Notice d`information

SALARIÉS AGRICOLES
NON CADRES DE L’HÉRAULT
NOTICE D’INFORMATION
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ

La commission paritaire départementale des exploitations
agricoles de l’Hérault a signé un avenant à l’accord du 9 juillet
2009 portant sur la création d’une obligation conventionnelle
de souscrire une garantie de " frais de santé " dans les
entreprises dont l’activité relève des exploitations agricoles. Cet
avenant établit que la gestion de votre régime conventionnel
C’est dans ce contexte que votre employeur a souscrit un
contrat collectif frais de santé à adhésion obligatoire auprès
garanties frais de santé complémentaires aux prestations en
La présente notice d’information vous précise les garanties
auxquelles vous pouvez prétendre au titre du contrat frais de
santé ainsi mis en place, leurs modalités de prise en charge, les
accomplir.
Ce document vous indique également le contenu des clauses
édictant des nullités, des déchéances ou des limitations de
garanties ainsi que des délais de prescription.
Outre le remboursement des prestations frais de santé, vous avez
accès aux réalisations sanitaires et sociales : centres d’optique,
de santé dentaire, services pour personnes handicapées…
Votre employeur doit vous remettre obligatoirement, dès lors
à vos droits et obligations, une nouvelle notice (ou additif à celle-
ci) devra vous être remise par votre employeur.
PRÉAMBULE
Tout est mis en œuvre pour vous assurer
une protection sociale de qualité.
Pour tout renseignement, n’hésitez pas à nous contacter.
1. LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT FRAIS DE SANTÉ p. 2
B
C
2. LES GARANTIES p. 5
. Prise d’effet, suspension, maintien et terme des garanties
B
C. Tableaux des garanties et prestations
D. Versement des prestations
3. VOS COTISATIONS p. 12
4. LES SERVICES MUTUALISTES p. 12
B
C
D. Réseaux de soins et d’accompagnement mutualistes
5. DISPOSITIONS GÉNÉRALES p.13
6. LEXIQUE p. 14
7. NOUS CONTACTER p. 15
8. LISTE DES AGENCES p. 16
ATTESTATION DE RÉCEPTION DE LA NOTICE
D’INFORMATION
SOMMAIRE
1

Les garanties "frais de santé" du contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur vous sont accordées, sous réserve que vous
satisfassiez aux conditions cumulatives suivantes :
6 mois au titre du contrat de
travail en cours,
Ces garanties, dans le cas d’une extension facultative, sont également accordées à vos ayants droit, sous réserve que vous ayez demandé leur
adhésion et déclaré ces derniers à votre mutuelle, ainsi qu’aux salariés ne remplissant pas la condition de six mois d’ancienneté, aux anciens
30 jours qui suivent l’évènement.
A
2 3
ADHÉRENT :
Vous, en qualité de salarié ou ancien salarié.
AYANT DROIT :
Sont assimilés à votre conjoint :
votre concubin : est considéré comme concubin, la personne vivant en couple avec l’adhérent, sous réserve que le domicile commun des deux
votre partenaire lié par un Pacs : est considéré comme partenaire de Pacs, la personne ayant conclu avec l’adhérent une convention solennelle
(Pacte civil de solidarité) ayant pour but d’organiser leur vie commune (article 515-1 du Code civil). Les signataires d’un Pacs sont désignés par
le terme de partenaire.
votre ou vos enfant(s) âgé(s) de :
- moins de 21
- moins de 26 ans :
-
- pour les enfants demandeurs d’emploi inscrits à Pôle emploi,
- pour les enfants en contrat d’apprentissage.
-241-3 du
Les enfants nés viables moins de 300 
DISPENSES D’AFFILIATION
des cas ci-dessous :
d’un accord collectif obligatoire pour lui, dès lors qu’ils apportent un document attestant chaque année de cette couverture obligatoire pour
un niveau au moins équivalent.
cas d’exclusion, les cotisations correspondantes ne sont pas dues, ni par le salarié ni par l’employeur.
