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NOTICE D’INFORMATION
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A
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G
RÉ
COLLECTIF OBLIGATOIRE
SALARIÉS AGRICOLES
NON CADRES
DU GARD
PRÉAMBULE
La commission paritaire départementale des exploitations agricoles du Gard a signé un avenant à l’accord le 26 août 2009 portant sur la création d’une
obligation conventionnelle de souscrire une garantie
de « Frais de santé » dans les entreprises dont l’activité relève des exploitations agricoles.
Cet avenant établit que la gestion de votre régime
conventionnel complémentaire Frais de santé est
confiée à Eovi Mcd mutuelle. C’est dans ce contexte
que votre employeur a souscrit un contrat collectif
frais de santé à adhésion obligatoire auprès d’Eovi
Mcd mutuelle.
Ce régime a pour objet de vous permettre de bénéficier de garanties frais de santé complémentaires aux
prestations en nature versées par la MSA.
La présente notice d’information vous précise les garanties auxquelles vous pouvez prétendre au titre du
contrat frais de santé ainsi mis en place, leurs modalités de prise en charge, les justificatifs à fournir ainsi
que les démarches administratives à accomplir.
Ce document vous indique également le contenu des
clauses édictant des nullités, des déchéances ou des limitations de garanties ainsi que des délais de prescription.
Outre le remboursement des prestations frais de
santé, vous avez accès aux réalisations sanitaires et
sociales : centres d’optique, de santé dentaire, services pour personnes handicapées…
Votre employeur doit vous remettre obligatoirement,
dès lors que vous êtes dûment affilié, un exemplaire
de la présente notice d’information. Lorsque des modifications sont apportées à vos droits et obligations,
une nouvelle notice (ou additif à celle-ci) devra vous
être remise par votre employeur.
Tout est mis en oeuvre pour vous assurer
une protection sociale de qualité.
Pour tout renseignement, n’hésitez pas à nous contacter.
1. LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT FRAIS DE SANTÉ p. 4
A. Qui peut bénéficier des garanties frais de santé ?
B. Les formalités d’affiliation
C. Les justificatifs à fournir pour l’inscription des bénéficiaires
2. LES GARANTIES p. 7
A. Prise d’effet, suspension, maintien et terme des garanties
B. Définition des garanties
C. Tableaux des garanties et prestations
D. Versement des prestations
3. VOS COTISATIONS p. 12
4. LES SERVICES MUTUALISTES a- Assistance vie quotidienne
b- Action sociale
c- Espace adhérent en ligne
d- Réseaux de soins et d’accompagnement mutualistes
e- Réseau optique et audioprothèse
p. 12
5. DISPOSITIONS GÉNÉRALES
p.13
6. LEXIQUE p. 14
7. LISTE DES AGENCES p. 15
8. NOUS CONTACTER
p. 16
9. ATTESTATION DE RÉCEPTION DE LA NOTICE D’INFORMATION p. 17
3
LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT SANTÉ
A - Qui peut bénéficier des garanties
frais de santé ?
- pour les enfants demandeurs d’emploi inscrits à Pôle Emploi,
Les garanties «frais de santé» du contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur vous sont
accordées, sous réserve que vous satisfassiez aux conditions cumulatives suivantes :
Quel que soit leur âge, s’ils sont infirmes ou atteints
d’une maladie chronique et titulaires de la carte d’invalidité
prévue à l’article L241-3 du code de l’Action sociale et des
familles, ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation spécifique
aux personnes handicapées (Allocation d’Enfant Handicapé
ou d’Adulte Handicapé).
Être salarié en CDI sans condition d’ancienneté
ou en CDD de plus de 3 mois et être inscrit aux effectifs.
Être affilié au régime de la MSA.
Ainsi affilié, vous êtes alors appelé «Adhérent» et acquérez la qualité de «membre participant».
Ces garanties, dans le cas d’une extension facultative, sont
également accordées à vos ayants droit, sous réserve que
vous ayez demandé leur adhésion et déclaré ces derniers à
votre mutuelle, aux anciens salariés préalablement affiliés
dans le cadre du contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit par leur employeur.
Lorsque la demande d’adhésion de vos ayants droit est effectuée simultanément à votre affiliation, celle-ci est acceptée
sans délai de carence, sous réserve de la production des
justificatifs nécessaires à leur inscription. Le nouveau-né
ou l’enfant adopté est garanti dès le jour de naissance ou de
l’adoption, sous réserve qu’il soit affilié dans les 30 jours qui
suivent l’évènement.
ON ENTEND PAR ADHÉRENT :
Vous, en qualité de salarié ou ancien salarié.
ON ENTEND PAR AYANT DROIT :
- pour les enfants en contrat d’apprentissage.
Les enfants nés viables moins de 300 jours suivant le décès du salarié et dont la filiation est reconnue, sont considérés
comme à charge.
DISPENSES D’AFFILIATION
Le salarié peut choisir de ne pas être affilié à l’assurance
complémentaire frais de santé dès lors qu’il se trouve dans
l’une des situations suivantes :
L
es salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée
au moins égale à douze (12) mois.
L
es salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée
inférieure à douze (12) mois.
L
es salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter
d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
es salariés bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C. La
L
dispense ne peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide
V
otre conjoint, non divorcé ni séparé de corps judiciaire-
L
es salariés couverts par une assurance individuelle au
moment de la mise en place du dispositif ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors
jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel
V
otre concubin : est considéré comme concubin, la personne vivant en couple avec l’adhérent, sous réserve que
le domicile commun des deux concubins soit le même
(l’adresse déclarée à la Sécurité sociale faisant foi).
L
es salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en
tant qu’ayants droit d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs de garantie frais de santé
conforme à un de ceux visés ci-après, à condition de le
justifier chaque année :
ment, couvert ou non par la MSA à titre d’ayant droit de
vous-même
Sont assimilés à votre conjoint :
V
otre partenaire lié par un Pacs : est considéré comme
partenaire de Pacs, la personne ayant conclu avec l’adhérent une convention solennelle (Pacte civil de solidarité) ayant pour but d’organiser leur vie commune
(article 515-1 du Code civil). Les signataires d’un Pacs
sont désignés par le terme de partenaire.
Votre ou vos enfant(s) âgé(s) de :
M
oins de 21 ans non-salariés et bénéficiaires des prestations de la MSA sur votre compte, de votre conjoint, de
votre partenaire lié par un PACS ou de votre concubin,
Moins de 26 ans :
- pour les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants,
D
ispositif de protection sociale complémentaire (y
compris étranger) présentant un caractère collectif et
obligatoire (ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer,
pour un salarié ayant droit au titre de la couverture
dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des
ayants droit à titre obligatoire),
R
égime complémentaire relevant de la caisse d’assurance
maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG),
R
égime complémentaire frais de santé facultatif référencé
de la fonction publique d’Etat, dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 20011-1474 du 8 novembre
4
2
2011 relatif à la participation des collectivités territoir
établissements publics au financement de la protection
sociale complémentaire de leurs personnels,
hésion obligatoire « Frais de santé » vous permet d’étendre
votre couverture à vos ayants droits.
