
(soins intensifs, traitement préa­
lable par azolés): échinocandine
Type IV: ceftazidime, céfépim
Type I: ciprofloxacine,
le cas échéant méropénem
Type IV: ceftriaxone ou céfépime
Type I: ciprofloxacine, le cas échéant
méropénem
Type IV: ceftriaxone
Type I: vancomycine ou moxifloxacine
En fonction de l’identification
et de la résistance:
fluconazole ou échinocandine
Type IV: ceftriaxone
Type I: ciprofloxacine
Vancomycine
En fonction de la résistance,
pénicilline ou ceftriaxone ou
vancomycine
Pénicilline ou ceftriaxone ou
ciprofloxacine
Type I ou IV: méropénem,
TMP­SMX
Ampicilline (± gentamicine
ou TMP­SMX en cas de
méningite)
Amox./acide clav. ou pip./taz.,
Type IV: ceftriaxone + métronidazole
car infections polymicrobiennes Type I: ciprofloxacine + métroni­
fréquentes
dazole; le cas échéant méropénem
Pip./taz. ou ceftazidime
ou céfépim ou ciprofloxacine
ou méropénem
En fonction de la résistance
et du foyer: ceftriaxone,
amox./acide clav., ertapénem,
ciprofloxacine, etc.
Avis des infectiologues en cas d’endocardite
Contaminations rares (streptocoques
viridans)
Infection polymicrobienne possible
Répéter l’hémoculture si la contamination
n’est pas exclue ou bien en cas de corps
étranger intravasculaire
Avis des infectiologues, recherche agressive
du foyer et débridement chirurgical,
échocardiogramme transthoracique,
hémocultures de suivi
Commentaire
Avis des infectiologues
Contaminations le plus souvent, surtout
en cas d’hémocultures positives isolées
Avis des infectiologues
Patients à risque: femmes enceintes,
personnes immunodéprimées
Résistant aux céphalosporines
Infections polymicrobiennes fréquentes
Avis des infectiologues
Recherche du foyer
Avis des infectiologues
Drainage de l’abcès, ablation du cathéter
Type I ou IV: vancomycine,
Avis des infectiologues
(+ gentamicine en cas d’endocardite), Résistant aux céphalosporines
daptomycine
Type IV: céfazoline
Type I: vancomycine
Type IV: céfazoline (si sensible)
Type I: vancomycine ou daptomycine
Type IV: céfazoline
Type I: vancomycine, daptomycine
ou linézolide
Alternatives en cas d’allergie
à la pénicilline
Les antibiotiques présentés dans le tableau sont des recommandations pour un traitement intraveineux. La posologie et la durée du traitement dépendent entre autres de la fonction rénale, de la fonction hépatique, et du foyer. Les dosages
suivants peuvent servir d’indication en cas de fonction rénale normale (taux de filtration glomérulaire >60 ml/min): Pénicilline G 4 × 5 millions d’unités; amoxicilline 4 × 2 g (6 × 2 g en cas d’endocardite); flucloxacilline 4 × 2 g (6 × 2 g en cas
d’endocardite); amox./acide clav. 3 × 2,2 g; pip./taz. 3 × 4,5 g; céfazoline 3 × 2 g; ceftriaxone 1 × 2 g (2 × 2 g en cas de méningite), ceftazidime 3 × 2 g; céfépim 3 × 1 g (3 × 2 g en présence de P. aeruginosa et d’infections sévères); ertapénem
1 × 1 g; méropénem 3 × 1 g (3 × 2 g en présence de P. aeruginosa et d’infections sévères); imipénem 4 × 500 mg; daptomycine 6 mg/kg PC (le cas échéant 8–10 mg/kg PC en cas d’infection potentiellement mortelle ou de mise en évidence
de staphylocopque doré ou de E. faecium); vancomycine dosage standard 2 × 1 g, en cas d’infection sévère ou de MRSA, dose de charge de 25 mg/kg PC (max. 2,5 g), puis 2 × 15 mg/kg PC; linézolide 2 × 600 mg; ciprofloxacine 2–3 × 400 mg;
moxifloxacine 1 × 400 mg; TMP­SMX: 2–3 × 5 mg/kg PC Composant du triméthoprime; métronidazole 3 × 500 mg; fluconazole 800 mg en dose de charge, puis 1 × 400 mg.
