Insuffisance cardiaque et Assistance circulatoire AER

Insuffisance cardiaque et Assistance circulatoire AER -­‐ 2013 Dr SIBELLAS franck Clinique de la sauvegarde -­‐ Lyon Histoire de l’assistance circulatoire —  1966 : 1ère assistance circulatoire post CEC —  1969 : 1er cœur artificiel en pont vers la transplantation —  1970-­‐80 : CPBIA —  1988 : Hémopompe —  1986 : HeartMate IP —  1987-­‐91 : Thoratec PVAD, HeartMate XVE —  ≥ 2000 : HeartMateII, Jarvik2000, Abiocor, Abiomed, TandemHeart, Impella —  > 2010 : coeur artificiel total... Concept de l’assistance — Bridge to transplantation — Bridge to recovery — Bridge to decision — Destination therapy Le greffé cardiaque (1982 – 2007) ISHL 2009 NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR
ISHLT
2011
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
NOTE: This figure includes only the heart transplants that are
reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, the
presented data may not mirror the changes in the number of
heart transplants performed worldwide
HEART TRANSPLANTS: Donor Age by Year of Transplant
ISHLT
2011
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
AGE DISTRIBUTION OF HEART TRANSPLANT RECIPIENTS BY ERA
ISHLT
2011
J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132
L’avenir de la Transplantation ?
,   Optimisation de l’état du patient par une
préparation sous assistance circulatoire - LVAD - bridge to transplant, ESC 2012, IB - Baisse de la PAP sous BiVAD
QUI ? Choc cardiogénique : une définition floue —  Par définition —  IC<2,1/min/m², PAPO>18mmHg, PAS<90mmHg —  Réduction clinique de la perfusion périphérique —  Dégradation des fonctions rénales et hépatiques —  Installation brutale ou progressive —  Forme trompeuse… —  Sujet jeune avec une bonne extraction périphérique —  Tachycardie sinusale compensatrice —  Dysoxie (lactate) importante malgré une PAM « normale » Comment sortir du choc… —  Outils du contrôle hémodynamique pour un ajustement de la pré et post charge —  Ventilation assistée —  Outils du diagnostic et suivi —  Invasif: Cathéter de SG, PICCO —  Non invasif: ETT -­‐ ETO —  Biologique :rein, foie, lactates… Évolution et extrême labilité des profils hémodynamiques • SIRS et vasoplégie, sollicite le couplage ventriculo-­‐artériel • Evolution vers le choc réfractaire • Ne pas « louper » le bon moment pour proposer une assistance ! Préserver la faisabilité d’une assistance —  Éviter ce qui peut gêner la greffe cardiaque ou l’assistance circulatoire Infection Profil hémodynamique vasoplégique/septique Anurie Insuffisance hépatique -­‐ troubles de coagulation / risque hémorragique ACR et encéphalopathie post anoxique Immunisation lors de transfusion Thrombus intraVG (exploration chirurgicale, risque thrombose assistance et embolique) —  Valve mécanique (prévoir un redux par valve biologique) —  Préserver les voies d’abords — 
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Quand et Comment Infarctus aigu du myocarde (VG) Ø  Bridge to recovery Quelle assistance ? Ø CPBIA Ø ECMO Ø Tandem Heart Ø Impella Ø Pulsecath Assistance mini-­‐invasive Bridge to recovery… • CPBIA « la base » ? • Impella, la valeur montante • PulseCath (IVAC 3), la petite nouvelle CPIBA
l 
Ballon helium 25-34-40-50 cc
– (&&"1(#"'(# Contre-pulsion par ballon intra-aortique