R
égime complémentaire frais de santé facultatif
(contrat labellisé ou convention de participation) de
la fonction publique territoriale dans le cadre des dispositions prévues par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités
territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de
leurs agents,
L’adhésion à titre facultatif doit être effectuée dans les 2
mois suivant votre affiliation à titre obligatoire au régime
souscrit par votre employeur.
Vos ayants droits peuvent ensuite souscrire au régime au
1er janvier de chaque exercice, sous réserve d’en faire la
demande avant le 31 octobre de l’année précédente, en
remplissant le bulletin prévu à cet effet et en le remettant
à votre mutuelle par LRAR.
C
ontrats d’assurance de groupe dits « Madelin »,
R
égime spécial de Sécurité sociale des gens de mer
(ENIM),
C
aisse de prévoyance et de retraite des personnels de
la SNCF (CPRPSNCF).
L
es CDD de moins de 3 mois et les salariés à durée de
travail hebdomadaire de moins de 15% sont dispensés
d’adhésion obligatoire par avenant à l’accord départemental.
En cas d’augmentation de la rémunération du salarié à
temps partiel, notamment du fait de l’augmentation de sa
durée de travail, si la cotisation représente moins de 10%
de celle-ci de façon pérenne, le salarié devra alors obligatoirement cotiser à l’assurance complémentaire santé.
Dans le cas d’un salarié employé par plusieurs employeurs
relevant du champ d’application du régime, le salarié et
un seul de ses employeurs cotisent auprès de l’organisme
recommandé.
La mise en œuvre d’un de ces cas de dispense ne peut avoir
lieu que sur demande écrite expresse de la part du salarié concerné, qui devra produire à son employeur chaque
année les justificatifs permettant de vérifier les conditions
de la dispense et renseigner le formulaire de demande de
dispense d’adhésion prévu à cet effet (téléchargeable sur
le site eovi.mcd.fr) puis l’adresser à Eovi Mcd mutuelle accompagné des justificatifs demandés.
Si le salarié ne remplit plus les conditions de dispense
d’affiliation, il doit en informer l’employeur et il devra alors
obligatoirement cotiser à l’assurance complémentaire
santé à compter du mois civil suivant.
Dans les cas d’exclusion ou de dispense précités, les cotisations correspondantes ne sont pas dues ni par le salarié
ni par l’employeur.
B. Les formalités d’affiliation
Vous êtes immédiatement admis dans le régime frais de santé,
sauf cas de dispenses prévues.
Votre mutuelle vous remettra une carte de tiers payant valant
affiliation pour vous et le cas échéant pour vos ayants droit,
sur laquelle figureront les bénéficiaires inscrits.
CHOIX DU NIVEAU DE GARANTIE
La souscription par votre employeur du contrat collectif à ad-
5
3
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION PERSONNELLE
Tout changement de votre situation de famille doit être porté
à la connaissance de votre mutuelle dans les trois mois
suivants ce changement et ce, en complétant le bulletin prévu
à cet effet accompagné des pièces justificatives.
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE
Vous devez également signaler très rapidement à votre mutuelle
toute modification relative à la gestion de votre dossier
(changement d’adresse, de caisse primaire d’assurance
maladie, de coordonnées bancaires…).
LES BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT SANTÉ
QUALITÉ DU BÉNÉFICIAIRE
PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR AU CENTRE DE
GESTION (PHOTOCOPIE)
Adhérent (salarié, retraité, ancien salarié)
Copie de l’attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) + Relevé d’Identité Bancaire
Conjoint
Copie de l’attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale), s’il est lui-même l’assuré social
Concubin
Attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale)
faisant apparaître le domicile commun avec l’adhérent.
Partenaire de PACS à charge au sens de la Sécurité
sociale
Copie du Pacte Civil de Solidarité ou attestation d’inscription au registre du greffe du Tribunal d’Instance
+ Copie de l’attestation papier d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) s’il est lui-même l’assuré social
Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale
Attestation d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale)
du salarié ou de son conjoint, concubin ou partenaire de
PACS justifiant la qualité d’ayant droit.
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire qui poursuit ses
études
Certificat de scolarité ou copie carte d’étudiant + Copie de
l’attestation papier d’immatriculation au Régime obligatoire (Vitale) du régime étudiant
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire sous contrat d’apprentissage ou de professionnalisation
Copie du contrat d’apprentissage ou de professionnalisation + Copie de l’attestation papier d’immatriculation au
Régime obligatoire (Vitale)
Enfant jusqu’à son 26e anniversaire demandeur d’emploi
Attestation d’inscription à Pôle emploi + Copie de l’attestation papier d’immatriculation au Régime obligatoire
(Vitale).
Sans limitation d’âge pour l’enfant atteint d’une infirmité
Notification d’invalidité ou décision de la CDAPH
Eovi Mcd mutuelle se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire.
6
LES GARANTIES
A - Prise d’effet, suspension, maintien et MAINTIEN DES GARANTIES
terme des garanties
1. Anciens salariés privés d’emploi et indemDATE D’EFFET DE VOS GARANTIES
nisés par Pôle emploi Portabilité des droits
Vos garanties entrent en vigueur :
S
oit à la date d’effet du contrat collectif à adhésion obligatoire
«Frais de Santé» souscrit par votre employeur si vous êtes
inscrit aux effectifs et sous contrat de travail à cette date ;
soit dans l’entreprise, lorsque vous êtes embauché postérieurement à la date d’effet du contrat souscrit par votre
employeur, sous réserve que vous ayez été déclaré à votre
mutuelle par votre employeur dans les trois mois suivant
votre engagement. Au-delà de ce délai, vos garanties ne
prendront effet qu’à partir de la date de réception par la
mutuelle de la déclaration de votre employeur.
SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL
uspension du contrat pour un motif non liée à une
S
maladie ou à un accident.
En cas de suspension du contrat de travail pour un des
cas de congés prévues par les dispositions légales ne
donnant pas lieu à maintien en tout ou partie de salaire
par l’employeur, le salarié bénéficie des garanties
complémentaires frais de santé pendant les 3 premiers mois de la suspension du contrat sans versement de cotisation. Après cette période il peut pendant
la période de suspension restant à courir demander à
l’organisme assureur dont il relève à titre individuel à
continuer à bénéficier de la garantie complémentaire
santé en acquittant directement la cotisation globale.