* Infections associées à un corps étranger: endocardite sur valve artificielle, infections de cathéter et de cathéter à chambre implantable, infections de pacemaker, infection de prothèse
° Candida non­albicans: C. glabrata, C. paraspilosis, C. tropicalis, C. krusei
Abréviations: Amox./acide clav. = amoxicilline/acide clavulanique; pip./taz. = pipéracilline/tazobactam; TMP­SMX = triméthoprime­sulfaméthoxazole; SCN = staphylocoques à coagulase négative; PC = poids corporel.
Levures
Ceftriaxone
Amox./acide clav. en cas de
suspicion d’infection
Contamination vs infec­
tions associées à un corps
étranger*
Propionibacterium
acnes, Coryne­
bacterium spp.
Amox./acide clav.
Pip./taz. ou
céfépime
Amox./acide clav. ou ceftriaxone;
pip./taz.
En cas de facteurs de risque de
ESBL: ertapénem ou méropénem
Gastro­entérite, méningite, Amox./acide clav.
chorioamniotite
Méningite, sepsis, arthrite
Vancomycine; daptomycine;
linézolide
Amoxicilline (+ gentamicine
en cas d’endocardite); amox./
acide clav. ou pip./taz. en cas
d’infection polymicrobienne
Pénicilline (± gentamicine
en cas d’endocardite)
Amox./acide clav. en cas
d’infection polymicrobienne
Si sensible, flucloxacilline,
sinon vancomycine ou
daptomycine
Flucloxacilline;
en cas de SARM vancomycine
ou daptomycine
Traitement ciblé
Amox./acide clav. ou
Pénicilline
ceftriaxone ± vancomycine en cas
de méningite
Vancomycine ou daptomycine,
car >90% résistants aux anti­
biotiques bêta­lactames
Listeria
monocytogenes
Diplocoques
Neisseria
Gram­négatifs meningitidis
Bâtonnets
Gram­positifs
Pneumonie, cathéter,
mucosite, urosepsis
Milieu ambulatoire:
urosepsis, cholangite,
diverticulite, entérite
Milieu hospitalier:
pneumonie, cathéter, péri­
tonite, infection des plaies
Pneumonie, méningite,
bactériémie primaire, etc.
Anaérobies (groupe
Infections abdominales
des Bacteroides
Syndrome de Lemierre
fragilis, fusobactéries)
Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacte­
Bâtonnets
Gram­négatifs riaceae
Diplocoques
Gram­positifs
Cathéter, mucosite, péri­
tonite tertiaire
Amox./acide clav.
ou pip./taz. ou imipénem
Endocardite, urosepsis,
cholangite,
bactériémie primaire
Enterococcus
faecalis
Enterococcus
faecium
Amox./acide clav.
Erysipèle/cellulite, endo­
cardite, cholangite,
abcès (cérébral, intra­
abdominal)
Amox./acide clav., le cas échéant
vancomycine chez les patients en
cours de traitement antibiotique
Amox./acide clav.
Traitement empirique
Streptocoques
Contamination vs infec­
tions associées à un corps
étranger*
SCN
Coques
Gram­positifs
en chaînettes
Endocardite, cathéter,
pneumonie, arthrite,
spondylodiscite, cellulite,
etc.
Staphylocoque doré
Coques
Gram­positifs
en amas
Foyer possible
Germe possible
Résultat
Tableau 3: Démarche à suivre en cas d’hémoculture positive, en fonction des résultats de la coloration de Gram.
