Fiche médicale - Institut Notre

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FICHE MÉDICALE - CLASSES DE NEIGE
Votre enfant est-il affilié à une Mutuelle ?
OUI - NON
Nom de la MUTUELLE :
Adresse complète :
Téléphone :
Votre enfant est-il couvert par une assurance complémentaire hospitalisation - rapatriement ? OUI - NON
Votre Mutuelle prévoit-elle l’aide médicale d’urgence à l’étranger
(Carte Européenne d’Assurance Maladie ou équivalent) ? OUI - NON
Coller dans le cadre une vignette de la Mutuelle
NOM et PRÉNOM de l’enfant
Age
Classe
Renseignement pour le médecin (en cas de maladie ou d’accident sur place)
Votre enfant a-t-il été vacciné contre (dates du dernier rappel) :
TÉTANOS :
POLIO :
COQUELUCHE :
A-t-il reçu du sérum ? OUI - NON
Lequel ?
A-t-il souffert (ou souffre-t-il) ? (souligner)
épilepsie – diabète – malformation cardiaque – asthme – trouble du rythme cardiaque – rhumatisme articulaire
aigu – hémophilie – autres!: ____________________________________________________________________
A-t-il subi une intervention chirurgicale ? OUI - NON
LAQUELLE ?
Réagit-il fortement à certains médicaments? OUI - NON"
(allergie ou hypersensibilité)
LESQUELS ?
A-t-il tendance (souligner et compléter éventuellement)
‣aux otites - infections respiratoires (angine - bronchite
- trachéite)
‣aux troubles digestifs (constipation - diarrhée)
‣aux troubles du sommeil (somnambulisme)
MÉDECIN TRAITANT
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Est-il propre au lit ? OUI - NON
Aliments interdits (raisons médicales ou religieuses) : ________________________________________________
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Prend-il des médicaments ? OUI - NOM / Lesquels ? Posologie : ______________________________________
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Autres remarques sur la santé de l’enfant : ________________________________________________________
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Je prends connaissance du fait que les traitements nécessaires durant le séjour de mon enfant sont assurés par le cabinet
médical désigné par le directeur du Centre. J’autorise le médecin de ce cabinet à prendre, sans autre autorisation préalable,
toute décision thérapeutique URGENTE, y compris celle d’une intervention chirurgicale à l’égard de mon enfant, et ce, pendant
la durée du voyage et du séjour organisés par l’Institut Notre-Dame des Hayeffes.