L’employeur doit informer l’organisme assureur compétent de la suspension du contrat et de la durée de la
suspension du contrat au début de celle-ci.
S
uspension du contrat pour maladie, accident (toutes
origines) ou pour maternité.
En cas d’arrêt de travail pour maladie, accident ou maternité pris en charge par la MSA et intervenant après
la date d’affiliation au régime, les garanties prévues en
cas de décès et incapacité permanente professionnelle
et complémentaire frais de santé sont maintenues
sans versement de cotisation pour tout mois complet
civil d’absence. Si l’absence est inférieure à un mois la
cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire
frais de santé est due intégralement.
À l’issue de ces périodes de couverture, et si il doit y avoir suspension des garanties, la suspension des garanties s’achève
dès la reprise effective de votre travail, sous réserve que votre
mutuelle en soit informée dans un délai de trois mois suivant
la reprise, faute de quoi la date de remise en vigueur de vos
garanties sera la date à laquelle votre mutuelle aura été informée de la reprise effective du travail.
7
En application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 tel que modifié par l’avenant n°3 en date
du 18 mai 2009, vous pouvez bénéficier du maintien des garanties et dispositions définies à la présente notice si vous êtes un
ancien salarié satisfaisant aux conditions cumulatives suivantes :
V
otre dernier contrat de travail dont vous étiez titulaire
doit être d’une durée minimale d’un mois,
Votre contrat de travail doit avoir été rompu : l’ensemble
des motifs de rupture du contrat de travail sont concernés (licenciements à titre individuel ou pour motif économique, ruptures conventionnelles, fin de contrat à durée
déterminée, démission pour motif légitime, …), à l’exception de la faute lourde,
La rupture de votre contrat de travail doit ouvrir droit
à indemnisation par le régime d’assurance chômage,
Les droits à garanties doivent avoir été ouverts chez votre der-
nier employeur avant la rupture de votre contrat de travail.
Vous pouvez également demander à ce que le bénéfice
du maintien des garanties soit étendu à vos ayants droit
déclarés et dûment affiliés antérieurement ou postérieurement à la rupture de votre contrat de travail au contrat
souscrit par votre employeur.
2. Maintien à titre individuel : cas visés par l’article
4 de la loi Evin
En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31
décembre 1989, vous pouvez bénéficier du maintien de la
couverture de la garantie, et ce sans condition de période
probatoire ni d’examen ou de questionnaires médicaux :
S
i vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une pension de vieillesse de la Sécurité sociale, sous réserve
d’avoir été affilié au contrat en tant qu’actif,
S
i vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une préretraite, sous réserve des dispositions de(s) l’accord(s) de
préretraite d’entreprise,
S
i vous êtes un ancien salarié bénéficiaire d’une rente
d’incapacité ou d’invalidité et que votre contrat de travail est rompu, ainsi que, si vous êtes privé d’emploi, et
bénéficiaire d’un revenu de remplacement,
S
i vous êtes un ayant droit garanti de l’adhérent décédé.
Les garanties prennent effet le lendemain de la demande.
La demande de maintien doit être adressée à votre mutuelle
dans les six mois suivant la rupture de votre contrat de travail
ou suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien
des garanties tel que prévu à l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 ou dans les six mois suivant
le décès de l’adhérent, le cas échéant.
TERMES DES GARANTIES
Les garanties cessent :
à l’issue de la procédure de résiliation des garanties en cas de non-paiement des cotisations telle que prévue au contrat ;
à la date de rupture de votre contrat de travail, en dehors, des dispositions prévues ci-dessus en matière de maintien
des garanties et par le contrat d’Accueil prévu au sein de la présente notice ;
à la date de la liquidation de votre pension de retraite du Régime obligatoire, sauf si vous vous trouvez en situation de
cumul emploi retraite ;
au jour de votre décès, votre conjoint survivant pouvant conserver la faculté de poursuivre l’adhésion en son nom propre ;
et en tout état de cause, à la date de résilitation du contrat souscrit par votre employeur.
Il est précisé que seuls les frais médico-chirurgicaux dont la date figurant sur le décompte du Régime obligatoire est
antérieure à la date d’effet de la résiliation, continuent d’être pris en charge.
La cessation des garanties mises en oeuvre à votre bénéficie entraîne à la même date, la cessation des garanties mises
en place au profi t de vos ayants droit.
B - Définition des garanties
Les frais médicaux pris en charge par le Régime obligatoire font
l’objet d’un remboursement complémentaire à l’exception des
soins hors nomenclature (sauf dérogation indiquée expressément, le cas échéant, dans le tableau des garanties ci-après).
Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits
et des frais correspondants engagés à compter de la date
d’adhésion et pendant la période durant laquelle le bénéfi
ciaire est garanti par le présent contrat.
Le montant des prestations est dans tous les cas limité pour
chaque acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire
après intervention du Régime obligatoire et, le cas échéant,
d’un autre organisme complémentaire.
DISPOSITIF CONTRAT RESPONSABLE
Les garanties et prestations sont conformes aux conditions
spécifiques propres aux contrats responsables en vigueurs.
Conformément aux dispositions des textes précités :
Ne sont pas pris en charge au titre des garanties définies à
la présente notice d’information :
L
a majoration de la participation de l’assuré prévue aux
articles L. 162-5-3 du code de la Sécurité sociale (non-désignation d’un médecin traitant ou à la consultation d’un
médecin en dehors du parcours de soins) ;
L
es dépassements autorisés d’honoraires pratiqués par
certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce, sur les actes cliniques
et techniques pris en application du 18 de l’article L. 162-5 du
code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit
à titre indicatif au minimum 8 €, valeur juillet 2006) ;
L
a participation forfaitaire obligatoire prévue à l’article 20
du titre 1 de la loi portant réforme de l’assurance maladie
fixée à 1 € par acte médical au 1er janvier 2005. Toutefois,
lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours
de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à quatre. Le total
des contributions forfaitaires ne peut être supérieur à 50
euros par année civile (valeur au 1er janvier 2009) ;
La franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l’article
L. 322-2 du code de la Sécurité sociale, applicable, dans
les conditions et limites prévues par les lois et règlements,
aux prestations et produits suivants remboursables par
l’assurance maladie :
Les médicaments, à l’exception de ceux délivrés au
cours d’une hospitalisation ;
Les actes effectués par des auxiliaires médicaux, à l’ex-
clusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation ;
Les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre
ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence.
Les montants et plafonds indiqués ci-dessus sont susceptibles d’évoluer en fonction des textes en vigueur. Ainsi, toute
contribution forfaitaire, franchise, majoration de participation
ou autre mesure dont la prise en charge serait exclue par l’article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et ses textes d’application ne sera pas remboursée au titre du contrat.