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endocardite en cas de streptocoques viridans, le cas
teurs de risque d’agents pathogènes résistants tels que
échéant en combinaison avec un aminoside indépen-
P. aeruginosa ou encore des bactéries productrices de
damment de la concentration minimale inhibitrice de
ESBL (bêta-lactamases à spectre étendu) ou de carbapé-
pénicilline), le passage d’un antibiotique à large spectre
némases sont présents (tab. 3).
à la pénicilline ou à la céphalosporine (par ex. cef-
Une croissance dans les deux flacons ou une croissance
triaxone) est possible, sauf si une infection polymicro-
plus rapide dans le flacon anaérobie indique générale-
bienne (par ex. cholangite, abcès hépatique, etc.) est sus-
ment l’absence de bactériémie par P. aeruginosa (valeur
pectée. Les entérocoques, pour lesquels un traitement
prédictive négative de 97,2%) et d’autres bactéries non
antibiotique spécifique est nécessaire, constituent une
fermentantes, car celles-ci ne peuvent le plus souvent
exception (tab. 3).
(90% des cas) être cultivées que dans le flacon aérobie
Le troisième sous-groupe des coques Gram-positifs est
[35]. De même, les anaérobies strictement Gram-néga-
constitué des diplocoques Gram-positifs identifiés dans
tifs (par ex. Bacteroides fragilis) peuvent se distinguer
la coloration de Gram, qui indiquent la présence de
des entérobactéries anaérobies facultatives (comme
S. pneumoniae. D’après notre expérience, la différencia-
E. coli) dans le flacon anaérobie par leur croissance plus
tion des entérocoques par coloration de Gram peut par-
lente (time to positivity supérieur à 18 heures) [36]. En ce
fois s’avérer difficile (mise en évidence de chaînettes et/
qui concerne les autres agents pathogènes résistants, il
ou de diplocoques). Le diagnostic d’une infection inva-
est impératif de tenir compte des facteurs de risque lors
sive à pneumocoques peut cependant être posé avant
du choix de l’antibiotique. Parmi ces facteurs, on compte
l’identification microbiologique des hémocultures sur
l’âge, les séjours dans une région où l’incidence des bac-
la foi du tableau clinique compatible (pneumonie, mé-
téries Gram-négatives résistantes est élevée (retours
ningite) et de tests microbiologiques supplémentaires
de voyage et rapatriements inclus), les infections noso-
(analyse des expectorations, antigène du pneumocoque
comiales, un précédent séjour à l’hôpital (y compris
dans les urines). D’autre part, la situation en Suisse étant
en unité de soins intensifs), une colonisation connue,
propice aux résistances aux antibiotiques, l’antibio-
de précédents traitements antibiotiques (répétés) et un
thérapie à large spectre initiale devrait être restreinte
séjour en établissement de soins de longue durée [37].
à la pénicilline, car la poursuite d’une antibiothérapie à
En cas d’identification et de test de résistance, il est
large spectre n’apporte aucun avantage [34] alors qu’elle
nécessaire, au cas où la suspicion d’un agent pathogène
augmente potentiellement le risque de développer des
résistant ne s’est pas confirmée, de procéder à un
résistances ou infections à clostridium (tab. 3).
streamlining [38]. Cela comprend par exemple le passage
d’un antibiotique bêta-lactame à large spectre (ceftazi-
Bâtonnets Gram-négatifs
dime, céfépime, pipéracilline/tazobactam, carbapénème)
Après les coques Gram-positifs, les bâtonnets Gram-né-
à une céphalosporine de 3e génération (ceftriaxone),
gatifs occupent la seconde place des mises en évidence
amoxicilline/acide clavulanique ou ciprofloxacine, et
dans les hémocultures positives. Les principaux germes
l’arrêt d’un traitement de combinaison avec par ex. un
Gram-négatifs sont les suivants:
aminoside.
– Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp.,
parfois aussi Serratia marcescens, Proteus spp., Enterobacter spp. ou Morganella morganii)
– Bactéries non fermentantes: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
– Rarement Haemophilus influenzae, Salmonella spp.,
Campylobacter spp.
– Anaérobies tels que le groupe des Bacteroides fragilis
ou fusobactéries.
Infection ou contamination?
Les contaminations ne sont pas rares et réduisent la
spécificité des hémocultures. La littérature scientifique
fait état de taux de contamination pouvant aller jusqu’à
50% de l’ensemble des hémocultures positives (correspondant à jusqu’à 8% de l’ensemble des hémocultures
prélevées) [39]. Au sein de l’Hôpital universitaire de
Ils causent une multitude d’infections (en ambulatoire:
Bâle, une étude en cours a révélé que, sur un an, 20%
surtout des infections urinaires, entérites, diverticulites
de l’ensemble des hémocultures positives ont été éva-
et cholangites; en milieu hospitalier: surtout des pneu-
luées par l’équipe d’infectiologie comme contaminées.
monies, infections de plaies, abcès intra-abdominaux
Les conséquences d’hémocultures faussement posi-
et infections de cathéters).
tives ne doivent pas être sous-estimées. Elles sont
Alors que la mise en évidence de coques Gram-positifs
d’une part associées à des coûts supplémentaires qui
permet généralement un streamlining, pour les bâton-
ne sont pas engendrés par le seul laboratoire (env.
nets Gram-négatifs il convient de déterminer si le trai-
150 CHF pour l’identification et le test de résistance),
tement antibiotique choisi est suffisant et si des fac-
mais surtout par la nécessité de réaliser d’autres exa-
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mens (nouvelles hémocultures, recherche de foyer, etc.),
à un allongement du séjour hospitalier et des traite-
– Corynebacterium spp. (à l’exception de Corynebacterium jeikeium)
ments antibiotiques inutiles, et au remplacement des
– Bacillus spp. (à l’exception de Bacillus anthracis)
CVC (possible surcoût de plusieurs milliers de francs
– Propionibacterium acnes
suisses) [40, 41]. D’autre part, les hémocultures conta-
– Micrococcus spp.
minées provoquent l’incertitude des cliniciens, car il
est à première vue nécessaire d’envisager une réelle
Les germes suivants sont plus souvent associés à des
bactériémie. Une évaluation rapide du résultat positif
contaminations qu’à de réelles infections:
est nécessaire car, en cas de bactériémie, la durée avant
– Staphylocoques à coagulase négative
l’administration d’un antibiotique adéquat est posi-
– Clostridium perfringens
tivement corrélée à la mortalité [42].
– Streptocoques viridans (à l’exception de l’endocardite).
Comment éviter les contaminations?
La source de contamination la plus fréquente est la
Les contaminations sont le plus souvent dues à des SCN
peau du patient sur le site de prélèvement [43], une dés-
(70 à 80% des cas). Toutefois, ces derniers comptent
infection cutanée inadaptée en étant la cause princi-
également parmi les principaux agents pathogènes de
pale [44]. En outre, le prélèvement via un cathéter déjà
réelles bactériémies [4]; des directives d’interprétation
en place entraîne un plus grand taux de contamina-
sont donc nécessaires en cas de mise en évidence de
tion. Les mesures suivantes sont associées à un taux de
ceux-ci. Les arguments indiquant plutôt une contami-
contamination plus faible: la désinfection cutanée
nation sont la mise en évidence dans une seule hémo-
rigoureuse à l’aide de solutions alcooliques (sans retou-
culture [3, 53], la mise en évidence de différents SCN ou
cher la veine APRÈS la désinfection) [45], l’utilisation de
morphotypes avec différentes résistances [54] et une
gants stériles [46], le recours à du personnel spéciale-
croissance plus lente (time to positivity) [39, 52]. Pour ce
ment formé aux prélèvements sanguins (ceux qu’on
dernier point, il n’existe aucune valeur seuil générale
appelle les «phlébotomistes») [47, 48], et le prélèvement
en vigueur; toutefois, il convient d’envisager une conta-
percutané des hémocultures [49, 50]. Comme mesure
mination en cas de croissance de plus de 2 jours sans
d’intervention à mettre en place, une surveillance
traitement antibiotique préalable. En fin de compte, lors
active et un rapport aux départements les plus touchés
de l’évaluation d’une possible contamination, la présen-
par les contaminations ont en outre fait leurs preuves
tation clinique est décisive. Un foyer (par ex. pneumonie)
[51].