—  Système d’assistance cardiaque temporaire conçu pour augmenter la perfusion coronaire et diminuer la consommation d’O2 du myocarde —  1ère utilisation chez l’homme en 1967 (Kantrowitz, JAMA 1968) —  Abord chirurgical pour insertion jusqu’en 1979 —  Fémorale , exceptionnellement axillaire —  Diminution progressive de la taille des désilets jusqu’à 7F actuellement, PAS de désilet dans notre centre (iatrogénie) —  80 000 ballons/an USA – 400€ /ballon Effets hémodynamiques démontrés chez le patient en état de choc —  ↑ Pao diastolique, ↓ Pao systolique, ↑ Pao moyenne —  ↓ PTDVG —  ↑ Volume éjection systolique, ↑ index cardiaque —  ↓ FC —  ↓ Consommation O2 myocarde —  ↓ [lactates] intra-­‐coronaire —  ↑ flux artériel cérébral —  ↑ débit artériel rénal —  ↑ flux coronaire Complications: Benchmark Registry n = 16909 —  IABP-­‐related mortality ……………………………..………….0.05% —  Amputation ………………………………………………….…0.1% —  Major limb ischemia (requering surgery)………………………0.9% —  Severe access site bleeding …………………………………….0.8% —  Any access site bleeding ….……………………………………2.4% —  Balloon leak…………………………………………………….1.0% —  Major IABP complication : balloon leak or severe bleeding or major limb ischemia or IABP-­‐related death …………….………….2.8% —  Any IABP complication………………………………………...7.0% Ferguson J Am Coll Cardiol
Pression Artérielle
120
Augmentation de la
perfusion coronaire
mmHg C
F
D
100
B
B
E
80
A
Réduction de la demande myocardique en O2
Inflation Tardive
Systole
non assistée
Diastolique
augmentée
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aortique
Systole
assistée
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Onde dicrote
Télédiastole assistée
Inflation Prématurée
Augmentation
diastolique
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aortique
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Systole
non assistée
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assistée
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Télédiastole assistée
Indications « habituelles » —  þ Etat de choc cardiogénique post IDM aigu (registre Shock trial) —  Complications mécaniques post-­‐infarctus (CIV, rupture myocardique, rupture de pilier de la valve mitrale) —  Angor réfractaire en attente de revascularisation —  Myocardiopathie de stress, «takostubo» —  Orage rythmique —  Assistance pré et post-­‐opératoire en chirurgie cardiaque Meta-analysis of cohort studies of IABP therapy in STEMI complicated by cardiogenic shock
Sjauw K D et al. Eur Heart J 2009
Impella Pompe axiale flux continue de taille réduite • Placée dans le VG • Outflow canule dans l’aorte • Permet une décharge du VG • äCO, perfusion coronaire • æMVO2 Impella § Impella 2.5 Ø implantation percutanée par voie fémorale Ø débit 2.5 l/mn théorique § Impella 5 Ø abord chirurgical de l’artère fémorale / sous-­‐clavière Ø débit 5 l/mn théorique Impella 5,0 Pulsecath, IVAC 3L —  Assistance pulsatile, sous-­‐clavière — 
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console CPBIA > 8 mm TCA 2-­‐3 Anastomose dacron transllumination Pulsecath, IVAC 3L Quand et Comment PostCEC Ø Ischémie Ø IVD Ø Dysfonction de greffon Mortalité : 50-70%
Quelle assistance ? Ø CPBIA Ø ECMO Ø Pompe axiale ou centrifuge de courte durée Ø VAD paracorporel ü assistance de courte durée / attente récupération Pennington DG, AnnThorac Surg 2001 ECMO • Pompe centrifuge + oxygénateur • Assistance droite-­‐gauche / droite-­‐droite • Canulation A-­‐V ou V-­‐V (SDRA) Ø OD-­‐Aorte Ø par voie percutanée fémorale ECMO —  Avant tout une assistance droite —  Rétabli une oxygénation —  IVD post-­‐transplantation —  ECMO>RVAD —  Survie 43% —  RVAD 33% —  ECMO 54% —  Sevrage —  RVAD 13% —  ECMO 77% —  Mortalité sous assistance —  RVAD 47% —  ECMO 15% Taghavi S. Ann Thorac Surg 2004;78:1644-­‐9 ECMO-­‐ Inconvénients —  Pas de décharge VG !! — 
