Fiche médicale - Institut Notre
publicité
FICHE MÉDICALE - CLASSES DE NEIGE Votre enfant est-il affilié à une Mutuelle ? OUI - NON Nom de la MUTUELLE : Adresse complète : Téléphone : Votre enfant est-il couvert par une assurance complémentaire hospitalisation - rapatriement ? OUI - NON Votre Mutuelle prévoit-elle l’aide médicale d’urgence à l’étranger (Carte Européenne d’Assurance Maladie ou équivalent) ? OUI - NON Coller dans le cadre une vignette de la Mutuelle NOM et PRÉNOM de l’enfant Age Classe Renseignement pour le médecin (en cas de maladie ou d’accident sur place) Votre enfant a-t-il été vacciné contre (dates du dernier rappel) : TÉTANOS : POLIO : A-t-il reçu du sérum ? COQUELUCHE : OUI - NON Lequel ? A-t-il souffert (ou souffre-t-il) ? (souligner) épilepsie – diabète – malformation cardiaque – asthme – trouble du rythme cardiaque – rhumatisme articulaire aigu – hémophilie – autres : ____________________________________________________________________ A-t-il subi une intervention chirurgicale ? OUI - NON LAQUELLE ? Réagit-il fortement à certains médicaments? OUI - NON (allergie ou hypersensibilité) LESQUELS ? A-t-il tendance (souligner et compléter éventuellement) ‣ aux otites - infections respiratoires (angine - bronchite - trachéite) ‣ aux troubles digestifs (constipation - diarrhée) ‣ aux troubles du sommeil (somnambulisme) Est-il propre au lit ? OUI - NON MÉDECIN TRAITANT Nom : Adresse : Téléphone : Aliments interdits (raisons médicales ou religieuses) : ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Prend-il des médicaments ? OUI - NOM / Lesquels ? Posologie : ______________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Autres remarques sur la santé de l’enfant : ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Je prends connaissance du fait que les traitements nécessaires durant le séjour de mon enfant sont assurés par le cabinet médical désigné par le directeur du Centre. J’autorise le médecin de ce cabinet à prendre, sans autre autorisation préalable, toute décision thérapeutique URGENTE, y compris celle d’une intervention chirurgicale à l’égard de mon enfant, et ce, pendant la durée du voyage et du séjour organisés par l’Institut Notre-Dame des Hayeffes. Date : Signature :