associé à d’autres germes (typiques), l’absence de signes
Malgré toutes ces mesures de précaution, il n’est pas pos-
d’un sepsis [55], de faibles valeurs des paramètres
sible de prévenir 100% des contaminations. Les règles
inflammatoires [56] et l’absence de corps étranger in-
suivantes, permettant l’identification d’une hémocul-
travasculaire (CVC compris) indiquent plutôt une
ture positive comme contamination avec une grande
contamination.
probabilité, sont donc utiles aux cliniciens. Le meilleur
Les hémocultures positives prélevées à partir du ca-
indicateur pour différencier une contamination d’une
théter et contenant de potentiels agents pathogènes de
bactériémie réelle est l’identité du germe [4, 52]. La mise
contamination représentent certainement le plus grand
en évidence des germes suivants est fréquemment asso-
défi pour les cliniciens. En effet, celles-ci peuvent cor-
ciée à une infection et ne devrait pas trop rapidement
respondre à une contamination, mais également à une
être considérée comme une contamination:
colonisation du cathéter ou à une réelle bactériémie.
– Staphylococcus aureus
Ce «dilemme» ne peut être évité que par un prélève-
– Streptococcus pneumoniae
ment stérile ou bien le prélèvement simultané d’hémo-
– Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
cultures par voie percutanée.
– Listeria monocytogenes
– Neisseria meningitis, Neisseria gonorrhoeae
– Haemophilus influenzae
– Escherichia coli et autres Enterobacteriaceae
– Pseudomonas aeruginosa
Hémocultures positives en présence
de cathéters veineux en place
En présence de CVC, nous recommandons le prélève-
– Groupe des Bacteroides fragilis
ment simultané d’une hémoculture à partir du cathéter
– Candida spp.
et le prélèvement percutané d’une seconde hémocul-
A l’inverse, en cas de mise en évidence des germes
les contaminations ou les colonisations de cathéter
suivants, il s’agit généralement d’une contamination:
peuvent être clairement distinguées du sepsis par
ture à partir d’un site périphérique. De cette manière,
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cathéter ainsi que d’autres bactériémies car les hémocultures périphériques sont uniquement positives en
Tableau 4: Facteurs de risque de candidémie.
cas de sepsis par cathéter/de bactériémie. Cela permet
– Long séjour en soins intensifs (>10 jours)
en outre de calculer le differential time to positivity (dTTP).
– Cathéter veineux central
Il s’agit là de la différence de vitesse de croissance entre
– Alimentation parentérale
l’hémoculture périphérique et l’hémoculture centrale
– Antibiotiques à large spectre
[57]. En raison de la charge bactérienne intraluminale
plus élevée, un dTTP de plus de 2 heures (c.-à-d. une croissance plus rapide de l’hémoculture centrale) indique un
sepsis par cathéter; une valeur inférieure à 2 heures in-
– Chirurgie abdominale
– Colonisation par Candida (par ex. sécrétion trachéale,
urine, plaies)
– Score APACHE II élevé
dique plutôt une bactériémie indépendante du cathéter
[58]. La pré-analytique est décisive pour un calcul fiable
partir de la première hémoculture négative, d’autres
du dTTP, en particulier le prélèvement et la mise en
hémocultures sont nécessaires pendant le traitement.
culture simultanés des hémocultures centrale et péri-
La suite de la prise en charge dépend de la maladie
phérique, le prélèvement du même volume de sang, et
sous-jacente et de l’espèce de Candida. En conséquence,
un étiquetage correct. En outre, le germe mis en
en cas de candidémie, un recours à une consultation
évidence peut donner des indications concernant la
d’un infectiologue est recommandé.
présence d’un sepsis par cathéter.