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ä postcharge VG Aggravation ischémie OAP è Pour décharger les cavités gauches —  septostomie atriale •  Voie percutanée ou chirurgicale (ECMO centrale avec canule OG associée) —  CPBIA associé —  Ischémie aigue du MI —  Perfusion distale systématique par canule de reperfusion —  Thrombus intraVG (apex) surtout si valve aortique reste fermée (++ si coeur arrêté) – AVC… —  ECMO-­‐ Avantages —  Facilité de mise en place, possibilité tout percutané —  Transport SAMU du patient possible, ECMO mobile Quelle Assistance ? —  Assistance en attente de récupération — 
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Myocardite Aigue Intoxication médicamenteuse (Baud FJ, critical care 2007) Myocardiopathie du postpartum Arrêt cardiaque — 
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ECMO Impella Tandem Heart Assistance bi-­‐ventriculaire Pont vers assistance de longue durée Quelle Assistance ? —  Attente de transplantation (suite) —  Assistance monoventriculaire gauche implantable —  Débit pulsatile —  HeartMateI (Thoratec) —  Novacor —  Débit continu (hemopump = miniaturisation) — 
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HeatMateII (Thoratec) Incor (Berlin Heart) Micromed (De BaKey) JarviK 2000 VentrAssist (Ventracor) Assistance monoventriculaire gauche pulsatile —  Bridge to transplantation – ESC 2012 : I B —  Périodes longues ( 2-­‐4 ans) —  Destination Therapy – ESC 2012 : IIa B —  Etude Rematch (HM I) Rose EA, N Engl J Med 2001;345:1435-­‐43 — 
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129 patients : 68 LVAD/61 Tt médical Survie à 1 an : 52/25% Survie à 2 ans : 23/8% Qualité de vie ++ dans LVAD groupe Complications r= 2.35 —  Infection —  Hémorragie —  Dysfonction de l’assistance Assistance monoventriculaire gauche pulsatile HeartMate I (Rematch) §  Systèmes électromécaniques Ø Débit >10l/mn LVAD non pulsatiles Pompes axiales —  HeartMateII (Thoratec) —  Débit>10l/mn §  Micromed (De Bakey) Ø Débit : 10l/mn Ø Petite taille LVAD HM II
Cliché thoracique Résultat registre HM II —  Starling, JACC 2011 HM II —  Pompe intracorporelle, alimentation paracorporelle par un cable abdominale Complications sous HM II —  Maladie de Von Willebrand acquise —  FAV gastrique et hémorragie digestive —  Rupture du cable d’alimentation Complications sous HM II —  Infection et défaut de cicatrisation —  ATB antistaph et antifongique LVAD non pulsatiles Pompes axiales —  Jarvik 2000, hemopump -­‐ flux continue intermittent Jarvik 2000, hemopump flux continue intermittent 46 Heartmate II et qualité de vie Réadaptation à l’effort Traitement anticoagulant —  Relais Héparine –AVK — 
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Vers J15 Reprise de l’alimentation Préviscan > Sintrom Objectif : INR 2,5-­‐3,5 Quelle Assistance ? —  Attente de transplantation, voir destination thérapie ... —  Assistance biventriculaire para-­‐corporelle: iVAD (thoratec) —  Cœur artificiel total intra-­‐corporelle Thoratec VAD —  Assistance pneumatique pulsatile — 
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Ventricules externes : 65ml Valves mécaniques à l’entrée et la sortie du ventricule Mode automatique : full/empty Débit > 7l/mn BiVAD 52 Thoratec, BiVAD «Flash test» —  VAD plein ou vide, trans-­‐illumination 54 Thoratec Console portable 9,1 kg Batterie rechargeable «Portabilité» 56 Cœur artificiel total § Cardiowest (Syncardio) § Abiocor (Abiomed) Ø Débit 9l/mn Ø Débità10l/mn Ø BTT Ø DT Le coeur total intra-­‐corporel du futur... —  le «graal», —  le CARMAT de Carpentier 58 Conclusions —  Tout système confondu, 70 % des patients assistés peuvent être actuellement greffés, le pronostic de la greffe n'étant pas altéré —  Les possibilités de récupération ventriculaire sont en cours d'évaluation, mais paraissent importantes grâce à un mécanisme de remodelage inverse —  Avenir du coeur artificiel total ?