Sont pris en charge au titre des garanties définies à la présente notice d’information :
La participation de l’assuré pour l’ensemble des prestations
de prévention ci-après citées et définies par arrêté ministériel du 8 juin 2006 et considérées comme prioritaires au
regard de certains objectifs de Santé publique et figurant
sur la liste de prestations fixée par arrêté pris après avis de
la Haute Autorité de santé et de l’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (Unocam) :
Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures ;
Détartrage annuel complet sus et sousgingival, effectué
en deux séances maximum ;
Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisi-
tion du langage écrit ;
Dépistage hépatite B ;
Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audi-
tion chez les personnes âgées de plus de 50 ans ;
8
6
tant ou de celles effectuées sur la prescription de celui-ci ;
L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assu-
rance maladie obligatoire ;
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : di-
phtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges) ; coqueluche
(avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6
ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été
vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilus influenzae B ; vaccination
contre les infections invasives à pneumocoques pour
les enfants de moins de 18 mois.
La prise en charge au moins des minima suivants :
30 % du tarif opposable des consultations du médecin trai-
30 % du tarif servant de base au calcul des prestations
d’assurance maladie pour les médicaments prescrits
par le médecin traitant ou par un médecin consulté dans
le cadre du parcours de soins (ne bénéficient pas de cette
prise en charge minimale systématique les spécialités
homéopathiques, les médicaments destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel
de gravité et les médicaments dont le service médical
rendu n’a pas été classé comme majeur ou important) ;
35 % du tarif servant de base au calcul des prestations
d’assurance maladie pour les frais d’analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ou par un
médecin consulté sur prescription du médecin traitant.
C - Tableau des garanties et prestations
Les garanties figurent dans les tableaux des garanties et prestations définis ci-après.
À l’exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3269 € au 1er janvier 2017), les prestations sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de l’assurance maladie (BR) ou en euros (€), le cas échéant.
Le taux de remboursement pour le Régime obligatoire s’entend seulement en cas de respect du parcours de soins.
Le remboursement du régime obligatoire (RO) est énoncé avant :
Déduction de la participation forfaitaire (1 € au 01/ 01/ 2008),
Déduction des franchises médicales (décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
9
7
TABLEAUX DE GARANTIES
GARANTIE 2017 ACCORD AGRICOLE DU GARD
GARANTIE DE BASE OBLIGATOIRE
OPTION 1 FACULTATIVE*
OPTION 2 FACULTATIVE*
130% BR
150% BR
+20% BR
+20% BR
+45% BR
+50% BR
- médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins
130% BR
+20% BR
+45% BR
- médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins
150% BR
+20% BR
+50% BR
Auxiliaires médicaux, soins infirmiers
100% BR
Massages, kinésithérapeutes, pédicures
100% BR
Orthophonistes, orthoptistes
Analyses, examens de laboratoires remboursés MSA
Actes d’imagerie (radiographies, scanners, électroradiologies)
100% BR
100% BR
100% BR
Sages-femmes
100% BR
Actes prévention contrat responsable
100% BR
+25 €
+20 €
LE MONTANT DES PRESTATIONS INCLUT LES REMBOURSEMENTS DE LA MSA
ET D’EOVI MCD
FRAIS MÉDICAUX
Consultations, visites(1) de médecins généralistes et spécialistes
- médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins
- médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins Actes de chirurgie, techniques médicaux
PHARMACIE
Médicaments à SMR important, modéré et faible(2)
100% BR
OPTIQUE
Ces montants correspondent à des forfaits :
-.pour une période d’un an pour les enfants avant 18 ans ou en cas d’évolution de la vue(3)
-.pour une période de deux ans dans les autres cas (sauf pour les lentilles)
une monture
455% BR
un verre unifocal ou multifocal de faible ou forte correction(2)
60% BR + 130 €
lentilles remboursées et refusées MSA
100% BR + 100 €
DENTAIRE
Actes et soins dentaires remboursés MSA
100% BR
Inlays et onlays remboursés MSA
100% BR
Inlays cores remboursés MSA
125% BR
Prothèse dentaire remboursés MSA
Orthodontie remboursés MSA
Implant (limité à 1 an)
410% BR + 100 € par an
+40% BR
+90% BR
200% BR
+75% BR
+150% BR
+300 €
APPAREILLAGE ET AUTRE PROTHÈSES
Divers remboursables dont entretien auditif
Prothèses auditives remboursés MSA
100% BR
300% BR
+50% BR
+50% BR
HOSPITALISATION
Frais de soins et de séjour (y compris psychiatrie)
Dépassement d’honoraires (y compris pyschatrie)
- médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins
- médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins
- Chambre particulière(5) (hospitalisation, maternité et psychiatrie)
- Forfait de 18 € pour les actes supérieurs à 120 €
- Forfait ambulatoire
- Frais d’accompagnant d’une personne de moins de 16 ans ou de plus de 75 ans (limité à 30
jours par an)
Forfait ambulatoire
100% BR
100% BR
155% BR
25 € par jour
100% FR
20 €
+20% BR
+10 € par jour
+45% BR
+ 25 € par jour
+35 € par an
20 €
-
20 €
+15€ par an
+30 € par an
MATERNITÉ
Forfait par naissance
1/3 PMSS
AUTRES PRESTATIONS
Ostéopathie
60 € par an
Transport sur prescription
100% BR
Prévention et bien-être
- Priorité santé mutualiste : accompagnement santé personnalisé
OUI
- Ateliers santé : apprendre à préserver sa santé au quotidien
OUI
- Fonds social: un accès aux soins pour tous
OUI
- EOVI Assistance (sur votre carte mutuelle)
OUI
* À additionner au remboursement de la garantie de base.
(1) Les visites avec déplacements non médicalement justifiés sont prises en charge dans la limite de 100%BR.
(2) SMR : le service médical rendu d’un médicament détermine son taux de prise en charge par le RO et la couleur des vignettes
supprimées en 2014 : SMR important (vignette blanche), SMR modéré (vignette bleue), SMR faible (vignette orange).
(3) La définition des «fortes» et «faibles» corrections correspond aux caractéristiques des verres prévues dans le décret n°2014-1374
du 18 novembre 2014, à savoir :
- verres unifocaux faible correction : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre – 6 et + 6 dioptries ou dont le cylindre est
inférieur ou égal à +4 dioptries ;
- verres unifocaux forte correction : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de – 6 à + 6 dioptries ou dont le cylindre est
supérieur à +4 dioptries ;
- verres multifocaux faible correction : verres multifocaux ou progressifs ne répondant pas aux caractéristiques des verres multifocaux
forte correction ;
- verres multifocaux forte correction :
.- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de – 8 à + 8 dioptries
Ou
.- verres multifocaux ou progressifs sphérique dont la sphère est hors zone – 4 à + 4 dioptries ;
Un changement de dioptrie de plus ou moins 0,5, diagnostiqué par un médecin ophtalmologue, permet d’être remboursé deux
années consécutives. Ce remboursement est conditionné par l’envoi des deux ordonnances (ordonnance des anciens verres et
nouvelle prescription attestant du changement de vue).