863-1
Les salariés à temps partiel ayant 6 mois d’ancienneté et plus dès lors que leur cotisation complémentaire santé est égale ou supérieure à 10 % de leur
Les salariés en contrat à durée déterminée y compris les apprentis, ayant 6 mois d’ancienneté et moins de 12 mois d’ancienneté.
1er mois qui suit celui de l’obtention de la condition
d’ancienneté de 6
déterminée ayant entre 6 mois et 12
1er mois d’application de l’avenant.
représente moins de 10 % de celle-ci de façon pérenne, le salarié devra alors obligatoirement cotiser à l’assurance complémentaire santé.
Dans le cas d’un salarié employé par plusieurs employeurs relevant du champ d’application du régime, le salarié et un seul de ses employeurs
cotisent auprès de l’organisme recommandé. Il s’agira de l’employeur chez lequel le salarié acquiert en premier la condition d’ancienneté requise
La mise en œuvre d’un de ces cas de dispense ne peut avoir lieu que sur demande expresse de la part du salarié concerné, qui devra produire
l’assurance complémentaire santé à compter du mois civil suivant.
Dans les cas d’exclusion ou de dispense précités, les cotisations correspondantes ne sont pas dues ni par le salarié ni par l’employeur.
Vous êtes immédiatement admis dans le régime frais de santé dès
mois, sauf cas de dispenses prévues.
Votre mutuelle vous remettra une carte de tiers payant valant
CHOIX DU NIVEAU DE GARANTIE
La souscription par votre employeur du contrat collectif à adhésion
obligatoire "Régime de base" et "Option facultative" vous permet
d’adhérer à titre facultatif au régime optionnel de niveau supérieur
Votre entreprise a souscrit au "régime base", vous avez la possibilité :
d’étendre votre couverture à vos ayants droit,
et d’améliorer, pour vous-même et vos ayants droit le niveau de
votre couverture en souscrivant à "l’option facultative".
L’adhésion à l’option facultative doit être effectuée dans les 2 mois
employeur.
Vous pouvez ensuite souscrire à l’option facultative à titre individuel
à effet du 1er janvier de chaque exercice, sous réserve d’en faire la
demande avant le 31 octobre de l’année précédente, en remplissant
le bulletin prévu à cet effet et en le remettant à votre mutuelle par
 1er janvier, il vous sera laissé la possibilité de dénoncer votre
adhésion à l’option facultative, sous réserve d’en effectuer la demande
auprès de votre mutuelle avant le 31 octobre de l’année précédente
L’adhésion de vos ayants droit doit être effectuée en même temps
employeur.
Vos ayants droit peuvent ensuite souscrire au régime au 1er janvier
de chaque exercice, sous réserve d’en faire la demande avant le 31
octobre de l’année précédente, en remplissant le bulletin prévu à cet
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION
PERSONNELLE
Tout changement de votre situation de famille doit être porté
à la connaissance de votre mutuelle dans les trois mois suivants
ce changement et ce, en complétant le bulletin prévu à cet effet
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION
ADMINISTRATIVE
Vous devez également signaler très rapidement à votre mutuelle
d’adresse, de caisse primaire d’assurance maladie, de coordonnées
bancaires…).
B
LES BÉNÉFICIAIRES
DU CONTRAT SANTÉ

LES BÉNÉFICIAIRES
DU CONTRAT SANTÉ
C
QUALITÉ DU BÉNÉFICIAIRE PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR AU
CENTRE DE GESTION (PHOTOCOPIE)
Adhérent
(salarié, retraité, ancien salarié)
Copie de l’attestation d’immatriculation au Régime obligatoire
(Vitale)
+ Relevé d’Identité Bancaire
Conjoint Copie de l’attestation d’immatriculation au Régime obligatoire
(Vitale), s’il est lui-même l’assuré social
Concubin
Attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale)
faisant apparaître le domicile commun avec l’adhérent ou
déclaration de domicile commun accompagnée de justicatifs
(facture EDF, téléphone...)