Les bactéries Gram-positives (SCN > staphylocoque doré)
sont la cause la plus fréquente des infections de cathéter.
Des hémocultures positives plutôt rares avec
bâtonnets Gram-positifs et coques Gram-négatifs
Si, en cas d’hémoculture positive, un sepsis par cathé-
La mise en évidence de diplocoques Gram-négatifs
ter est probable, il convient dans un premier temps
dans l’hémoculture requiert l’attention du clinicien,
d’adapter le traitement antibiotique empirique. Dans
car il s’agit rarement d’une contamination. En cas de
un second temps, il est nécessaire de décider si le ca-
tableau clinique compatible (sepsis, méningite, arthrite,
théter doit être retiré ou non. Ceci est obligatoire en cas
exanthème), cela doit plutôt orienter en première ligne
de mise en évidence de staphylocoque doré, Candida
vers une infection par N. meningitidis et entraîner un
spp. et P. aeruginosa, en cas de complications septiques,
traitement adapté par une céphalosporine de 3e géné-
d’infections du tunnel ou du site de sortie, d’hémocul-
ration (ceftriaxone) (tab. 2). Beaucoup plus rarement, il
tures positives persistantes et de choc septique causé
s’agit d’infections par Moraxella catarrhalis (pneumonie),
par une infection du cathéter [19]. La pointe du cathéter
Neisseria gonorrhoeae (infection disséminée), Kingella
doit être cultivée après le retrait afin de confirmer le
spp. (endocardite), Brucella spp. ou Veillonella spp. Il
diagnostic (méthode de Maki [59]).
convient en outre de prêter une attention particulière
En cas d’indications d’une colonisation du cathéter
au fait que certaines bactéries Gram-négatives telles
(hémoculture centrale positive et hémoculture péri-
que Acinetobacter spp. ou Haemophilus spp. peuvent
phérique négative répétées), celui-ci doit être retiré et,
parfois être confondues avec des coques Gram-négatifs
en cas de mise en évidence de staphylocoque doré ou
en raison de bâtonnets très courts.
Candida spp., un traitement préemptif de 5 à 7 jours doit
L’interprétation de bâtonnets Gram-positifs dans
être réalisé et de nouvelles hémocultures prélevées [19].
l’hémoculture n’est pas triviale, car il peut s’agir, outre
de contaminations (Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., Bacillus cereus, Rothia spp.), d’infections
Candidémie
potentiellement mortelles par Listeria, Clostridium ou
Bacillus anthracis (rare). Dans cette situation, il est utile
Le nombre de candidémies est croissant et celles-ci se
de recourir aux directives mentionnées précédem-
retrouvent principalement chez les patients à risque
ment pour la différenciation entre une contamination
(tab. 4). En présence de levures dans les hémocultures,
et une infection, et d’avoir un regard critique vis-à-vis
les directives de prise en charge préconisent l’ablation
de la présentation clinique. Les facteurs de risque des
du CVC (au cas où le patient en a un) et l’initiation d’un
maladies à Listeria sont la grossesse, l’immunosuppres-
traitement antifongique (tab. 3) [31, 60]. Un traitement
sion et les néoplasies (surtout hématologiques), alors
antifongique doit toujours être réalisé afin d’éviter les
que les infections par Clostridium sont souvent précé-
maladies secondaires d’origine hématogène telles que
dées d’opérations ou de traumatismes. Les septicémies
l’endophtalmie (risque de cécité!), l’endocardite et la
causées par B. anthracis ont surtout été décrites chez
spondylodiscite entre autres. Etant donné que le traite-
les toxicomanes [61]. En outre, tous ces patients ont en
ment antifongique est prolongé d’au moins 14 jours à
commun qu’ils sont souvent gravement malades.