(5)
Limitations sur les séjours : Le forfait journalier hospitalier est limité à 90 jours par an pour les hospitalisations dans les
établissements médico-sociaux. La chambre particulière est prise en charge pour les séjours comportant au moins une nuit de 22h
à 06h. Les placements à l’année et temporaires sont exclus.
EOVI-MCD mutuelle ne prend pas en charge les restrictions liées à l’application du code de la Sécurité sociale : la participation de
1 € et les franchises à charge de l’assuré (définies aux II et III de l’article L 322-2 du code de la Sécurité sociale) et, hors parcours
de soins (article R 871.1), la fraction des dépassements d’honoraires correspondant aux cas prévus au 18° de l’article L162-5 du
code de la Sécurité sociale.
EOVI-MCD mutuelle prend en charge dans la limite de la garantie choisie : les actes de prévention prévus à l’article R 871-2 du Code
de la Sécurité sociale ; la liste est disponible auprès de la mutuelle. La participation forfaitaire de 18 € sur actes supérieurs à 120 €.
(4)
8
9
LES GARANTIES
D. Versement des prestations
REMBOURSEMENT DES FRAIS ANTÉRIEURS
COMMENT VOS PRESTATIONS SONT-ELLES À VOTRE ADHÉSION
CALCULÉES ?
Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adPrestation exprimée en pourcentage du Plafond de la
Sécurité sociale
Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du plafond
de la Sécurité sociale, le plafond retenu est celui en vigueur à la
date de survenancede la dépense ou de l’événement. Les actes
ne figurant pas dans la nomenclature de l’assurance maladie
sociale ne sont pas pris en charge, sauf dérogations indiquées
expressément dans le tableau de garanties ci-dessus.
Montants des frais réels retenus
Les montants des frais réellement engagés retenus par votre
organisme assureur sont égaux :
a
ux montants indiqués sur les décomptes originaux de
remboursements du Régime obligatoire,
à
défaut, aux montants indiqués par le praticien sur la
feuille de soins destinée au Régime obligatoire,
à
défaut, aux montants résultant de l’application de la base
de remboursement du Régime obligatoire.
Secteur non conventionné
Pour les actes et frais engagés dans le cadre du secteur non
conventionné, votre mutuelle calculera les prestations complémentaires sur la base deremboursement retenue par le
Régime obligatoire (Tarif d’Autorité).
COMMENT VOUS FAIRE REMBOURSER ?
H
ospitalisation médicale et chirurgicale : en l’absence
de prise en charge, factures originales détaillées et décomptes originaux du Régime Obligatoire.
F
rais dentaires et orthodontie : facture détaillée et acquittée du professionnel de santé, précisant :
hésion au présent régime devront être adressés à votre ancien organisme complémentaire (mutuelle, assureur…) qui
procèdera à leur règlement.
LE TIERS PAYANT
Le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensé de faire l’avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires et complémentaires chez les professionnels de santé.
Concrètement, cela signifie que vous n’aurez rien à régler
chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement et
ce, selon des taux de prises en charge figurant sur votre carte.
Il faut bien distinguer le tiers payant simple du tiers payant
complexe :
L
e premier vous permet, à l’aide de votre carte d’adhérent, de ne pas faire l’avance de vos frais de pharmacie, de
radiologie ou de biologie, pour tout médicament ou acte
prescrit et remboursable par la MSA ;
D
ans le second cas, la dispense d’avance de frais pour
vous-même et vos ayants droit implique un accord préalable de prise en charge auprès de votre mutuelle, avec
l’envoi d’un devis, comme pour l’optique et le dentaire.
ATTENTION : la carte tiers payant ne doit plus être utili-
sée dès lors que vous ne bénéficiez plus du contrat. En cas de
suspension ou de résiliation devos garanties, vous vous engagez à restituer immédiatement votre carte de tiers payant.
Vous devrez également rembourser les prestations indûment
réglées aux praticiens postérieurement à cette suspension ou
cette résiliation.
LA PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné, votre mutuelle vous délivre sur simple appel téléphonique, un «accord de prise en charge « garantissant le
paiement des frais médicaux et chirurgicaux.
Cette prise en charge est adressée directement à l’établissement concerné.
la nature des travaux effectués,
le numéro des dents concernées,
le montant des frais réels correspondant à chacun
des actes effectués.
F
rais d’optique médicale : facture détaillée acquittée de la monture et des verres ou des lentilles
(prises en charge par le Régime obligatoire),
Dans un délai de 48 heures en flux Noémie (télétrans-
O
rthopédie et prothèses autres que dentaires :
facture détaillée acquittée.
la réception de l’ensemble des pièces nécessaires à la
constitution de votre dossier complet.
O
sthéopathe (selon liste préfectorale) : facture détaillée et acquitée.
10
9
LE VERSEMENT DES PRESTATIONS
mission) ;
Dans un délai maximum de 5 jours ouvrés à compter de
Si vous n’avez pas fait usage du tiers payant, ce paiement
est effectué par virement sur votre compte bancaire, sous
réserve que vous ayez fourni un relevé d’identité bancaire.
Si vous avez fait usage du tiers payant, le paiement est
effectué directement aux professionnels de santé.
LES LIMITES AU VERSEMENT DE VOS PRESTATIONS
Principe indemnitaire
Conformément à l’article L.224-8 du Code de la Mutualité, les
remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés
par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent
excéder le montant des frais restant à votre charge, après les
remboursements de toute nature auxquels vous avez droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs
organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite
de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, vous pouvez obtenir l’indemnisation en vous
adressant à l’organisme de votre choix.
Prescription
Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au
contrat sont prescrites par deux ans à compter de l’événement
qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves
prévues à l’article L.221-11 du Code de la Mutualité.
Toutefois, ce délai ne court :
En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou
inexacte sur le risque couru, de votre fait, que du jour où
votre mutuelle en a eu connaissance,
En cas de réalisation du risque, que du jour où vous ou vos
ayants droit en avez eu connaissance, si vous prouvez ou
vos ayants droit prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand votre action ou celle de vos ayants droit contre votre
organisme assureur a pour cause le recours d’un tiers, le
délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé
une action en justice contre vous même ou votre ayant droit,
ou a été indemnisé par celui-ci.