Partenaire de PACS à charge
au sens de la Sécurité sociale
Copie du Pacte Civil de Solidarité ou attestation d’inscription
au registre du greffe du Tribunal d’Instance
+ Copie de l’attestation papier d’immatriculation au Régime
obligatoire (Vitale) s’il est lui-même l’assuré social
Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale
jusqu’au 21e anniversaire
Attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale)
du salarié ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS
justiant la qualité d’ayant droit.
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire
qui poursuit ses études
Certicat de scolarité ou copie carte d’étudiant
+ Copie de l’attestation papier d’immatriculation au Régime
obligatoire (Vitale) du régime étudiant
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire sous contrat
d’apprentissage ou de professionnalisation
Copie du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation
+ Copie de l’attestation papier d’immatriculation au Régime
obligatoire (Vitale)
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire demandeur d’emploi
Attestation d’inscription à Pôle emploi
+ Copie de l’attestation papier d’immatriculation au Régime
obligatoire (Vitale).
Sans limitation d’âge pour l’enfant atteint d’une inrmité Notication d’invalidité ou décision de la CDAPH
LES GARANTIES
A - Prise d’effet, suspension, maintien et terme des garanties
DATE D’EFFET DE VOS GARANTIES
Vos garanties entrent en vigueur :
soit à la date d’effet du contrat collectif à adhésion obligatoire "Frais
de santé" souscrit par votre employeur si vous êtes inscrit aux effectifs
soit à l’issue d’au moins 6 mois d’ancienneté dans l’entreprise, lorsque
vous êtes embauché postérieurement à la date d’effet du contrat
souscrit par votre employeur, sous réserve que vous ayez été déclaré
SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
Suspension du contrat pour un motif non lié à une maladie ou à
un accident
prévus par les dispositions légales ne donnant pas lieu à maintien en
garanties complémentaires frais de santé pendant les 3 premiers
mois de la suspension du contrat sans versement de cotisation.
restant à courir demander à l’organisme assureur dont il relève à titre
santé en acquittant directement la cotisation globale.
L’employeur doit informer l’organisme assureur compétent de la
suspension du contrat et de la durée de la suspension du contrat
au début de celle-ci.
Suspension du contrat pour maladie, accident (toutes origines) ou
pour maternité
les garanties prévues en cas de décès et incapacité permanente
professionnelle et complémentaire frais de santé sont maintenues
sans versement de cotisation pour tout mois complet civil d’absence.
garantie complémentaire frais de santé est due intégralement.
À l’issue de ces périodes de couverture, et si il doit y avoir suspension
des garanties, la suspension des garanties s’achève dès la reprise
MAINTIEN DES GARANTIES
1. Anciens salariés privés d’emploi et indemnisés par Pôle emploi
Portabilité des droits
14 juin 2013,
       2014 du maintien des
ancien salarié satisfaisant aux conditions cumulatives suivantes :
votre dernier contrat de travail dont vous étiez titulaire doit être
d’une durée minimale d’un mois,
votre contrat de travail doit avoir été rompu : l’ensemble des motifs
de rupture du contrat de travail sont concernés (licenciements à
titre individuel ou pour motif économique, ruptures conventionnelles,
…), à l’exception de la faute lourde,
la rupture de votre contrat de travail doit ouvrir droit à indemnisation
par le régime d’assurance chômage,
les droits à garanties doivent avoir été ouverts chez votre dernier
employeur avant la rupture de votre contrat de travail.
antérieurement ou postérieurement à la rupture de votre contrat de
travail au contrat souscrit par votre employeur.
2. Maintien à titre individuel : cas visés par l’article 4 de la loi Evin
4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre
1989          
garantie, et ce sans condition de période probatoire ni d’examen ou
de questionnaires médicaux :
tant qu’actif,
réserve des dispositions de(s) l’accord(s) de préretraite d’entreprise,
d’invalidité et que votre contrat de travail est rompu, ainsi que, si
remplacement,
si vous êtes un ayant droit garanti du chef de l’adhérent décédé.
Les garanties prennent effet le lendemain de la demande.