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Correspondance:
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Perspectives
encore nécessaires afin d’évaluer la sensibilité et surtout
la spécificité des résultats positifs par rapport à l’hémo-
Prof. U. Flückiger
Zentrum für Innere Medizin
Les nouvelles technologies promettent une révolution
culture standard. Les premières études donnent néan-
Schänisweg
du diagnostic des bactériémies dans les prochaines an-
moins un avant-goût des possibilités que ces nouvelles
CH-5001 Aarau
nées. Les méthodes biomoléculaires vont permettre une
technologies offriront: une identification d’une candi-
identification automatisée, rapide et fiable, ainsi qu’un
démie dans les 5 heures suivant le prélèvement sanguin,
test de résistance limité en quelques heures seulement
contre plus de 5 jours avec les méthodes traditionnelles
à partir du prélèvement sanguin. D’autres examens sont
[62]. En raison des coûts élevés auxquels il faut s’attendre
Hirslanden Klinik Aarau
UrsulaMaria.Flueckiger[at]
zim.ch
avec ces technologies, une pose de l’indication plus précise et une prévention des contaminations sont incon-
L’essentiel pour la pratique
tournables.
• Les hémocultures représentent un instrument diagnostique indispensable
Noms des bactéries
en cas d’infection invasive; elles permettent de déduire la localisation du
foyer infectieux et ainsi d’initier un traitement antibiotique ciblé.
• Chez les patients immunodéprimés, les patients avec corps étranger en­
dovasculaire et les patients consommant des drogues par voie intra­
veineuse, en cas de suspicion d’une infection pertinente, les hémocul­
tures devraient toujours être prélevées avant le début d’un traitement
antibiotique. D’autres indications sont un sepsis sévère, une suspicion
d’endocardite, une fièvre d’origine inconnue et une dégradation inexpli­
quée de l’état général chez les personnes âgées.
• Le staphylocoque doré, E. coli et les staphylocoques à coagulase négative
sont les germes les plus fréquemment isolés dans les hémocultures.
• Un prélèvement de 2 × 2 flacons d’hémocultures espacées de 30 minutes
avant le début d’un traitement antibiotique est généralement suffisant.
Bacillus anthracis; Bacillus cereus; Bacteroides fragilis; Enterococcus
faecalis; Entercoccus faecium; Escherichia coli; Haemophilus influenza;
Moraxella catarrhalis; Morganella morganii; Neisseria gonorrhoeae;
Neisseria meningitidis; Propionibacterium acnes; Pseudomonas aeruginosa; Staphylococcus aureus; Streptococcus pyogenes; Streptococcus
agalactiae; Streptococcus pneumoniae; Serratia marcescens; Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus capitis; Staphylococcus lugdunensis.
Disclosure statement
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts financier ou personnel
en rapport avec cet article.
Photo de couverture
Morganella morganii ssp. morganii. http://www.bacteriainphotos.
com/morganella%20morgani.html. Wikimedia Commons.
Références recommandées
–
A peu d’exceptions près (sepsis à staphylocoque doré, candidémie, endo­
cardite), un nouveau prélèvement au cours d’un traitement antibiotique
n’est pas judicieux.
• Afin d’éviter les contaminations, il est essentiel de veiller à un prélève­
ment stérile. En cas de contamination, ce sont les staphylocoques à coa­
gulase négative qui sont le plus souvent mis en évidence.
• Une optimisation du traitement antibiotique est possible et judicieuse
dès réception des résultats de la coloration de Gram.
• En présence de cathéters veineux centraux, un prélèvement simultané
d’hémocultures centrales et périphériques est nécessaire afin d’être en
mesure de distinguer une infection de cathéter d’une colonisation ou
d’une contamination.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE
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de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch.
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