La prescription est interrompue par une des causes
ordinaires d’interruption de la prescription (reconnaissance
d’un droit par l’assuré ou par l’organisme assureur ; demande
en justice, même en référé ; acte d’exécution forcée) et par la
désignation d’experts à la suite d’un risque.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre,
résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de
réception adressée par l’organisme assureur au souscripteur
ou au membre participant en ce qui concerne l’action en
paiement de la cotisation et par le membre participant à
l’organisme assureur en ce qui concerne le règlement de
l’indemnité.
Fausse déclaration
Les déclarations faites, tant par le souscripteur ou de
l’une des sociétés couverte par le présent contrat que
par le membre participant, servent de base à la garantie.
Les organismes assureurs peuvent à tout moment, faire
procéder à la vérification sur place de l’exactitude des
documents produits par le souscripteur ou par le membre
participant, tant à l’appui de son affiliation et du versement
des cotisations, qu’à l’occasion de l’ouverture d’un droit à
prestations, notamment par la consultation du registre du
personnel et des écritures comptables.
En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle
de la part du membre participant, la garantie qui lui est
accordée est nulle, dès lors que cette réticence ou cette
fausse déclaration intentionnelle change l’objet du risque ou
en diminue l’opinion pour l’organisme assureur, alors même
que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a
été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations réglées demeurent acquises à l’organisme
assureur qui a droit au paiement de toutes les cotisations
échues à titre de dommages-intérêts.
Territorialité
Les garanties ne sont acquises qu’aux membres participants
et le cas échéant à leurs ayants droit, affiliés au régime de
l’assurance maladie française. Les prestations relatives aux
soins effectués à l’étranger, y compris dans le cas d’une
hospitalisation, sont remboursées sur la base du tarif de
responsabilité.
Les prestations de l’organisme assureur viennent en
complément des remboursements du régime obligatoire et
sont payées en euros.
11
10
VOS COTISATIONS
QUELLES SONT LES STRUCTURES DE COTISATIONS AU TITRE DU RÉGIME ?
Pour toute information relative au montant de votre cotisation, interrogez votre employeur ou votre mutuelle.
En tant que salarié non cadre d’une exploitation agricole
relevant de l’accord de branche départemental de l’Hérault du 9 juillet 2009, vous êtes couvert de façon obligatoire et à ce titre une cotisation «Salarié» est retenue.
Votre part de cotisation, au titre du régime frais de Santé
obligatoire, est précomptée directement par votre employeur, sur votre bulletin de salaire.
Par ailleurs, vous pouvez opter de façon facultative pour
une amélioration de votre couverture et étendre la couverture à vos ayants droit tels que définis à la présente notice,
auquel cas une cotisation est retenue en sus de votre
cotisation :
C
otisation «Conjoint» ou assimilé qui couvre de façon
facultative votre conjoint, ou à défaut votre partenaire
de PACS ou votre concubin.
MODALITÉS DE PAIEMENT DES COTISATIONS
Votre part de cotisation afférente aux options facultatives individuelles est précomptée directement sur votre
compte bancaire mensuellement par la MSA.
Votre cotisation intégrale si vous êtes ancien salarié sont
prélevées mensuellement sur compte bancaire par la
mutuelle.
C
otisation «Enfant» qui couvre de façon facultative
votre enfant à charge.
Cotisation « Conjoint + enfants » qui couvre de façon
facultative votre conjoint, ou à défaut votre partenaire
de PACS ou votre concubin et vos enfants à charge.
LES SERVICES MUTUALISTES
a – Assistance vie quotidienne
Des prestations et de services en cas d’hospitalisation ou
d’immobilisation:
U
n ensemble de services qui vous aide à réorganiser
votre vie familiale perturbée en cas d’urgence médicale
ou d’hospitalisation prévue ou imprévue.
U
n service d’écoute et d’information par téléphone
24h/24 et 7j/7: assistance santé, aide à la personne et
soutien psychosocial.
U
n livret est à votre disposition vous présentant l’ensemble
des services accessibles (aide à domicile, garde des enfants, portage des médicaments, soutien pédagogique ...)
b – Action sociale
Dans un souci de solidarité et de proximité, Eovi Mcd mutuelle a mis en place un service d’accompagnement social
envers ses adhérents en difficulté temporaire, pour leur
faciliter la vie en répondant au cas par cas aux demandes
exprimées.
Le fonds social permet de soutenir les personnes les
plus défavorisées ou des personnes devant faire face à
de lourdes dépenses de santé restant à leur charge, par
l’attribution d’une aide exceptionnelle sur des frais insuffisamment ou non remboursés par les régimes obligatoires
d’assurance maladie ou sur des prestations non prises en
charge par la complémentaire santé.
12
11
Une commission composée d’administrateurs représentant les adhérents, se réunit et examine chaque dossier
anonymement. Les bénéficiaires du fonds d’action sociale
sont les adhérents et leurs ayants droit à jour de leurs cotisations.
c – Espace adhérent en ligne : eovi-mcd.fr
R
etrouvez et gérez vos contrats en ligne,
R
ecevez des alertes mail lors de vos remboursements,
C
onsultez vos relevés en ligne 7j/7 et 24h/24,
M
ettez à jour vos informations personnelles.
d – Réseaux de soins et d’accompagnement mutualistes
Vous bénéficiez de l’accès aux réalisations sanitaires et
sociales des mutuelles. Pour trouver un établissement
près de chez vous, vous pouvez consulter le site internet
www.mutualite.fr.
Toutes les réalisations sanitaires et sociales du réseau de soins
sont répertoriées par type de spécialité et par zone géographique.
Ces services vous offrent des soins de qualité aux meilleurs
tarifs, permettant ainsi de limiter votre reste à charge.
e – Réseau optique et audioprothèse
Eovi Mcd mutuelle vous ouvre l’accès au réseau Kalivia
vous permettant de bénéfi cier de nombreux avantages
chez les opticiens et audioprothésistes partenaires.
Avec le réseau, votre budget est préservé :
pourrez consulter un partenaire Kalivia et profi ter ainsi
des avantages du réseau, ou bien consulter un autre
professionnel en dehors du réseau Kalivia.
Pour trouver l’opticien ou l’audioprothésiste partenaire
Kalivia le plus proche, vous pourrez :
u
ne limitation du reste à charge pouvant aller jusqu’au
remboursement total,
u
tiliser l’outil de géolocalisation disponible dans votre espace
Adhérents sur le site eovi-mcd.fr (accessible avec vos codes
d’accès),
d
es prix de 15 à 40% moins chers que les pris moyens
du marché
v ous rendre dans une agence Eovi Mcd mutuelle,
le tiers payant : pas de frais à avancer.