La demande de maintien doit être adressée à votre mutuelle dans
les six mois suivant la rupture de votre contrat de travail ou suivant
que prévu à l’article 14
11 janvier 2008 ou dans les six mois suivant le décès de l’adhérent,
le cas échéant.
54

B
Les frais médicaux pris en charge par le Régime obligatoire font l’objet
d’un remboursement complémentaire à l’exception des soins hors
nomenclature (sauf dérogation indiquée expressément, le cas échéant,
dans le tableau des garanties ci-après).
Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits et des
frais correspondants engagés à compter de la date d’adhésion et
présent contrat.
Le montant des prestations est dans tous les cas limité pour chaque
du Régime obligatoire et, le cas échéant, d’un autre organisme
complémentaire.
DISPOSITIF CONTRAT RESPONSABLE
propres aux contrats responsables énoncées par la loi 2004 - 810 du
13 août 2004
2005 - 1226 du 29 septembre 2005
d’assurance maladie complémentaire responsables, le décret n° 2007-
1166 du 1er août 2007, la loi n° 2007 - 1786 du 19 décembre 2007
et le décret 2007 - 1937 du 26 décembre 2007 relatif à l’application
des franchises médicales.
Conformément aux dispositions des textes précités :
Ne sont pas pris en charge au titre des garanties
la majoration de la participation de l’assuré prévue aux articles L.
162-5-3        
médecin traitant ou à la consultation d’un médecin en dehors du
parcours de soins)
les dépassements autorisés d’honoraires pratiqués par certains
spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin
traitant et ce, sur les actes cliniques et techniques pris en application
du 18 de l’article L. 162-5
au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes
cliniques (soit à titre indicatif au minimum 8 €, valeur juillet 2006
la participation forfaitaire obligatoire prévue à l’article 20 du titre 1
1 € par acte
médical au 1er janvier 2005
plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même
professionnel au cours de la même journée, le nombre de
participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à
quatre. Le total des contributions forfaitaires ne peut être supérieur
à 50 euros par année civile (valeur au 1er janvier 2009
la franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l’article L. 322-2 du
prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits
suivants remboursables par l’assurance maladie :
- les médicaments, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une
- les actes effectués par des auxiliaires médicaux, à l’exclusion des
- les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi,
à l’exception des transports d’urgence.
Les montants et plafonds indiqués ci-dessus sont susceptibles d’évoluer
franchise, majoration de participation ou autre mesure dont la prise
en charge serait exclue par l’article L. 871-1
sociale et ses textes d’application ne sera pas remboursée au titre du
contrat.
LES GARANTIES
TERME DES GARANTIES
Les garanties cessent :
à la date de rupture de votre contrat de travail, en dehors, des dispositions prévues ci-dessus en matière de maintien des garanties et par le
et en tout état de cause, à la date de résilitation du contrat souscrit par votre employeur.
de la résiliation, continuent d’être pris en charge.
ayants droit.
la participation de l’assuré pour l’ensemble des prestations de
8 juin
2006 et considérées comme prioritaires au regard de certains
- détartrage annuel complet sus et sousgingival, effectué en deux
- bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage
écrit,
- dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les
personnes âgées de plus de 50
- l’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie
- les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos
14
(avant 146
qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées
les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins
de 18 mois.
la prise en charge au moins des minima suivants :
- 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ou
- 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance
maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant ou
par un médecin consulté dans le cadre du parcours de soins (ne
les spécialités homéopathiques, les médicaments destinés au
traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de
gravité et les médicaments dont le service médical rendu n’a pas
- 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance
maladie pour les frais d’analyses ou de laboratoires prescrits par
le médecin traitant ou par un médecin consulté sur prescription
C - Tableau des garanties et prestations
À3129 € au 1er janvier 2014), les prestations sont
exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de l’assurance maladie (BR) ou en euros (€), le cas échéant.
Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s’entend seulement en cas de respect du parcours de soins.
Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant :
déduction de la participation forfaitaire (1 € au 01/ 01/ 2008),
déduction des franchises médicales (décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
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