Avec le réseau, la qualité est assurée :
u
n large choix : des milliers de références sur les produits proposés,
p
roche de vous : 4700 centres optiques et 3100 centres
d’audioprothésistes partenaires répartis sur tout le territoire,
u
ne qualité garantie : une vraie charte d’engagements
et un suivi personnalisé.
c ontacter notre centre d’appels au 09 69 32 22 56.
Le logo Kalivia est également apposé sur les
vitrines des partenaires pour mieux informer
les adhérents. Une fois chez l’opticien ou
l’audioprothésiste partenaire, en tant qu’adhérent Eovi Mcd
mutuelle, vous devrez tout simplement présenter votre carte
de tiers payant Eovi Mcd mutuelle et demander le tiers
payant, pour bénéfi cier des avantages du réseau Kalivia. En
cas de refus du professionnel de santé de pratiquer le tiers
payant, contactez notre centre d’appels avant tout achat.
Le choix du professionnel de santé reste libre. Vous
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
INDEMNISATION DU CONJOINT
Lorsque deux conjoints sont salariés de l’entreprise
souscriptrice du contrat objet de la présente notice, chacun
peut prétendre, pour lui même et ses enfants à charge, à
un complément de remboursement comme ayant-droit de
son conjoint, dans la limite des frais réels engagés.
SUBROGATION
L’organisme assureur est subrogé de plein droit dans vos
droits et actions ou ceux de vos ayants droit victimes d’un
accident, contre les tiers responsables et ce dans la limite
des dépenses supportées.
RÉCLAMATION ET LITIGE
Pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser
à l’organisme assureur gestionnaire du contrat objet de la
présente notice à l’adressesuivante :
Eovi Mcd mutuelle
173 rue de Bercy
CS 31802
75584 Paris cedex 12
MÉDIATION
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation
de la présente notice, vous pouvez avoir recours aux
médiateurs nommés par les Assemblées Générales de
votre mutuelle assureur et gestionnaire.
Eovi Mcd mutuelle - Service du médiateur
173 rue de Bercy
CS 31802
75584 Paris cedex 12
INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du
6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et
aux libertés, vous pouvez demander communication et
rectification de toute information vous concernant qui fi
gurerait sur tout fichier à l’usage de l’organisme assureur.
Vous pouvez exercer ce droit d’accès et de rectification en
vous adressant à l’organisme assureur ayant recueilli votre
adhésion.
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre de la
gestion d’un dossier administratif sont destinées à mettre
en oeuvre les garanties auxquelles vous pouvez prétendre.
Ces informations sont uniquement transmises aux
prestataires sollicités dans l’organisation de la gestion des
prestations ainsi qu’à l’organisme assureur. Par la signature
du bulletin d’affiliation, vous acceptez expressément que
les données vous concernant leur soient transmises.
ORGANISME DE CONTRÔLE
L’organisme de contrôle de l’organisme assureur est
l’Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.), situé au 61 rue
Taitbout - 75009 PARIS.
13
12
LEXIQUES
BRSS
CAS
CMU
Base de remboursement de la Sécurité sociale : tarif de base déterminé par le Régime obligatoire
comme référence pour le calcul des remboursements des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés.
Contrat d’accès aux soins est proposé aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1,
désireux d’améliorer l’accès aux soins de leurs patients et de bénéficier de certains avantages
La Couverture maladie universelle complémentaire vous permet d’avoir le droit à une protection complémentaire santé gratuite. C’est donc la possibilité d’accéder aux médecins, à l’hôpital sans dépense
à charge et sans avance de frais.
Dossier mé- Il contiendra des informations sur la santé du patient (allergies, résultats d’examens, traitements en
dical person- cours…). Constitué et mis à jour par le médecin traitant, ce dossier sera informatisé dans le strict
nalisé
respect du secret médical.
Forfait de 1 € Depuis le 1er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 € reste à charge des assurés sur tous les
actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l’assurance
maladie.
Sont exemptés de ce forfait :
les moins de 18 ans,
les femmes enceintes de plus de 6 mois,
les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l’Aide médicale de l’État (AME).
FR
Frais réels
Médecin
traitant
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant, choisi par l’assuré social, est
consulté en priorité par ce dernier et le suit tout au long de son parcours de soins. Il oriente le patient, en cas de besoin, vers un autre praticien.
Médecin cor- Généraliste ou spécialiste vers lequel le patient est orienté par son médecin traitant.
respondant
Avis ponctuel : avis « d’expert» qui ne prescrit pas de traitement (une visite au maximum tous les 6
mois)
Suivi régulier : prend en charge le traitement du patient jusqu’à guérison de la pathologie spécifique
pour laquelle le patient lui a été adressé par le médecin traitant.
Option de
coordination
Engagement d’un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à réaliser au moins 30 %
de ses honoraires sur la base des tarifs conventionnels du secteur 1 pour les patients adressés par
leur médecin traitant.
Parcours
coordonné
Mode d’accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C’est lui qui conseille à son patient d’aller, si nécessaire, consulter
un médecin spécialiste, en libéral ou à l’hôpital.
PMSS
Valeur servant de base de calcul à la Sécurité sociale (3269€ en 2017).
Elle est utilisée pour définir le montant de certaines prestations, exprimées en % du PMSS.
Reste à
charge
Part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni par sa complémentaire santé. Il peut s’agir notamment des dépassements d’honoraires.
Secteur 1
Les médecins de secteur 1 respectent les tarifs de convention opposables fixés par la Sécurité sociale.
Secteur 2
Les médecins inscrits dans le secteur 2, à honoraires libres, ne sont pas concernés par les tarifs
opposables du parcours de soins. Ils continuent à pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent. Le montant
des frais restant à votre charge est donc variable : il correspond à la différence entre le montant remboursé par l’assurance maladie, par la mutuelle et le montant total des honoraires pratiqués par le
médecin de secteur 2.
Spécialistes
en accès
direct
Il n’est pas obligatoire de passer par son médecin traitant pour consulter un gynécologue, un ophtalmologue ou encore un psychiatre (de 16 à 25 ans). Les dentistes sont aussi en accès direct, car ils ne
sont pas concernés par le système du médecin traitant.
13
14
LISTE DES AGENCES PROCHES DE CHEZ VOUS
230 agences proches
de vous
ARDÈCHE 07
DRÔME 26
HAUTES-ALPES 05
LOZÈRE 48
VAUCLUSE 84
GARD 30
HÉRAULT 34
AUDE 11
ALPES DE HAUTE
PROVENCE 04
BOUCHES DU RHÔNE 13
ALPES
MARTIMES 06
VAR 83
IMPLANTATION DES AGENCES
EOVI MCD MUTUELLE DANS LE
SUD-EST
PYRÉNÉES
ORIENTALES 66
06. ALPES-MARTIMES
NICE
07. ARDÈCHE
ANNONAY
MARSEILLE
17 boulevard Baille
04 91 32 04 55
AUBENAS
5 boulevard Pasteur
04 75 35 33 37
BOURG-SAINT-ANDÉOL
15 rue Frédéric Mistral
04 75 54 45 05
GUILHERAND-GRANGES
273 avenue de la République
04 75 44 69 15
JOYEUSE
LA VOULTE
12 rue Rampon
04 75 62 04 09
AIX-EN-PROVENCE
7 place Xavier Taillade
04 75 04 01 53
16 cours Sextius
04 42 90 02 71
31 avenue de l'Europe
04 75 33 49 30
26. DRÔME
VALENCE
5 rue Belle image
09 69 32 22 56
217 avenue Victor Hugo
04 75 56 06 99
11. AUDE
CARCASSONNE
82 rue de Verdun
04 68 11 41 30
NARBONNE
10 boulevard Gambetta
04 68 90 70 12
Rue du capitaine Bozambo
Place du Champ de Mars
04 75 05 85 60
SAINT-PAUL-TROIS-CHÂTEAUX
SAINT-DONAT
SAINT-JEAN-EN-ROYANS
square du 29 juin
04 75 47 58 87
SAINT-RAMBERT-D'ALBON
37 rue docteur Lucien Steinberg
04 75 31 02 73
SAINT-VALLIER
CHABEUIL
6 rue Pierre Mendès France
04 75 23 02 42
BUIS-LES-BARONNIES
37 avenue Jean Jaurès
04 75 08 83 60
44 boulevard Aristide Briand
04 75 28 09 91
64 rue Maréchal Foch
04 75 08 12 01
39 avenue Georges Clémenceau
04 67 48 19 92
26 avenue Georges Bert
04 75 45 14 64
PRIVAS
TOURNON
ROMANS-SUR-ISÈRE
SALON-DE-PROVENCE
16 avenue de Valence
04 75 59 07 41
1 avenue de Chomérac
04 75 66 48 84
79 boulevard Lafayette
04 67 71 15 61
9 avenue du Général de Gaulle
04 75 04 74 91
206 cours Gimon
04 90 44 70 21
CREST
40 quai Henri Latune
04 75 76 73 10
DIE
9 rue Camille Buffardel
04 75 22 06 96
LIVRON-SUR-DRÔME
43 avenue Joseph Combier
04 75 61 73 51
MONTÉLIMAR
34. HÉRAULT
LUNEL
PIERRELATTE
CHÂTEAURENARD
23 cours Carnot
04 90 94 07 54
LAMASTRE
17 place Seignobos
04 75 06 50 95
NYONS
33 avenue Henri Rochier
04 75 26 14 31
27 rue de la République
04 42 03 35 41
40 rue Pastorelli
04 93 87 40 95
56 route Nationale
04 75 39 95 83
13. BOUCHES-DU-RHÔNE
AUBAGNE
TAIN-L'HERMITAGE
30. GARD
NÎMES
7 rue Auguste
04 66 36 34 90
ALÈS
9 rue du commandant Audibert
04 66 86 16 38
BAGNOLS-SUR-CÈZE
9 rue Antoine de Rivarol
04 66 89 26 16
BÉZIERS
MONTPELLIER
7 rue Saint-Guilhem
04 67 60 76 85
88 rue de la 32e
04 67 06 29 40
108 avenue de Lodève
04 67 04 31 81
103 avenue Samuel Champlain
04 67 99 94 66
CLERMONT-L'HÉRAULT
3 chemin de la Madeleine
04 67 88 09 41
MAUGUIO
223 Grand Rue
04 67 12 07 08
83. VAR
HYÈRES
27 avenue Gambetta
04 94 12 80 40
TOULON
15 avenue Colbert
04 94 24 06 27
84.VAUCLUSE
AVIGNON
47 avenue Pierre Sémard
04 90 14 38 38
42 rue Carnot
04 90 85 48 97
25 route de Montfavet
09 69 32 22 56
ORANGE
27 rue Saint-Martin
04 90 51 16 02
3 rue Pourtoules
04 90 34 36 34
BOLLÈNE
SÈTE
6 avenue Pasteur
04 90 30 08 36
SAINT-JEAN-DE-VÉDAS
519 avenue Frédéric Mistral
04 90 63 73 30
18 rue Alsace Lorraine
04 67 74 46 57
1 rue Petit Parc
04 67 38 19 55
48. LOZÈRE
MENDE
1 rue du Théâtre
04 66 49 23 32
66. PYRÉNÉESORIENTALES
CARPENTRAS
CAVAILLON
289 cours Bournissac
04 90 71 91 31
PERTUIS
89 rue Colbert
04 90 79 42 25
VALRÉAS
1 cours Saint-Antoine
04 90 10 05 29
PERPIGNAN
14 bd Georges Clémenceau
04 68 35 67 40
167 route de Marseille
04 75 01 14 68
RETROUVER LES HORAIRES ET LES PLANS D’ACCÈS
DES AGENCES EOVI MCD MUTUELLE SUR eovi-mcd.fr
15
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NOUS CONTACTER
Votre centre de gestion pour le remboursement de vos prestations est :
Pour vous en tant que :
Salarié
S alarié dont le contrat de
travail est suspendu depuis
moins de 3 mois
Pour vous en tant que :
S alarié dont le contrat de
travail est suspendu depuis
plus de 3 mois
Retraité
Ancien salarié non retraité
Pour vos ayants droit
(conjoint,enfants) :
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15
Par téléphone
04 66 63 68 68
Sur le site internet
www.msalanguedoc.fr
Par courrier
MSA du Languedoc
Rue Edouard Lalo
30924 NÎMES Cedex 9
.
Par téléphone
(du Lundi au Vendredi, de 8h à 18h)
Par mail
[email protected]
Par courrier
.
Eovi Mcd mutuelle
Service Gestion prestations / contrats
collectifs 5 rue Belle Image - BP 1026
26028 VALENCE Cedex
ATTESTATION DE RÉCEPTION
DE LA NOTICE D’INFORMATION
IMPORTANT:
CE DOCUMENT EST À REMETTRE
À VOTRE EMPLOYEUR.
ATTESTATION DE RÉCEPTION DE LA NOTICE D’INFORMATION
Je, soussigné(e).............................................................................................................................,
reconnais avoir reçu une notice d’information accompagnée du résumé des garanties sur le
régime de protection sociale complémentaire «Frais de Santé» souscrit par mon employeur :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
À........................................................................... Le ......................................................
Signature :
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Contactez-nous par courrier :
Service Gestion Prestation
Contrats collectifs
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